ortopedia basada en la evidencia: cuestiones en diseño
TRANSCRIPT
Ortopedia basada en la evidencia: Cuestiones en diseño estadístico,
análisis y aplicación clínica!
Dr. med Carlos Acosta Olivo ME!!!
Dr. Raymundo Angel Rodriguez Torres RII!
Contenido!! Introducción!
! Diseño del estudio!
! Tipos de estudios!
! Cuestiones estadísticas!
! Hipótesis y errores de medición!
! Estadística descriptiva!
! Estadística analitica!
! La propuesta del estudio!
! Conclusiones!
Introducción!
“La actitud del escepticismo ilustrado encaminado a la aplicación de tecnologías diagnosticas,
terapéuticas y pronósticos”!
Universidad McMaster - 1990!
Practica clínica basada! en la evidencia! Evidencia científica !
Capacidad de inferencia!
Toma de decisiones clínicas!
Consultando a un experto!
Consultando el libro de texto!
Evaluando la fisiopatología!
Propia experiencia clínica!
Práctica clínica tradicional!
Analizar y resolver!problemas clinicos!
La experiencia del día a día construye y mantiene el conocimiento para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los paciente!
Práctica clínica basada en la evidencia!
Experiencia clínica!Instintos clínicos!
Utilizar experiencia para identificar lagunas en la información!Formular preguntas aplicables!
Identificar estudios relevantes!
Determinar la validez de la evidencia y los resultados!
• Existen > 3,800 journals!
• Se publican semanalmente > 7,300 documentos!
Diseño del estudio!
Meta análisis o !ensayos clínicos aleatorizados!
Ensayo clinico aleatorizado!
Estudios de cohortes!
Estudio de casos y controles!
Series de casos!
Opinion de!expertos!
Meta análisis o !ensayos clínicos aleatorizados!
Ensayo clinico aleatorizado!
Estudios de cohortes!
Estudio de casos y controles!
Series de casos!
Opinion de!expertos!
Nivel I!
Nivel II!
Nivel V!
Nivel IV!
Nivel III!
Nivel II!
Grado de!recomendación!Nivel de evidencia!
A!
B!
C!
D!
B!
B!
¿El investigador controla la intervención?!
Observacional! Experimental!
Descriptivo! Analítico! Estudios clínicos!aleatorizados!
Cohorte!
Caso control!
Serie de casos!
Reporte de caso!
Si!No!
Tipos de diseños de estudios!• Meta-análisis (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A)!
• Ensayos clínicos aleatorizados (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)!
• Estudio de cohortes prospectivo (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)!
• Estudio de casos y controles (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)!
• Estudio de cohortes retrospectivo (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)!
Meta-análisis (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)!
• Revisión sistemática que combina los resultados me multiples estudios para responde una pregunta clínica específica.!
• Retrospectivo!
• Ventajas: incrementa la muestra total de un estudio al combinar resultados de muchos estudios pequeños!
• Importante entender que la calidad de su resultado depende de la calidad de los estudios primarios en los que se basa!
Ensayos clínicos aleatorizados (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A)!
• Proveen el mayor nivel de evidencia científica!
• Aleatorización!
Principio de “intención de tratar”!
Comparación por!protocolo!
Comparación de!“intención de tratar”!
R!
Control!
Tratamiento! 55 pacientes!
55 pacientes!
15 con problemas !técnicos!
40 tratados!
Tratamiento B!
Tratamiento A!
Tratamiento A!
Tratamiento B!
Paciente!
Diseño cruzado para ensayos clínicos aleatorizados!
Paso 1:!
Paso 2:!
Paso 3:!
Resultados!
Paso 4:!
Paso 5:!
Aplicabilidad!
Paso 6:!
Paso 7:!
Paso 8:!
Guía de aplicación clínica para ensayos clínicos aleatorizados en ortopedia!
¿El grupo experimental y el grupo control comenzaron el estudio con el mismo
pronóstico?!
¿Los pacientes fueron aleatorizados?!
¿La aleatorización fue secreta?!
¿Los pacientes fueron analizados en los!grupos a los que fueron aleatorizados?!
¿Los pacientes de los grupos control y tratamiento tenían los mismos factores
pronósticos conocidos?!
¿Los pacientes en grupos control y !experimental mantuvieron un pronóstico !similar después de iniciado el estudio?!
¿Los investigadores fueron cegados?!
¿Los pacientes fueron cegados?!
¿Los evaluados de los resultados fueron !cegados?!
¿El seguimiento fue completo?!¿Qué tan largo fue el efecto del!tratamiento?!¿Qué tan preciso fue el estimado !
del efecto del tratamiento?!
¿El resultado puede ser aplicado a !mi paciente?!
¿Los posibles beneficios del tratamiento !valen los riesgos potenciales y los!
costos?!
¿Fueron considerados todos los resultados!importantes?!
Estudios observacionales!• Se utilizan cuando no se pueden aleatorizar pacientes
por cuestiones de ética!
• El mejor estudio para identificar la presencia de un factor de riesgo y determinar si se asocia a un factor pronostico es un estudio de cohorte.!
• Factor de riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud.!
• Factor pronóstico: son aquellos que preceden el curso de una enfermedad una vez que ya esta presente!
I Metodología del estudio!
Paso 1:!
Paso 2:!
II Resultados del estudio!
Paso 3:!
Paso 4:!
III Aplicación de los resultados en el paciente!
Paso 5:!
Paso 6:!
Paso 7:!
Guía de aplicación clínica para ensayos clínicos observacionales en ortopedia!
¿La muestra de pacientes fue !representativa?!
¿Los pacientes fueron suficientemente!homogéneos con respecto a los riesgos!
y pronósticos?!Si no, ¿El estudio muestra estimados para!todos los subgrupos clínicos relevantes?!
¿El seguimiento fue suficientemente!completo?!
¿Se utilizo criterio objetivo y sin sesgo?!
Identificar que tan probables son los!resultados con el tiempo!
Identificar la precisión de los estimados !de probabilidad!
¿Los pacientes del estudio y sus manejos!son similares a los míos?!
¿El seguimiento fue suficientemente !largo?!
¿Puedo utilizar los resultado en el !manejo de mi paciente?!
• El mejor estudio para identificar la presencia de un factor de riesgo y determinar si se asocia a un factor pronostico.!
• El estudio se inicia en un punto de tiempo y avanza en el tiempo para evaluar el efecto de un potencial factor pronostico.!
• Se tiene la ventaja de contar con todos los datos relevantes al momento del inicio del estudio.!
Estudio de cohortes prospecto (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B)!
Estudio de casos y controles (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)!
• Se utiliza para estudiar factores pronósticos, en donde los pacientes ya han sido tratados, se comparan con un grupo de pacientes que no lo han sido.!
• Retrospectivo!
• Limitaciones: no proveen información del riesgo absoluto, solo las probabilidades relativas!
• Útiles cuando el resultado buscado es muy raro o cuando el seguimiento necesario es muy largo!
• Comienzan en un punto del tiempo y se mueven hacia atrás para obtener información de potenciales factores de riesgo de un resultado no esperado.!
• Ventajas: Gran eficacia en cuanto al tiempo para obtener la información.!
• Desventajas: No se puede asegurar la calidad de la información obtenida.!
Estudio de cohortes retrospectivo (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C)!
Cuestiones estadísticas!
• Un entendimiento de los fundamentos de la estadística es crítico para un correcto entendimiento y aplicación de la información!
Hipótesis nula!
• También llamada hipótesis de partida!
• Es una hipótesis construida para anular o refutar, con el objetivo de apoyar una hipótesis alternativa.!
• “No hay diferencia entre los tratamientos comparados”!
Una moneda es arrojada 10 veces!
En cada ocasión el resultado es cara!
Hipótesis núla: la moneda no esta cargada!¿Qué tan probable es que este evento ocurra , asumiendo!
que la hipótesis núla es correcta?!
La probabilidad de 10 caras consecutivas:!1/2 . 1/2 . 1/2. 1/2 . 1/2 . 1/2. 1/2 . 1/2 . 1/2 . 1/2 . 1/2 = 1/1000!
Valor P < 0.001!
Valor P!
• La probabilidad de obtener un resultado al menos tan extremo como el que realmente se ha obtenido (valor estadístico calculado), suponiendo que la hipótesis nula es cierta.!
• Valor de probabilidad = 0 - 1!
• Nivel de significación establecido: P < 0.05!
Errores en la comprobación de hipótesis!
Se tienen 4 posibles resultados en un estudio comparativo!
Diferencia! No diferencia!
Diferencia! Conclusión correcta (1-ß)!
Falso positivo (𝛂 error o error tipo I)!
No diferencia! Falso negativo (ß error o error tipo II!
Conclusión correcto (1-𝛂)!
Error tipo II (ß error)!
• La probabilidad de concluir que no hay diferencia entre los grupos de tratamiento, cuando si la hay.!
• Falso negativo!
• Ensayos de muestra pequeña!
• Se acepta una tasa de error tipo II del 20% (ß = 0.20)!
Error tipo I (𝛂 error)!
• La probabilidad de concluir que el resultado de un estudio es verdadero, condo en realidad es causado por azar.!
• En ortopedia se tiene una taza de 𝛂 error de 0.05!
• Falsos positivos en un 5% de las ocaciones!
• Se realizó un estudio con el fin de determinar el riesgo de errores tipo I entre los ensayos clínicos que no enunciaron explícitamente un resultado primario. (dentro de los últimos 2 años)!
• Se obtuvieron 159 estudios que cumplieron con los criterios de inclusion!
• 60 de journals de ortopedia!
• 49 de journals de cirugia no ortopedica!
• 50 de journals médicos!
Enunciaron explicitamente un
resultado!Riesgo de error tipo I!
60 journals ortopédicos! 33.3%! 37.3% ±13.3%!
!
49 journals de cirugia! 44.8%! 37.6% ± 10.5%!
50 journals médicos! 56.0%! 10.1% ± 1.9%!
Si el número (n) de asociaciones independientes son examinadas por relevancia estadística, la probabilidad de que al menos una de ella sea estadísticamente significativo es:!!
1-(1-𝛂)n!
Con 𝛂=0.05 y n=20! 64%!
Con 𝛂=0.05 y n=50! 92%!
2 a 35! 9.8% a 83%!
0 !
25 !
50 !
75 !
100 !
125 !
0! 10! 20! 30! 40! 50!
5% de riesgo (𝛂 = 0.05) con 1 resultado!
Varios procedimientos (corrección de Bonferroni), requiere establecer un nivel de significación menor de P
para refutar la hipótesis nula en cada comparación individual en razón de las comparaciones multiplicas
para poder preservar la 𝛂 de todo el estudio !
Se planea conducir 10 pruebas estadísticas para 10 diferentes resultados con una P<0.05!
10 pruebas x 0.05 = 0.5 = 50% de probabilidad de error tipo I!
Se ajusta 𝛂 de 0.05 a 0.005!
P < 0.005!
Estadística descriptiva!
Distribución normal!
• Un numero largo de variables tienen una distribución de frecuencia en la que la mayoría de los valores tienden a agruparse en la media y progresivamente disminuyes hacia los extremos!
0!
1.25!
2.5!
3.75!
5!
6.25!
Y!
Frec
uenc
ia!
0!
1.25!
2.5!
3.75!
5!
6.25!
Y!
Frec
uenc
ia!
Presentación de los resultados!
Infección! No infección!
Tratamiento! 10!A!
90!B!
Grupo control! 50!C!
50!D!
Tasa de eventos del grupo tratamiento(TET): !A/A + B = 10/100 = 10%!
La incidencia de infección en el grupo tratamiento!
Tasa de eventos del grupo control(TEC): !C/C + D = 50/100 = 50%!
La incidencia de infección en el grupo control!Riesgo relativo(RR) = TET/TEC = 10/50 = 0.2!
El riesgo relativo de infección en el grupo tratamiento relativo al grupo control!Reducción de riesgo relativo (RRR):1 - RR = 1 - 0.2, u 80%!
El tratamiento reduce el riesgo de infección en un 80% comparado con el grupo control !Reducción absoluta de riesgo (RAR): TEC - TET !
50% - 10% = 40%!La diferencia total en tasas de infección entre los grupos!
Número necesario para tratar (NNT): 1/RAR = 1/0.40 = 2.5!Por cada 2.5 pacientes que recibieron el tratamiento, 1 infección puede ser prevenida!
Odds ratio (OR): AD/BC = (10)(50)/(90)(50) = 500/4500 = 0.11!Las probabilidades de infección en el grupo tratamiento comparado con el grupo control es de 0.11!
TET=10%!
TEC=50%!
Intervalo de confianza del 95%!
• Es el rango en el que se incluye la verdadera diferencia el 95% de las ocaciones!
• Este se prefiere sobre el valor P para la significación de un resultado ya que este no nos dice nada acerca de la magnitud o dirección del efecto de un tratamiento.!
Estadística analitica!
• Diferencias entro 2 o mas medias!
• Diferencias entre proporciones!
• Asociaciones entre 2 o mas variables!
Comparando 2 medias independientes!
• Test de la T de Student!
Comparando multiples medias independientes!
• Análisis de cada factor independiente!
• Varianza!
• Corrección de Bonferroni (𝛂 error)!
Comparando 2 proporciones!
• Chi cuadrada (𝒳2)!
• Corrección de Yates!
• Prueba exacta de Ficher!
Determinando asociaciones entre 1 o más!variables contra una variable continua!
• Se usa una variable para predecir la otra!
• Variable dependiente!
• Variable independiente!
• Ecuación de regresión: y = a +bx!
• a: constante!
• b: coeficiente de regresión!
Coeficiente de correlación!
• La fuerza en la relación entre 2 variables!
• r (-1.0 - 1.0)!
Propuesta de estudio!
• Paso 1: Formular la pregunta!
¿Cual es el efecto de la fijación interna vs artroplastía en la !tasa de cirugia de revisión, en pacientes de mas de 65 años!
con fracturas desplazadas del cuello femoral?!
Paso 2: Conducir una revisión sistemática de la literatura actual!
• Previo a invertir tiempo, personal y recursos en un proyecto debe asegurarse de su impacto y validez!
• Es ideal un meta análisis pues es inusual para un estudio proveer respuestas definitivas para una pregunta específica.!
• Un estudio cuantitativo resuelve discrepancias entre estudios con resultados contrarios!
Paso 3: Decidir el diseño del estudio!• La pregunta nos informa el diseño del estudio!
• Comparar el resultado de 2 o mas estrategias de tratamiento un estudio clínico aleatorizado es la mejor opción.!
• Si el objetivo es identificar predictores de mortalidad, un estudio de casos y controles puede ser establecido para comparar variables pronosticas de los pacientes que fallecieron contra los que vivieron.!
• Si se planea comparar el resultado del tratamiento quirúrgico vs conservador de una fractura, un estudio prospectivo de cohorte es lo más indicado.!
Paso 4: Criterios de inclusión!
• Ensayos clínicos aleatorizados: Incluir un grupo grande y diverso para aumentar la validación externa.!
• Estudio de cohortes: criterios de inclusión y exclusión para limitar el desbalance de los pacientes!
Paso 5: Identificar a los sujetos!
Paso 6: Definir la intervención!
Paso 7: Escoger los objetivos primarios y secundarios!
• Objetivos de interpretación lineal (dias de estancia, perdida sanguinea, etc) requieren menos muestra que los de interpretación porcentual (riesgo relativo, reducción de riesgo absoluto)!
Paso 8: Evitar error tipo II: Suficiente muestra !y poder de estudio!
• Poder de estudio: probabilidad de concluir la diferencia entre 2 tratamientos cuando realmente exista.!
• (1-ß) es el complemento del error tipo II.!
• ß error = 20%, !
• 1-ß = 80%!
Paso 10: Asegurar el seguimiento a su totalidad!
• Determinar si perder pacientes durante el seguimiento afecta el resultado del estudio!
• Ensayo clínico hipotético con 1000 pacientes, donde el 20% se pierde durante el seguimiento (100 pacientes del grupo control y 100 del grupo tratamiento)!
Paso 9: Planear el análisis!
• Objetivo del estudio: Comprobar que el tratamiento disminuye las complicaciones en un 50% (reducción de riesgo relativo de 50%)!
• Peor posibilidad: Todos los pacientes perdidos durante el seguimiento del grupo tratamiento tuvieron el peor resultado y no hubo efectos adversos en los pacientes perdidos del grupo control!
• El estimado del efecto del tratamiento baja de (1 - 200/400) o 50% a 1 - 300/400) o 25%!
Paso 11: Manejo de datos!
Paso 12: Etica y confidencialidad!
Existen guías estrictas para la conducta ética de estudios !clínicos experimentales.!
Los formatos de consentimiento informado deben de estar preparados con anticipación.!El estudio debe estar aprobado al momento de iniciar!
Paso 13: Desarrollar el equipo de trabajo!
• Para un estudio exitoso se requiere de un equipo de trabajo motivado, cooperador y competente.!
• Debe incluir: clínicos expertos, estadísticos, metodologistas, epidemiólogos, personal administrativo, coordinadores de investigador.!
• Investigador principal: supervisa y organiza !
Paso 14: Estimar una línea de tiempo !
• La realización de un estudio bien diseñado requiere gran compromiso.!
• La fase de planeación requiere casi tanto tiempo como la fase de conducción.!
• Un estudio que tarda 1 año en realizarse, tarda 1 año en planearse.!
Conclusiones!
• El objetivo de la medicina basada en la evidencia es proveer al personal de la salud (médicos, enfermeras, administradores, reguladores) con herramientas que permitan agrupar, acceder, interpretar y resumir la evidencia necesaria para tomar decisiones informadas.!
• En este sentido, la MBE no es un fin en si, sino una serie de principios y herramientas para distinguir entre falta de evidencia y verdadera inseguridad científica, entre evidencia y opiniones infundadas.!