Complicatiile fracturilor de coloana vertebralaFractura inseamna intreruperea continuitatii unui os . Cel mai adesea survine in urma unui traumatism semnificativ , daca osul respectiv este afectat de un proces patologic , cum ar fi osteoporoza , o infectie sau o tumora.

Fracturile coloanei vertebrale se intalnesc atat in timp de pace cat si in timp de razboi. Accidentele de ciurculatie detin primul loc in timp de pace, urmate de accidentele de productie (caderi de la inaltimi , striviri etc.) cat si de practicarea unor sporturi (schi , alpinism, rugbi , vanatoare etc. ) . In timp de razboi, frecventa fracturilor coloanei vertebrale s-a apreciat intre 1% si 2% in timpul celui de al II-lea razboim mondial; aproximativ 3 % din cazuri asociate cu leziuni ale maduvei sau radacinilor nervilor spinali , adica traumatisme vertebro-medulare. Intrucat majoritatea traumoatismelor coloanei vertebrale se insotesc de leziuni ale elementelor nervoase ce le protejeaza, putem vorbi practic de leziuni vertebro-medulare.

Traumatismele inchise vertebro-medulare:

Sunt produse prin actiunea directa asupra coloanei vertebrale , prin aplicarea unui agent vulnerant: tamponare la nivelul coloanei vertebrale , caderea pe un corp dur ,sau indirect , la distanta de punctul de aplicar al agentului traumatiznt prin: hiperflexie , hiperextensie, torsionare , tasarea corpurilor vertebrale prin cadere de la inaltime pe regiunea cervicala , in cap , in sezut etc.

Traumatismele deschise vertebro-medulare:

Acestea se asociaza cu leziuni ale partilor moi , leziuni radiculo-medulare si ale invelisurilor lor . Plagile partilor moi pot fi penetrante in canalul vertebro-medular , cand se constata si o scurgere de LCR , si nepenetrante. Agentul vulnerabil poate fi orice corp contondent, arme albe sau gloante.

Leziunile maduvei spinarii intalnite in traumatismele vertebro-medulare sunt: comotia (intreruperea fiziologica trecatoare a maduvei fara leziuni anatomice) , contuzia medulara de diferite grade , dilaceratia medulara , compresiunea medulara post-traumatica precoce, datorita unui hematom extradural sau subdural , unei deplasari osoase sau tardiva prin calus exuberant consecutiv undei fracturi , undei arahnoidite etc.

Deseori traumatismele vertebro-medulare , prin complexitatea de actiune a agentului vulnerant , se pot insoti de leziuni grave cranio-cerebrale , toracopulmonare sau abdominale.

De obicei , circa 90% din traumatismele vertebro-medulare nu dau semne neurologice.

Durerea spontana sau la miscari , la nivelul focarului de fractura sau iradiata , este semnul constant de fractura a coloanei vertebrale.

In fracturile cervicale se intalnesc tulburari de deglutitie , fonatie , tuse ( datorita unui hematom retrofaringian ) .

Sindroamele clinice intalnite mai des in leziuni ale maduvei sunturmatoarele: comotia medulara: se traduce prin existenta unui deficit medular sub sediul traumatismului: paraplegie sau tetraplegie flasca, reflexe osteotendinoase abolite, anestezie de diferite grade , hipotensiune , hipotermie , puls rapid. Inhibitia motorie poate dura de la cateva zile la 2-3 saptamani dupa care se revine la normal.

sectiunea completa a meduvei:care are ca simptome o paralizie flasca , completa si ireversibila sublezionala , modificari de reflexe , pierderea definitiva si completa a sensibilitatii sub nivelul de sectiune al maduvei , tulburari sfincteriene , tulburari vasomotorii si trofice , aparitia precoce de escare . sectiunea medulara incompleta:are o simptomatologie mai putin grava ca in precedenta , cand revenirea reflexelor se face mai rapid ,nu avem tulburari trofice iar paraplegia devine spasmodica in flexie sau extensie.

hematomielita traumatica: este consecinta unui cheag de sange intramedular care face ca miscarile si sensibilitatea sa dispara progresiv, si sa reapara pe masura ce se resoarbe cheagul. sindromul de compresiune medulara posttraumatica:acest sindrom incepe ca si comotia medulara si , dupa ce aceste semne au trecut , sub nivelul leziunii medulare constatam:para- sau tetraplegie , anestezie sau hipoestezie , tulburari sfincteriene , tulburari trofice. sindromul de coanda de cal: este dat de suferinta radacinilor cozii de cal. Se caracterizeaza prin paraplegie , anestezie in coada de cal , amiotrofii , a serie de reflexe abolite ( ahilian , cutanat plantar etc) .

Complicatiile leziunilor vertebro-medulare pot fi :a) de ordin infectios:diferite feluri de meningite , abcese , meningo-mielite purulente etc; b) de ordin septicemic: infectia cailor urinare , escare , flegmoane paravertebrale , focare osteomielitice etc;c) complicatii ce tin de suprimarea functiilor medulare: cistite, pielonefrite , escare , pneumonie;

d) complicatii de tip osos: pseudartroze , calusuri vicioase etc.

Pseudoartrozele

Sunt fracturi care nu s-au vindecat (sudat) intr-un interval normal , sau statistic vorbind considerat normal. Majoritatea tesuturilor din organism se vindeca cu cicatrice(fibroza) insa osul se vindeca formand tesut osos nou . Vindecarea in urma unei fracturi poate fi alterata de multi factori ce tin atat de individualitatea fiecarui organism (probabil genetici ) cat si de boli asociate , tipul si nivelul fracturii si nu in ultimul rand de mecanismul de actiune. Stabilirea exacta a diagnosticului este deseori dificiala deoarece lipsa vindecarii nu se poate stabili decat in contextul mai multor factori si din lipsa unui test specific de incredere. Astfel vorbim de pseudartroza cand fractura nu se sudeaza in aproximativ 6-8 luni sustinut de un fond clinic si imagistic evident.

Patofiziologia si etiologia pseudartrozelor implica o paleta larga de factori. In cazul fracturilor deschise frecventa pseudartrozelor pot ajunge si pana la 20% din cazuri ceea ce demonstreaza ca atat tipul fracturii cat si integritatea tesuturilor moi au o importanta esentiala in vindecarea durabila si sustinuta a fracturilor. Urmarind principiul ca orice boala ce pune dificultati de vindecare a tesuturilor moi este un factor posibil in aparitia pseudartrozelor si anume: diabetul zaharat, bolile imunosupresive, reumatismul, cancerul etc. In aceasta categorie pot deasemenea intra si medicamentele ce au acelasi efect de a intarzia vindecarea cum ar fi corticosteroizii, nicotina, antiinflamatoarele nesteroidiene. Alte cauze de apartitie a pseudartozelor o reprezinta stabilitatea ineficienta la nivelul fracturii. Miscarea prea ampla intre capetele osoase creaza conditii improprii pentru formarea calusului osos. Imobilizarea gipsata inadecvata sau mobilizarea prea repede a membrului sunt exemplele cele mai elocvente. Infectiile la nivelul focarului de fractura impiedica vindecarea si sunt cauza cea mai grava a pseudartrozelor. Adeseori osteomielita (infectia cronica a osului) se instaleaza lent si surd fara semne spectaculoase si necesita un tratament lung pana la tratarea chirurgicala a pseudartrozei.

Clasificarea pseudartrozelor:Clasificarea se face in functie de aspectul radiologic al pseudartozelor cat si de prezenta sau absenta infectiei. Astfel pseudartrozele sunt septice sau aseptice si din punct de vedere imagistic hipertrofice, normotrofice si atrofice. Pseudartrozele atrofice sunt avasculare, nonviabile ce indica un status biologic deficitar. Pacientii cu diabet zaharat, fumatori, boli imunosupresive sau cei carora le sunt administrate medicamente imunosupresive sunt cei mai predispusi. Pseudartrozele hipertrofice au o vindecare prompta dar miscarile la nivelul fracturii sunt neadecvate pentru aparitia calusului osos de buna calitate. Stabilitatea deficitara a fracturii nu permite mineralizarea calusului moale. Pseudartrozele oligotrofice sunt la limita dintre celelalte doua, cu o componenta atat biologica cat si una mecanica dar mai putin dificila decat cele atrofice. Pseudartroza franca are proprietati ale unei pseudartroze hipertrofice cauzate de o mecanica nepotrivite. Capetele osoase sunt sigilate cu aparitia unei cavitati sinoviale intre ele si contine lichid sinovial dand un aspect de o articulatie (falsa).Diagnosticul si evaluarea pseudartrozelorDiagnostcul pseudartrozelor este difcil si depinde de multi factor ce tin atat de pacient, de patologiile asociate, de evolutia post fractura cat si de tratamentul aplicat. Desi nu se cunosc importanta si efectul exact asupra vindecarii al acestor factori, se admite intr-un mod arbitrar ca orice fractura ce nu se sudeaza in 6-8 luni ridica suspiciunea aparitiei unei pseudartroze. Examenul fizic releva dureri si miscari la nivelul fracturii. Un istoric cu o fractura deschisa, cu un mecanism de actiune cu energie mare, tratament cu corticosteroizi sau boli imunosupresive, mobilizare timpurie cu incarcare intareste diagnosticul. Pe radiografiile anteroposterioare si de profil se evidentiaza lipsa calusului dar cateodata este insuficient. CT si scintigrafia sunt unelte mai fiabile in cazurile dificile.Fracturile corpurilor vertebraleFracturile corpurilor vertebrale urmeaza , in general , dupa traumatisme prin hiperflexie si se soldeaza cu tasarea unuia sau mai multor corpuri vertebrale , deobicei T11-T12 L1 sau L2.

Fracturile partiale sau cpmplete ale corpurilor vertebrale pot fi simple sau complicate cu leziuni ale maduvei si radacinilor medulare. Dupa mecanismul de producere si aspectul anatomoradiologic , aceste fracturi se pot imparti in 4 grupe: fracturi prin tasare , fracturi cominutive , fracturi-luxatii , fracturi prin hiperextensie.

Fractura prin tasare

Fractura prin tasare se produce mai frecvent in cazul caderilor de la inaltime cand agentul traumatic actioneaza in directie verticala asupra coloanei vertebrale in usoara flexie , in momentul in care corpul atinge solul. In cazul in care trunchiul deviaza lateral in momentul socului , tasarea anterioara se poate asocia si cu o tasare laterala.

Fracturile prin tasare sunt fracturile cele mai frecvente si se intalnesc in aproximativ 60% din totalul fracturilor de coloana vertebrala. Sunt fracturi stabile , deoarece in marea majoritate a cazurilor, partea posterioara a corpului vertebral ramane intacta. In general , nu se asociaza cu rupturi de ligamente interspinoase sau intrapofizare. discurile intervertebrale sunt, in mare parte a cazurilor, intacte.

In cazul tasarilor mecanice osteoporotice modificarile sunt localizate in regiunea adiacenta platourilor verebrale: acestea sunt etalate transversal , ceea ce determina o crestere a diametrelor vertebrale in plan orizontal. Inaltimea vertebrei nu este cu mult diminuata (ingeneral sub 50% din inaltimea initiala) .

Tasarile vertebrale maligne in general reduc inaltimea corpului vertebral cu mai mult de 50%. Anomaliile de structura usnt extinse la ansamblul corpului vertebral .Osteoliza este frecvent manifestata , putandu-se extinde la arcul posterior si in tesuturile paravertebrale.Fracturile cominutiveFracturile cominutive se produc prin caderea unui corp greu pe umerii unei persoane care are coloana vertebrala mult flectata anterior. Actiunea violenta asupra coloanei vertebrale , in hiperflexiune, determina o cominutie a corpului vertebral. Deformarea cuneiforma si aspectul de treapta tradeaza aspectul recent al prabusirii tesutului osos din corpul vertebral. Lezarea suprafetei discale, care poate fi si ea rupta si infundata , nu poate fi recunoscuta decat tardiv, dupa luni de zile prin reconstructie ractiva de tesut osos , de la marginea focarului de fractura.

Fractura prin hiperflexie , in caz de flexie franata a fost separata de catre Glorieux din grupul mare al fracturilor prin hiperflexie libera.

Acest fel de fracturi se intalnesc;a omdivizii al caror schelet prezinta osteoporoza si fractura se produce chiar dupa traume minime. Cand tesutul discal patrunde in interiorul corpului vertebral , inaltimea discului vertebral scade, gaurilede conjugare diminueaza si apar simptome de iritatie radiculara de lunga durata.

Fracturi luxatiiFracturile-luxatii survin in urma unui traumatism violent care actioneaza perpendicular pe axul coloanei , din directie posterioara. In cursul traumatismului , coloana vertebrala este impinsa inainte , se flecteaza , ceea ce determina o fractura a corpului vertebral , cu deplasarea inainte a segmentului superior. Daca in momentul traumatismului intervine si rotatia trunchiului , fractura se asociaza cu o deplasare laterala. Fractura corpului vertebral este insotita de fractura sau dislocarea apofizelor articulare sau alte leziuni ale arcului posterior(fractura pediculilor , a istmului) si de rupere a ligamentului interspinos , elemente obligatorii pentru producerea de luxatii. Fractura luxatie cu sediul la nivelul coloanei vertebrale toracale este mai rar intalnita . In schimb ,localizarea in portiunea toracolombara este mai obisnuita.Fracturi prin hiperextensie

Fractura prin hiperextensie constituie o varietate de fractura produsa printr-un mecanism de extensie , de exemplu prin cadere pe spate , in pozitie sezand. De asemenea , ridicarea unui obiect greu , combinata cu indepartarea concomitenta a trunchiului , din pozitie ghemuita(flexie) poate avea acelasi efect.

Contractura musculaturii spatelui si extensia portiunii posterioare supun corpurile vertebrale si discurile intervertebrale unei presiuni crescute. In majoritatea cazurilor se ajunge la o fractura in jumatatea anterioara a corpului vertebral , care imparte corpul vertebrei in 3 segmente.

Fracturile prin hiperextensie intereseaza corpurile vertebrelor lombare . Se asociaza cu o fisurare a discului intervertebral si rareori determina dislocare dorsala ,in hernia discala posterioara . O miscare brusca si neasteptata poate provoca o leziune discala printr-un mecanism de hiperextensie. De asemenea , se cunoaste existenta rupturilor discale traumatice si faptul ca ele pot insoti fracturile vertebrale obisnuite.