Os antidepressivos e a depressão

Dr. Alexandre Duarte GiganteMestre e doutorando em psiquiatria pela USPFellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver, Canadá.Pesquisador e colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USPProfessor da Faculdade de Medicina da UNOESTE

O impacto da depressão• Estimativas de prevalência na população em 12

meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o

mundo.• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início

na adolescência).• Início em qualquer idade, mas o período de

maior incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.

• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes.

Kessler et al., 2003

2004 2030Infecções respiratórias baixas

1 Depressão

Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica

Depressão 3 Acidentes de trânsito

Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovasculares

HIV/AIDS 5 DPOC

Doenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixas

Prematuridade e baixo peso ao nascer

7 Perda auditiva iniciada no adulto

Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração

Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDS

Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus

OMS, 2004

Prejuízo global acentuado

Impacto econômico

• No Reino Unido o custo direto com a depressão é maior que o custo com diabetes e hipertensão juntos.

• Os custos indiretos são ainda maiores e correspondem a 62% dos custos totais (estes incluem perda da produtividade no trabalho, absenteísmo e desemprego).

(Scot and Dickey, 2003; Greenberg et al., 2003)

Atenção primária

• Nos serviços de atenção primária a prevalência da depressão é de 10 a 30% entre todos pacientes.

• Estes pacientes recebem tratamentos não psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem depressão.

(Simon e Katzelnick, 1997)

Saúde mental na atenção básica• OMS tem incentivado o

treinamento de médicos da atenção básica em saúde para o reconhecimento e tratamento dos transtornos mentais.

• Esta medida tem a intenção de detectar e tratar um número maior de pessoas e também diminuir o estigma associado à doença mental.

Programa QUALIS/UNOESTE(2002-2007)

• Treinamento de equipes do PSF para atendimento em saúde mental.

• Preceptorias presenciais, aulas teóricas, discussão de casos.

• Treinamento para o reconhecimento e tratamento das doenças mentais leves e moderadas.

• Orientação da equipe para o desenvolvimento de medidas de apoio psicossocial.

Uso inadequado dos antidepressivos

• Estudo investigou diagnóstico e uso de antidepressivos (n =20013) na população americana.

• 9,5% haviam usado antidepressivo no último ano.• 26,3% desses indivíduos não tinham qualquer

diagnóstico que pudesse justificar o uso do antidepressivo.– 61,0% por médicos de família,– 22,7% por outros profissionais de saúde,– 16,3% por psiquiatras

Pagura et al, 2011

DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO

DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

1. -2. -3. -4. -5. -6. -7. -

1. -2. -3. -4. -5. -6. -7. -

Sintomas da depressão

Sintomas típicos:1. humor depressivo2. perda de interesse ou prazer (anedonia)3. energia reduzida, fadiga constante

Outros sintomas comuns

1. atenção e concentração reduzidas2. auto-confiança e auto-estima reduzidas3. idéias de culpa e ruína4. agitação ou retardo psicomotor5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio6. sono prejudicado7. alteração do apetite.

Gravidade da depressãoDuração mínima de duas semanas.

1. leve (F32.0): pelo menos 2 sintomas típicos mais pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa disfunção psicossocial importante.

2. moderado (F32.1): pelo menos 2 sintomas típicos, mais pelo menos três outros sintomas comuns. Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.

3. grave (F32.2): todos os 3 sintomas típicos, mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em geral tem incapacidade psicosocial e ideação suicida.

Classificação CID-10Classificação CID-10

Transtornos do Humor

• F30 Episódio Maníaco

• F31 Transtorno Afetivo Bipolar

• F 32 Episódio Depressivo

• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente

• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui ciclotimia e

distimia)

• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui episódio afetivo

misto)

Depressão x tristeza normal

DepressãoMais intensaMais duradouraNão reage aos estímulos positivosPrejuízo funcionalPiora com o tempoSem fator causal necessariamenteLentificação psicomotora

Tristeza normalMenos intensaMenos duradouraReage a estímulos positivosPrejuízo funcional limitadoMelhora com o tempoTem fator causalSem lentificação psicomotora

Avaliação inicial

Depressão

PrimáriaSem causa orgânica ou sem ligação direta com fator estressante

Secundária ou Transtorno de ajustamento- Diretamente ligado a fator estressante- Doença física- Medicamentos

Depressão Unipolar Bipolar

Depressão secundária• Depressões podem ser secundárias a doenças clínicas ou

medicamentos:– Hipotireoidismo, Cushing– Câncer de pâncreas– Doença de Parkinson– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS– Lúpus eritematoso, artrite reumatóide– Corticóides– Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil dopa).– Anticoncepcionais– Cimetidina

DEPRESSÃO

Fobia simples24%

TEPT20%

TAG17%

Agorafobia16%

Pânico10%

Fobia Social 27%

Qualquer transtorno de ansiedade(ao longo da vida)60% de comorbidade

Kessler et al., 2003

ComorbidadesComorbidades

ComorbidadesComorbidades

“Durante essas crises de absoluta falta de consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto. Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”

(Edgar Allan Poe, 1848)

DEPRESSÃO

Dependência de drogas13%

Dependência de álcool24%

Abuso de drogas (sem dependência)

7%

Pesquisa de Transtorno Bipolar

• Presença de mania ou hipomania:– Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade,

bem estar– Aumento da energia acentuado– Aceleração do pensamento– Grandiosidade– Distraibilidade– Insônia– Aumento acentuado das atividades– Aumento do discurso– Ações impulsivas

Dificuldades com o diagnóstico de TAB

Diagnosticado bipolar

Diagnosticado depressão mas não bipolar

Não foi diagnosticado bipolar ou depressão

20%

31%

49%

Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.

80% dos pacientes que foram triados positivamentepara TAB não foram diagnosticados como TAB

MDQ

Fatores agravantes na depressão

• Presença de psicose• Ideação suicida• Gravidade dos sintomas• Cronicidade dos sintomas• Presença de comorbidades• Ausência de resposta a tratamentos prévios

Melhor encaminhar ao psiquiatra!

Tratamentos

• Biológicos – Antidepressivos– ECT– Light therapy– Deep Brain Stimulation

• Tratamentos psicossociais

Evolução de tratamentos antidepressivos

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s

Maprotilina Amoxapina

Imipramina (1957)

Agentes de amplo espectro(ações múltiplas)

2000+

Agentes mais seletivos(ação única)

Novos agentes afetando múltiplos sistemas monoaminérgicos

Nefazodona

Mirtazapina

Venlafaxina

FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxamina Citalopram

BupropionFenelzinaIsocarboxazidaTranilcipramina

DesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptyiina

Escitalopram

Duloxetina

Desvenlafaxina

Andrews JM. Am J Med. 1994;97(6A):24S-32S. Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(1):1-21.

NeuroquímicaNeuroquímica Hipótese monoaminérgica

Neurotransmissores Monoaminérgicos, particularmente noradrenalina (NA) e serotonina (5-HT)

(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).

NeuroquímicaHipótese Monoaminérgica • Baseava-se no mecanismo de ação das drogas

Limitações:– Apesar da ação dos ADs nos receptores pós-sinápticos ser

imediata, a resposta clínica só ocorre de 2 a 3 semanas depois.

– Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam padrão consistente

– Tentativas de definir subgrupos falharam– Não é possível predizer com certeza a resposta ao

tratamento

Segundos mensageiros e expressão gênica

(Belmaker e Agam, 2008)

CREB = fator de transcrição

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal

(Belmaker e Agam, 2008)

Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.

Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico

Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).

Antideprssivos aumentam DNF

Níveis de cortisol estão aumentados em depressão grave e também o tamanho da hipófise anterior e do cortex da adrenal.

Níveis aumentados de HCR no líquor e da expresão gênica do HCR no sistema límbico

Diminuição do hipocampo e do número de neurônios e glia, possivelmente devido à redução na neurogênese devido a níveis elevados de cortisol ou diminuição de BDNF (fator neurotrófico).

Antideprssivos aumentam DNF

HCR = Hormônio liberador da corticotropina

STRESS

HCR

ACTH

CORTISOL

Antidepressivos - eficácia

• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado

• Razões para falta de eficácia:– Dosagem muito baixa– Duração muito curta– Falta de aderência– Efeitos colaterais intoleráveis

Antidepressivos - tempo de uso

Riscos se não houver remissão sustentada

MI=myocardial infarction; CVD-cardiovascular disease; CHF=congestive heart failure; HIV=human immunodeficiency virus.1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.

8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

• Maior risco de recaída e recorrência1-3

• Episódios depressivos mais crônicos1

• Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos4

• Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV5 6 7,8 9 10 11 12

• Risco de suicídio13

Depressão - recorrência

*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.

Risco de recorrência (%) após recuperação*

Primeiro episódio1,2

Segundo episódio2

Terceiro episódio2,3

0 20 40 60 80100

>50%

≈70%

80%-90%

Antidepressivos – qual escolher?

• Eficácia Evidência clínica Resolução de sintomas emocionais e somáticos

• Mecanismo de ação

• Tolerabilidade

• Segurança

• Facilidade de admnistração

• Custo (direto e indireto)

• História pessoal e familiar de tratamento

• Comorbidades

Antidepressivos – dose e efeitos colaterais

Bauer et al., 2007

Falta de resposta ou resposta parcial ao tratamento após 2 a 4 semanas com um antidepressivo em dose adequada

Considere otimização do tratamento

Estratégia de potenciação1° escolha: lítio

Outras: T3 ou T4, buspirona, antipsicótico atípico

Combinar dois antidepre-ssivos de classes

diferentes

Trocar para um novo antidepressivo de uma

classe diferente ou mesma classe

Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer

fase do tratamento

Considere ECT nos casos graves sem

resposta ao tratamento

E se não houver resposta ao AD?

Tratamento psicossocial

• Psicoterapia• Relacionamento médico-paciente• Mudanças comportamentais

– Controle do álcool– Exercícios físicos– Administrar o estresse– Convívio social

DEPRESSÃO ANTIDEPRESSIVO

TRISTEZA NORMALDEPRESSÃO SECUNDÁRIA

TRANSTORNO DE AJUSTAMENTODEPRESSÃO BIPOLAR

PRESENÇA DE COMORBIDADESFATORES AGRAVANTES

ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVOINÍCIO ADEQUADODOSE ADEQUADA

TEMPO ADEQUADOTRATAR SINTOMAS RESIDUAIS

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISOUTROS TRATAMENTOS

DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

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