osabide 1º 2017
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HISTORIA CLINICA
Valores de Atención Primaria a través de la Historia
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Características de la actuación en
Atención Primaria Accesibilidad (tiempo y lugar)
Longitudinal Coordinación Integridad
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¿Cuál es nuestro del trabajo
Formación Docencia Investigación Gestión Organización ¡¡¡Equipo!!!
¡¡¡¡¡Demanda!!!!!
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UTILIDADES
Asistencial Planificadora Comunicación Investigación Gestion Docente Documento médico-legal
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Diferencias entre la Atención primaria y en hospital• ATENCION PRIMARIA• Generalidad• Longitudinal• Integral• Incertidumbre• Simultanea la atencion• Cautela, olfato....• Procesos de todo tipo• Paciente estable
• HOSPITAL• Individualidad• Transversal• Puntualidad• Certidumbre• Separada la atencion• Intervención• Agudos o
reagudizaciones
Compartimos una meta común y cada uno de nosotros sabemos como llegar a ella……
Nosotros estamos mas cerca de la población y por tanto de la realidad epidemiologica
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Diferencias entre la historia de ambos niveles
• Atención Primaria• Se va construyendo
poco a poco• Intermitente• No comienzo claro de
los episodios• Episodios que no son
enfermedades• Muchos síntomas e
incertidumbre• Se curan solos• Patologías que
sabemos y el paciente no demanda
• Hospitalaria• En cada actuación se
reconstruye desde el principio hasta el momento presente
• Continua• Comienza con el ingreso
del paciente y finaliza con el alta o el fallecimiento.
• Son ingresos por enfermedad
• Existen diagnósticos definidos
• Se actúa sobre todos los pacientes
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DEFINICIÓN
• La historia clínica es el documento fundamental de todo el sistema de registro de la Atención Primaria, además del instrumento básico para asegurar y evaluar la calidad de la actividad asistencial
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Atención primaria
• El reto de la historia en la primaria
• Es la longitudinalidad, es decir, que quede registrada toda la información que no debe ser olvidada en cada contacto de forma que sea fácilmente accesible en todos los contactos
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Inicio Centros de salud
Equipo Actividad Programada
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Apareen nuevos conceptos….Programa
Protocolo
Procesos
Demanda
evaluacion
Objetivos
crónico
Indemorable
Sin citaAgenda calidad
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Partes de la historia clínica
• Datos de filiación• Hoja del adulto (Af,AP,Alergias,medicaciones o
situaciones ,obtetricos,historia social arbol familiar )• Hojas de notas de evolución seguimiento
de visitas SOAP• Hojas de lista de problemas y plan
personalizado • Hoja CLT• Hoja de monitorización o vaciado de
analíticas
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Otras hojas de soporte de la historia de papel
• Hojas de seguimiento del PAPS• Hoja de bajas motivo y duración• Hoja de monitorización de
ingresos• Hoja de soporte de determinadas
actividades• Hojas de historia familiar
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Plan personalizado“encuadrado en un proyecto”
HTA moderada
180/100
No factores de riesgo asociados
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Actividad programada
Todo lo que se realiza en la consulta de atención primaria con el paciente debe estar encuadrado en un proyecto que aborde forma integral y longitudinal al paciente.
Revolucioncondicionó la
historia
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Plan personalizado... Listado de problemas
• Define el plan personalizado que vamos a indicar en cada paciente
• Niveles de actuación en cada problema
• Criterios de seguimiento que hemos priorizado
• Reparto de actividades• Frecuencia de las actividades• Objetivos de éxito específicos de
cada paciente
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Motivos que facilitaron la informatización• La existencia de grupos motivados y con
conocimientos de informática en el ámbito de los EAP.
• La inquietud para mejora el conocimiento de epidemiológico de la población que manejamos.
• La necesidad de llegar a saber la eficiencia y efectividad de nuestra actividad diaria y poder compararla con otros niveles asistenciales
• El apoyo de dirección en este momento para poder desarrollar el proyecto
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En la via real ......•La esperanza de poder solucionar un poco el caos en el vivimos inmersos.•La necesidad de disminuir y simplificar tareas administrativas.• Las ganas de conocer como es nuestra actividad ¿Lo que hago sirve para algo.?
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Archivos....
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Saber de informatica no significa saber del trabajo que hacemos …..
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El valor del contenido que manejamos
• Creo que la informatización nos hizo comprender el valor y e impacto que tiene en nuestra actividad la historia :
• La forma de estructurarla• Los datos• El manejo de la informacion• Lo que supone su la perdida
• Nosotros seguimos añorando la historia de papel (por su plasticidad , la independencia, por su orden,…)
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Problemas de la historia informatizada
• Personalizar la historia . (Rigidez)• Ordenar la historia. ( lo mismo que el papel)• Priorizar y matizar problemas .• Apoyar el relato (no formulario)• Simultanear pantallas de visionado (mal).• Intentar continuidad y Integridad• No modificar nuestro objetivo para cumplir otros
que no supongan un incremento de salud
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Nuestro trabajo diario• Agenda• Volantes• Prescripciones• Its• Interconsultas
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Modificar el ordenador entrada por RESUMEN Visión global de la historia• Ultima visita• Características del paciente• Medicación• Volantes e interconsultas • Plan paciente ( lo que falta
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HOJA DEL ADULTO• Ordenar episodios• Matizar descriptivos
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Introducir códigos de primaria
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Visualizar evolutivos de un episodio o de todos
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Personalizar Documentos de Word habituales
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Personalizar formularios habituales
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Localización de procedimientos en la historia• Rx, • Analíticas• Interconsultas• Procedimentos
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Modificar para visualizar a través de perfiles
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Historia clasicaA. FamiliaresAlergiasA. MédicosB. QuirúrgicosC. Ginecologicos
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Ordenar relato de episodios
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Uso de calculos y test
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Histórico de citas
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Informes
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Notas de avisos