oscar aymerich b. josé daniel ducca a. vicky rodríguez r
TRANSCRIPT
Análisis ClínicoOscar Aymerich B.
José Daniel Ducca A.Vicky Rodríguez R.
FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová. Comerciante.
MC: Dolor y distensión abdominal.
PA: Conocido aparentemente portador de hepatopatía de diagnóstico no bien precisado, con aparentes ascitis ocasionales en tratamiento con espironolactona, quien refiere que desde ocho días antes del ingreso presenta aumento progresivo del volumen abdominal, y ortopnea. Presentó dolor, inicialmente en epigastrio, que cambio posteriormente a difuso, intensidad 8/10, tipo sordo, que irradia a región lumbar y en ocasiones a escápula derecha. El dolor se exacerba al acostarse en decúbito lateral. Acusa vómitos dos veces al día de contenido gástrico, de alivio espontáneo. Niega platipnea, fiebre y diarrea. Indica que “considera como factor precipitante la suspensión de espironolactona ocho días antes del inicio de los síntomas, por uso de antibióticoterapia por aparente proceso infeccioso intra-abdominal”.
APP: Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado por historia y por el paciente mismo, diagnosticada en 2009. Niega HTA, cardiopatía, DM, dislipidemia, enfermedad ácido-péptica y hepatitis. Niega hospitalizaciones previas.
APnoP: Tabaquismo (-), etilismo discreto por 20 años, 2-4 cervezas los fines de semana, sin embriaguez, habiendo suspendido su ingesta hace 2 años. No transfusiones.
AHF: DM (+) ambos padres. Enfermedad de Wilson abuela.
RASCabeza: Niega cefaleas y mareos. Ojos: Presbicia “hace años”. Nariz: Refiere que desde niño presenta epistaxis
una vez/semana. Respiratorio:Disnea asociada a aumento de
volumen abdominal desde siete meses antes del ingreso actual, que mejora con paracentesis. Niega dolor torácico y tos.
G.I : Deposiciones fecales fétidas, con dolor, dos veces en el último mes, no sabe reconocer si es melena. Hiporexia desde hace un mes, “asociada al dolor abdominal”.
Pérdida de vello axilar y miembros superiores desde el 2009. Ictericia desde 2009.
Paciente niega cambios psiquiátricos y neurológicos.
EF: PA 96/50 mmHg. FC 112 lat/min, FR 20 /min, T 36.1°C.
No se realizó maniobra para comprobar ortostatismo.
Consciente, orientado en espacio y persona. Respirando oxígeno suplementario por nasocánula. Luce aletargado, bradilálico y bradipsíquico.
Piel y faneras: Ictérico, telangiectasias en cara y tronco, equimosis en mano izquierda.
Orofaringe: Xerostomía, con lengua con pequeñas lesiones, faringe normal.
Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, pulmones con murmullo vesicular disminuido, principalmente en izquierdo.
Sistema Cardiovascular: RsCsRsSS ni tercer ruido.
Abdomen: circulación colateral. Perístasis conservada,
abdomen ascítico, depresible, con dolor difuso a la palpación, no
rebote ni datos de irritación peritoneal.
Atrofia testicular, aparente hidrocele izquierdo.
TR: no lesiones perianales, esfínter normotónico, próstata
normal, no se palpan heces.
Presencia de edemas podálicos.
Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en
todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales
Babinsky (-). Paciente no presenta asterixis ni datos de
encefalopatía.
Laboratorio: Hb 8.6 g/dl, Hcto 23%. GR 2.420.000. VES 29 mm/hora. Leucocitos 21.300/mm3 (N 80, L 1, M 2, E 0, Bs 0, Bd 2, mielocitos 1%). PK 130.000 /mm3. Glicemia 138 mg/dl. N2U 100 mg/dl, creatinina 5.06 mg/dl. Proteínas tot 5.7 g/dl (alb 2.5g/dl, glob 3.2g/dl). Bilirrubina tot 4.9 mg/dl (D 2.3, I 2.62). AST 311 UI/l, ALT 132 UI/l, FA 54 UI/l. GGT 29 UI/l. TP 35%, TTP 92.3 s, INR 3.37. Na+ 126 mmol/l, K+ 3.2 mmol/l, Ca2+ 9.1 mg/dl, Mg2+ 2.8 mg/dl, P= 11.7 mg/dl. Osm calculada 296 mosm/kg H2O. FeS 41 g/dl, CFFeS 58 µg/dl, % Sat Fe 79%, ferritina >1000 ng/dl. Gases arteriales: pH 7.34, pCO2 24.1 mmHg, pO2 71.9 mmHg, HCO3
- 12.8 mmol/l, FIO2 24%. EGO con densidad 1.010, pH 5.0, leucocitos 2/campo, eritrocitos 1/campo. Líquido ascítico con glucosa 127 mg/dl, proteínas totales < 1 g/dl, albumina 0.84 g/dl, DHL 22 mg/dl, amilasa 29 UI/l, color amarillo, aspecto turbio, eritrocitos 39/mm3, leucocitos 4600 mm3, neutrófilos 85%, linfocitos 1.2%, monocitos 2%. Cultivo de líquido ascítico con Escherichia coli.
Gabinete
US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.
Visión global
Paciente masculino que presenta afección hepática, hematológica, neurológica, renal y de medio interno.
Fase Organizativa e interpretativa
Datos generalesMasculino 40 añosTestigo de Jehová
Datos generalesMasculino 40 años
• Testigo de Jehová
Datos a nivel cardiovascularOrtopnea
PA 96/50 mmHg
FC 112 lat/min
RsCsRs sin Soplos
Datos a nivel cardiovascularOrtopnea
PA 96/50 mmHg
FC 112 lat/min
• RcCsR sin
SoplosHipotensión, taquicardia y Ortopnea
Datos a nivel respiratorioDisneaOrtopneaMurmullo vesicular disminuido
Normal
DATOS A NIVEL ABDOMINAL
Datos a nivel abdominalDolor abdominal difuso, inicia en epigastrio
irradia a región lumbar y a escápula derechaInfección intrabdominal Cultivo + por E. coliVómitos de contenido gástricoHiporexia asociada al dolor abdominalDiarrea (-)
Datos a nivel abdominalDolor abdominal difuso, inicia en epigastrio
irradia a región lumbar y a escápula derecha
Vómitos de contenido gástricoHiporexia asociada al dolor abdominalDiarrea (-)
•Infección intrabdominal •Cultivo + por E. coli
Peritonitis bacteriana espontánea
Líquido ascítico Valores pacienteGlucosa 127mg/dlProteínas totales <1g/dlAlbúmina 0,4 SAAG trasudadoDHL 22Amilasa 29Eritrocitos 39/mm3
Leucocitos 4600/ mm3 Supera los 300/µl buscar tumor o infección
Neutrófilos 85%(3910)
Supera el 25% y predomina sobre linfocitos probable infección. Es mayor a 250/µlproceso séptico
Linfocitos 1,2%Monocitos 2%Apariencia Color amarillo, aspecto
turbioAspecto turbio+predominio PMN= infección. Si hubiera tinción de Gram + se puede asegurar es infección bacteriana.
Cultivo de E. coli positivo
Datos a nivel hepáticoHepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009Ascitis a repetición en Tx con EspironolactonaIctericia desde el 2009Telangiectasias en cara y troncoCirculación colateral en abdomenAscitis a tensiónEdemas podálicosAtrofia testicularPérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el
2009.US US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte
longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.
AHF de Enfermedad de Wilson
Datos a nivel hepático• Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el
2009• Ictericia• Telangiectasias en cara y tronco• Circulación colateral en abdomen• Ascitis a tensión• Edemas podálicos• Atrofia testicular• Pérdida de vello axilar y de miembros superiores
desde el 2009.• US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte
longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.
• AHF de Enfermedad de Wilson
Función hepática Valores paciente Valores referencia
Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl
Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dlGlobulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl
Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl
Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl
Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl
AST 311 UI/l 10-42 UI/l
ALT 132 UI/l 10-40 UI/l
FA 54 UI/l 32-92 UI/l
GGT 29 UI/l 8-64 UI/l
Coagulación Valores paciente Valores referencia
TP 35% 70-100%
TTP 92,3seg 20-30seg
INR 3,37 1-1,1
Función hepática Valores paciente Valores referencia
Proteínas totales 5,07 g/dl 6,2-8 g/dl
Albúmina 2,5 g/dl 3,5-5,1 g/dl
Globulinas 3,2 g/dl 2-3,5 g/dl
Bilirrubina total 4,9 mg/dl 0,2-1,4 mg/dl
Bilirrubina directa 2,3 mg/dl <0,5 mg/dl
Bilirrubina indirecta 2,62 mg/dl 0,5-1 mg/dl
AST 311 UI/l 10-42 UI/l
ALT 132 UI/l 10-40 UI/l
FA 54 UI/l 32-92 UI/l
GGT 29 UI/l 8-64 UI/l
Coagulación Valores paciente Valores referencia
TP 35% 70-100%
TTP 92,3seg 20-30seg
INR 3,37 1-1,1
Insuficiencia Hepática Crónica con patrón Hepatocelular
Datos a nivel renalEGO Valores Paciente Valores
referencia
Densidad 1010 1,003-1,030
pH 5 4,6-8
Leucocitos 2/campo ≤1-3/campo
Eritrocitos 1/campo ≤1-2/campo
Normal
Función renal Valores paciente Valores referencia
Nitrógeno uréico 100 mg/dl 8-20mg/dl
Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl
Osm calculada 296 mOsmol/kgH20275-295
mOsmol/kgH20
Función renal Valores paciente Valores referencia
Nitrógeno ureico 100 mg/dl 8-20mg/dl
Creatinina sérica 5,06 mg/dl 0,6-1,3mg/dl
Osm calculada 296 mOsmol/kgH20275-295
mOsmol/kgH20
Insuficiencia renal de origen prerrenal y
azoemia
Medio InternoElectrolitos Valores paciente Valores
referenciaSodio 126 mmol/l 135-145mmol/l
Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l
Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl
Calcio 9,1 mg/dl 8,6-10,6mg/dl
Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl
Medio InternoElectrolitos Valores paciente Valores
referenciaSodio 126 mmol/l 135-145mmol/l
Potasio 3,2 mmol/l 3,5-5mmol/l
Magnesio 2,8 mg/dl 1,8-2,5mg/dl
Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)*
8,6-10,6mg/dl
Fósforo 11,7 mg/dl 2,5-4,6mg/dl
*Calcio corregido
Hiponatremia con NaCT y LEC expandandido, hipokalemia, hipermagnesemia e
hiperfosfatemia
Datos a nivel hematológicoHematología Valores paciente Valores
referenciaHb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dlHematocrito 23% 38-47%GR 2420000 4-5,6x106
Leucocitos 21,3x103 5-10x103
Plaquetas 130 x103 200-400x103
Linfocitos (%) 1% 20-45%Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103
Monocitos (%) 2% 2-10%Monocitos (#) 426 <800x103
Neutrófilos (%) 80% 40-70%Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103
Eosinófilos(%) 0% <3%Eosinófilos (#) 0 <0,70x103
Basófilos (%) 0% <1Basófilos (#) 0 <0,1x103
Mielocitos 1%Bandas 2%Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dlVES 29mm/hora <7 mm/hora
Datos a nivel hematológico Hematología Valores paciente Valores
referenciaHb 8,6 g/dl 12,5-14,8 g/dlHematocrito 23% 38-47%GR 2420000 4-5,6x106
Leucocitos 21,3x103 5-10x103
Plaquetas 130 x103 200-400x103
Linfocitos (%) 1% 20-45%Linfocitos (#) 213 0,8-4,50x103
Monocitos (%) 2% 2-10%Monocitos (#) 426 <800x103
Neutrófilos (%) 80% 40-70%Neutrófilos (#) 17040 1,80-6,50x103
Eosinófilos(%) 0% <3%Eosinófilos (#) 0 <0,70x103
Basófilos (%) 0% <1Basófilos (#) 0 <0,1x103
Mielocitos 1%Bandas 2%Glicemia 138mg/dl 70-100mg/dlVES 29mm/hora <7 mm/hora
Anemia normocítica, leucocitosis con predominio de PMN, bandemia, trombocitopenia y linfopenia.
Índices FérricosÍndices férricos Valores paciente Valores
referencia
FeS 41 µg/dl 50-170 µg/dl
CFFes 58 µg/dl 255-450 µg/dl
%SatFe 79% 16-57%
Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml
Persona Normal Anemia Ferropriva Anemia Por Enfermedad Crónica
FeS Nl
CFFeS Nl
Ferritina Nl
Fe
FeS
CFFeS
Ferritina
Índices FérricosÍndices férricos Valores paciente Valores
referencia
FeS 41 µg/dl 50-170 µg/dl
CFFes 58 µg/dl 255-450 µg/dl
%SatFe 79% 16-57%
Ferritina >1000ng/dl 16,4-293 ng/ml
Anemia por enfermedad Crónica
Gases arterialesGases arteriales Valores paciente Valores referencia
pH 7,34 7,4 (7,374-7,426)
pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5)
pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1)
HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-
23,4)
Gases arteriales
Acidemia metabólica
Gases arteriales Valores paciente Valores referencia
pH 7,34 7,4 (7,374-7,426)
pCO2 24,1mmHg 35,6 mmHg (32,7-38,5)
pO2 71,9 mmHg 78,2 mmHg (71,3-85,1)
HCO3- 12,8 mmol/l 21,9 mmol/l (20,4-
23,4)
Datos a nivel neurológicoBradipsiquiaBradilaliaLetargoAsterixis no evaluada*
Datos a nivel neurológicoBradipsiquiaBradilaliaLetargo•Asterixis no evaluada*
Encefalopatía Hepática Grado II
EncefalopatíaGrado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Inversión del ritmo del sueño
Euforia
Irritabilidad
Capacidad de concentración disminuida
Disgrafia
Dificultad para dibujar figuras geométricas
Asterixis
Cambio en la personalidad
Disminución de la memoria
Desorientación temporal
Bradipsiquia
Disartria
Asterixis
Desorientación espacial
Síndrome confusional disminuye el nivel de conciencia: dificultad para realizar órdenes verbales + respuesta adecuada a estímulos dolorosos
Asterixis
Rigidez involuntaria a los movimientos pasivos
HiperreflexiaBabinsky +
Puede presentar incontinencia de esfínteres
Coma profundo inicialmente responde al dolor, luego no responde a ningún estímulo
Crisis convulsivas
Hiporreflexia
Ausencia de tono muscular
No hay asterixis.
Caracterización
Paciente masculino de 40 años, testigo de Jehová, sin antecedentes de etilismo significativos y AHF de enf. de Wilson que presenta insuficiencia hepática crónica, ascitis a tensión con PBE y una encefalopatía hepática grado II. Además de insuficiencia renal con azoemia prerrenal y descompensación hidrópica, anemia por enfermedad crónica, trombocitopenia, linfopenia, y acidemia metabólica.
Posibilidades Diagnósticas
Posibilidades diagnósticas
Enfermedad por depósito
Wilson NASH Hemocromatosis
Inflamatorias
Hepatitis crónica
WilsonGen ATPB7 ATPasa transportadora de
cobre ligada a membrana MxCx son por toxicidad por cobre en hígado y encéfalo
Frecuencia: 1 por 30-40mil
Adolescencia (occidente) hasta 5ta década (Px 40 años)
Nieto de Px Wilson
Enf. Wilson
Descompensación hepática
Aumenta bilirrubina sérica (+)
Disminuye albúmina sérica
(+)
Disminuye factores de coagulación (+)
Ascitis (+)
Edemas (+)
Encefalopatía hepática
(+)
anemia hemolítica +hepatopatía SIMULTÁNEA =sospecha Wilson
Cobre libre Oxidación de Hb o daño directo a membrana celular de GR
Pruebas Dx Prueba Utilidada
Valor normal Portadores
heterocigotosEnfermedad de Wilson
Ceruloplasmina sérica
+ 180-350 mg/L (18-35 mg/100 ml)
Baja en 20% Baja en 90%
Anillos de KF ++ Ausentes Ausentes Presente en 99% + si hay síntomas neurológicos y psiquiátricos
Presente en 30 a 50% de la variedad hepática y estado presintomático
Cobre en orina de 24 h
+++ 0.3-0.8 mol (20-50 g)
Normal a 1.3 mol (80 g)
>1.6 mol (>100 g) en pacientes sintomáticos0.9 a >1.6 mol (60 a >100 g) en pacientes presintomáticos
Cobre hepático ++++ 0.3-0.8 mol/g (20-50 g) de tejido
Normal a 2.0 mol (125 g)
>3.1 mol (>200 g) (la hepatopatía obstructiva origina resultados falsos positivos)
NASHEsteatohepatitis No alcohólica parte de
NAFLD esteatosis simple, esteatohepatitis fibrosis y cirrosis.
Silente por lo general. Dx incidental.
Histológicamente similar a la Hepatitis alcohólica, dx de exclusión Hallazgos histológicos característicos, niveles elevados de transaminasas, sin historia de etilismo (<20g por día) u alguna otra hepatopatía
NASH
Factores de riesgo:
-Resistencia a la insulina
- DM2 (75%)- Obesidad
- Hiperlipidemia- Sexo Fem
Signos:Hepatomegalia
75%Esplenomegalia
25%
LaboratorioElevación de transaminasa
ALT >AST (contrario a
hepatitis alcohólica)Ferrritina
Biopsia
Hepatitis B
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis C
Gracias…
“Los médicos pueden enterrar sus equivocaciones, pero un arquitecto sólo puede aconsejar a su cliente
plantar yerba”
George Sand
“Si escogemos el otro camino, el que va hacia arriba y conduce a la montaña, nuestro trabajo hará que allí
florezca, sobre las ruinas del presente, una vida superior.” .José Figueres Ferrer
“Lo que importa verdaderamente en la vida no son los objetivos que nos marcamos, sino los
caminos que seguimos para lograrlo”.Peter Bamm
ANEXOS
Líquido ascítico
<1,1Exudado (no
HTportal)
Proteínas > 3g/100ml
>1,1Trasudado (HTportal)
Proteínas < 3g/100ml
SAAG(2,5 g/dl-0,4
g/dl)= 2,1 g/dl
Enfermedad Aspecto macroscópico
Proteínas, g/L
Gradiente de albúmina en suero o en líquido de ascitis, en g/100 ml
Recuento celular Otras pruebas por realizarEritrocitos,
>10 000 células/ l
Leucocitos/l
Cirrosis Ambarino o con bilis
<25 (95%) >1.1 1% <250 (90%) predominantemente mesotelial
Neoplasias Ambarino, hemorrágico, mucinoso o quiloso
>25 (75%) <1.1 20% >1 000 (50%) tipos celulares variables
Citología, estudio de bloque celular, biopsia de peritoneo
Peritonitis tuberculosa
Claro, turbio, hemorrágico, quiloso
>25 (50%) <1.1 7% >1 000 (70%); por lo regular >70% de linfocitos
Biopsia de peritoneo, tinción y cultivo en busca de bacilos acidorresistentes
Peritonitis piógena
Turbio o purulento
Si es purulento, >25
<1.1 Poco común Predominantemente polimorfonucleares
Tinción de Gram positiva, cultivo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ambarino Variable, 15-53
>1.1 10% <1 000 (90%); por lo común mesotelial, con mononucleares
Si es quiloso, extracción y tinción con colorante de SudánNefrosis Ambarino o
quiloso<25 (100%) <1.1 Poco común <250;
mesotelial, con mononucleares
Ascitis pancreática (pancreatitis, seudoquiste)
Turbio, hemorrágico o quiloso
Variable, a menudo >25
<1.1 Variable,puede ser sanguinolento
Variable Mayor nivel de amilasa en el líquido ascítico y el suero
Hiperaldosteronismo
Hiponatremia↓[Na+] mmol
(soluto)litro
(solvente)LEC LIC
↓ = contraído expandido
↑ ↑↑ expandido expandido
= ↑ normal expandido
Fuente: Principios de Fluido Terapia, segunda edición 2003.
Hiponatremia con Na+ corporal total aumentado.
Índices FérricosFeS : concentración sérica de Hierro,
representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina.
CFFes: capacidad de fijación al Hierro, es una medida indirecta de la transferrina circulante.
Saturación de transferrina: (FeS/CFFes)* 100Ferritina sérica: dépositos totales de hierro
corporales
CálculosValores del paciente Valores de referencia
MCV 95 fL 90-101 fLHCM 35,54 pg 26-35 pgCHCM 37,39 g/dl 31-35 g/dl
MCV= Htox 10 /#GR millones= (23x10)/2,42= 95HCM=(Hbx10) /GR millones= (8,6x10)/2,42= 35,54CHCM= (Hb/Hto)x100= (8,6/23)x100=37,39
Calcio 9,1 mg/dl (10,3mg/dl)*
8,6-10,6mg/dl
Por cada gramo de albúmina que disminuya por debajo de 4, se sube 0,8 al calcio 9,1+0,8(4-2,5)= 10,3
Sd confusional agudoalteración del nivel de conciencia, afectación global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atención-concentración
con desorientación, exaltación o inhibición psicomotriz que
puede llegar al estupor o a la agitación, alteraciones del ritmo vigilia-sueño.
Somnolencia: Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. No es característico que esté presente la desorientación.
Obnubilación: Somnolencia más acusada; que se caracteriza por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.
Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estímulos muy vigorosos para despertar y no es capaz de ejecutar órdenes verbales.
Coma profundo: Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos
Retis normal 1-2%
Índice reticulocitario corregido (IC) = % reticulocitos x (Hcto.paciente/Hematocrito normal)/2 1
Elevación: anemias regenerativas= hemólisis o sangrado agudo
No elevación o disminución:anemias hiporregenerativas=aplasia medular
Ascitis a tensiónAscitis que genera dificultad respiratoria o
una herniación abdominal, generalmente umbilical. Depende del volumen y de la indemnidad de los músculos abdominales.
Sn Hepatorrenal Criterios menoresVolumen urinario 500 ml/día
Sodio urinario inferior a 10 mEq/L
Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática
Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo.
Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L.
Sn Hepatorrenal Criterios mayores Una baja tasa de filtración glomerular, indicada por una creatinina
sérica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min.
Ausencia de shock, infección bacteriana , pérdidas de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos.
Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (disminución de la creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con 1,5 L de un expansor de plasma.
Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.