osce swu2552

บทนา

คมอการซกประวตและหตถการนจดทาขนเพอเปนการทบทวน เตรยมความพรอม ในการสอบภาคปฏบตเพอสอบอนมตวฒบตรวชาชพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจาปการศกษา 2551 นสตควรทาการศกษาเพมเตมตามขอกาหนดของศนยการประเมนและรบรองความรความสามารถในการประกอบวชาชพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามทแพทยสภากาหนดไวตงแตปการศกษา 2546 เนองจากไมสามารถสรปการซกประวตและตรวจรางกายทงหมด ดงนน นสตควรใหความสาคญกบการนดสอนเสรมตามตารางเรยน ทกาหนด

ในสวนการซกประวตและหตถการของงานสตนารวทยาและกมารเวชศาสตร ใหนสตทบทวนจากคมอหตถการ ซงจดทาโดยภาควชาทงสองเมอเรยนในชนป 4 และ 5 ตามลาดบ หากคมอหตถการดงกลาวสญหายและชารดใหตดตอผานธรการภาควชาทงสองเพอตดตอขอคมอดงกลาวมาศกษาใหมอกครง

นอกจากนนสตสามารถฝกปฏบตหตถการนอกเวลาในหองฝกปฏบตการทงานแพทยศาสตรศกษาไดจดเตรยมไวโดยเฉพาะ บรเวณชน 14 ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ โดยสามรถตดตอขอรบกญแจนอกเวลาไดท อาจารยฉตรชย กรพละ

ขอสงศกดสทธทงหลายในสากลโลก บญบารมของหมอมหลวงปน มาลากล ดลบนดาลใหนสตแพทย มศว ประสบความสาเรจในการสอบและการประกอบวชาชพเวชกรรมในอนาคตตอไป

แพทยศาสตรศกษา 1 ธนวาคม 2551

ตว National License PIII OSCE SWU 1

สารบญ

ตารางตวเตรยมสอบ OSCE National Licese PIII ลกษณะขอสอบทใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขนตอนท 3 หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) หมวดการทาหตถการ (Procedures skills) หมวดทกษะการสอสาร Communication skills หมวดการซกประวต (History taking) หมวด Interpretation skills หมวด Management Key Clinical Skills (10 แบบ ทกษะทางคลนก ) การแจงขาวราย

สาธต วธการปฏบตตวแกผปวย หรอ ญาต การใหขอมล และคาแนะนาแกผปวย การซกประวต (History taking) การใหคาปรกษา อธบายโรค และการรกษา ทกษะการขอ Consent การขอใหเซนใบยนยอมการผาตด ตรวจรางกาย และการทาหตถการทมผปวยอยดวย การใหกาลงใจ


ลกษณะขอสอบทใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขนตอนท 3

ตามทแพทยสภา ไดกาหนดไววาผทเขาศกษาในหลกสตรแพทยศาสตรของทกสถาบน ตงแต

ปการศกษา 2546 จะตองผานการสอบเพอรบใบประกอบวชาชพเวชกรรม แพทยสภาจงไดมอบหมาย

ใหศนยประเมน และรบรองความรความสามารถ ในการประกอบวชาชพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปน

ผดาเนนการโดยไดตงเกณฑผทจะไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรมจะตองผานการสอบทง3 ขนตอน

ดงน คอ

ขนตอนท 1 (Basic science - MCQ) สอบเมอผานการเรยนชนปท 3 แลว

ขนตอนท 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมอผานการเรยนชนปท 5 แลว

ขนตอนท 3 (Clinical competence – MEQ ,Long cases และ OSCE) สอบเมอผานขนตอนท 1 และ 2 แลว

ในการสอบขนตอนท 3 (OSCE) ศนยประเมนและรบรองความรความสามารถในการ

ประกอบวชาชพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกาหนดลกษณะขอสอบทจะใชในการสอบขนตอนท 3 ทงหมด

20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกยวกบหมวดการซกประวต 4 ขอ

- ขอสอบเกยวกบหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ

- ขอสอบเกยวกบหมวดการทาหตถการ 4 ขอ

- ขอสอบเกยวกบหมวดทกษะการสอสาร 3 ขอ

- ขอสอบเกยวกบหมวดการอานและแปลผลขอมลตางๆ 5 ข

ขอสอบทงหมดในแตละหมวดจะอางองตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา

ขอสอบในหมวดการซกประวตและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1

นกศกษาตองสามารถซกประวต และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมอพบผปวยทมอาการ

สาคญ ดงตอไปน

1. ไข

2. ออนเพลย ไมมแรง

3. ภาวะผดรป

4. อวน นาหนกตวลดลง

5. อบตเหต สตวมพษกดตอย


6. ปวดฟน เลอดออกตามไรฟน

7. ปวดทอง แนนทอง ทองอด

8. ตาเหลอง ตวเหลอง

9. เบออาหาร คลนไส อาเจยน อาเจยนเปนเลอด

10. สะอก สาลก กลนลาบาก

11. ทองเดน ทองผก อจจาระเปนเลอด อจจาระ

12. กอนในทอง

13. ปวดศรษะ มนศรษะ เวยนศรษะ หนามด เปนลม 14. กลามเนอออนแรง ชก สน กระตก ชา ซม ไมรสต

15. ปวดหลง ปวดคอ ปวดเมอย ปวดกระดก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา

16. เจบคอ คดจมก นามกไหล จาม เลอดกาเดาออก

17. ไอ ไอเปนเลอด หอบเหนอย หายใจขด หายใจไมอม เจบหนาอก

ใจสน เขยวคลา

18. บวม ปสสาวะลาบาก มปสสาวะขด ปสสาวะบอย ปสสาวะสผดปกต

กลนปสสาวะไมได

19. ปสสาวะมเลอดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย

20. หนองจากทอปสสาวะ

21. แผลบรเวณอวยวะเพศ

22. ผน คน แผล ฝ สว ผวหนงเปลยนส ผมรวง

23. กอนทคอ กอนในผวหนง กอนทเตานม

24. ซด ตอมนาเหลองโต

25. ตงครรภ แทงบตร ครรภผดปกต ไมอยากมบตร มบตรยาก

26. ตกขาว คนชองคลอด

27. เลอดออกทางชองคลอด

28. ประจาเดอนผดปกต ปวดประจาเดอน

29. คลอดกอนกาหนด เกนกาหนด

30. เคองตา ตาแดง ปวดตา มองเหนไมชด ตาบอด ตาโปน ตาเหล

31. หออ การไดยนลดลง

32. หงดหงด คลมคลง ประสาทหลอน นอนไมหลบ เครยด วตกกงวล ซมเศรา

ตดสารเสพตด ฆาตวตาย

33. ถกลวงละเมดทางเพศ

34. การเจรญเตบโตไมสมวย


ขอสอบในหมวดการทาหตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1

นกศกษาตองสามารถทาไดดวยตนเอง ในหตถการพนฐานทางคลนกตอไปน


ขอสอบในหมวดทกษะการสอสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7

นกศกษาตองมความสามารถในการสอสารดงตอไปน

ทางการบนทก

1. เขยนใบรบรองแพทย/หนงสอรบรองความพการ 2. บนทกขอมลผปวยคด

3. การออกความเหนทางนตเวช

4. ใบสงผปวย

5. ใบตอบรบผปวย

6. รายงานการผาตด

7. บนทกรอยโรคตางๆ

8. บนทกลกษณะบาดแผล

9. ขอมลการซกประวตและตรวจรางกาย

ทางวาจา

1. การแจงโรคและการรกษา

2. การใหเลอกการรกษา

3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรยมญาต 5. การสาธต การแนะนาการปฏบตตว

6. Counseling 7. การใหกาลงใจ

8. การขอ autopsy 9. การพดแนะนาชมชน

10. การขอคายนยอมการรกษา/ผาตด


ขอสอบในหมวดการอานและแปลผลขอมลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4

นกศกษาตองสามารถอานและแปลผลการตรวจ/รายงานการตรวจไดถกตอง ดงตอไปน


History taking Medicine

I. ประวตผนผวหนง 1. ผนเรมเมอไหร 2. คนหรอไม 3. ผนเรมทไหน 4. ลกษณะการกระจาย 5. การเปลยนแปลงของผน 6. ปจจยทมาสงเสรมการเกดผน 7. การรกษาทไดรบมากอน 8. การซกประวตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทสงสยระบบนน ๆ 9. ประวตอดตและประวตครอบครว

การตรวจรางกาย ซงจะรวมเอาการตรวจทางผวหนง ผม เลบ และเยอเมอกตา ๆ สาหรบการพจารณาผนแยกออกเปน 3 สวน ดวยกนดงน ลกษณะของผน รปรางแลกการเรยงตวของผน การกระจายของผน ขนตอนนเปนขนตอนทสาคญทสดในการตรวจทางผวหนงจากคณลกษณะทสาคญ 3 ประการทกลาวมาแลว เราควรพจารณาลกษณะประกอบอนๆ เพมอก เชน สสน แบะความนมหรอความแขงของผน การซกประวตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทสงสยระบบนนๆ ประวตอดตและประวตครอบครว

II. การซกประวตและการตราจรางกายดวยอาการ dyspnea 1. อาการเกดขนขณะพกหรอออกกาลงกาย ถาเกดขณะออกกาลงกาย เกดขนขณะออกกาลงกาย

มากแคไหน เชน ขนบนไดกขน ยกของหนก ทางานบาน

2. อาการเกดขนทนททนใด หรอคอยๆเกด

3. อาการเปนมากขนเมอเกดภาวะใด

4. อาการดขน เมอทาอยางไร

5. มอาการหายใจลาบากขณะนอนราบ แตดขนเมอนอนยกหวสงหรอไม นอนหนนหมอนกใบ

6. มอาการตนขนมาหอบในเวลากลางคนหรอไม


7. มเสยง wheezing รวมดวยหรอไม

8. มอาการบวมกดบมรวมดวยหรอไม

9. มอาการไอรวมดวยหรอไม มเสมหะหรอไม จานวนนอยมาก แคไหน

10. มอาการไอเปนเลอดรวมดวยหรอไม ปรมาณมากนอยแคไหน

11. สบบหรมากนอยเพยงใด

12. มไขรวมดวยหรอไม

13. มอาการแนนหนาอกรวมดวยหรอไม

14. มอากรเจบปวยใดนามากอนหรอไม

III. การซกประวตในผปวยทมาดวยอาการ syncope (เปนลม) 1. เกดขนขณะทาอะไรอย

2. มอาการรวมดวยหรอไม เชน ชก หวใจเตนผดจงหวะ มอาการหอบเหนอย

3. เปนอยนานเทาไร

4. ทาอยางไรอาการถงจะดขน

5. เคยเปนมากอนหรอไม

6. มโรคประจาตวหรอไม เชน โรคเบาหวาน

7. ไดรบยาลดความดนโลหตอยหรอไม

8. มภาวะอนรวมดวย หรอไม เชน ทองเดน ตกเลอก อาเจยน

IV. การซกประวตในผปวยทมาดวยอาการไอ 1. เปนมานานเทาใด

2. เปนบอยแคไหน

3. มภาวะอะไรทกระตนการไอหรอทาใหการไอนอยลง

4. มเสมหะหรอไม เสมหะสอะไร กลนเหมนหรอไม ลกษณะเปนอยาไร จานวนมากแคไหน

5. มไอเปนเลอกรวมดวยหรอไม 6. มนามกไหล เจบคอรวมดวยหรอไม เสยงเปลยนหรอไม

7. มไขรวมดวยหรอไม เปนมานานเทาไร

8. มเหนอยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรอไม 9. สบบหรหรอไม 10. มหอบหดรวมดวยหรอไม


11. มอาการนาหนกลดรวมดวยหรอไม 12. ม orthopnea PND รวมดวยหรอไม

V. การซกประวตในผปวยทมอาการไอเปนเลอด 1. เลอดออกมาปนเลกนอย เปนกอน หรอจานวนมาก

2. เลอดออกมาจากการไอ หรอจากการอาเจยน หรอมาจากชองปาก

3. เปนมานานเทาไร

4. มอาการไอเรอรงรวมดวยหรอไม

5. มอาการไอมเสมหะจานวนมากรวมดวยหรอไม

6. มไข นาหนกลดรวมดวยหรอไม

7. มประวตสบบหรหรอไม

8. ม orthopnea PND รวมดวยหรอไม

VI. การซกประวตในผปวยทมาดวยอาการปสสาวะเปนเลอด 1. ประวตรบประทานยาททาใหปสสาวะเปลยนเปนสคลายสเลอด เชน ยาระบาย

2. ลกษณะปสสาวะเปนสนาลางเนอ หรอสแดงสด หรอสโคคาโคลา

3. ปสสาวะเปนเลอด สวนแรก สวนกลางหรอสวนทาย

4. มอาการอนรวมดวยหรอไม เชน มอาการปวดทองแบบ colicky pain ปสสาวะแสบขด

5. มประวตเปนนวมากอนหรอไม

6. มประวตบวม หรอความดนโลหตสงรวมดวยหรอไม

VII. การซกประวตผปวยทดวยอาการปสสาวะนอยลง หรอปสสาวะไมออกเลย 1. มปสสาวะออกนอยกวาปกต หรอไมออกเลย

2. มประวตการเสยนา เชน อจจาระรวง อาเจยน หรอไม

3. มประวตเคยเปนนวในไต นวในกระเพาะปสสาวะมากอนหรอไม

4. เคยปสสาวะเปนเลอด เปนโรคไตมากอนหรอไม

5. ไดรบยาอะไรหรอไม

6. มอาการปวดทองรวมดวยหรอไม

7. มอาการเปนโรคหวใจรวมดวยหรอไม


VIII. การซกประวตผปวยทมาดวยอาการบวม 1. บวมสวนใดหรอบวมทงตว

2. บวมมากตอนไหน ตอนเชา หรอตอนกลางคน

3. บวมกดบมหรอไม

4. ใสแหวนแลวคบขนหรอไม

5. หนงตาบวมหรอไม

6. ทองโตดวยหรอไม

7. มอาการเหนอยหอบ นอนราบไมได หรอลกขนมาหอบเหนอยตอนกลางคน

8. มอาการอนรวมดวยหรอไม เชน ปสสาวะนอย ซด คลนไสอาเจยน ซม

9. เคยมตวเหลองตาเหลอง เปนโรคตบอกเสบดมสราเรอรงมากอนหรอไม

IX. การซกประวตผปวยทมาดวยเรองซด 1. มอาการเวยนศรษะ หนามด ใจสน เหงอออก มอเทาเยนหรอไม

2. มอาการออนเพลย ไมมแรง เหนอยหอบหรอไม

3. มอาการเลอดออกงายรวมดวยหรอไม

4. มอาการตวเหลอง ตาเหลองรวมดวยหรอไม

5. มอาการแสบลน เลบเปราะรวมดวยหรอไม

6. มอาการตามวรวมดวยหรอไม

7. มอาการเบออาหาร แนนทอง ทองอด ทองผก กลนลาบาก รวมดวยหรอไม

8. มอาการถายอจจาระดา ถายอจจาระเปนเลอด ประจาเดอนมามากผดปกต

9. มกอนในทองหรอไม มไขรวมดวยหรอไม

10. มปสสาวะเปนสโคคาโคลาหรอไม

11. มนาหนกลดหรอไม

X. การซกประวตในผปวยทมาดวยเรองเลอดออกผดปกต 1. เลอดออกไดเองโดยไมมการกระทบกระแทกหรอไม เชน จาเลอด เลอดออกตามไรฟน โดย

ไมมเหงอกอกเสบ เลอดกาเดาไหลเอง ประจาเดอนมามากและนาน เลอดออกในขอ

2. มเลอดออกหลงจากการกระทบกระแทก จานวนไมไดสดสวนกบความรนแรงของการกระทบ

กระแทก เชน เดนชนขอบโตะ แตมจาเลอดใหญมาก ถอนฟนแลวเลอดออกไมหยด

3. มเลอดออกมากกวาแหงเดยวหรอไม

4. มประวตครอบครวมเลอดออกงายหรอไม


5. ประวตผาตดในอดตแลวเลอดออกไมหยด

6. ประวตการใชยามมผลตอกลไกการหามเลอดหรอไม เขน ยาเคมบาบด ยาแกปวด ยาปฏชวนะ

ยาตานเกรดเลอด ยาหามการแขงตวของเลอด

7. มประวตโรคตบ โรคไต ภาวะshock ภาวะแทรกซอนจากการตงครรภหรอไม

XI. การซกประวตผปวยทมาดวยเรองไข 1. มไขมานานเทาไหร

2. มไขหนาวสนหรอไม

3. ลกษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน

4. มนามกไหล ไอ เจบคอ มเสมหะ หอบหรอไม

5. มปสสาวะแสบขด ปวดหลงหรอไม

6. มปวดทอง แนนทอง หรอทองเดนหรอไม

7. มตวเหลอง ตาเหลองรวมดวยหรอไม

8. มผนขนตามตวหรอไม

9. ประวตไปตางจงหวด

10. รบประทานยาอะไรหรอไม

11. ตดยาเสพตดเขาเสนหรอไม

12. มผใกลชดไดรบ เลอดหรอสวนประกอบของเลอดหรอไม

13. เปนโรคเบาหวาน เปนพษสราเรอรง ไดรบยา steroid เปนโรค AIDS หรอไม

XII. การซกประวตในผปวยทมาดวยอาการกลนลาบาก 1. กลนไมลงบรเวณไหน

2. เกดขนเมอไร เปนๆหายๆ หรอเปนตลอดเวลา เปนมากขนหรอไม เปนมากขนเรวแคไหน

3. กลนลาบากเฉพาะอาหารแขง หรอของเหลว หรอทงสองอยาง

4. มประวตผดปกตทางระบบประสาทเชน เปนอมพาตหรอไม

5. มแนนบรเวณหนาอกหรอไม

6. มนาหนกตวลดรวมดวยยหรอไม

7. ม regurgitation ออกมาขณะนอนราบหรอไม

8. มอาการอนรวมดวยหรอไม เชน ซด แสบลน

9. มอาการ heart burn รวมดวยหรอไม เรมจากบรเวณ epigastrium ขนมา


XIII. การซกประวตผปวยทมาดวยอาการคลนไสอาเจยน 1. ลกษณะทอาเจยนออกมากเปนอาหารหรอนา จานวนมากนอยแคไหน

2. เปนมานานเทาไร

3. อาเจยนเปนแบบ อาเจยนพงหรอไม

4. มอาการปวดทอง แนนทองรวมดวยหรอไม

5. มอาการทองเดนรวมดวยหรอไม

6. นาหนกตวลดลงหรอไม

7. ประจาเดอนขาดหรอไม

8. ไดรบยาหรอดมสราหรอไม

9. ปวดศรษะรวมดวยหรอไม

10. มอาการบวม ตาเหลอง ตวเหลอง รวมดวยหรอไม

XIV. การซกประวตในผปวยทมาดวยอาการปวดทอง 1. ลกษณะ ปวดอยางไรตอๆ หรอ จดๆ หรอยาง colic

2. ความรนแรง ปวดมากนอยแคไหน

3. ตาแหนง ทๆปวดและ ลกหรอตน

4. ปวดอยกบท ปวดจดเลกๆจดเดยว หรอจดใหญ

5. อาการปวดราว ปวดราวไปไหนบาง

6. ระยะเวลาทปวด ปวดนานแคไหน

7. ความบอยของการปวด ปวดบอยแคไหน

8. ปวดเวลาไหนเปนพเศษ หรอเปลา

9. อะไรทาใหอาการปวดเกดขน

10. อะไรทาใหอาการปวดหายไป

11. มอาการอะไรเกดรวมกบอาการปวดบาง เชน อาการคลนไส ปวดหว ไข ทองเสย ทองแนน

ทองอด หรอมเสยงในทองมากขน มนาลายไหล เหงอออกหนาซดเปนลม หรอมอาการทาง

ปสสาวะ เชน ถาผปวยมปวดทอง ควรถามถงอาการทางระบบปสสาวะ รวมถงอาการทาง

ระบบขบถาย


XV. การซกประวตผปวยทมาดวยอาการทองเสย 1. จานวนทถายอจจาระวนละกครง ครงละจานวนมากหรอทละนอย

2. ลกษณะอจจาระเปนอยาไร เปนนาเหลว เปนมกเลอด เปนนาปนเนอ หรอเปนกอนธรรมดา ส

อจจาระเปนอยาไร กลนเหมนผดปกตหรอไม

3. เปนมานานเทาไร เพงเปน เปนนาน หรอเปนๆ หายๆ

4. ถายอจจาระทงกลางวน กลางคน หรอไม

5. มปวดเบงรวมดวยหรอไม

6. ไดรบยาอะไรอยหรอไม

7. มคนอนเปนดวยหรอไม

8. มอาการอนรวมดวยหรอไม เชน ไข อาเจยน นาหนกตวลดลงมาก ใจสน ประจาเดอนผดปกต

XVI. การซกประวตผปวยทมาดวยอาเจยนเปนเลอดหรอ ถายดา 1. จานวนเลอดทออกมานอยแคไหน

2. มอาการเปนลม เวยนศรษะ คลนไสเหงอออกรวมดวยหรอไม

3. มประวตทากอนหรอไม

4. มประวตโรคกระเพาะมากอนหรอไม

5. มประวตปวดทองเปนๆหาย ๆมากอนหรอไม

6. ไดรบยา NSAID มาหรอไม

7. มภาวะ stress เชน หลงผาตด ชอค

8. ดมสรา มากนอยแคไหน นานเทาไร

9. มประวตโรคตบแขงมากอนหรอไม

10. มประวตอาเจยนนามากอน หรอไม

11. ไดรบยาบารงเลอดหรอไม

XVII. การซกประวตผปวยทมาดวยอาการตาเหลอง ตวเหลอง 1. เปนมานานเทาไร มอาการไขนามากอนหรอไม

2. ปสสาวะสอะไร

3. ถายอจจาระสอะไร ซดลงหรอไม

4. มอาการคยรวมดวยหรอไม

5. มอาการปวดทองรวมดวยหรอไม ปวดทไหน เคยปวดมากอนหรอไม


6. ไดสมผสตวผปวยทมตวเหลองตาเหลองหรอไม

7. ไดรบเลอดหรอไม

8. ตดยาเสพตดเขาเสนหรอไม

9. ดมสราหรอไมจานวนเทาไร

10. ไดรบยาอะไรอยบาง

11. มใครในครอบครวตวเหลองตาเหลองหรอไม

XVIII. Headace ตวอยาง ผปวยหญงอาย 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศรษะ 3 วน จงซกประวตเพอใหไดขอมลทชวยในการวนจฉยและคนหาสาเหต

1 Age of onset (อาการเปนแบบเฉยบพลน คอเกดขนทนท, กงเฉยบพลน หรอ เรอรง) 2 ความถของอาการปวดศรษะ(จานวนครงตอวน/สปดาห/เดอน) 3 ระยะเวลาของอาการปวดศรษะทเกดขนในแตละครง(นาท/ชวโมง/วน) 4 ชวงเวลาหรอกจกรรมทกาลงปฏบตขณะเกดอาการเชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทางาน,

ไอหรอจาม, หรอตองตนนอนกลางดกเพราะปวดศรษะ 5 อาการนากอนปวดศรษะ เชน หวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผดปกต 6 Aura 7 บรเวณทมอาการปวดศรษะและบรเวณทมอาการปวดราว เชน ปวดทวทงศรษะ, ปวดครง

ปวดบรเวณขมบ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรอ ปวดทายทอยลงมายงตนคอ 8 ลกษณะของอาการปวดศรษะ เชน ปวดตบๆ(throbbing pain), ปวดเหมอนถกมดหรอเขม

แทง (stabbing pain), ปวดทนทเหมอนมอะไรระเบดในศรษะ(thunderclap headache), หรอปวดแบบตอๆ

9 อาการอนทมรวมเชน คลนไส อาเจยน, ถายเหลว, ปวดหรอแสบตาดานเดยวกบทปวดศรษะ, ชาบรเวณรอบปากและแขน, เวยนศรษะบานหมน, เดนเซ, ปวดเมอยตามตว

10 ปจจยทกระตนใหเกดอาการปวดศรษะ เชน ความเครยด, สราหรอยาบางชนด, กาแฟ, ออกกาลงกาย, การมเพศสมพนธ

11 ปจจยททาใหอาการปวดศรษะรนแรงขน เชน ไอ, จาม, เบง หรอ การเปลยนทาทาง 12 ปจจยทชวยบรรเทาอาการปวดศรษะ เชน การประคบเยน หรอ บบนวด 13 ประวตการรกษาและยาทเคยไดรบ 14 โรคประจาตว, การบาดเจบบรเวณศรษะ, และการแพยา 15 ประวตการมเพศสมพนธทมความเสยงสง เชน multiple partners, homosexual


16 ประวตโรคทางพนธกรรมและความผดปกตในครอบครว 17 ขอมลสวนบคคลและขอมลทางสงคมของผปวย เชน อาชพ, สถานะทางการเงน, ปญหา

การหยาราง, นสยสวนตว และอารมณ


Surgery I. Abdominal pain ตวอยาง .ผปวยชายไทยอาย 40 ป มาตรวจทหองฉกเฉนดวยอาการปวดทอง คาสงปฏบต จงซกประวต ตรวจรางกาย (เฉพาะระบบทเกยวของ) และใหการวนจฉย สวนท 1 ทกษะการซกประวต แนะนาตนเองแกผปวย

1. site / location of pain 2. progression of pain/ shifting of pain 3. characteristic of pain 4. refer pain 5. associated symptoms 6. aggravating/ releasing 7. co-morbidity

สวนท 2 ทกษะการตรวจรางกาย 1. general appearance of abdomen 2. auscultation 3. palpation - McBurney point

- Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign

4. Digital rectal examination สวนท 3 การวนจฉย

1. Acute appendicitis 2. Acute diverticulitis 3. Peritonitis


Psychiatry I. Suicide

ตวอยาง ผปวยหญง ไทย โสด อาย 30 ป จบ ปวส.ดานการชาง/บญช ทางานชางเชอม/บญช (ปจจบนตกงาน) อยคนเดยว มารพ.เนองจากกนยา Paracetamol 120 เมด ผปวยกนเนองจากเบอหนายทอแท ไมอยากมชวตอย

1.ถาม Demographic data เพศ อาย สถานะ การศกษา การทางาน ทอย 2.ถามเรองสาเหตทฆาตวตาย เรองท เครยด เชน ตกงาน หนสน 3.ถาม intention to die คอ หวงผลในการกนยาอยางไร มความคดอยากตายอยหรอไม คดเรองฆาตวตายบอยหรอไม 4.ถาม suicidal act & plan เรองแผนการ การเตรยมตว กนอะไรไปบาง หลงกนเปนอยางไร มใครมาชวย แผนหลงจากออกจากรพ. เรองจดหมายลาตาย 5.ถามอาการของโรคซมเศราดานอารมณเศรา เบอหนาย ทอแท หมดความสนใจ ไมอยากทาอะไร รองไห 6.ถามอาการของโรคซมเศราดานรางกาย เชน ออนเพลย เบออาหาร นาหนกลด นอนไมหลบ 7.ถามอาการของโรคซมเศราดานความคด เชน สมาธไมด หลงลม มองตนเองไมมคา ไมมอนาคตไมมใครชวยได 8.ถามประวตโรคทางจตเวชอนๆ เชน psychosis ,mania, anxiety 9.ถามประวตการฆาตวตาย ทารายตนเองมากอน หรอประวตโรคทางจตเวช 10.ถามประวตโรคทางจตเวชในครอบครว 11.ถามประวตโรคทางกาย หรอ การใชสารเสพตด 12.ถามถง supporting system เชน ครอบครว เพอน 13.วนจฉยเปน Major depressive disorder 14.ประเมนไดวาเปน high risk suicide


Physical examination Medicine 1.vital signs : Temperature, BP, PR , RR 2.Cardiovascular system

ขนตอนการตรวจ

1. ด general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.)

2. คลา pulse 2.1 คลาครบทง 4 extremities 2.2 คลา pulse ทงซายและขวาไปพรอมกน 2.3 คลา radial และ femoral pulse พรอมกน 3. คลา carotid pulse 3.1 กอนคลา carotid pulse ตองฟงหาดวาม carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผปวยสงอาย 3.2 คลาทละขาง, หามคลาพรอมกน 4. ด JVP 4.1 ดในทา 30 – 45 เพอตรวจหาระดบของ JVP โดยเทยบระดบกบ sternal angle 4.2 ดในทาใดกได เพอตรวจหาลกษณะและความแรงของ a และ v waves ทงนตองแสดงทาทางเปรยบเทยบกบ carotid

pulse หรอ heart sound 5. การตรวจ precordium 5.1 ดเพอสงเกตรปรางและความผดปกตในรปราง หรอ impulse ทแรงหรอผดตาแหนง 5.2 คลาโดยวางมอขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพอหา apical impulse หรอ PMI, abnormal impulse หรอ heart sound 5.3 ตรวจตาแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนวชและนวกลางแยงทตาแหนงน นใน ทานอนหงาย 5.4 ตรวจแบบเดยวกบ 5.3 เพอหาลกษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรอ double apical impulse หากคลาไมไดชดเจน ใหผปวยนอนตะแคงไปทางซาย (left lateral decubitus) แลว

คลาดใหม 5.5 ตรวจ RV heaving โดยวางฝามอขวาทบรเวณ sternum ใหลาแขนตงฉากกบฝามอและออกแรงกดเลกนอย 5.6 ฟงโดย stethoscope ทง precordiumเรมท apex หรอ base รวมทงบรเวณ Lt parasternal aea 5.6.1 ฟงโดยใช bell หรอ diaphragm ตามความเหมาะสม 5.6.2 ฟงในทาทผปวยนอนตะแคงซาย 5.6.3 ฟงในทาทผปวยลกนงโนมตวไปขางหนา


3.Respiratory System ขนตอนการตรวจ

Inspection 1. Cyanosis ลนและปลายมอปลายเทา

2. Clubbing นวมอนวเทา 3 Plethora, venous distension ของบรเวณใบหนาและลาคอ

4 Chest contour ใหถอดเสอและตรวจในทานงดความผดปกตโดยรอบ

5. Breathing movement ด rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลาทบรเวณคอและรกแร(ในกรณสงสยมะเรง) 2. Trache คลาบรเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยในแนวกลางใชนงชทงสองขางกบนวกลางคลาจากดานหนาหรอดานหลง

3. Chest expansion - Apical วางนวมอบนไหปลาราใหนวหวแมมอสองขางมาชดกนในแนวกลางขณะหายใจออกสด

- Base ทาเหมอนกนแตกางนวไปตามแนวชโครง ตรวจทงหนาและหลง . Vocal fremitus วางฝามอแนบกบทรวงอกในตาแหนง เหมอนตรวจ expansion แลวใหคนไขนบ 1 2 3 4. อนๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซโครงเปรยบเทยบ 2 ขาง

2. ดานหลงเคาะไลจากดานบนระหวางสะบกลงมาดานลางเปรยบเทยบ 2 ขาง

Auscultation 1. Breath sound ฟงเทยบกน 2 ขาง มการลดลงในตาแหนงใดหรอไม

2. ม abnormal bronchial breathi sounds ในตาแหนงใดหรอไม 3.ฟงวาม adventitious sounds ในตาแหนงใดหรอไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นบ1.2.3ฟงเปรยบเทยบ 2 ขางวามตาแหนงใดเสยงดงหรอเบากวากนหรอไม) หรอ- Whispering pectoriloquy (พดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรยบเทยบกนวามตาแหนงใดฟงไดชดกวาหรอไม) หรอEgophony (ออกเสยง E ฟงไดเปน A ในตาแหนงใดหรอไม)


4.Gastroenterology ขนตอนการตรวจ

1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลง) 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลา-เคาะ

- light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination

5.วธการตรวจ Cranial Nerve CN I

- อธบายใหผปวยปดรจมกทละขางสดลมหายใจเขาทางจมกอกขางสลบกนเพอตรวจสอบวารจมกไมอดตน - เลอกวตถทใชทดสอบ(เลอกกาแฟ, ยาเสน)ใหผปวยอดรจมกขางหนง ถามผปวยวาไดกลนหรอไมและเปนกลนอะไร - ใหผปวยสดกลนทางรจมกอกขาง โดยมวธเดยวกน ถามวาผปวยไดกลนหรอไมและเปนกลนเดยวกนหรอไม

CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถอ chart หางตาผปวยประมาณ 14 นว - ใหผปวยใชมอปดตาทละขางแลวใหอานตวเลขบน Chart ตงแตแถวแรก

2. Visual field (Confrontation test) - ใหผปวยและผตรวจหนหนาเขาหากนโดยอยหางกนประมาณ 1 เมตร ระดบสายตาเทากน - ตรวจ VF ทละขางโดยใหผปวยและผตรวจปดตาขางทอยตรงขามกน

- ใหผปวยมองทตาผตรวจ - เลอนนวมอของผตรวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทละ quadrant โดยกะระยใหนวมออยหางจากผตรวจและผปวยระยะเทาๆกน 3. Fundoscopic examination - ใหผปวยมองไปขางหนา จองมองวตถทอยไกลๆ ถาผปวยใสแวนใหถอดออก


- ผตรวจปรบ lens ใหเหมาะสม ถาผตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผตรวจใสแวนใหบนทกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากบกระบอกตาแลวตรวจตาผปวยขางเดยวกนถอ ophthalmoscope ดวยมอขางเดยวกบ

ตาทใช ใหนวชอยท disk ปรบ refraction และนวกลางแตะใบหนาผปวย ด potic fundi ใหทวโดยเปลยนมมมอง* ถา

ผสอบทาสงตอไปนใหบนทกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผตรวจปดตาผปวย โดยทผปวยไมไดมหนงตาตก* -ผตรวจวางมอบนศรษะของผปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สงเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศรษะผปวยแลวเปรยเทยบกน

2. Puplliary - ใหผปวยมองตรง เปรยบเทยบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สงเกต direct reflex ของตาขาวนน และ consensual reflex ของตาอกขาง 3. Extraocular movement - ใหผปวยมองตามวตถไปทศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทศทางใหผปวยมองคางนงในทศนนอยานอย 5 วนาท

4. Ptosis - สงเกตเปรยบเทยบระดบหนงตา 2 ขางแลวบอกผลทเหน 5.Accommodation - ใหผปวยมองตามวตถทเลอนเขาหาผปวยในแนวกลาง: สงเกต convergence และ miosis CNV 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สงเกต temporal fossa 2 ขางเพอดวาม muscle atrophy หรอไม - ใหผปวยอาปากแลวกดกรามโดยผตรวจใชมอคลาบนกลามเนอเปรยบเทยบกน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สงเกตบรเวณ mandible 2 ขาง เพอดวาม muscle atrophy หรอไม - ใหผปวยอาปากแลวกดกราม โดยผตรวจใชมอคลาบนกลามเนอเปรยบเทยบกน 2 ขาง

1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผปวยอาปากและหบปากหลายๆครงเพอดวาม jaw deviation ไปดานทออนแรงหรอไม - ใหผปวยอาปาก โดยผตรวจพยายามดนคางไว ใชมอหนงวางบนศรษะผปวยโดยตองขอโทษกอนเสมอ - ใหผปวยโยคางไปดานขางทละดานโดยผตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผตรวจทดสอบความรสกดวย เขมและสาลทบรเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรยบเทยบกน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วธการตรวจ - อธบายวตถประสงคและวธการตรวจ

- ผตรวจใชสาลปนปลายใหแหลม แตะท cornea อาจตองใหผปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผปวยอาปากหยอนเลกนอย ผตรวจวางนวชลงบนคางผปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดานลาง


6.Motor Function ขนตอนการตรวจ.

1. Observe : มองหาabnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตนใหเกด fasciculation โดยเคาะลงบนกลามเนอ 2. Pronator drift : ใหเหยยดแขนตรงยนมาขางหนาระดบไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลองตบบนมอ 2 ขางเรวๆด rebound 3. Muscle tone ใหผปวยนงตามสสบายไมเกรง ทา passive movement ของ joint ตางๆ

- Shoulder joint มอหนงจบใหลอกมอหนงจบบรเวณ forearm ขยบตนแขนไปขางหนา-ขางหลง-หมนรอบขอไหล -Elbow joint ใชมอหนงจบไหล อกมอหนงจบทา shake hand ใหงอ-เหยยดศอก

- Radio-ulnar joint ใชทาเดมใหความอ-หงายมอ -Wrist joint มอหนงจบ forearm อกมอจบทา shake hand กระดกมอขน-ลง. 4. ตรวจ power ทละแขนเปรยบเทยบกน

- deltoid ตรวจพรอมกนทงสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกนทง 2 ขาง) -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกนทง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผปวยงอแขนพอประมาณ ใชนววางบน biceps tendon เคาะบนนว

-Triceps ผปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนอศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนอขอมอ) - Finger วางนวบนมอของผปวยระดบ PIP joint เคาะบนนวมอผตรวจ

6.ตรวจ Hoffmann หรอ Trommer sign ทละมอ

- จบมอผปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนวกลางดด distal phalanx ลงหรอขนเรวๆด palmar flexion ของนวอนๆโดยเฉพาะนวหวแมมอ


ขนตอนการตรวจ ขา ตรวจในทานอน 1.Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผปวยนอนตามสบายไมเกรง - roll วางมอบนตนขาผปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สงเกตด movement ของปลายขา

- lift สอดมอ 2 ขางใตเขาทละขางจบยกเขาขนมาเรวๆ สงเกตmovement ของปลายขา

3.ตรวจ power ทละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทละขา

- Knee สอดแขนซายพยงใตเขาของผปวยใหอยในทา flex เคาะบน patellar tendon -Ankle ใหผปวยงอสะโพกและเขาพรอมทงทา external rotation ใชมอซายแตะฝาเทาผปวยเพอทาdorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถงใตนวหวแมเทา 6. ตรวจ ankle clonus มอหนงจบเหนอขอเทา อกมอดนฝาเทาเพอทา dorsiflexion เรวๆ

7. ตรวจ gait 7. Deep Tendon Reflex ในทานอน

ขนตอนการตรวจ 1.การแนะนาผปวย -ขอใบอนญาตและบอกวาจะตรวจอะไร -บอกผปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกรง 2.Bicetp jerk -จดทาใหผปวยวางตนแขนบนทนอนปลายแขนและมอวางบนหนาทองในทา pronation -ผตรวจวางนวหวแมมอหรอนวชลงบน biceps tendon 3.Brahiosradialis jerk -จดทาใหผปวยวางตนแขนบนทนอนปลายแขนและมอวางบนหนาทองในทา pronation -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดก radius ทตาแหนงประมาณ 2 นวเหนอขอมอ 4.Triceps jerk -จดทาใหแขนของผปวยวางบนลาตว -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะทตาแหนงประมาณ 2” เหนอขอศอก


5.Finger jerk -ใหผปวย supinate แบมอและปลอยใหนวมองอตามสบาย -ผตรวจวางมอบนนวผปวย ใชไมเคาะเคาะบนนวผตรวจ 6.Knee jerk -ผตรวจใชแขนขางซายสอดและพยงใตเขาของผปวยซงอยในทา flexion เลกนอย -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon 7.Ankle jerk -จดทาใหผปวยงอสะโพกและเขาพรอมทงทา externa; rotation -ผตรวจใชมอขางซายแตะทฝาเทาของผปวยเพอ dorsiflex ขอเทาเลกนอย -ใชไมเคาะ เคาะท Archilles tendon 8.การใชไมเคาะรเฟลกซ(ประเมนรวม) -การจบไมเคาะ -ใชขอมอเหวยงไมเคาะโดยการใชนาหนกของไมเคาะเปนการกาหนดความแรงของการเคาะ 8. Cerebellar Function

ขนตอนการตรวจ 1. Nystagmus ใหผปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง

2. Tone ของกลามเนอ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วธใดวธหนง)

3.1 Finge-to-finger ใหผปวยหลบตากางแขนแลวใหเอานวชทง 2 ขางมาแตะกนตรงกลาง 3.2Finger-to-nose ใหผปวยหลบตากางแขนแลวใหเอานวชมาแตะปลายจมกตนเอง 3.3 Finger-to-nose-to-finger ใหผปวยลมตาเอานวแตะนวชผตรวจแลวกลบไปแตะปลายจมกผปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผปวยกสนเทาขนวางบนหวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสนหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วธใดวธหนง) 5.1 ใหผปวยใชปลายนวชแตะปลายนวหวแมมออยางเรวหรอแตะทนวเรยงกนไปอยางเรวพรอมกน 2 มอ 5.2 .ใชมอขางหนงตบควา-หงายบนมออกขางหนงหรอเขาของตนเองเปนจงหวะ

6. Alternate movement ของขา ใหผปวยตบปลายเทาลงบนพน(ทานง)หรอมอของผปวยตรวจ(ทานอน)เปนจงหวะ

7. Tandem walking ใหผปวยเดนตอเทาเปนเสนตรงโดยผตรวจตองระวงไมใหผปวยหกลม


9. Sign of Meningeal Irrigation ขนตอนการตรวจ

1.Stiff neck(nuchal rigidity) 1.1บอกผปวยวาตรวจอะไรและขออนญาต 1.2ใชมอสอดใตศรษะผปวยบรเวณทายทอยและคอยๆยกศรษะใหคางแตะกบอก 1.3 ใชมอจบศรษะของผปวยหนไปทางซาย-ขวา 1.4จบไหล 2 ขางของผปวยยกขน โดยไมตองยกศรษะตามสงเกตวาคอหงายไปดานหลงไกหรอไม 1.5แปลผล Positive เมอเจบตงตนคอ ดานหลง หรอ กลามเนอ Extensor ของคอเกรง กมหรอเงยไมได 2.Kernig’s Sign 2.1บอกผปวยวาตรวจอะไรและขออนญาต 2.2 งอสะโพกและขอเขาของผปวยทละชางใหทามมประมาณ 90o

2.3คอยๆเหยยดขอเขาของผปวยจนตง 2.4แปลผล Positive เมอ ยดเขาทง 2 ขาง ไดไมเตมท(หรอนอยกวา 135 o)หรอเจบตงกลามเนอ Hamstring ทง 2 ขาง 10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities)

ขนตอนการตรวจ การตรวจ Vibration sensation 1.พฤตกรรมทวไป -เลอกสอมเสยงขนาดความถ 128 Hz - จบสอมเสยงทดาม - อธบายใหผปวยทราบวาความรสกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสยงททาใหสนแตะทกระดก sternum หรอ

clavicle ของผปวย) 2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา - ใหผปวยหลบตาและใชโคนสอมเสยงททาใหสนแตะทดานหลงของกระดกนวหวแมเทา โดยใหผปวยบอกวาสนหรอไม หยดสน

เมอใดเปรยบเทยบกนทง 2 ขาง - ทดสอบวาคาตอบของผปวยเชอถอไดหรอไม โดยทาใหสอมเสยงสงและหยดสนสลบกนอยางสมเปรยบเทยบกนทง 2 ขาง) การตรวจ position sensation 1.พฤตกรรมทวไป -อธบายวธตรวจใหผปวยเขาใจกอน 2. การตรวจ position sensation ของเทา - ใชนวมอจบดานขางกระดก proximal phalanx ของนวหวแมเทาใหแนน และใหนวมออกขางหนงจบทดานขางกระดก

distal phalanx นวนนคอยๆ extend หรอ reflex ขอนวเทาทละนอยแบบสมโดใหผปวยบอกวาปลายนวเทาเคลอนขน

หรอลง - ทดสอบดงกลาวหลายๆครงเปรยบเทยบกนทง 2 ขาง


11.Hearing ขนตอนการตรวจ

1.พฤตกรรมทวไป - เลอกสอมเสยงความถ 256 Hz - จบสอมเสยงทดาม - เคาะสอมเสยงกบวสดทไมแขง ทดสอบความเขาใจโดยถอสอมเสยงหนาหทละขางแลวถามวาไดยนเสยงหรอไม

2.การตรวจ Weber’s test - วางดามสอมเสยงบนกระหมอมดวยแรงพอประมาณ - ถามผถกตรวจวาไดยนเสยงหรอไม - ถามผถกตรวจวาหขางใดไดยนเสยงดงกวา แปลผล lateralization to the……………..(left or right)

3.การตรวจ Rinne’s test - วางดามสอมเสยงทสนอยหลงหบนกระดก mastoid กดดวยแรงพอประมาณ - ถามผถกตรวจวาไดยนเสยงหรอไม - ขอใหผถกตรวจบอกเมอไมไดยนเสยง - ถามผถกตรวจวาไดยนเสยงอกหรอไม

12.การตรวจตอมไทรอยด


ใหผปวยนงมองตรงในระดบสายตาหรอเงยหนาขนพอประมาณ ผตรวจสงเกตลกษณะของตอมธยรอยดจากทางดานหนาผปวยและบรรยายลกษณะตอไปน - ขนาดของตอมธยรอยด - มการอกเสบของผวหนงบรเวณตอมธยรอยดหรอไม - มอาการเจบขณะกลนหรอไม

การตรวจจากทางดานหลงของผปวย - ผตรวจยนอยดานหลงของผปวยโดยใชนวช, นวกลางและนวนาง ทง 2 ขางคลาบรเวณตอมธยรอยดแตละกลบ(lobe) โดยนวหวแมมอวางอยบรเวณ trapezius muscle - ในระหวางนใหผปวยกลนเปนระยะ

การตรวจจากทางดานหนาของผปวย - ผตรวจยนอยดานหนาเยองไปทางดานซายหรอขวาของผปวย - ตรวจตอมธยรอยดกลบซาย โดยใชนวแมมอดนตอมธยรอยดกลบขวาเบาๆไปทางซาย และใชนวช นวกลาง และ นวนางขางขวา คลาตอมกลบซาย - ตรวจตอมธยรอยดกลบขวา โดยใชนวแมมอดนตอมธยรอยดกลบซายเบาๆไปทางขวา และใชนวช นวกลาง และ นวนางขางซาย คลาตอมกลบขวา


ในขณะตรวจทงทางดานหนาและดานหลงของผปวย ใหบรรยายลลกษณะตอไปน - ขนาดของตอมธยรอยด - ผวเรยบหรอไมเรยบหรอมกอน - อาการเจบขณะคลา - ความแขง, นม - ในกรณทมกอนทตอมธยรอยด - จานวนกอน - ขนาดของแตละกอน - ตาแหนงของแตละกอน - ความแขงนม - อาการเจบขณะคลา

คลาตอมนาเหลองทคอและบรรยายตาแหนงและจานวนตอมนาเหลอทคลาได ฟงเสยง bruit ทตอมธยรอยดโดยใชหฟง

13.การตรวจ Trousseau

บวาผปวยมภาวะแคลเซยมตาในเลอดหรอไม วตถประสงค ทดสอ


วธการและขนตอนการตรวจ

1.ผปวยอยในทานงหรอนอน

2. วดความดนเลอดโดยวธมาตรฐานและบนทกคาทวดได

3. ใช arm cuff ของเครองวดความดนเลอดรดทตนแขนเชนเดยวกบการวดความดนเลอด

4. Apply pressure จนถงระดบประมาณ 10-20 มม.ปรอท เหนอความดนซสโตลก คงไวนาน 2-3 นาทและดการตอบสนอง เมอมการตอบสนองใหสนสดการทดสอบได

บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1. การทดสอบใหผลบวกเมอมการเกรงของกลามเนอ (carpal spasm)ซงเกดขนตามลาดบดงน - adduction ของ thumb - fIexoim ของ metacarpophalangeal joints และนวทจบเขาหากน -flexion ของ wrist joint -flexion ของ elbow joint ของมอซงมการเกรงของกลามเนอมอในลกษณะดงกลาวเรยกวาaccoucheur’s hand

2. การเกด carpal spasm แบงไดเปน 4 ระดบ Grade 1 ผถกทดสอบสามารถฝนไดดวยตนเอง Grade 2 ผถกทดสอบไมสามารถฝนไดดวยตนเอง แตผตรวจสามารถชวยฝนได Grade 3 เชนเดยวกบ grade 2 และเกดขนหลงเรมการทดสอบนานกวา 1 นาท Grade 4 เชนเดยวกบ grade 2 และเกดขนหลงเรมการทดสอบภายใน 1 นาท


3.การทดสอบใหผลลบเมอไมมการตอบสนองใดๆดงกลาวภายใน 5 นาท

การแปลผลทางคลนก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผปวยมภาวะตอไปน

- แคลเซยมตาในเลอด (สาคญทสด) - ดางเมตาบอลค - โปแตสเซยมสงหรอตาในเลอด - แมกนเซยมตาในเลอด

2.กา อบ ประมาณรอยละ 4 ของคนปกต, grade 3 และ 4 บงชถงพยาธรต สนอง grade 1 และ 2 สามารถพบไดสภาพ

14.การตรวจ Chvostek

อบวาผปวยมภาวะแคลเซยมตาในเลอดหรอไม วตถประสงค ทดส

วธการและขนตอนการตรวจ

1.ผปวยอยในทานงหรอนอน

2. การตรวจ Chvostek I (เปนการกระตน facial nerve โดยตรง) ใชนวกลางเคาะท facial nerve โดยการเคลอนขอมอเชนเดยวดนกบการเคาะปอดหรอทองในตาแหนง 2-3 ซ.ม. หนาตอใบหและใตตอ zvgomatic arch กบมมปากโดยการเคลอนขอมอ

3. การตรวจ Chvostek II (เปนการกระตนระหวาง facial never โดยรเฟลกซ ) ใชนวกลางเคาะทตาแหนงระหวา zygomatic arch กบมมปากโดยการเคลอนขอมอ บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1.การทดสอบใหผลลบเมอไมมการตอบสนองดงกลาว 2.ทดสอบใหผลบวกเมอมการตอบสนองดงน Grade 1 มการกระตกของมมปากขางททดสอบ Grade 2 มการกระตกของมมปากและ alae nasi ขางททดสอบ Grade 3 มการกระตกของมมปาก alae nasi และ orbicularis oculi Grade 4 มการกระตกของกลามเนอทกมดของใบหนาขางทดสอบ

การแปลผลทางคลนก

1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผปวยมภาวะตอไปร - แคลเซยมตาในเลอด (สาคญทสด) - ดางเมตะบอลค - โปแตสเซยมสงหรอตาในเลอด - แมกนเซยมตาในเลอด

2. การตอบสนอง grade 1 สามารถพบไดประมาณรอยละ 25 ของคนปกตโดยเฉพาะในเดก


15.การตรวจด Deep Vein Thrombosis ของขา

นตอนการตรวจ ข

1.ดวามการบวมขางใดขางหนงมากกวาอกขางหนงหรอไม

2.คลาวามการกดเจบของขาขางใดขางหนงมากกวาอกขางหนงหรอไม

3.วดเสนรอบวงเปรยบเทยบกนของตนขาและนองของขาสองขาในตาแหนงทตรง

4.ตรวจ Homan’s sign โดยการทา active หรอ passive dorsiflexion ถอวาใหผลบวกเมอมขอใดขอหนงหรอมากกวา 4.1เจบบรเวณนอง 4.2ไมสามารถทา dorsiflexion ไดเตมท 4.3มการงอเขาเพอลดการเจบทบรเวณนอง

16.Musculoskeletal System


Inspection 1.Posture:ใหผปวยยนตรง สงเกตตาแหนงศรษะคอและไหล 2.Gait: ใหผปวยเดนสงเกตลกษณะทาทางการเดนและการเคลอนไหว 3.Derfromity และ Sign on inflammation: สงเกตความผดรปหรออาการอกเสบของนวมอ, นวเทาและหลงควรใหผปวยถอดถงเทาหรอรองเทา หรอถอดเสอ(หากจาเปน)สงเกตวาขอมบวมแดงหรอไม

Palpation 1.คลาตาแหนงขอวามอณหภมผดปกตหรอไม เปรยบเทยบระหวางขอกบผวหนงทอยใกลเคยง 2.การตรวจการบวมของขอswelling): ใชนวคลาและกดบรเวณรอบขอเพอแยกนาในขอหรอการหนาตวของ synovium 3.การตรวจ การเจบของขอ(tenderness):ใชนวกดตามแนวขอและถามวามการเกบหรอไม 4.การตรวจการเคลอนไหวของขอ(range of motion) :ดองศาวาขอเคลอนไหวไดเทาปกตหรอไม :ถามผปวยวามปวดในขอขณะเคลอนไหวขอหรอไม

Special tests (ถาม) 1. Carpal tunnel syndrome 1.1 Tinesl’s test: ใหผปวยแบมอ เคาะทขอมอของผปวย ถามอาการชาตาม median nerve distribution หรอไม 1.2 Phalen’s test: ใหผปวยงอมอเปนเวลา 1 นาท ถามวามอาการชาตาม median nerve distribution หรอไม 2. Sacroiliitis : Sign of 4: ผปวยนอนหงายงอสะโพกและเขาดานหนงไวโดยวางเทาบนเขาดานตรงขามผตรวจใชมอขางหนง fix กระดกเชงกรานของสะโพกดานตรงขามไวขณะเดยวกนใชมออกขางหนงกดบนเขาดานทงอถามอาการปวดท SI joint ดานตรงขาม


3. Spondyloarthropathy 3.1 Schobers testjModified Schobers test: ขณะทผปวยยนตรงหาตาแหนง L5โดยหาจดตดระหวางเสนทลากจาก posterior iliac spine 2 ขางและกระดกสนหลงทาเครองหมายไวทจดดงกลาวและเหนอจดนน 10 ซ.ม. (ถาเปน modfied Schobers test ทาตาแหนงไวตากวา L5 5 ซ.ม.รวมดวย) ใหผปวยกมตวลงทางดานหนามากทสดเทาททาไดแลววดระยะระหวาง ถามคาตากวา 13 ซ.ม.ในSchobers test หรอ 20 ซ.ม. ใน modified Schobers test ถอวาผดปกต 3.2Occiput to-wall: ใหผปวยยนตรงหลงชดฝาผนงวดระยะหางระหวางสวนหลงของOcciput และ ผนง 3.3 Chest expansion: วดรอบอกทระดบ 4th intercostals spale ในทาหายใจเขาเตมทและออกเตมทคาทแตกตางกนนอยกวา 5.0 ซ.ม. ถอวาผดปกต


Surgery Breast nass

วยหญงไทย อาย 60 ป มาตรวจดวยคลาไดกอนทเตานมมา 2 เดอน

และแสดงขนตอนการตรวจเตานม

1.ตวอยาง ผปคาสงปฏบต อธบาย

สวนท 1 Doctor-patient relationship 1. แนะนาตวเอง 2. ขออนญาต 3. แจงผปวยเปนร

ะยะถงขนตอนทจะทาการตรวจ

4. ทาทางสภาพ

สวนท 2 การจดสถานทและการจดทาผปวย 1. บอกวาตรวจในสถานทมดชด

อผปวยขางทจะตรวจอยหลง

2. ขอบคคลทสาม 3. จดทานงเพอตรวจ axilla

าบ หงาย แขนและม4. จดทาผปวยนอนรศรษะ

สวนท 3 ขนตอนการตรวจ ตรวจเต1. านมทงสองขาง โดยใชฝามอขางทถนด

าง นวนางในการตรวจ

ph node

2. ใชสวนกลางนวช นวกล3. ตรวจครบทง 4 quadrant 4. บบด nipple discharge 5. ตรวจ axilla ทงสองขาง 6. คลา supraclavicular lym

ENT. ญงไทยอาย 25 ป มอาการหออขางซาย จงทาแสดงการตรวจรางกาย

1. Rinne test

test รตรวจ

รประเมน

ห

2. Weber test 3. Bing test 4. Schwabach5. แปลผลกา

ขนตอนกา

สวนท 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนาตนเองแกผปวย

2. ขออนญาต


3. มการแจง/สอกบผปวยเปนระยะถงหตถการทจะกระทา

4. ทาทางสภาพและตอบสนองกบปฏกรยาของผปวย สวนท 2 ขนตอนในการตรวจรางกายผปวย/ทาหตถการ 1. ทา Rinne test โดยวางสอมเสยงหางจากหนาหผปวยประมาณ 1 นว และวางโคนสอมเสยงท

บรเวณ mastoid ถามผปวยวาไดยนหนาหหรอหลงหดงกวากน

2. ทา Weber test วางโคนสอมเสยงทบรเวณหนาผาก หรอปลายคาง ถามผปวยวาดงในทางไหน

มากกวากน หรอดงตรงกลาง

3. ทา Bing test วางโคนสอมเสยงทบรเวณ mastoid ผปวย และปดหถามผปวยวาเปดหหรอปดห

ดงกวากน ทาทงซายและขวา

4. ทา Schwabach test

4.1 วางโคนสอมเสยงท mastoid ผตรวจพอหมดเสยงแลวไปวางท mastoid ผปวยถามผปวยวา

ของผตรวจ

ไดยนหรอไม

4.2 วางโคนสอมเสยงท mastoid ของผปวย ถามผปวยวาหมดเสยงหรอยง ถาหมดเสยงแลวมา

วางท mastoid

5. แปลผล ผปวย 1. Rinne test หขวาบอกวา หนาห ไดยนดงกวาหลงห

หซาย บอกวา หลงห ไดยนดงกวาหนาห

เสยงมาวางทหลงใบหแลวถามวานเสยง หรอไม บอกวาไมไดยน

2. Weber test บอกวาเสยงดงในทางซายมากกวา 3. Bing test หขวา บอกวาดงมากขนเวลาปดห หซาย บอกวาดงเทาเดม

4. ทา Schwabach test หขวา ถาผตรวจเอาสอมไดยหซาย บอกวายงไดยนอย

. แปลผล Conductive hearing Lt, Normal hearing Rt


หมวดหตถการ Eye- ENT.

1. ผปวยตาขวา/ซาย ปวดตา เคอ 1 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ย

งแสดงการพลกเปลอกตาบนและ remove foreign body

งตา ตาแดง นาตาไหลตรวจรางกาพลกเปลอกตาบนพบวาม foreign body ท upper palpebral conjunctiva นสตแพทยจ

ขนตอนการประเมน

สวนท 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนาตนเองแกผปวย

2. ขออนญาต

3. มการแจง/สอกบผปวยเปนระยะถงหตถการทจะกระทา

4. ทาทางสภาพและตอบสนองกบปฏกรยาของผปวย สวนท 2 ขนตอนในการตรวจรางกายผปวย/ทาหตถการ

1. แจงผปวยวาจะตรวจตาโดยพลกเปลอกตาบนขวา/ซาย 2. ลางมอหรอเชดมอดวย Alcohol กอนพลกเปลอกตา 3. หยอดยาชาตาขวา/ซาย แลวรอยาชาออกฤทธ โดยถามผปวยวา หายแสบตาหรอยง 4. หยอดยาฆาเชอทปลายไมพนสาลจนชม 5. ใหผปวยมองลงลางหรอมองลงพน 6. มอซายจบขนตาเปลอกตาขวา/ซายบรเวณตรงกลางตา มอขวาใช

ตาเพอเปน fulcrum และมอซาย ปลายไมพนสาลแตะตรงกลางเปลอก พลกเปลอกตาบนขนแลว Fix ไว 7. ใชไฟฉายสองตรวจตาวาม foreign body ท upper palpebral conjunctival 8. ถาม foreign body ใหผชวยสองไฟบรเวณ foreign body 9. มอขวาใชไมพนสาลสวนปลายทมสาลชมดวย Antibiotic eye drop remove F.B. 10. ปลอยมอซายทจบขนตา 11. ใหผปวยมองบน เปลอกตาบนจะพลกกลบเขาทเอง 12. หยอดยา Antibiotic ตาขวา/ซายผปวย


2. จงแสดง g ดวย Vaseline gauze

ขอท

วธทาและอธบายประกอบ การทา Anterior packinเฉลย

1. อธบายใหผปวยเขาใจวธการทาเพอความสงบ, ความรวมมอ 2. พนยาชา 10% Xylocaine (หรอ 5% cocain Ephedine pack จมก e) + ใช

รอเวลา 5 – 10 นาท (ถารอได) 3. เลอกใช Nasal speculum ตวยาวปานกลาง ใสในจมก 4. guaze ใหทว ใช Chloramph oint ทา Vaseline5. ใช bayonet forcep คบจบ Vaseline gauze ตรงกลาง โดยใหมความยาว 10 - 15 cm.

ย gauze ไวนอกจมกสวนหนง แลวใสในจมกผาน speculum โดยใหเหลอปลา6. ใสเปนชน ๆ จนรสกแนน จงคอย ๆ เอา speculum และ forcep ออก 7. ตด guaze แลวผกเชอกหรอดายตดไวทจมก 8. ตรวจดในชองปากใหแนวาไมมเลอดออกอย และไมม guaze ตกลงในคอ 9. ถามเลอดลงคอใหทา Posterior packing ดวย Foley’s cath. ตอ 10. ถาไมม bleed แลวใหกลบได ถาสภาพผปวยด แตถาไมดให admit ทง 2 กรณ

ตองใหยาปฏชวนะดวย

ediatric

P


1. เดกชายไทยอาย 1½ ป ภมลาเนาจงหวดนครนายก นาหนก 12 กโลกรม มาตรวจทคลนก เดกดตามนด แขงแรงด ประวตในอดต BCG, HBV3 , DPT3 , OPV3 , MMR1 จงเขยนใบสงยาสาหรบวคซน

ตอบ

ปจจบน, ยา และฟลออไรดใหกบเดกรายน

Medicine 1. Fist aid management of injury pateint

นาไทยอาย 25 ป จงหวดกรงเทพมหานคร เดนไปสวนหลงบานตอนหวคา ถกงกด

นง ดใด เ นงพษหรอไม เพราะเหต

ตวอยาง 1 .ชาวทเทาซาย เทาบวมเลกนอย ยงไมมอาการผดปกตอะไร1. ญาตโทรศพทมาปรกษาทโรงพยาบาล เรองการปฐมพยาบาลเบองตน ถาทานอยเวรวนนน

ทานจะแนะนาญาตผปวยรายนอยางไรบาง 2. ญาตกระวนกระวายนาผปวย พรอมจบงมาสงโรงพยาบาล โดยตวงมลกษณะดงภาพ และ

เมอทาน ดบาดแผลเบองตนดงภาพแลว ทานคดวาเป ชน ปใด และถาเปนงพษ จะมผลตอระบบใดในรางกาย จงบอกแนวทางการดแลผปวย หลงญาตนาผปวยมาสงโรงพยาบาล


ตอบ

1 การปฐมพยาบาลเบองตน (Pre-hospital treatment – First Aid)

• พยายามใหบรเวณทถกงกดเคลอนไหวนอยทสด โดย เฉพาะอวยวะสวนทถกงกดจะ

ด ผ

ก

ชะลอการซมของพษงเขาสรางกายได

• ลางแผลดวยนาสะอาด หามกรด ตด ดด จไฟ หรอพอกยาบรเวณแผลทถกงกเนองจากอาจทาใหมการตดเชอได และการดดแผลงกด อาจเกดอนตรายรายแรงตอดด

• ใชเชอก หรอผาขนาดประมาณนว อย รดเหนอแผลทถกกดแนนพอควร ใหสอดนวมอได 1 นว (ทก 15-20 นาท อาจคลายเชอกหรอสายรดออกประมาณ 1 นาทจนกวาจะถงโรงพยาบาล) อยารดแนนเกนไปอาจทาใหบวมและเนอตายมากขน

นาผปวยสงโรงพยาบาลโดยเรวทสด และนางทกดมาดวยถาเปนไปได 2 ตรวจบา

บอกวาเดแผลเบองตนปนรอยเขยว 2 ร (fang mask) บวมเลกนอย รวมกบลกษณะงทเหนบงปนงพษ

งทเหนมลกษประกอบขอมลทางระบาดวทยาถนทอยเปนงเขยวหางไหม งเขยวหางไหมเป

ณะตวเขยว ทองเหลอง หางไหม

นงทมพษตอระบบเลอด

3

อ บองตน: A (Airway), B (Breathing), ชอกรดเหนอแผลมา ควรคลายเชอกหรอทรดออก

พ

• าย : vital sign, รอยเขยว

การดแลรกษาเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล

• ประเมน ABC และใหการชวยเหล เ(Circulation) ในกรณทผปวยเอาเ

• อ ธบายใหผปวยหรอญาตคลายความกงวลและอยาตกใจ แมไมมอาการ ใหอธบายวางษกดนน พษงอาจยงไมดดซมเขาสรางกายจนเกดอนตรายทนท จาเปนตองตดตามงเกตอาการ และบางรายอาจไมเกดภาวะผดปกตได ส

• ทาความสะอาดบรเวณแผลทถกงกด ดวย povidine iodine

ซกประวต ตาแหนงทถกงกด สถานททถกกด ชนดของง เวลาทถกกดหรอระยะเวลากอนมาถงโรงพยาบาล อาการทผดปกต รวมกบตรวจรางก(fang mark) และขนาด บรเวณแผลทถกกด ตรวจหาภาวะ เลอดออกผดปกตเชน echymosis, petechiae หรอเลอดออกจากสวนตาง ๆ ของรางกาย


เฉลย

(ตอ • ตรวจ Venous clotting time (VCT) CBC + platelet การตรวจปสสาวะ (urinalysis) BUN, creatinine, electrolyte

หทนท ควรใหเมอ VCT ปกตหรอแกไขให VCT ปกต

)

• Admit เฝาสงเกตอาการอยางนอย 24 ชวโมง และตรวจซาหลงรบไว 6 ชวโมง ดการเปลยนแปลงของ VCT

• การดแลรกษาบาดแผล ทาความสะอาดแผล ใหยาปฏชวนะตามสภาพของแผล และใหวคซนบาดทะยก ไมตองรบใแลว ใหยาแกปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายทปวดมากอาจใชอนพนธของมอรฟนได และหามให NSAIDs แกผปวย

2.basic life วอยาง 1; ทานพบคน นอนไมรสกตว จะใหการชวยเหลออยางไร

ย head tilt และ chin lift

ฟง แกมแนบ)

นว

le

ตดตอกน 5 รอบ

support ต1. เรยก เขยาตวเบาๆ

2. รองขอความชวยเหลอ

3. เปดทางเดนหายใจ โด

4. ตรวจการหายใจ (ตาด ห

5. ใหผชวยทาการชวยหายใจ 2 ครง

6. ตรวจชพจร เปนเวลาไมนอยกวา 3วนาท

7. ทาการกดหนาอก

7.1 จานวน 30 ครง อตรา 100 ครง/นาท

7.2 ความลก 1.5-2.0

7.3 การออกแรงกดใชเวลา 50% ของ cyc

7.4 ตาแหนงมอ แขน

8. กดหนาอกสลบกบชวยหายใจดวย ratio 30:2

9. ตรวจชพจร

10. เรมทาการกดหนาอกซารอบใหม


ตวอยาง 2. airway management พนฐาน 5 ป มอาการสาลกอาหารในรานอาหาร จากนน

อดทานไดประสบเหตผปวยหญงไทยอาย 1รสกหายใจลาบาก พดไมได และหมดสต จงใหการชวยเหลอผปวยรายน โดยแกไขภาวะกนของทางเดนหายใจสวนตนไดอยางถกตองและเปนขนตอน (เรมตงแตตน)

เฉลย 1. โทรแจงศนยรถพยาบาลทใกลทสด

-lift techniques

3. วย look-listen-feel าลมไมเขา”)

x 5 ครง niques อกครง

เขาด”)

2. เปดทางเดนหายใจดวย head-tilt chinโดยไมตองทา finger sweep ในปากของผปวย (หากทา finger sweep ใหตด คะแนน) ประเมนการหายใจเปนเวลา 10 วนาท ด

4. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครง (ผคมสอบแจงวา “เป5. โดยนงคกเขาครอมบรเวณหนาตกของผปวย 6. วางฝามอทใตตอ xyphoid process 7. เรมทา abdominal thrust ในทานอน8. เปดทางเดนหายใจดวย head-tilt chin-lift tech9. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครง (ผคมสอบแจงวา “ลม10. คลาชพจร carotid (ผคมสอบแจงวา “มชพจร”) 11. จดใหอยในทานอน recovery position ตวอยาง 3. airway mangement ในสถานพยาบาล

ยหญ สตและหยดหายใจมา 10 นาท กอน

เฉลย

ผปว งไทยอาย 22 ปถกนาสงโรงพยาบาลดวยอาการหมดหนานผปวยมเรองทะเลาะกบแฟนหนมและตดสนใจกนยานอนหลบ diazepam ประมาณ 20 เมด ทานเปนแพทยประจาแผนกฉกเฉนในขณะนน จงใหการดแลรกษา (เรมตงแตการเตรยมผปวยเบองตน)

1.เปดทางเดนหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques feel

กตองและตรวจสภาพไฟ เบอร 7.5-8)

ให

2.ประเมนการหายใจเปนเวลา 10 วนาท ดวย look-listen- 3.คลาชพจร carotid (ผคมสอบแจงวาม pulse) 4.เตรยมเครองมอ ประกอบ Laryngoscope อยางถ เตรยมทอดดเสมหะ (suction) เลอกขนาดของทอชวยหายใจ (อยางนอยใช ตรวจสภาพของ cuff ของทอชวยหายใจ โดยฉดลมเขาไปจน cuff โปงจากนนดดลมออกแฟบตามเดม


ใสลวด stylet เขาไปภายในทอ ดดใหทอโคงตามตองการ

ag

เตชองปากของผปวย (เชน เอาฟนปลอมออก)

นอยทปลายเตยงดานศรษะ ผปวย

ทาปลายทอชวยหายใจดวย Lidocaine gel เตรยมหนากาก (face mask) พรอม ambu b เตรยมสายออกซเจน 5. รยมผปวย ตรวจสภาพ จดใหผปวยนอนหงาย คอยด หนาแหงนเตมท โดยนสตย ใชหนากาก (ambu bag & mask) พรอมตอ oxygen วางครอบลงบนปากและจมกของ ส

. เ

มอซาย (หากถนดขวา) โดยใหปลาย blade เขาทางขวาของลน สอดเขา

าใสทอชวยหายใจเขาทางมมปากขวา (หากถนดขวา) แลวคอยๆ ดนอเ

วยหายใจอยประจาทแลวใชมอซายประคองหรอจบทอเอาไว ใหผชวยตอ

ใบหนาของผปวยหากลมผานเขาออกเทาๆ กนสองขาง

inge สบลมเขาไปทางสายสบ เพอให cuff โปง ส

วนมอขวาใชบบ ambu bag บบ ambu bag เพยง 1/3-1/2 ของปรมาตร bag เทานน 6 ทคนคการใสทอชวยหายใจ อาปากผปวยใหกวาง ใส laryngoscope ดวยไปเหนอ epiglottis แลวยกขน เมอเหน glottis ใหใชมอขวท ขาไป เมอทอช ใช stethoscope ฟงปอดทงสองขาง วามลมผานเขาออกเทากนหรอไมในขณะทambu. bag กบปลายทอชวยหายใจและบบ ตรงทอชวยหายใจดวยเทปกาวตดไวกบของปอด ใช syr6. งใหมการถายภาพรงสทรวงอก (chest X-ray)

3. ACLS ผหญง 42 ป โรคประจาตว type 1 DM มา 10 ป ม NPDR และ DN มา 2 ป severe

1.

risk ตอ atlantoaxial subluxation) Breathing (ดทรวงอกหรอใชหฟงฟง) ใสทอชวยหายใจ

ตวอยาง 1.rheumatoid arthritis มา 3 ป 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมแนนหนาอกดานซายราวไปทกรามซาย อมยาใตลน 2 เมดไมดขนตอมา 15 นาทกอนมา ญาตพบหมดสตจงนาสงโรงพยาบาลทานซงเปนแพทยเวรทหองฉกเฉน ทานจะมแนวทางในการดแล ผปวยอยางไร

ตรวจ ABCD Airway (RA ม

Circulatio (คลา pulse หรอคลา/ฟง apex) ด EKG เปน VT


าเปน biphasic defibrillator/cardiovertor)

2. ตามดn ระหวาง nipples)

3. กรร activity; PEA (ปลอย normal EKG แตไมม pulse)

G เปน asystole)

pulse +วดความดนและ check 5H, 5T สาหรบ asystole) ตวอยา พบไมหายใจ คลาชพจร

k airway, breathing, conscious, circulation

2 นาท

EKG หรอ ตด lead EKG

e complex tachycardia อก management

sion unit

100 J (monophasic) อน เขาหากนเพอฉาบ jelly ใหทวผวหนา paddle

งวางท apex ให

apex paddle หรอใหผชวยกดทเครอง มทงผสอบ

มกนทง 2 ขาง

Defibrillation (ถาเลอกใชเครองกรรมการบอกววย CPR 5 cycle

(จด CPR คอ mediaมการปลอยสญญาณ Pulseless electrical

4. ให Adrenaline 1 mg IV ตามดวย CPR 5 cycle 5. หยด check EKG และคลา pulse ไมเกน 5 วนาท (EK6. ใหยา Adrenaline หรอ atropine 1 mg ตามดวย CPR 5 cycles 7. หยด Check EKG คลา pulse

(EKG-normal sinus, คลา ง 2. ผปวยชายอาย 68 ป ถกนาสงแผนกฉกเฉนมผพบหมดสตทปายรถเมล แพทยฉกเฉนตรวจ

ไมได จงรบแจงทานและชวยเหลอเบองตนไปกอน จงใหการ Management (ผปวยไดใส endotracheal tube แลว, monitor BP และ pulse oximetry)

หวขอ checKey : คลาชพจร ไมได ยงเขยวอย, SpO2 =70% CPR (chest compression + บบ ambu) เปนระยะเวลาKey : คลาชพจรไดเบาเรว 180 ครง/mm BP = 90/40 บอก management Key : วาง Paddle ดอาน EKG ทเหน Key : regular, widผคมสอบบอก P เบามาก BP วดไมได ใหบKey : synchronized cardioversion เปดเครอง defibrillation/cardioverกดปม synchronized หมนปมเลอกพลงงานทา jelly ท paddle ใหทว โดยถ paddle ทง 2วาง paddles บนหนาอกผปวย โดยอนหนงวางขาง right upper sternum ใต clavicle อกอนหนpaddle หางกนอยางนอย 2-3 cm. กด charge พลงงาน โดยกดปมบนเมอ fully charged ใหพดวา “clear” ตรวจดวาไมมคนทสมผสกบผปวย รวกด paddle ดวยแรงประมาณ 25 lb/paddle แลวกดปม discharge/shock ท paddle พรอตรวจด cardiac rhythm, P, BP

าม สาเหตทเปนไปไดททาใหเกดเหตการณน Key : ตอบ

ถ


1. electrolytes imbalance 2. ischemic heart disease

Ca gluconate + 50% glucose 50 cc / 7.5% NaHCO3 50 cc

3. pneumothorax บอกผล lab : K = 7.0 meq/l ถามการแกไข Key : ตอบ 1. 10 % 2. Insulin 3. Kayexalate

การ ายใจ วอยาง ; จงแสดงการตงเครองชวยหายใจแบบควบคมดวยความดนชนด BYRD

ปรมาตร หายใจออก (tidal volume) 400 cc. อตราสวนเวลาการ

ปรบปมความไวของเครองทางดานซายมอใหอยในระดบทเหมาะสมโดยคาสง

ตงคาเครองชวยห4.ตเพอใหไดอตราการหายใจ 16 ครงตอนาทหายใจเขา-ออก = 1:2 ความเขมขนออกซเจนแบบ air-mixed ตอบ

1. หมนปมเปดเครอง 2. บอกใหหมนปรบเพม

ity, หรอหมายถงการปรบลด effort) ของเครอง

4. มหายใจออกจาก

ความไว (sensitiv3. ใชเครองวดปรมาตรลมหายใจตอเขากบสวนของชองระบายลมหายใจออกไดถกตอง

ปรบปมควบคมความดนของเครองชวยหายใจทางดานขวามอ 5. ใชเครองวดปรมาตรลมหายใจไดถกตอง โดยปรบปมควบคมความดนจนไดปรมาตรล

เครองวดเทากบ 400 cc. 6. ปรบปมควบคมเวลาการหายใจออกจนไดอตราการหายใจ 16 ครง/นาท

คาสงเพมเตม ผคมสอบ บอกใหปรบ เพม อตราการหายใจ ผสอบ ปรบปมถกตองโดยการ หมนลด expiratory time

7. :2 ปรบปมอตราเรวลมหายใจจนไดอตราสวน I:E = 1คาสงเพมเตม ผคมสอบ บอกใหปรบ I : E เปน 1 : 3

ผสอบ ปรบปมถกตองโดยการ หมนเพม expiratory flow rate

คาสงเพมเตม8. ปรบปมควบคมความเขมขนออกซเจนเปน air-mixed

ผคมสอบ บอกใหปรบ FiO2 เปน 1.0 ผสอบ ปรบหวจกไดถกตอง หมายเหต หรอคาสงกลบกนกรณท FiO2 เปน 1.0 อยแลว


5. การจงแสดงการเจาะ arterial blood gas ท radial artery พรอมทงอธบายประกอบการปฏบตโดยสมมตให

วย ตอบ1. อ น, ผลดและผลเสย

ถงมอ และใหผปวยหงายมอพรอม

นวกลางของผเจาะดวยนายาฆาเชอโรค

est (โดยใชนวมอกดลงไปททง radial และ ulnae artery พรอมๆกน

กใชเขม

เขมลงไปตรง radial artery

ตวอยาง; ป เพงไดรบการวนจฉยเปนเบาหวาน แพทยพจารณาใหc ac เชา จงสาธตการฉดยา insulin พรอมอธบาย

1. เ

2. ส

กขวด insulin กลบไปกลบมาเบาๆ เพอใหนายา

5. เ insulin ดวย 70% alcohol

ะวางฝาครอบโดยหงายขนหรอวางตะแคง

กยางอยดานบน ใชมอขวาจบ syringe แทงเขมลงผานจกยางเบาๆ ฉด

เจาะ arterial blood gas

หนทอยดานหนาของทานเปนผป ธบายใหผปวยรบทราบถง ความจาเป

2. สวม

3.Hyperextend ขอมอ

4.ทาความสะอาดผวหนงของผปวยและนวช

5. ทา Modified Allen’s t

แลวใหผปวยกามอและแบมอสลบกนจากนนจงปลอยนวทกด ulnae artery ออก) เลอ

เบอร 22 – 24 ตอเขากบ syringe ขนาด 5 มล.

6. ดด heparin มา 0.5 มล. เพอฉาบ syringe และ เขม แลวไล heparin และอากาศทงหมดทง

จบ syringe ใหคลายกบการจบปากกา แลวแทง

7.เมอไดเลอดครบ 1-3 มล. ใหคอยๆ ดงเขมและ syringe ออก ใชสาลกดบรเวณรอบเจาะเลอด

ราว 5 นาท

8. ทาการไลฟองอากาศและวาง syringe ลงใน ภาชนะบรรจนาแขง

6. การฉดยา subcutaneous ผปวยหญงอาย 50

การรกษาดวย NPH 14 U sลอกชนดของ insulin ไดอยางถกตอง (นาขน)

ารวจวนหมดอายของ insulin และขวดทบรรจปดมดชด

3. ลางมอใหสะอาด

4. กลงขวด insulin ในแนวนอนระหวางฝามอทงสองขางหรอพล

เปนเนอเดยวกนด

*ไมเขยาขวดอยางแรง

ชดฝาจกยางของขวด

6. ถอดฝาครอบเขมออกแล

*หามวางใหปลายเปดของฝาควาลง

7. ดดอากาศเขาใน syringe จานวนเทากบ insulin ทตองการ

8. ใชมอซายจบขวด insulin ตงขน ใหฝาจ

อากาศทดดไวใน syringe เขาไปในขวด insulin จนหมด


9. ใชมอซายจบขวด insulin กลบเอาฝาจกยางลงในแนวดง มอขวาจบ syringe ตงขนในแนวดง ใหปลายเขมชขน

ปลายเขมตองจมอยในนายา ดด insulin เขาใน syringe ตามจานวนทตองการ

เปนลา

งเขมลงไปจนสดอยางรวดเรว โดยใหแนวเขมทามมกบ

สาลแหงสะอาดกดไวสกคร

1. ใหผปวยนอนราบหรอนอนยกศรษะสง 45 องศา

ดวยวธ shifting dullness

ne 2-3 ครง

และ syringe 10 cc. เจาะผานชนผวหนงชาๆ

งเขมผานชน peritoneum ชาๆ (Z track

scites ทตองการ ดงเขมออกชาๆ ปดแผลดวยผากอซ

ทเหมาะสมในผปวยรายน

re

10. ถามฟองอากาศใหไลฟองอากาศในขณะทเขมยงอยในขวด

11. วาง syringe ทดดนายาไวทขอบโตะ โดยใหปลายเขมพนขอบโตะ

12. ทาความสะอาดผวหนงดวย 70% alcohol รอใหแหง

13. ใชนวหวแมมอและนวชขางซายหยบผวหนงทตนขาและหนาทองให

14. จบ syringe ดวยมอขวาเหมอนการจบปากกา แลวแท

แนวผวหนง 45-90°

15. ใชนวหวแมมอหรอนวชดนกานสบ syringe ลงจนสด

16. ดงเขมออก แลวใช

7. จงแสดงการเจาะนาในชองทอง

2. ตรวจรางกายเพอดระดบ ascites

3. ใสถงมอ sterile

5. ทาความสะอาดบรเวณทเจาะดวย 70% alcohol หรอ povidi

5. ปผาเจาะกลาง

6. ฉดยาชาบรเวณทเจาะในชนผวหนงและ peritoneum

7. ใชเขม 18-20 G

8. หลงจากทเขมผานชนผวหนง ดงผวหนงลงเลกนอย แท

technique)

9. ดด ascites ชาๆ นาใสขวดสงตรวจ

10. หลงได a

11. ผสอบสามารถบอกการสง specimen

(albumin, cell count, cell differential, culture ใสขวด hemocultu )


7. จงแสดงการทา lumbar puncture และบอกการสงตรวจ CSF ทเหมาะสม

1 อธบายใหผปวยทราบและเขาใจการทา 2 จดทาผปวยโดยใหผปวยนอนในทาตะแคงไปทางซายใหหลงตงฉากกบเตยง งอตวเขาชดหนาอก กมศรษะและคอให

ชดหนาอก ไมหนนหมอน กาหนดตาแหนงทเจาะ ชองระหวางกระดกสนหลงท L3-L4 (โดยกาหนดเสนสมมตระหวาง Iliac crest ลากตงฉากกน) แลวทาเครองหมายไวและจดเกาอนงของแพทย

3 เลอกขนาดของเขม spinal needle No.18-21 4 สวมถงมอปลอดเชอ ใหผชวยเปดset เจาะหลง ทายาฆาเชอ povidine เมอแหงใช 70% alcoholเชดอกครงรอจนแหง

ปผาเจาะกลาง 5 ฉดยาชาโดยใชเขมเบอร 18 ดด 1%xylocaineจากผชวยประมาณ 5 mlและใชเขมเบอร 22 ฉดยาชาเขาใตผวหนงและ

interspinous ligament 6 ตรวจสอบเขมทเจาะโดยปลายของstyletตองตอเสมอกบbevelของเขม styletตองดงออกสะดวก เขมตองตรงและ

เตรยมตอspinal manometer และ three way stopcockไวพรอม 7 จบเขมเจาะหลงบรเวณโคนเขม จดตาแหนงใหหนาตดของเขมหงายขนและขนานกบแนว spinous processใหหลงมอ

หรอนวชทงสองขางแตะทหลงเพอเปนการ guardและใชนวหวแมมอเปนตวดนโคนเขม แทงเขมผานผวหนง,subcutaneous, interspinous ligament จนถง ligamentum flavum(รจากมแรงตานเกดขน) เคลอนเขมเขาใน subarachnoid space ดงstylet ออกจะมนาไขสนหลงออกมา

8 วดopened pressureโดยใช spinal manometer โดยใหผปวยเหยยดขาออก 9 เกบ CSF ใสขวด sterile 3-4 ขวด

ขวด 1 สงculture ขวด 2 สงตรวจprotein&sugar ขวด 3 สงตรวจcellและยอมดจลชพ

10 วดclosed pressure ใส stylet กลบเขาท แลวดงออกพรอมเขม ปดพลาสเตอรทรอยเจาะใหผปวยนอนราบนานประมาณ 2-4 ชวโมง


9. จงสาธตการใช MDI

หวขอ

การปฏบต

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

8.

เขยาขวดใหยาเขากนดแลวถอดฝาปองกนฝนออก นงตวตรง ตงกระบอกยาใหตงฉากกบพน หายใจเขาออกตามปกต แลวหายใจออกเตมท อมปากกระบอกพนใหสนท หรอใหหางจากปาก 2 นวมอ กดกนขวดยาลงจนสด 1 ครงพรอมสดยาเขาทางปากชา ๆแตสดลก ๆ จนสด เอาหลอดออก กลนหายใจประมาณ 10 วนาท แลวคอยผอนลมหายใจออกทางจมก คาถาม ถาใหใชยา 2 puff ตอการใชยา 1 ครง จะทาอยางไร เฉลย ทาซาอกครง ตงแตขนตอนท 2 เปนตนไป โดยตองเวนระยะเวลาหางจากการใชยาครงแรก ½ - 1 นาท คาถาม บอกความแตกตางในการใชยา inhaled steroid กบ bronchodilator เฉลย บวนปากหลงการใช inhaled steroid ทกครง

10. Oxygen therapy จงแสดงวธการให oxygen therapy with T-piece ในผปวยรายนซงสามารถหายใจไดเองผานทอชวยหายใจ

1.บอกผปวยวากาลงจะใหการรกษา

2.ประกอบ T-piece ไดถกตอง ดงน

ทอยาว 1 เมตร ตอกบ T-piece ดาน 22 มม.

ทอยาว 6 หรอ 12 นว ตอกบ T-piece ดาน 22 มม.

3.ตอทอยาวกบ Nebulizer (ถามวาจะเลอก bubble หรอ Jet)

4. เปด oxygen flow ใหเพยงพอ > 6 Lpm (ยาว 6 นว) หรอ >10 Lpm (ยาว 1

5. ตอ T-piece ดาน 15 มม. เขากบ ETT

6. อธบายวา Nebulizer สามารถใหละอองไดจรงโดยดจากพวยควน


Surgery Excission ตวอยาง ผปวยหญงตองผาตดกอนใตผวหนงบรเวณหลง คาสงปฏบต แสดงขนตอนการ excision subcutaneous mass พรอมอธบายขนตอนขณะทา สวนท1 การเตรยมผวหนงบรเวณผาตด

1. ใช Betadine solution ทาความสะอาดผวหนง

2. ปผาเจาะกลาง สวนท 2 การเตรยมยาชาและวธการฉดยาชา

1. ใชเขมใหญดดยาชา

2. push air เขาในขวดยาชา

3. ใชเขมเลกฉดยาชา

4. negative pressure กอนฉด

5. ฉดยาชาถกตอง ( field block )

สวนท 3 การผาตด 1. จบมดถกตอง

2. จบ forceps ถกตอง

3. การลงแผลถกตอง ( elliptical incision )

4. ทกษะการเลาะกอน

2. Dressing wound .จงแสดงและอธบายการ Dressing แผล post operative thyroidectomy ดวย proper sterile technique โดยสมมตวาสวมถงมอ disposable แลว ตอบ 1. นา forcep ออกจากถาดดวยวธทถกตองตาม sterile technique 2. จบ forcep ดวยทาทถกตอง 3. เลอก alcohol ถกตอง 4. ใช forcep จบสาลชบ alcohol ทาความสะอาดรอบแผลวนจากในออกนอก 5. ใช forcep จบ gauze 4x4 พบตามยาวปดแผล 6. ปดเทปตามแนวขวางของคอ 7. มความชานาญคลองแคลว


3. การเยบแผลและตดไหม

การปฏบต

1. เลอกใชเขม cutting 2. จบเขมท 1 /3 จากกนเขม 3. รอย silk ถกวธ 4. จบ holder ถกวธ 5. จบ forcept ถกวธ 6. เยบ vertical mattress ถกตอง 7. เยบ half bury ถกตอง 8. ขอบแผลชดกนด 9. ความชานาญคลองแคลว 10. จบกรรไกรถกวธ 11. เลอกใช non tooth forcep 12. ตดไหมถกวธ

4. จงแสดงการพน BK amputation stump - Anterior bandage 2 ชน - พนรอบฐาน - พนไปยง distal stump ใหกดปลาย stamp ลงมาสลบกบพนรอบฐาน

eg. Distal medial ฐาน distal ulnar 5. จงแสดงวธการทา Digital block 1. มการแนะนากบผปวยวาจะตองฉดอยางไร บรเวณใด 2. Sterilized เชน alcohol, plaint 3. ระบ landmark ไดถกตอง 4. ระบ superficial landmark ของ neurovascular ของ digit ได 5. แสดงการเลอกอปกรณไดเหมาะสม - Syringe 10 ml. - เขมเบอร 25 เลก 6. ฉด periosteal แลว point dorsum & point volar


หมวดทกษะการสอสาร 1. ผปวยหญงอาย 55 ป มอาการปวดหวเขาขางซายมาประมาณ 5 วนกอนมาโรงพยาบาล เดนมเสยงดงกรอบแกรบในเขาขางซาย ปวด บวมรอน เดนไมคอยถนด เขาตดตอนเชาเลกนอยจงมาโรงพยาบาล เพอขอการรกษาจากทาน PE Left knee : mild swelling and inflammation, crepitation, varus deformity Film= OA knee

สวนท 1 ทกษะในการใหขอมล/ใหคาแนะนา 1. แนะนาตวกบผปวย

2. แจงโรค/อธบายเหตผลการวนจฉย

2.1 แจงโรควาเปนขอเขาเสอม

2.2 มอาการปวดเขาและฟลม x-rays เขาได

2.3 มอายมากกวา 50 ป

2.4 มขอยดตดตอนเชานอยกวาครงชวโมง

2.5 ม crepitus เมอตรวจเขา

3. คาแนะนาผปวยเรองการออกกาลงกาย

3.1 Isometric exercise และอธบายการทา

3.2 Isotonic exercise และอธบายการทา

3.3 ประเภทกฬาทควรแนะนา เชน วายนา, ปนจกรยาน, เดนในนา, เดน

4. คาแนะนาขอปฏบต

4.1 แนะนาเรองการลดนาหนก

4.2 แนะนาเรองการนง

4.3 แนะนาการขนลงบนไดและอธบายไดถกตอง

หลกเลยงการขนลงบนไดใหมากทสด

ใชขางดขนกอน และใชขางไมดลงกอน

4.4 แนะนาเรองหองนา ลกษณะสวมทเหมาะสม

4.5 แนะนาเรองการปรบรองเทา ใหใส lateral wedge ทพนรองเทา

4.6 แนะนาเรองการใส knee brace

4.7 แนะนาเรองการใช gait aid ทเหมาะสมและวธการใชทถกตอง

ควรเลอกถอ cane และถอดานขวามอ


2.ชายไทยอาย 42 ป อาชพหวหนาฝายซอมบารง สขภาพรางกายแขงแรง สมบรณด

• ในครอบครวไมมใครเปน hypertension, DM หรอโรคหวใจ ไขมนในเลอดของพอแม พนองอยในเกณฑปกต

• ไมมประวตสบบหร แตดมเบยรเปนประจา ตองเดนทาง มงานเลยง งานสงคมบอย

• ดชนมวลกาย (BMI) = 24.5 kg/m2 Blood pressure 150/95 mm. Hg

• ตรวจรางกายไมพบความผดปกตใดๆ

• การตรวจ FBS ทางานของไต ตบ และ ไทรอยดอยในเกณฑปกต

• Chest X-ray และ EKG แพทยอานผลวาปกต มาปรกษาทานดวยเรองผลการตรวจรางกายประจาป พบผลการตรวจระดบไขมน ในเลอด

งน เปนด

มาปรกษาทานดวยเรองรายงานผลการตรวจรางกายประจาป พบผลการตรวจระดบ ไขมนในเลอดเปนดงน

ระดบ Cholesterol 270 mg/dl ระดบ HDL 60 mg/dl ระดบ Triglyceride 150 mg/dl

A. ใน

ผปวยรายนมปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดกปจจย และอะไรบาง

B. ทานจะใหคาแนะนาการปฏบตตวในผปวยรายนอยางไรบาง

C. หลงจากทานแนะนาผปวยรายนแลว ทานคดวาจะตองควบคมระดบ LDL ใหอยในระดบ ใด เพอปองกน การเกดโรคหวใจขาดเลอด

ตอบ

ในผปวยรายนมเพยงปจจยเดยว คอ hypertension จากปจจยเสยงทงหมด (อายเพศชาย 45 ป เพศหญง 55 ป/ ความดนโลหตสง/สบบหร/ เบาหวาน/ ประวตครอบครว/ ระดบ HDL ตา)

คาแนะนาการปฏบตตว 1. ตอบ 1 ใน 2 ขอ ตอไปน

• ลดอาหารทมไขมนอมตวสง เชน มนสตว แกงกะท เนย นม ครมไอศกรม ขนมททาจากแปง

• ลดอาหารทมcholesterol สง เชนไขแดง หอยนางรม เครองใน 2. ตอบ 1 ใน 6 ขอตอไปน


• ปรบเปลยนพฤตกรรมการกนอาหาร เชน การกนอาหารนอกบาน กะปรมาณการกน กนใหถกหลก หลกเลยงของทอด ทา อาหารทใชนามนทมไขมนอมตวตา เชน นามนถวเหลอง

• รบประทานโปรตนทมไขมนตา เชน ไก ปลา ถว

• ควรรบประทานคารโบไฮเดรตเชงซอน เชน ขาวและแปงเปนหลก ควรหลกเลยงของหวาน นาตาล

• บรโภคผกและผลไม • งดดมเครองดมทมแอลกอฮอล

3. ตอบ 1 ใน 2 ขอตอไปน

• ควบคมความดนโลหต

• หลกเลยงบรโภคเกลอ หรออาหารทเคมหรอมโซเดยมสง 4. ออกกาลงกายอยางนอย 3 ครงตอสปดาห ครงละ 30 นาท

เนองจากมปจจยเสยงเพยง 1 ปจจยดงนนระดบ LDL ทควบคมคอ ตากวา 160 mg/dl


3. เลยงลกดวยนมแม

1. แนะนาตว สรางความคนเคย 2. ใชคาพดชดเจน เขาใจงาย ไมใชศพทเทคนคมากเกนไป 3. บอกประโยชนของนานมแมไดอยางนอย 5 ขอ ( 1 ขอ = 3 คะแนน ) 4. สาธตการใหนมลกได ทานง / หรอทานอน / หรอจดทาใหนมบตรหลงผาคลอด 5. บอกขนตอนการใหนมแมไดถกตอง เนน 5.1 ใชหวนมเขยรมฝปากลกใหลกอาปาก 5.2 ใหปากลกงบถงลานเตานม 5.3 ใหดดจนหมดทละขางเพอใหไดนานมสวนทาย ( ได hind milk ) 6. ควรใหลกดดนมบอยๆ ทก 2 – 3 ชวโมง 7. บอกการเกบนมแมในตเยนธรรมดา ( 4°C ) ไดนาน 24 – 48 ชวโมง 8. เกบในภาชนะทสะอาดและปดมดชด 9. หากเกบในชองแขง ( – 14 °C ) คงทเกบไดถง 3 เดอน 10. เมอจะนามาใช นาภาชนะบรรจไปแชนาอน / ไมนาไปตม 11. เปดโอกาสใหมารดาซกถาม

4. หยดสบบหร Advice ลดสบบหร ดเอกสารประกอบการสอนปส อาจารยสทศน การบาบดรกษาผตดบหรโดยไมใชยา ก. ใหคาแนะนา

1. อธบายใหผปวยรและเขาใจวาการสบบหรเปนอนตรายตอสขภาพทาใหเกดโรค ตาง ๆ เชน โรคหวใจโคโรนาร (2คะแนน), โรคหลอดเลอดสมอง (2คะแนน) มะเรงปอด (2 คะแนน) COPD (3 คะแนน) เปนตน 2. แนะนาใหผปวยหยดสบบหรทนท ไมจาเปนตองคอย ๆ ลดลง 3. แนะนาวธการหยดบหร ดวยตนเองใหแกผปวย - กาหนดวนท จะเรมหยดทแนนอน เชนไมเกน 2 สปดาห - ใหผปวยบอกญาต เพอน วาจะหยดสบบหร เพอการสนบสนนจากคนรอบขาง - ทงบหร และทจดบหร ไมใหนามาใชไดอก - แนะนาใหผปวยหลกเลยงปจจยทจะใหกลบมาสบบหรใหม ไดแก การดมสรา ความเครยด การมบคคลอนทใกลชดยงคงสบบหร เปนตน

5. นดใหผปวยมารบการรกษาตอ เพอปองกนการกลบมาสบบหร ใชยทธศาสตร STAR

Set a quit date นยมใชวนทมความหมายตอผปวยหรอคนใกลชด เชน วนเกด วนครบรอบแตงงาน วนปใหมอยางไรกตามควรใหมวนเลกบหรใน 2 สบดา หลงจากตดสนใจเลก


Tell family and request supportแนะนาใหผปวยจางคนใกลชด วาตนตดสนใจจะเลกบหรแลว และขอใหคนเหลานชวยเหลอ Anticipate challenges แพทยควรใหความรเกยวกบนโคตนโดยกลยทธ 4D Deep breath สดหายใจเขากลนไวราว หาวนาท แลวหายใจออกชาๆทางปาก Drink water ดมนสะอาดวนละแปดแกว Do something อยาใหตนเองวางหางานอดเรกทาตบอดเวลาเชน เลนกฬา ออกกาลงกาย Delay พยายามยอเวลา แขงใจ และไมยอมกลบไปสบบหรอกแมในขณะทมอาการอยากบหร หลกลเยงงานสงสรรคทมผสบบหรมากๆ หากเลยงไมไดพยายามอยาใหมอวางเชนถอแกวนาผลไมแทนการนสบบหร Remove tobacco product พยายามใหผปวยทงบหรและอปกรณการสบทงหมด ไมใหเหลอทง ในบาน ททางาน และใน รถ Arrange ตดตามอาการครงแรกใน หนงสบดาหลงวนเลกบหร เมออาการคงทดแลวตรวจทก สอง สบดา จากนนเมอหยดยาชวยเลกบหรทก สามเดอน

มาตราการ คาอธบาย ตวอยาง Relevance พยาพยามชใหผปวยเหนวาการลก

บหรนเกยวของโดยตรงกบผปวยและครอบครว

ชใหเหนวาการสบบหรสงผลรายตอทารกในครรภ และทใหเสนเลอดหวใจอดตนแยลงหากผปวยสบบหร

Risks บอกผลเสยแลยาถงความสาคญของผลเสยทกาลงจะเกดขนโดยตรงกบตวผปวย

ยาวาอาจทาใหทารกใรครรภนาหนกตวตา และเปนโรคทางเดนหายใจงาย

Rewards แพทยบอกถงขอดในการเลกบหร แลวเนนยาถงสวนเกยวขงอโดยตรงกบผปวย

เนนวาการสบบหรทาใหสขภาพทงของตนและบตรหลานดขนและเปนตวอยางแกบตรหลาน

Reloadblocks ใหผปวยพดถงอปสรรคทอาจเกดขนระหวางการเลกบหรหรอปจจยทใหผปวยยงไมอยากเลกบหร

กลนาหนกเพมขนหรอยงไมรวาเลกไดจรงหรอไม อกทงไมรวธทถกตองและไดผลแนนอนในการเลกสบบหร

Repetition แพทยตองใหคาแนะปรกษาแกผปวยในเรองนซาทกครงทมาพบและคอยใหกาลงใจหากผปวยลมเหลว

ชใหเหนวายงมผปวยอกจานวนมากทไดพยายามและลมเหลวอยหลายครงกอนทจะเลกบหรไดสาเรจหรอในกรณทสามารถเลกอยไดหลายวนกอนจะกลบมาสบใหมและชใหเหนวาอยางหนอยพวกเขากทาไดสาเรจตงหลายวน และไมควรทอถอย แตนาจะกลบมาเรมตนใหมใหเลกไดนานขน


6. ผปวยชายอาย 55 ป เปนโรคเกาททขอเทา และหวแมเทาเปนๆ หาย มา 5 ป ปนเปนบอยทก 1-2 เดอน ทกครงทปวดตองไปหาหมอกนยาฉดยาจงจะหายตรวจพบ Chronic tophacous gout ผลการตรวจเลอด Creatinine 1.2 มก/ดล Uric acid 9.8 มก/ดล เพอปองกนไมใหเกด gouty attack อกทานจะใหคาแนะนาผปวยอยางไร ขณะเรมใหยา colchicines และ allopurinol

Check list

1. ขออกเสบของโรคเกาทเปนสงทปองกนและรกษาได โดยใชการควบคม อาหารและยา ซงตองกนยา สมาเสมอตอเนองนานหลายป

2. โรคเกาท เกดจากมกรดยรกคงมานานจนตกตะกอนตามขอ ยาทให ลดกรดยรก คอ allopurinol ซงถาลดระดบกรดยรกลงมาเหลอ 4-5 (5.5) มก/ดล จะสลายผลกยเรทใหหายไปได ซงตองใชเวลาหลายป

3. ผลขางเคยงของ allopurinol คอ ผนแพยาควรเรมขนาดนอย 100 มก/วน เพมเปน 300 มก/วน ใน 1 เดอน ใหยาขนาดนจนกระทง ปมกอนทสะสมตามขอยบหายไปหมอ จงพจารณาลดหรอหยดยา - ถาเกดผน คน ระหวาง รบประทานยาควรหยดยาแลวมาปรกษาแพทย - ผลขางเคยงทพบไมบอยคอตบอกเสบ ซงพบในผทตบไมดอยแลว

จงควรหลกเลยงการดมสรา, ยาดองเหลา 4.colchicine เปนยาทปองกนไมใหขออกเสบควรรบประทาน

วนละ 1-2 เมด ถาขออกเสบใหเพมได 1 เมด 5.ผลขางเคยงของ colchicine คอ ทองเสยถามอาการใหหยดยา

แลวเรมยาใหม ใหขนาดนอยลง

6. จงใหคาแนะนาเกยวกบการดแลเทาทถกตองแกผปวยเบาหวาน

1. การสารวจเทา

แนะนาใหทาทกวน สารวจใหทวเทา โดยเฉพาะซอกนวเทา และฝาเทา ดวามแผล, รอยถลอก, พพอง, หนงแขง, ตาปลา หรอมสคลาผดปกตหรอไม ถาสายตาไมดใหผใกลชดชวยสารวจ 2. การทาความสะอาดเทา

แนะนาใหทาทกวน อยางนอยวนละครง และทนทเมอเทาสกปรก ทาความสะอาดใหทว รวมทงซอกนวเทา ใชสบออนและนาสะอาดทาความสะอาดเทา ไมแชเทาในนานานเกนไป


ใชผาเชดเทาและซอกนวเทาใหแหงหลงจากทาความสะอาดเสรจ ไมควรใชนารอน ถาใชนาอนตองมผอนทดสอบอณหภมมใหรอนเกนไป

3. การสวมรองเทา สวมรองเทาเวลาเดนทกครง ไมเดนเทาเปลา รองเทาตองมขนาดพอด ไมหลวมหรอคบจนเกนไป รองเทาควรทาจากวสดทนม ไมแขงกระดางจนทาอนตรายตอผวหนงงาย ถาสวมรองเทาหมสนควรสวมถงเทาดวยเสมอ และถงเทาไมควรรดเกนไป สารวจภายในรองเทาวามสงแปลกปลอมหรอไม กอนสวมรองเทา

4. การดแลเลบเทา ตดเลบเทาใหเสมอปลายนวเทา ไมตดจนสนเกนไป หรอจนมเลอดไหล ไมขดหรอแคะซอกเลบ และไมตดเนอรอบเลบ ถาสายตาไมด ใหผใกลชดชวยทาให

5. เมอมแผล หรอตาปลา หรอหนงแขงเกดขน ควรปรกษาแพทยไม รกษาดวยตวเอง 6. หามใชกระเปานารอน หรอแผนประคบรอนวางทเทา

6. ผชายอาย 25 ป ถกสนขจรจดกดเขาทนองซายและหนไป มบาดแผลลกและกวาง ทานเปนแพทย จะใหการรกษาอยางไร

Chick list 1. ลดจานวนเชอตรงบาดแผลใหนอยทสดเทาทจะทาได โดยใชนาสะอาดลาง

บาดแผล ฟอกดวยสบทนท หลงจากนนลางดวยนาสะอาดอกครง เชดแผล ดวย Alcohol 70% ทงเจอรไอโอดนหรอ โพวโดนไอโอดน ไมควรเยบ แผล ถาจะเยบแผลเพราะมเลอดออกมากควรเยบหลงฉด Rabies Immunoglobulin แลว

2. ใหฉด vaccine ปองกนพษสนขบา โดยอาจใชวคซนทมมาตรฐาน ไมทา

จากเซลลประสาทหรอ สมองของสตว อาทเชน Human diploid cell vaccine หรอ Purified vero vaccine หรอ Purified chicken embryo cell vaccine โดยฉดเขาทกลามเนอไหล (deltoid muscle) ไมฉดเขาทสะโพก โดยฉด 1 dose วนท 0,3, 7,14,28 โดยวนท 0 เปนวนทมาพบแพทยหรอวนทสนขกด

3. ฉด Rabies immunoglobulin (RIG) เขาใตกนแผลและรอบๆ แผล ถามยาเหลอใหฉดเขากลามใหหมดในบรเวณทหางไกล จากฉดวคซน

4. ฉดยาปองกนบาดทะยกเขาทกลามเนอแขนโดยตารางฉดควรเปน 0, 1, 6 เดอน ตามลาดบ (อยางนอยตองไดฉด 2 เขม)


5. การใหยาปฏชวนะควรใหยาทครอบคลมเชอชนดไมพงออกซเจน และยา ครอบคลมเชอแกรมบวกและลบชนดพงออกซเจน อาท เชน ampicillin หรอ amoxycillin รวมกบ metronidazole หรอรวมกบ Clindamycin เปนตน

6. ควรทาแผลทกวนและตดตามการรกษาจนกวาแผลจะหาย 7. ใหคาแนะนาแกผปวยถงอาการเรมแรกของพษสนขบา อาทเชน จะมอาการ

ชาทบรเวณบาดแผล, ปวดศรษะ มไขตาๆ และอาจมอาการคนบรเวณรอยแผลทถกกดได ถาผปวยมอาการดงกลาว ควรรบพบแพทยเพอนตรวจรกษาตอไป

7. ชายไทยอาย 45 ป มประวตดมสรามานาน ตรวจพบวาเปน alcoholic cirrhosis ตรวจGastroscopy พบ esohpageal

Varice รวมกบ cherry red spot sign และ diffuse gastritis ก. จงใหคาแนะนาแกผปวย ข. จงบอกการรกษา ค. จงบอกภาวะแทรกซอนทอาจพบได

Chick list ก. คาแนะนา

1. เปนโรคตบแขงจากเหลา 2. งดดมเหลาตลอดไป แตระยะแรกตองระวงอาหารผดปกตจากการหยดเหลา 3. งดอาหารเคม, เผด, อาหารทะเลดบและรบประทานอาหารโปรตน พอสมควร 4. อยาใหทองผก 5. ระวงการรบประทานยาทมผลตอตบ

ข. การรกษา 1. spironolacione 100 มก/วน 2. วตามน เชน วตามนบ , folic acid 3. propranolol 40 มก/วน

ค. โรคแทรกซอน 1. SBP 2. Hepatic encephalopathy 3. Hepatorenal syndrome 4. Hepatoma 5. Bleeding tendency


8. หญงไทยอาย 65 ป มาดวยอาการปวดขอเขามา 1 เดอน มประวตเคยเปน ๆ หาย ๆ มา 5 ป ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคขอเสอม ผปวยอาการไมดขนหลงไดยา Paracetamol และการทากายภาพบาบด

Check list ก. พจารณากอนทจะใหยา

1. พจารณาวาผปวยมปจจยเสยงของการใชยา NSAID ตอทางเดนอาหารหรอไม เชน 1.1 อายมากกวา 60 ป 1.2 มประวตโรคเปปตก หรอไม 1.3 มประวตการใชยาลดกรด(Antacids), H2 – antagonist หรอ Omeprazole

1.4 ประวตปวดทองเปนๆ หายๆ โดยไมทราบสาเหต 1.5 ประวตการใชยาสเตยรอยดรวมดวยหรอไม 2. มภาวะหรอโรครวมดวยหรอไม เชน โรคตบ โรคไต โรคหวใจ ความดนโลหตสง

3. ผปวยไดรบยาอะไรประจาอย เพราะอาจมปญหา drug interaction เชน ASA coumadin ข. วธใชยา

1. ใช NSAID ในขนาดตาทสดทจะบาบดอาการปวดได 2. เมอหายปวดดแลวควรหยดยา 3. ถาไมดขนควรคอย ๆ เพมขนาดของยาดวยความระมดระวง 4. หลกเลยง NSAID บางตวทมผลขางเคยง ในผสงอาย เชน Indomethacin 5. ไมใช NSAID มากกวาหนงตวในการรกษาแตละครง

ค. ตดตามผลขางเคยง ตดตามผลขางเคยงของการใชยาอยางใกลชด (CBC, urinalysis,lives enzymes, electrolyts, BUN, creatinine, stool ocult blood

9. หญงไทยคอาย 28 ป หลงคลอดบตรคนแรก 1 สปดาห มาตรวจดวยไข, ไอ ภาพรงสทรวงอก พบโพรงฝ ยอมเสมหะ

พบ AFB + 3 นอกจากใหยาวณโรคทเหมาะสมแกผปวย ทานจะใหคาแนะนาผปวยอยางไร Chick list

1. ความรเกยวกบวณโรคทผปวยเปน 1.1 เปนโรคตดเชอ 1.2 ตดตอไดทางการหายใจ 1.3 ผปวยอยในระยะทแพรเชอใหผอนได 1.4 โรคอาจแพรกระจายไปสผทอยใกลชดได ตงแตเรมมอาการจนกวา จะไดรบการรกษาตอเนองอกระยะหนง 2. แนวทางการรกษาวณโรคดวยยา

2.1 สามารถรกษาโรคใหหายขาดได โดยการมาพบแพทยและรบประทานยาสมาเสมอ


(อยางสนทสด 6 เดอน) 2.2 ตรวจเสมหะ ตดตามผลการรกษา 2.3 อาการขางเคยงทพบได คอ ตบอกเสบ ผน ผวหนง ถามอาการเหลานใหมาพบแพทยกอนกาหนด สามารถให breast feeding ได รบประทานยา rifampicin ปสสาวะจะออกสแดงสมเปนปกต ไมตองตกใจ 3. การปฏบตตวทวไปของผปวย 3.1 ปดปากปดจมกเวลาไอดวยผา 3.2 เสมหะควรบวนเปนท เพอลดการแพรกระจายเชอ 3.3 รบประทานอาหารใหครบสวน 3.4 พกผอนใหเพยงพอ 4. การตรวจและรกษาผสมผสโรค ก. สาม/ผใหญ ในบาน และเดกอนซงอยในบานใหมาพบแพทย ซกถามอาการ, ทา Chest X-ray ข. ใหพาลกไปใหกมารแพทยตรวจ เพอตรวจหารองรอยหรอ

อาการของโรค ทา Chest X-ray, tuberculin test


osce swu2552

Documents