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S.C. Pediatria d’Urgenza AO OIRM-S.Anna Torino
7° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina d´Emergenza e Urgenza Pediatrica
Napoli 22 – 24 ottobre 2009
OSSIGENOTERAPIA
Irene Tardivo
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Nel bambino l’arresto respiratorio è la causa principale di arresto cardiaco
oltre il 60% dei bambini in arresto respiratorio può sopravvivere se
l’ossigenazione è assicurata in maniera
tale da evitare l’arresto cardiaco
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INDICAZIONI
IPOSSIA: inadeguata ossigenazione dei tessuti IPOSSIEMIA: basso livello di ossigeno nel sangue generalmente indica ipossia a livello tissutale ma può sussistere ipossia tessutale nonostante normali livelli di SaO2 (anemia, ipotensione..)
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INDICAZIONI
L’ossigenoterapia è
indicata sulla base di
dati clinici precoci di
distress respiratorio
ancor prima della
documentazione
dell’ipossiemia
• Dispnea • Tachipnea • Tachicardia • Apnea/ • bradicardia nei lattanti • Alterazione stato di coscienza • Coma • Cianosi* • Aritmie
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MIGLIORA l’ipossia da alterato rapporto ventilazione/
perfusione (asma, polmonite, distress
respiratorio…)
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MIGLIORA l’ipossia da
ipoventilazione in ausilio alla ventilazione
meccanica (lesioni del midollo, malattie SNC, malattie
neuromuscolari…)
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POCO EFFICACE nei casi di
blocco della diffusione (grave ipoplasia polmonare…)
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DEL TUTTO INEFFICACE
nei casi di shunt arterovenoso destro-sinistro
(es.tetralogia di Fallot, TEP… )
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• arresto cardiorespiratorio • distress respiratorio • ipossiemia • ipossia istotossica • riduzione gittata cardiaca
ed acidosi metabolica
INDICAZIONI GENERICHE IN ACUTO:
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successivamente dose che garantisce correzione dell’ipossiemia minimizzando gli
effetti collaterali.
In emergenza : FiO2 60% - 100%
Insufficienza respiratoria cronica
riacutizzata: ritenzione cronica di
CO2
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SISTEMI DI EROGAZIONE
• Umidificazione/riscaldamento O2 ad alti flussi
• patologia • età del bambino • compliance • FiO2 desiderata
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CANNULE NASALI CANNULA NASOFARINGEA
Vantaggi: • Facile impiego
• Buona tolleranza Svantaggi: • variabilità della FiO2 • incapacità di ottenere FiO2
elevate in presenza di forte domanda ventilatoria.
FiO2 24% - 40% (flusso di O2 da 0.1 a 4 l/min)
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MASCHERE FACCIALI FiO2: 35 %- 60%
A bassi flussi (<5L/min) si può verificare
rebreathing della CO2 non sono da utilizzare in
caso di ipercapnia
Stessi vantaggi e svantaggi delle cannule nasali.
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MASCHERE VENTURI
Vantaggi: • migliore regolazione della FiO2, • FiO2 costante (importante in
ipercapnia cronica dove un involontario aumento della FiO2 potrebbe portare ad un’ulteriore ritenzione di CO2),
• sistema antirebreathing.
Svantaggi: • incapacità di erogare
concentrazioni di O2>50-60%.
si basano sull’utilizzo di valvole di differente tipo associate a determinate velocità di flusso di O2.
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MASCHERE CON RESERVOIR:
Vantaggi • paziente acuto quando è
necessario somministrare per breve tempo alte concentrazioni di O2.
Svantaggi: • irritazione delle mucose • possibile comparsa di
atelettasia se utilizzate per periodi prolungati (washout azoto)
FiO2 al 100%.
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Cappe di Hoods: utilizzate in neonati e
lattanti. Il flusso deve superare i 7 l/
min per evitare il ristagno di CO2. Si può
raggiungere una FiO2 tra l’80% e il 90%.
Camera iperbarica
ALTRI SISTEMI:
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MONITORAGGIO:
• Emogasanalisi • Pulsossimetria • Monitoraggio transcutaneo
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EMOGASANALISI
La prima dovrebbe essere realizzata in aria ambiente successivamente in O2 per
monitorare la risposta clinica
Capillare arterializzato
- dito
- lobo dell’orecchio
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MONITORAGGIO:
• Emogasanalisi • Pulsossimetria • Monitoraggio transcutaneo
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PULSOSSIMETRIA
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SO2 >70% la saturazione di O2 registrata dai
pulsossimetri (SpO2) differisce di meno del 3%
dalla PaO2 effettiva.
PaO2: tra 65 e 80% e SO2: tra 90% e 95%.
Am J Em Med 2001; 19: 141-146
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saturazioni inferiori a 70% sono solo estrapolate con possibile sottostima del vero grado di ipossiemia
in tutti i casi di
SO2 <75% devono
essere eseguite misurazioni di PaO2 invasive.
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I pulsossimetri elaborano medie di valori rilevati a dati intervalli di tempo: si minimizza la quota di falsi allarmi ma si prolunga il tempo di risposta ad un reale cambiamento nei livelli di ossigeno ematico.
Il tempo di risposta di un pulsossimetro dipende dal tempo che il sangue impiega ad arrivare dal polmone al sensore che - se il sensore è localizzato alle dita del piede- è di circa 4 sec. nel neonato, 4,5 sec. nel lattante e 5,5 sec. nel bambino fino a circa 5 anni.
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Deve essere ricordato che la relazione PaO2/SaO2 può modificarsi in modo considerevole a seconda di fattori che influenzano la curva di
dissociazione dell’emoglobina (pH, livelli di CO2, T°, HbF…)
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ATTENZIONE A ….
• Disemoglobinemie • Ipotensione • Ipotermia/vasocostrizione • Anemia • Cianosi • Pigmentazioni cutanee • Smalti per unghie • Artefatti di movimento
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• Emogasanalisi • Pulsossimetria • Monitoraggio transcutaneo
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MONITORAGGIO TRANSCUTANEO Rileva tensione parziale di O2 e CO2 tramite elettrodi opportunamente
riscaldati (42°-43°)
Vantaggi: - Ventilazione - Iperossia
Anesth analg 2003; 96:82-84
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EFFETTI COLLATERALI
• formazione di radicali liberi di O2
• diminuzione dell’attività
dell’ATPasi NaK a livello cerebrale
• diminuzione del metabolismo
della dopamina.
Dati sperimentali sulle manovre rianimatorie
eseguite con O2 al 100% evidenziano danni
tessutali dovuti a :
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EFFETTI COLLATERALI
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I polmoni sono dotati di una
riserva concentrata di
antiossidanti endogeni che li
protegge dagli effetti distruttivi
dell’ossigeno, ma quando
queste difese antiossidanti non
sono sufficienti (per la presenza
di una quantità eccessiva di O2
o per una carenza di
antiossidanti) l’inalazione di O2
può produrre un danno diffuso
nei polmoni
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Un’elevata FiO2 per un
periodo di tempo prolungato
causa diminuzione del
surfattante, diminuita
compliance, collasso
alveolare, edema polmonare
e essudato alveolare.
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QUANDO SOSPENDERE L’OSSIGENOTERAPIA
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ossigenazione arteriosa adeguata in aria
ambiente, oppure
nei pazienti senza ipossiemia ma a rischio di ipossia
tessutale se l’equilibrio acido base e la
valutazione clinica delle funzioni vitali rivelano la risoluzione dell’ipossia
tessutale.
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WEANING DALL’OSSIGENOTERAPIA
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studi realizzati sul neonato
che indicherebbero come
le manovre rianimatorie
abbiano ottenuto lo stesso
risultato clinico sia se
condotte in aria ambiente
sia se condotte con O2
80-100%.
IN PEDIATRIA…..
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• Neonatology 2008; 94(3): 176-82 • Pediatric Anesthesia 2006; 16: 1107-1111 • The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006 Issue 3 • Lancet 2004; 364: 1329-1333
The WHO in areas with limitated resources states that room air is sufficient for resuscitation…. www.who.int.reproductive-health/pubblications/MSM_98_1/MSM_98_1chapter2.en.html
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ILCOR - Pediatrics 2006; 117: 978-988
“Treatment Recommendation There is insufficient information to recommend for or
against the use of any specific inspired oxygen concentration during and immediately after resuscitation from cardiac arrest. Until additional evidence is published, we support health care providers’ use of 100% oxygen during resuscitation (when available). Once circulation is restored, providers should monitor oxygen saturation and wean inspired oxygen while ensuring adequate oxygen delivery.”
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“…è necessario comparare la vita ad un soffio, perché nessun’altra immagine… vale ad
esprimerne con altrettanta approssimazione l’essenza…”
H.Bergson
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GRAZIE!