osteogent sarkom - blf.net 2015 web.pdf · epidemiologi os Årlig incidens 2-3/106 (7-11/106 10-19...
TRANSCRIPT
RISKFAKTORER: 1. Benomsättning (kroppslängd, pojkar, pubertet) 2. Radioterapi (RB, LFS) 3. Bensjukdomar (ex Paget) 4. Cancergenetik (RB, LFS)
Epidemiologi OS Årlig incidens 2-3/106
(7-11/106 10-19 år) M/F 1.4 Tillväxtzoner 1. Distala femur 2. Prox tibia 3. Humerus 4. Bäcken 5. Prox femur 6. Ansikte
Ålderspeak sammanfaller med hastig tillväxt av skelettet
Symptom
• Smärta – Genomsnittlig delay 3 mån
• Palpabel tumör • Ev värmeökning • Biomarkörer: ALP och LD
• Patol fraktur 5-10%
• Primära metastaser 10-20% – Asymtomatiska lungmetastaser 90% – Skelettmetasatser 10%
Radiologisk diagnostik
• Slät-rtg (hela skelettdelen ”skip metastases”?) • MR av primärtumör (visar mjukdelskomponenten bättre)
• Rtg thorax • CT thorax
– ”Alla noduli är inte met och alla met syns ej på CT” – Definitiv met: >1 cm eller >2 lesioner >5 mm
• Skelettscint (MDP) och MR av susp områden • (PET?)
OS-fall PAD
• Mellannålsbiopsi i Lund: – Osteosarkom med
kondroblastisk komponent (eftergranskat hos referenspatolog)
Patologi
• Osteogena tumörer producerar osteoid / benmatrix
• High-grade OS – Konventionell (olika typer av matrix)
• Osteoblastiskt, kondroblastiskt, fibroblastiskt – Telangiektatiskt – Low-grade central – Småcelligt (liknar Ewing, ej t(11;22) – Parostealt – Periostealt
PAD
• Biopsi skall utföras på tumörortopediskt centrum
• Fastställa diagnos (höggradigt OS; undergrupper finns)
• Resektion/amputation • Fria marginaler? • Kemoterapi-respons (10% viabel tumör?) • Grad av brosk-differentiering (>30%?)
OS neg prognostiska faktorer
1. Inkomplett kirurgi • Komplett kirurgisk resektion höjer prognosen från 5 → 50%
för axiala och metastatiska tumörer 2. Poor histological response 3. Primära metastaser
• Bäst för solitära lung och vid komplett kirurgisk remission • Sämst för multipla organ, multipla lung och 0 kir rem • Skip metastases i ben har dålig prognos
4. Axial lokalisation 5. Tumörvolym
Behandlingsstrategi
Neoadjuvant kemoterapi
Snabb start, tumörkrympning, metastasbeh, responsbedömning
Tid att planera ingreppet
Lokalterapi God funktion utan att
kompromettera botchans
Adjuvant kemo (”MRD”)
Förhindra metastatiskt recidiv Bot utan cyto 20% 80% lungmet <12 mån efter amputation
Aktiv kemoterapi
Doxorubicin, cisplatin, metotrexat MAP
Responsbedömning möjlig Good resp (<10% viabel) 70-80% 5yEFS Poor resp (>10% viabel) 35-45% 5yEFS
Kirurgi
• Progress • Radikal kirurgi nödvändigt för bot • Ev inkl thorakotomi
• Amputation eller extremitetsbevarande kirurgi? – Neoadjuvant cyto + bättre bilddiagnostik har lett till
ett skifte från AMP mot EBK – EURAMOS-1 10% AMP
EURAMOS-1
• Q1: Kan prognosen för good-response förbättras genom tillägg av IFNα-2b?
• Q2: Kan prognosen för poor-response förbättras genom tillägg av Ifo+Eto postop?
• Frågorna skall besvaras genom RCT med adekvat power för att svara på frågorna 2260 reg pat 2005-2011, 60% randomiserade
EURAMOS 1 EURAMOS 1
MAP MAPifn
RANDOMIZE
Good
MAP MAPIE
RANDOMIZE
Poor
Histological assessmentof response
Surgery
Induction TherapyMAP
REGISTER
Biopsy-proven diagnosis ofresectable osteosarcoma
>10% vital
Progress före kirurgi 8%
10 weeks
<30 days
<35 days
COSS COG EOI SSG
<10% vital
PEG-Intron®
• Pegylerat rekomb. humant IFN α-2b • Makroskopiskt radikal excision, GR • Ges 1x/vecka v30-104 i MAP-Ifn • Biverkningar:
• Influensaliknande (ge paracetamol) • Stämningsläget! • Thyreoidea-funktion • Blodvärden
• Ingen skillnad i EFS med eller utan IFN! (ASCO 2013; Bielack)
EURAMOS-1 totaldoser
MTX Methotrexate
DOX Doxorubicin (Adriamycin)
CDDP Cisplatin
IFO Ifosfamide
ETO Etoposide
IFNα Interferon-α
MAP 144000 450 480 - - - MAPifn 144000 450 480 - - MAPIE 144000 450 480 60000 1500 -
mg/m2
Toxicitet
• AKUT – Myelosuppression – Mucosit – CINV (Chemotherapy Induced Nausea and
Vomiting) – Akut njursvikt (HDM)
Fördröjd toxicitet
• Doxorubicin (450 mg/m2 i EURAMOS-1) • kardiomyopati
• Cisplatin • Hörsel • Njurfunktion (cave aminoglykosider)
• Ifo • Hematologi WHO 3-4 • Encefalopati • Nefropati (glomerulär och tubulär skada)
• IFN • CNS, psyke • Influensasyndrom
• Fertilitet? • SMN
Follow up OS
Beh. avslut
Blodprover, GFR, tubulär funktion, CT thorax, audiogram
År 1-2 1.5-3 m Rtg pulm varje besök, CT thorax vid misstanke Skelettscint vid misstanke Rtg primärtumör 3X/år GFR, UKG, audiogram, lab (ALP), urinsticka, BT Vaccinationer, QOL
År 3-4 2-4 m Rtg pulm varje besök Rtg primärtumör 3X/år
År 5-10 6 m Rtg pulm varje besök
Relaps
• Lungor vanligast 90%, första 2-3 åren
• Prognostiska faktorer: – Tid till relaps (>18 mo) – Solitär lesion – Ensidig lungmetastas
• Kirurgi viktig, CR2 ger en möjlighet till långtidsöverlevnad
• Kemoterapi av begränsat värde?
Osteosarkom biologi
Hur lyfta resultaten???
– Attackera benets mikromiljö? • Osteoblaster kontra osteoklaster
– Immunologisk attack • Mifamurtid (Mepact®), Interferon …
– Attackera receptortyrosinkinas och intracellulära signaleringsvägar
Tumörbiologi OS+ES
• Sarkom är tumörer av icke-epitelialt ursprung med undantag för hematopetiska tumörer
• Mesenkymala stamceller
• Genetiska aberrationer kan vara av direkt betydelse – Diagnostik – Behandling
Definierade genetiska förändringar
• Ofta enkel karyotyp • Reciprok translokation med fusionsgen → onkoprotein
• EWSR1-FLI1 t(11;22)(q24;q12)
– Samma genetiska förändring kan finnas i helt olika tumörtyper ⇔ cellens omgivning har betydelse för tumörtyp
Komplexa genetiska förändringar
• Komplex, obalanserad karyotyp • Vanligt med störning i p53 o/e RB-
vägarna → cell cykelreglering och tumörsuppression
• Osteogent sarkom