Osteomielīts un strutainais artrīts

Zane Garsele MF IV 3.grupa

Locītavu un kaulu infekcijas

Locītavu un kaulu infekcijas ir nopietna saslimšanu grupa, kad strutainā procesā iesaistās ne tikai mīkstie audi, bet arī locītavas struktūras un kauls. • Saslimšanu nopietnību nosaka asinsrites īpatnības

kaulos un locītavu struktūrās – skrimšļos un saišu aparāta, kā dēļ bieži laicīgi neārstēta infekcija kļūst hroniska. Tādā gadījumā vienmēr ir nepieciešama kompleksa ārstēšana – ķirurģiska un antibakteriāla.

• Pacienta ārstēšanā piedalās ķirurgs – traumatologs, infektologs un citi speciālisti pēc nepieciešamības.

Locītavu un kaulu infekciju saslimšanu grupā ietilpst:

• Osteomielīts;• Septisks artrīts jeb strutains locītavas

iekaisums;• Pēdas infekcijas, t.sk. diabēta pēda;• Ar implantiem saistītā infekcija.

OSTEOMIELĪTS

Osteomielīts

Osteomielīts – akūta vai hroniska bakteriāla kaulu infekcija ar progresējošu kaula destrukciju un kaula nekrožu veidošanos, kas skar visus kaula slāņus, izraisot - osteītu, mielītu un periostītu. • Iekaisums kaulā rodas, infekcijai tajā nokļūstot

endogēnā vai eksogēnā ceļā. Tā ir hroniski recidivējoša, ilgstoša slimība ar vairākām komplikācijām.

• Lielākajā daļā ga dījumu tiek skarti garie kauli. Visbiežāk sastopams apakšstilba kaulu, retāk augšstilbu, pēdu un rokas kaulu osteomielīts.

Etioloģija

• 47% osteomielīts attīstās posttraumatiski;• Citi nozīmīgi osteomielīta cēloņi – vaskulāra

nepietiekamība (visbiežāk CD pacientiem 34%) un hematogēna diseminācija 19%.

• Transportlīdzekļu negadījumi, sporta traumas, ortopēdisko palīglīdzekļu izmantošana palielina posttraumatiskā osteomielīta prevelenci.

• 1.8%-6.4% pēc penetrējošām pēdas traumām, attīstoties infekciozam procesam, tas komplicējas ar osteomielītu.

Biežākie osteomielīta ierosinātāji

• Staphylococcus aureus 80%;• Streptococcus haemolyticus;• Enterobacter;• Haemophilus influenzae;• Cita mikroflora;• Pseudomonas aeruginosa;• Salmonella utt.

Riska faktori

• Nesena trauma vai ķirurģiska operācija anamnēzē;

• Imūnkompramitēts pacients;• i/v narkotiku lietošana; • Apasiņošanas traucējumi;• Cukura diabēts;• Perifēra neiropātija.

Klasifikācija1. Laiks• Akūts (<2 nedēļas);• Subakūts;• Hronisks (>2 mēneši).2. Cierny klasifikācija• Medullārs osteomielīts;• Superficiāls osteomielīts;• Lokalizēts osteomielīts;• Difūzs osteomielīts.

3. Pēc etioloģijas• Hematogēns;• Posttraumatisks;• Osteomielīts bērniem.

SimptomātikaAkūts osteomielīts• Bieži novēro klīniski nespecifiskus simptomus – drudzi,

drebuļus, nogurumu, miegainību vai aizkaitināmību.• Klasiskās iekaisuma pazīmes: lokāls sāpīgums, tūska,

apsārtums. Pazīmes parasti izzūd 5-7dienu laikā.Hronisks osteomielīts• Hroniska ostiomielīta gadījumā ļoti nozīmīga ir precīza

anamnēzes ievākšana, noskaidrojot gan informāciju par primāro traumu, gan a/b un/vai ķirurģisku terapiju.

• Parasti novēro kustību ierobežojumus skartajā ekstremitātē. Raksturīgas arī lokālas sāpes, pietūkums, apsārtums un tūska.

Simptomātika

Bērnu osteomielīta gadījumā bieži novēro tikai nespecifiskas pazīmes un simptomu, klīniskā manifestācija ir ļoti variabla.• Simptomi ietver – pazemināts kustību apjoms skartajā

ekstremitātē un blakus novietotajās locītavās, ka arī lokālu apsārtumu un tūsku virs skartās ķermeņa daļas. Pavadošie simptomi bērniem: drudzis, nespēks un uzbudināmība.

• Savukārt jaundzimušo osteomielīta gadījumā parasti novēro tikai samazinātu kustību apjomu skartajā ekstremitātē, citus simptomus nenovēro.

TerapijaKlasiska osteomielīta ārstēšana ietver rūpīgu inficētā kaula un nekrotisko audu debridementu (nedzīvā kaula, slikti apasiņoto un inficēto apkārtējo audu likvidēšana) un infekcijas izraisītājam atbilstošu antibakteriālo terapiju. • Attīrot brūci, veidojas audu tilpuma defekts, kas

jāaizpilda ar labi apasiņotiem audiem, lai saglabātu ekstremitāti.

• Mīksto audu defekta slēgšanas pamatā ir t. s. „rekonstrukcijas kāpnes”: sākot no vienkāršas primāras brūces slēgšanas un autodermoplastikas un beidzot ar sarežģītu lokālu, brīvu, vaskularizētu audu vai kompleksu mīksto audu-kaulu lēveru transplantāciju.

Terapija

• Veicot brūces revīziju, rezecē ne tikai bojāgājušos muskuļaudus, aponeirozi, fasciju un saistaudus, bet arī audus ar apšaubāmu dzīvotspēju.

• Bojāgājušie muskuļaudi nereaģē uz kairinājumu, neasiņo un zaudē sarkano nokrāsu.

• Defektu rekonstruēšana ar lēveriem ļauj saglabāt ekstremitāti un sasniegt labus funkcionālos rezultātus.

• Pēc ārstēšanas cilvēks var strādāt un integrēties sabiedrībā.

Iznākums un prognoze

• Par spīti ķirurģijas un antibakteriālās terapijas progresam, osteomielīta ārstēšana joprojām ir izaicinājums, tomēr mūsdienās osteomielīts ir izārstējams.

• Neadekvātas terapijas gadījumā infekciozais process var vairākkārt recidivēt vai hronizēties.

Komplikācijas:• patoloģiski lūzumi;• pastāvīgās infekcijas radītās intoksikācijas rezultātā iespējama

sekundāras amiloidozes attīstība, kas var radīt, piemēram, nieru mazspēju;

• plakanšūnu karcinomas attīstība hroniskā iekaisuma procesa apvidū.

Septisks artrīts jeb strutains locītavas iekaisums • Mikrobu infekcija locītavas somiņā. • Novērojamas visas iekaisuma pazīmes, nereti ir

paaugstināta ķermeņa temperatūra. • Infekcijas ierosinātājs locītavā nokļūts traumas rezultātā vai

hematogēni - ar asiņu plūsmu, kas notiek salīdzinoši retāk.Biežākās lokalizācijas: ceļa un gūžas locītavas, retāk – pēdas, pleca, elkoņa u.c.• Novēlotas ārstēšanas rezultātā strauji progresē locītavas

pietūkums un veidojas neatgriezeniska locītavas skrimšļa un kaulu destrukcija ar sekojošu nepieciešamību veikt amputāciju.

Septisks artrīts jeb strutains locītavas iekaisums

• Vissmagākā infekcija, kura var attīstīties rokas locītavās ir pēc cilvēka vai dzīvnieka kodumiem.

• Jo ilgstošāks iekaisuma process, jo lielāks funkcijas bojājums sagaidāms.

• Novēlotas ārstēšanas rezultātā strauji progresē locītavas pietūkums un veidojas neatgriezeniska locītavas skrimšļa un kaulu destrukcija ar ar sekojošu nepieciešamību veikt amputāciju.

Septic arthritis must be diagnosed and treated promptly. Irreversible damage can occur within 4-6 hours, and the joint can be completely destroyed within 24-48 hours (shown).

http://reference.medscape.com/features/slideshow/arthro-practice

Simptomi

Tipiskā simptomu triāde infekcioza procesa locītavā gadījumā: 1. Drudzis (40-60%); 2. Sāpes (75%) un 3. Kustību ierobežojumi. Simptomi attīstās pakāpeniski vairāku dienu vai nedēļu laikā. Drudzis parasti nelielas pakāpes, drebuļi pievienojas 20% gadījumu.

Simptomi

Uzmanība jāpievērš šādiem simptomiem/informācijai:• Akūts simptomu sākums, sāpes locītavā;• Neatkarīgi no tā vai sāpes pievienojas jau esošajiem

simptomiem vai ir hroniskas;• Anamnēzē locītavu trauma vai kāda saslimšana, kas skar

locītavas, vienalga sadzīvē iegūta vai jatrogēna; • Neatkarīgi vai process ir monoartikulārs vai poliartikulārs,

tāpat nav tik svarīgi, kuras locītavas konkrēti tiek skartas;• Ekstraartikulāru simptomu klātbūtne; • Pacientam tikusi veikta i/v katetrizācija vai pacients ir i/v

narkotiku lietotājs.

Klasifikācija

• Laima slimība ierosināts artrīts;• Ar locītavu protezēšanu saistītas

infekcijas;• Reaktīvs un tuberkulozs artrīts;• Virālas izcelsmes septisks artrīts.

Ierosinātājs• Biežākais strutaina artrīta ierosinātājs visās

vecuma grupās ir – S. aureus. • Vecuma grupa no 15 – 50, kā nākamais

biežākais ierosinātājs minams N. gonorrhea, it īpaši starp seksuāli aktīvajiem šajā vecuma grupā.

Terapija

• Infekcioza artrīta gadījumā medicīniskā palīdzība fokusēta uz adekvātu un laicīgu infekciozā sinoviālā škidruma drenāžu, piemērotu pretmikrobu terapiju un locītavas imobilizāciju, tādejādi limitējot sāpes.

• Akūta protezētas locītavas infekcija (ilgums <3 ned) var tikt ārstēta konservatīvi, ja tā ir agrīna tipa infekcija vai sekundāra hematogēnā ceļā izplatījusies infekcijas, kas skārusi locītavu, bez jebkādām pazīmēm par periartikulāri mīksto audu iesaistīšanās infekciozajā procesā vai locītavu nestabilitāti.

• Kopumā vidējais hospitalizācijas ilgums septiska artrīta gadījumā – 11,5dienas.

Ķirurģiska terapija• Nekrotisko audu atdalīšana un protēzes izņemšana jāapsver

pacientiem, kuriem attīstījusies ar locītavas protezēšanu saistīta infekcija 30 dienu laikā pēc implantēšanas vai ja iekaisuma simptomi saglabājas 3 nedēļu periodā pie nosacījuma, ka protēze labi fiksēta, nav izveidojušies sinusa traki, kas savienotu operācijas vietu ar ārējo vidi.

• Vispirms tiek izņemta protēze ar sekojošu 6 nedēļu ilgu a/b terapijas kursu. Veicot atkārtotu protezēšanu, cemetējamais materiāls jāpiesūcina ar a/b (piemēram, gentamicīnu vai tobramicīnu). Mērķis ir sasniegt a/b difūziju uz apkārtējiem audiem. Gan gūžas, gan ceļa protezēšanas gadījumā šai metodei ir 95% veiksmes rādītājs.

• Iespējam arī tā saucamā «viena soļa» ķirurģiskā metode, izņemto protēzi uzreiz aizstājot ar jauno, vienlaicīgi veicot a/b terapiju. Veiksmes % - 70-90%

PrognozePat pareizi ārstēta septiska artrīta gadījumā, pacientiem bieži nākas samierināties ar paliekošu kustību ierobežojums skartajā locītavā. 50% pieaugušo pēc septiska artrīta izārstēšanas saglabājas kustību ierobežojumi skartajās locītavās, attīstās hronisks sāpju sindroms. 30% gadījumu reaktīvs artrīts hronizējas.

Komplikācijas ietver disfunkcionālas locītavas, osteomielītu un sepsi.

Par sliktu iznākumu strutaina artrīta gadījumā var norādīt:• Vecums >60 gadiem;• Gūžas locītavas vai pleca locītavas strutains artrīts;• Esošs reimatoīds artrīts; • Pozitīva m/o atradne sinoviālajā šķidrumā pēc septiņu dienu ilgas

terapijas;• Septiņas dienas vai ilgāka terapijas uzsākšanas novēlošana.

Pēdas infekcijas, t.sk. diabēta pēda

– infekcijas, kas visbiežāk saistāmas ar asinsrites un inervācijas traucējumiem. • Lielākoties brūces pēdā tiek pamanītas novēloti, kad

process ir kļuvis plašs. • Šādas infekcijas tiek ārstētas radikāli tīrot brūces,

bieži nepieciešamas pirkstu vai pēdas daļu amputācijas.

• Neārstēšanas gadījumā, progresējot iekaisumam var pievienoties asins saindēšanās ar draudiem pacienta dzīvībai

Ar implantiem saistītā infekcija

– mikrobi ir saistījušies ar operācijas rezultātā ķermenī ievietotiem implantiem – kaulus savienojošām plāksnēm, skrūvēm vai stieņiem, vai locītavu aizvietojošām protēzēm. • Šajā gadījumā nav iespējams izārstēt infekciju

bez implanta jeb svešķermeņa izņemšanas. Izņemšana ir vēlama pēc iespējas ātrāk, citādāk infekcijas procesā sāk iesaistīties arī kaula struktūras.

Izmantotā literatūra• http://www.doctus.lv/2006/10/hronisks-pectraumatisks-osteomi

elits-un-inficets-nesaaudzis-liela-liela-kaula-luzums• http://www.woundclinic.lv/index.php?lng=lv&chp=osteom• http://www.mikrokirurgija.lv/pakalpojumi/rekonstruktiva-mikroki

rurgija/kaula-iekaisums-osteomielits/• http://www.spkc.gov.lv/ssk/indexc63d.html?p=24%2C13%2C154

%2C272• http://www.tos.lv/lv/par-slimnicu/darbibas-pamatvirzieni/23-stru

taina-kirurgija• https://sites.google.com/site/handrokamanus/rokas-slimibas-1/

sapes/locitavas/strutains-artrits• http://emedicine.medscape.com/article/236299-overview#a0101• http://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview• Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 2 (28)

Jūnijs, 2012 «Plastikos»