osteoporose - amiform · 2020. 4. 21. · critères de prise en charge pour un 1er examen: chez la...
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OSTEOPOROSE
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Définitions
• OMS : maladie généralisée du squelette,
caractérisée par une densité osseuse
basse et des altérations de la
microarchitecture osseuse, responsable
d’une fragilité osseuse exagérée et d’un
risque élevé de fracture
• Basée sur des mesures par ostéodensito
métrie (absorptiométrie biphotonique aux
rayons X DXA)
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OSTEODENSITOMETRIE
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• Deux faisceaux de rayons X
• Faible irradiation
• Rapidité
• Coût : 39,96 euros
• Mesure la densité du tissu minéralisé
• Deux sites: hanche, rachis lombaire
• Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)
TECHNIQUE
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Critères de prise en charge Pour un 1er EXAMEN:
Chez la femme ménopausée
• Que la femme prenne un traitement hormonal ou non.
• Antécédent de fracture vertébrale et du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré.
• Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.
• Atds de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs à une dose > 7,5 mg équiv. Prednisone.
• Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause.
• Découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur.
• Antécédents de pathologies inductrices d’ostéoporose.(Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie, Hypogonadisme prolongé, Hypercorticisme).
Pour un 2nd EXAMEN • À l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique.
• Chez la femme ménopausée, 3 à 5 ans après une première ostéodensitométrie normale si de nouveaux facteurs de risque sont apparus ou ostéopénie détectée précédemment.
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INTERPRETATION
• Z score : nombre d’écarts types entre valeur du sujet et des adultes du même âge
• T score : nombre d’écarts type entre valeur du sujet et valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe
• Normalité • T score ≥ -1 • Ostéopénie • -1 >T score > -2,5 • Ostéoporose • T score ≤ -2,5 • Ostéoporose sévère • T score ≤ -2,5 et plusieurs fractures
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FRAX
Aide à la prise en
charge de l’ostéoporose
Donne une probabilité de fracture sur 10 ans
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OUTIL FRAX
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Physiopathologie
Cellules souches de la moelle
osseuse : MSC
• Produisent de ostéoblastes et des adipocytes
• Mais leur nombre diminue avec l’âge d’où le déclin des ostéoblastes
• Les MSC donnent plus d’adipocytes que d’ostéoblastes
(cellules souches mésenchymales)
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Les estrogènes inhibent l’activité ostéoclastique (résorption osseuse).
A la ménopause, ↘ estrogènes,
et donc ↗ résorption osseuse.
Au début OSTEOPENIE Physiologique
Puis à partir d’un certain seuil, OSTEOPOROSE.
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OSTEOPOROSE confirmée
25 à 30 % des femmes ménopausées
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Bilan étiologique
NF Electrophorèse des protéines CRP Calcémie, Phosphatémie Créatininémie et Clearance 25 OH D3 Calciurie sur 24 h TSHus
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BILAN ETIOLOGIQUE
Chercher une ostéoporose secondaire :
• - Myélome, métastases
• - Hyperparathyroïdie primitive
• - 3 % des femmes ménopausées
• - hyperCa, hypoPh, hypercalciurie, Vit D normale et ↗ PTH
Ostéomalacie
HypoCa, hypoPh, hypocalciurie, chute vit D
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CTXs ou Crosslaps
Télopeptide C- terminal du collagène de type 1 sérique
Inutile pour la décision de traiter une ostéoporose fracturaire ou une DMO ≤ -2,5 DS (traitement d’emblée).
Utile pour la décision de traiter les femmes ostéopéniques et sans fracture (la mesure de la DMO ne constitue pas un seuil thérapeutique).
Lorsque le FRAX est non concluant, la décision de traiter s’appuie sur une élévation de la concentration du CTXs.
une concentration des CTXs au-dessus des valeurs préménopausiques prédit une augmentation du risque fracturaire
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CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
VITAMINE D
Rôles de la vitamine D
- Augmente l’absorption intestinale du calcium
- Permet la minéralisation de la matrice osseuse
Sources de vit D
- Soleil +++ (15 minutes d’exposition par jour entre 12 et 15 h)
- 10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande
Dosages :
- 25 OH D3
- Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20
Comment traiter : - vit D3 dose charge ? Ex : Uvedose 100000 UI
ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j
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CALCIUM Rôle du Calcium :
Se fixe dans le collagène
Absorption intestinale (vit D)
Apports recommandés :
1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée
Pas uniquement dans les laitages
Pas de relation nette entre
consommation calcique et diminution du risque de fracture
CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
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TABLEAU des apports calciques
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ARRET DU TABAC
ACTIVITE PHYSIQUE
PREVENTION DES CHUTES : attention aux antidépresseurs, somnifères, aménagement de l’environnement
CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES
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Traitements hormonaux
de la ménopause
Serms
Biphos
phonates
Ranélate de
strontium
TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES
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TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MÉNOPAUSE
En début de ménopause
Prévention de l’ostéoporose
Gain osseux de 3 à 5 %
Mais à quelle dose ?
2 mg en protection
osseuse
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Raloxifène (Optruma®, Evista®)
Diminue la résorption osseuse
Gain densitométrique faible
Prévention des fractures du rachis
Effets secondaires : BDC
CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale, cancer hormono-dépendant
LES SERMS
Selective estrogen receptor modulators
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http://www.vidal.fr/recommandations/1660/osteoporose/la_maladie/
LES SERMS : OUI, MAIS…
Effets à long terme sur le cancer du sein non connu, chez les femmes traitées plus de 40 mois.
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LES BIPHOSPHONATES
Inhibiteurs de la résorption osseuse
Rôle sur la minéralisation osseuse
A prendre à distance des repas, dans un verre d’eau, sans se coucher (toxicité digestive directe)
CI : ins. rénale, mal. de l’œsophage, position debout impossible
Alendronare : Fosamax® 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance® (+vitD)
Risédronate : Actonel® 5/j ou Actonel® 35/sm
Ibandronate : Bonviva® 150mg/mois
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LES BIPHOSPHONATES : OUI, MAIS…
Les « mais »
Étude FDA (Mai 2012)
Whitaker M., Guo J., Benson G. - Biphosphonates for osteoporosis : where do we go from here ? N. Engl. J. Med. 2012 Mai 31; 366(22): 2048-2051
3 essais cliniques :
Après 6 ans : 8 à 8,8 % des patients ayant pris un placebo ont eu des fractures
9,3 à 10,6 % dans le groupe traité !
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RANÉLATE DE STRONTIUM (PROTELOS®)
Stimule la formation osseuse
Diminue la résorption
Interprétation DMO difficile
Prévention de certaines fractures vertébrales
Un sachet de 2 g en une prise par jour
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RANÉLATE DE STRONTIUM : OUI MAIS…
Les mais
Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères
CI : ATCD thrombo-emboliques veineux
Prévenir le patient des signes cliniques d’hypersensibilité sévère
Déremboursement
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TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES
Recommandations HAS (juillet 2006)
En cas de fracture et d’ostéoporose avérée:
Biphosphonates, Raloxifène, Ranélate de Strontium
4 ans
AMM et remboursement
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CAS PARTICULIER DE L’OSTÉOPÉNIE
THM semble le plus approprié (confirmé par l’étude WHI)
Biphosphonates et Serms : pas d’études suffisantes ; recul trop faible pour être certain de l’innocuité, coût
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PLACE DES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES
Ne font pas partie des recommandations
Peuvent être prescrits
- dans l’ostéopénie
- en cas de CI ou de non tolérance à un
autre traitement
- si souhait de la patiente après information ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,éclairée
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LES AUTRES MÉDICAMENTS HOMÉOPATHIQUES
Calcarea phosphorica Minces, longilignes, squelette fin, fractures col fémoral et ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tassements vertébraux
Calcarea Carbonica
Os massifs, fracture vertébrale possible
Calcarea Fluorica
Squelette dyssymétrique
Silicea : perte de masse osseuse
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PROPOSITIONS DE TRAITEMENTS
CALCAREA PHOSPHORICA 15 CH une dose globules semaine 1
CALCAREA FLUORICA 15 CH une dose globules semaine 2
CALCAREA CARBONICA 15 CH une dose globules semaine 3
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TRAITEMENT
PARATHYROIDINUM* 9 CH ou 15 CH
1 dose / semaine
La Parathormone est hypercalcémiante
Prévention ostéoporose
Compléter avec OSTEOCYNESINE© 2CP matin et soir
Calcarea ostreica 3 DH, Calcarea phosphorica 3 DH, Calcarea fluorica 3 DH, Sulfur iodatum 4 CH, aa.
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CONCHIOLINUM* 4 CH (La nacre)
SYMPHYTUM Officinale* 4 CH
(Grande Consoude)
5 granules de chaque 2 fois/j
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SILICEA*
Frileuses
Déminéralisées, maigreur, nervosité
Sensation de froid glacé sur le rachis
9 CH 1 dose /semaine
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Médicaments végétaux embryonnaires
SEQUOIA Gigantea* J Pousses 1 DH
Contre les destructions osseuses
VACCINIUM Vitis IDAEA* J Pousses 1 DH
Stimule minéralisation osseuse
RUBUS Fructicosus* J Pousses 1 DH
Facilite l’action des 2 autres ci-dessus
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Prescription
Matin SEQUOIA G.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml
Dîner VACC. Vit. Id.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml
Coucher RUBUS F.* J pousses 1 DH 1 flacon 125 ml
100 (C) gouttes de chaque sur 2 mois
En alternance avec la triade arthrosique vue plus haut
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Médicaments organiques
OSSEINUM* (OSSEINE)
8 DH trituration
1 dosette sous la langue, 3 fois/j
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Médicaments lithiques
FLUORITE 8 DH 1 Ampoule le matin
APATITE* 8 DH 1 Ampoule le midi
FELDSPATH Quadratique* 8 DH 1 Ampoule le soir av. dîner
MARBRE Saccharoïde* 8 DH 1 Ampoule le soir au coucher
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Avoir neuf vies c’est COOL, mais avoir neuf ménopauses je laisse tomber…