Osteoporose : définition:

Altérations quantitatives et qualitatives de l’os qui aboutissent à une perte de sa solidité et à des fractures pour des traumatismes qui n’auraient pas du en donner

Facteurs de risque d’OP• Antécédents familiaux• Faible BMI• Âge• Âge ménopause• Carence vitamino-calcique• Sédentarité• Alcoolo-tabagisme

Ostéoporose : épidémiologie40% des femmes ménopausées, 8% des hommes auront une

fracture ostéoporotique

Seuls 20% des femmes et 10% des hommes ostéoporotiques sont traités

40% des femmes traitées arrêtent leur traitement avant qu’il ne soit efficace.

L’ostéodensitométrie permet un diagnostic précis et précoce de l’ostéoporose sans risque pour la malade.

Les traitements actuels sont efficaces : ils réduisent en moyenne

de 50% le risque fracturaire

OstéoporoseOstéoporose fracturaire :

• poignet (Pouteau -Colles ( 50 - 60 ans)• vertèbres ( 65 - 80ans)• col fémoral ( 70 -90 ans)

Ostéoporose Densitométrique

Ostéoporose avant la fracture: diagnostic : DXA

• L’ostéodensitométrie ou absorptiométrie à rayons X ou DXA est l’examen clé : précis, reproductible,

inoffensif • La Densité Minérale Osseuse (DMO) est fortement

corrélée au risque fracturaire : une diminution de 10% de la DMO multiplie par 2 le risque de fracture,

une diminution de 20% le multiplie par 5 !• Les sites à mesurer sont le rachis lombaire et le col

fémoral.

Ostéodensitométrie

Ostéodensitométrie

•OP selon OMS :–T score > -1 : N–T score entre -1 et -2.5 : ostéopénie–T-score < - 2.5 : ostéoporose

Ostéoporose : diagnostic : DXA

• Au rachis, la DMO peut être surestimée de plus de20% par scoliose, arthrose, calcifications aortiques ettassements vertébraux.• La DXA ne doit pas être réalisée après lavement

baryté ou scintigraphie osseuse• Le suivi d’un patient doit être réalisé sur le même

appareil• Les diverses firmes commercialisant des DXA donnent des résultats différents, c’est pour cela que

la mesure doit être exprimée en % ou Déviation Standard (DS) par rapport à un sujet de même sexe et age (Z-Score) ou par rapport à un sujet ayant la

masse osseuse maximale (T-score)

Ostéoporose : diagnostic : DXA

• Definition de l’Ostéoporose d’après l’OMSSelon des critères densitométriques : les résultats de

l’absorptiométrie à rayons X sont alors exprimés en T-score (comparaison de la Densité Minérale

Osseuse du patient à celle de sujets jeunes, de même sexe, chez qui la masse osseuse est

maximale) :• T-score supérieur à –1 déviation standard (DS) :

normal• T-score compris entre –1 et –2.5 DS : ostéopénie

• T-score inférieur à –2.5 DS : ostéoporose

Indications de la DXA• DXA remboursée si

– maladie déminéralisante– Fracture ostéoporotique– Antécédents familiaux 1er degré– BMI < 19– Ménopause < 40 ans

Ostéoporose : devant un fracture périphérique

• Poignet : Une fois sur deux la fracture de Pouteau-Colles est une fracture ostéoporotique : faire DXA

• Col fémoral :savoir que les malades ont 2 cols du fémur : prévenir les autres fractures

Ostéoporose : devant un tassement vertébral

• Tout lumbago ou dorsalgo de la femme de plus de 60 ans doit faire évoquer un tassement vertébral : radiographies du rachis dorso- lombaire, face et profil : 3 incidences : indispensables

• Le tassement vertébral est défini par une diminution de hauteur de plus de 25% du mur antérieur ou de la partie moyenne de la vertèbre. Les corticales sont toujours respectées. La structure osseuse est homogène. Pédicules et epineuses sont intacts

Critères de tassement vertébral

• Diminution de hauteur de plus de 20 % : mur antérieur, mur moyen, vertèbre par rapport à autre

Tassements vertébrauxde gravité différente

• Un plateau concave• 2 plateaux concaves• Coin• Galette

Tassement vertébraux• Critères de bénignité : respect

des corticales, homogénéité de l’os, pédicules épineuses présents : Sur la vertèbre ci dessous on ne voit pas le pédicule gauche

Aspect TDM de cette vertèbre « borgne » : infiltration tumorale de la partie latérale gauche du corps vertébral et du pédicule par une métastase de cancer du sein

Ostéoporose : diagnostic différentiel :Eliminer une affection maligne, éliminer une endocrinopathie déminéralisante

• Devant un tassement vertébral, il faut* Examiner le rachis douloureux

* Ecarter une compression neurologique* Effectuer un examen complet afin d’éliminer un cancer

ostéophile : seins, thyroide, rein, poumon, ganglions, foie etc.

• Devant un tassement vertébral ou une ostéoporosedensitométrique, il faut :

* Mesurer la patiente* Chercher des signes cliniques en faveur d’une endocrinopathie déminéralisante : hyperthyroidie, hypercorticisme, hypogonadisme chez l’homme.

Ostéoporose : diagnostic différentiel

• Quel Bilan Biologique faut-il demander devant une ostéoporose ?• Ce bilan minimum a pour but d’écarter les diagnostics différentiels : Myélome,

Hyperthyroidie, Hyperparathyroidie, Hypercorticisme, Ostéomalacie, Tubulopathies rénales.

• Il doit être obligatoire, que l’ostéoporose soit fracturaire ou densitométriqueIl comprend :

• VS, électrophorèse des protides, TSH, 25OHD3• Calcémie (normale 2.25 à 2.55 mmol) à interpréter en fonction de l’albuminémie

• Phosphorémie (normale : 0.85 à 1.25 mmol/l)• Créatininémie : toute insuffisance rénale peut modifier les paramètres du bilan

phospho-calcique• Calciurie des 24 heures (normale : 3 à 7 mmol)

• Phosphaturie des 24 heures (normale < 20mmol)• Créatininurie des 24 heures : normale 7 à 13.000µmol, constante chez un même sujet en fonction de la masse musculaire, permet d’évaluer la validité du

recueil urinaire

• TSH

Ostéoporose : diagnostic différentiel

• Autres explorations : Scintigraphie, Scanner, IRM +++

• Ces examens ne doivent être réalisés qu’en cas de doute clinique (antécédents néoplasiques, altération de l’état général, compression neurologique), biologique (syndrome inflammatoire, hypercalcémie) ou radiologique.

Ostéoporose : Traitement

• Ces médicaments diminuent de 50% environ le risque de fracture incidente.• Les traitements sont prescrits et

remboursés si T-score < -3 ou < -2.5 + facteur de risque de fracture (cf facteurs

de risque d’OP + âge > 60 ans ou si fracture pauci traumatique ( chute de sa

hauteur.

StratégiesSelon le sexe, l’âge

* Ostéoporose féminine– Post ménopause– 60 - 75 ans– Plus de 75 ans• Ostéoporose masculine• Ostéoporose cortisonique

Les médicaments• THS

• SERM• Bisphosphonates

• Tériparatide (Forstéo*)• Ranélate de Strontium(Protélos*)

THS (anti résorptif)• Efficacité préventive sur les fractures

vertébrales et non vertébrales• Effet bénéfique sur le vieillissement• Effet néfaste sur le risque thrombo-

embolique et le cancer du sein (différent selon les produits et les voies d’administration

• AMM : traitement des manifestations fonctionnelles de la ménopause

SERM (anti résorptif) : Raloxifène (Optruma*, Evista*)• prévention des fractures vertébrales• prévention cancer du sein hormono

dépendant ( -50%)• - pas d’action sur les fractures périphériques• - pas d’action sur les manifestations

fonctionnelles de la ménopause• - risque de phlébite• ?? Action vasculaire• CI : maladie thrombo embolique, Ke

endomètre

Bisphosphonates (anti résorptif)

• Actonel*(Risédronate)et Fosamax*(Alendronate) :. Une fois par semaine

• Action sur les fractures vertébrales et périphériques• Pas d’action extra osseuse• CI : RGO symptomatique, ulcère, insuffisance rénale sévère• Ibandronate (Bonviva*) : une fois par mois (per os) ou 1 fois

tous les 3 mois (IV), pas d’action sur fractures périphériques• Zolédronate : Aclasta* : une perfusion par an. Action sur toutes

les fractures . Observance et absorption : 100 %

Tériparatide : Forstéo• Effet anabolique• Possiblement supérieur aux BP et/ou

SERM sur la DMO et la prévention fracturaire (vertébrale et périphérique).

• Injectable, ss cutané,1/Jr, 18 mois• 9 fois plus cher• 2 tassement vertébraux au moins• CI : Paget, néoplasie, Hypercalcémie

Strontium : Protélos• Per os, 1/jr• Stimule formation et freine résorption• Effet anti fracturaire vertébral• Effet anti fracturaire périphérique dans

sous groupe• Suivi impossible sur marqueurs• Difficulté de la prise quotidienne

Contre indication, associations• Tous ces médicaments sont contre

indiqués en cas d’insuffisance rénale : clairance Créatinine < 30 ml/mn

• Ils doivent être associés à du calcium et de la vitamine D en cas de carence ( interrogatoire et dosages biologiques)

• ( Calcium et Vitamine D, seuls,ont peu d’intêrét dans le trt de l’OP)

Femme en post ménopausenon fracturée

• DXA normale : rien• DXA : ostéopénie : corrections facteurs

de risque, exercice physique, contrôle à 2 ans

• DXA : ostéoporose :• THS +++• SERM +/- (aggrave les bouffées de chaleur)• BP +• Calcium et Vit D seuls : 0

Femme en post ménopause fracturée (poignet)

• DXA normale : trauma : rien

• DXA : Ostéopénie ou ostéoporose : BP ou SERM ou Strontium

Femme de 60 - 75 ansfracturée (tassement vertébral)

• Traitement de la « phase aigue » :• Repos au lit

• Antalgiques (pas d’AINS, attention aux morphiniques)

• Calcitonines• Cimentoplastie

Femme de 60 - 80 ans fracturée ou non

Traitements au long coursTHS : -

SERM avant 65 ans Bisphosphonates ou Strontium après

Forstéo (plus de 2 fractures)

Femme de plus de 80 ans

Aclasta ++ en perfusion précédé d’une dose de charge de vitamine D + Calcium Vitamine D systématique (simplicité d’administration chez une malade polymédicamentée, efficacité prouvée dans cette tranche d’âge)

Prévention des chutesProtecteurs de hanche

A tout âge

• Hygiène de vie ( tabac, alcool (-), apports calciques, activité physique)

Suivi Thérapeutique

• Clinique : observance, tolérance, fractures, taille

• Radiographies : non si pas de douleurs et pas de diminution de la taille

• DXA : En fin de séquence, à 3 ans, à 1 et 3 ans sous strontium, à 18 mois sous Forstéo

Suivi Thérapeutique

• Dosage CTX sérique ( marqueur de la résorption) :( le plus reproductible), avant traitement et à 3 mois

• A jeùn, entre 7 et 9 heure • Expliquer à la malade pourquoi : intêrèt

actuel surtout pour vérifier et obtenir l’observance

• Avec tout traitement sauf Aclasta* et Protélos*

• Diminution attendue de 40 à 60 %

Ostéoporose masculine• Moins fréquente que l’ostéoporose féminine post-

ménopausique, 1’ostéoporose masculine n’est pas une maladie rare car elle concerne 7 à 10% des hommes.

• Une étiologie doit être absolument cherchée car plus de 50% des ostéoporoses masculines ont une cause qui

nécessitera un traitement spécifique

• Le bilan biologique est le même que celui qui doit être réalisé chez la femme, mais il comprend en outre : un

dosage de la Testostérone pour éliminer un hypogonadisme et un test au Dectancyl* court (dosage du cortisol plasmatique après administration de 1à 2 mg de Dexaméthasone afin d’écarter un hypercorticisme.

Ostéoporose masculine• Il faut être particulièrement attentif à la phosphorémie, à

la calciurie et à la phosphaturie des 24 heures, au besoin répéter les dosages, pour éliminer un diabète

phosphoré idiopathique ou une hypercalciurie tubulaire (+ de 10% des cas) qui nécessiteraient un

traitement particulier (phosphore, thiazidiques, calcium et vitamine D contre indiqués).

• Ìl faut écarter des maladies rares : mastocytose, dystrophies du collagène (Marfan, Ehlern Danlos)

• Les 2 traitements ayant fait l’objet d études contrôlées chez l’homme ayant une ostéoporose

idiopathique sont le Fosamax* et l’Actonel*.

Ostéoporose cortisonique• C’est probablement la plus sévère des ostéoporoses car

les fractures peuvent décompenser l’affection motivant la corticothérapie : asthme , BPCO aggravés par les tassement vertébraux ou les fractures de cotes,

Polyarthrite Rhumatoide où l’atteinte rachidienne se somme aux arthrites périphériques.

• La toxicité osseuse dépend bien sur la dose de corticoïdes, de la durée de traitement, mais aussi du

malade (ménopause, carence vitamino calcique, immobilisation) ;

• Les corticoïdes locaux ou inhalés sont moins néfastes mais non dénués de toxicité : attention aux corticoïdes inhalés surdosés par auto médication, aux injections répétées de

corticoïdes retards.

Ostéoporose cortisoniqueTout malade devant avoir une corticothérapie par

plus de 7.5 mg d’équivalent Prednisone pendant plus de 3 mois doit être traité.

• Actonel ou Fosamax• Calcium et vitamine D doivent lui être systématiquement

associés car la cortisone en diminue l’absorption.

• Chez la femme ménopausée, le THS doit être proposé en l’absence de contre indications.

• Une DXA peut être réalisée car, paradoxalement, certains malades, malgré des doses conséquentes de cortisone sont peu déminéralisés et, à l’opposé, d’autres sont décalcifiés

malgré des doses inférieures à 5mg/jour et devront être traités.

Biopsie et cimentoplastie