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OSTEOPOROSI: definizioneOSTEOPOROSI: definizione
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Definizione della WHO
L‘osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, che si manifesta con una riduzione della massa ossea e un peggioramento della microarchitettura delle ossa, cui conseguono una aumentata fragilità e una tendenza alle fratture.
Osteoporosi ⇒ ossa porose
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Definizione
La osteoporosi è una malattia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della sua resistenza e quindi da un maggiore rischio di fratture
Consensus Conference on Osteoporosis 2001
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Definizione degli stati di osteoporosi
WHO 1994
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
Severa osteoporosi
BMD (T-score)
T > -1.0 SD
-2.5 SD < T < -1 SD
T < -2.5 SD
T < -2.5 SD con >1 fragility fracture
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L‘ osteoporosi è un ladro silenzioso di osso
In tempi lunghi, ma in modo continuativo
Correlazione rischio => complicazioneIpertensione Osteoporosi
Stroke Frattura
Un ladro silenzioso
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Donne con Osteoporosi
30%
70%
Diagnosi/terapia non note
Solo 30% hanno una diagnosi corretta
Solo 15% ricevono il trattamento corretto
70% dei casi restano non diagnosticati
4.5%
Nel sesso maschile questa distribuzione è ancora meno favorevole!
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Resistenza al carico delle ossa
La resistenza al carico di un singolo osso, e quindi dell‘intero scheletro,dipende da più fattori:
• Massa ossea
• Forma
• Qualità strutturale
La massa ossa rappresenta il fattore prognostico indipendentepiù importante per il rischio difratture
Infatti la definizione WHO dellaosteoporosi delle donnepost-menopausa si basa sulla densità ossea
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La diagnosi alla BMD di osteoporosi: T-score
• Il T-score confronta la BMD di un paziente con la media dei BMD di soggetti sani, giovani e dello stesso sesso
T-score = [ BMD misurato-BMD del giovane adulto]
SD del giovane adulto
• Sono state stabilite quattro categorie di osteoporosi in base al T-score
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Diagnosi BMD di osteoporosi
WHO 1994
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
Osteoporosi severa
BMD (T-score)
T > -1.0 SD
-2.5 SD < T < -1 SD
T < -2.5 SD
T < -2.5 SD con >1 fragility fracture
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La diagnosi BMD di osteoporosi: Z-score
• Lo Z-score confronta la BMD di un paziente con la media di persone della stessa età, dello stesso sesso e della stessa origine etnica.
Z-score = [BMD misurato – BMD per l’età]
SD per l’età
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BMD e osteoporosi
Young adult mean (BMD)
0 -1.0 SD-2.0 SD-3.0 SD 3.0 SD2.0 SD1.0 SD
T-score -3.0 -2.0 -1.0 0 1.0 2.0 3.0
-2.5 SD
Osteopenia
Severe osteoporosis
Osteoporosis
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0
10
20
30
40
50
50 60 70 80età (anni)
T Score-4 -3 -2 -1 0
BMD e rischio di fratture
Kanis et al 2001
Popolazione svedese
Probabilità di fratture a 10 anni (%)
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Management della Osteoporosi
• Per ridurre il rischio di fratture • Dieta• Farmaci• Riduzione alcool e fumo• Esposizione alla luce del sole• Esercizio fisico• “Hip protectors”
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Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche (prima che diventino osteoporotiche)?
• Problemi di costo– della diagnosi– della terapia
• Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici
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• l‘età giovane protegge dall‘osteoporosi
• è una malattia delle vecchie signore
• chi beve molto latte è protetto
• l‘osteoporosi è ereditaria
• è un destino inevitabile
• ci si accorge sempre dell‘inizio della malattia
Frequenti valutazioni erronee in merito all‘osteoporosi
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„No-doctor‘s land“
Non esiste una disciplina medica specifica: - Internista? - Ortopedico? - Ginecologo? - Endocrinologo? - Medico di famiglia? - Geriatra?
- Nefrologo? - Reumatologo?
A chi compete la gestione dell‘osteoporosi?
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OSTEOPOROSI: nosografiaOSTEOPOROSI: nosografia
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NOSOGRAFIA
Tipi di osteoporosi
• primaria– postmenopausale– senile – giovanile (rara)
• secondaria– iatrogena– da malassorbimento– endocrina– altre
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Principi di terapia della osteoporosi
Osteoporosi Severa osteoporosiOsteopenia
SERMs
Bisfosfonati
PTH
Calcio/Vitamina D3
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Osteporosi primaria
• Post-menopausale• Dovuta alla carenza estrogenica => riassorbimento
osseo• Interessa soprattutto l’osso trabecolare => fratture
vertebrali
• Senile• Dovuta ad ipovitaminosi D (rarefazione recettori
intestinali Vit D ed errori dietetici) e ad esaurimento della popolazione osteoblastica
• Ampia partecipazione osso corticale => fratture di femore
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Osteoporosi senile
↓ n° recettori intestinali per la Vit D
↓ Assorbimento intestinale di calcio
↓ Calcemia
↓ Iperparatiroidismo secondario
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Massa ossea inferiore rispetto alla massa ossea di giovani donne sane in età fertile di oltre 2.5 volte la deviazione standard
(WHO 1994).
⇒ T-Score < - 2,5. (DXA)
Questa definizione consente di differenziare quantitativamente l‘osteoporosi dalla osteopenia e di definire criteri di trattamento prima della insorgenza di fratture.Il cut-off di 2.5 SD deriva da studi epidemiologici (popolazione di donne post-menopausa in cui almeno il 50% aveva avuto fratture)
Osteoporosi della post-menopausa (WHO)
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Andamento della massa ossea
nel corso della vita
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Forme speciali di osteoporosi
• Osteoporosi– Del maschio– Infantile– Secondaria– Da farmaci– locale
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Osteoporosi del maschio
• 20% dei casi• Fattori di rischio:
• Età elevata• Ipogonadismo• Ipertiroidismo• Fumo, alcol• Epatopatie• Neoplasie scheletriche• Altre affezioni dello
scheletro
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Osteoporosi del maschio
• Secondaria nel 50% dei casi (nelle femmine solo nel 10%)
• Nel 30% dei casi associata a ipogonadismo– Anomalie cromosomiche– Emocromatosi– Prolattinoma– Post-orchite– Post-castrazione
• La carenza di testosterone provoca– Ridotta formazione ossea– Aumentato riassorbimento osseo
• Probabile ruolo anche di una deficienza relativa di estrogeni (terapia con SERM?)
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“Vantaggi” del maschio per l’osteoporosi
• Non vi è l’equivalente della menopausa• Maggiore massa scheletrica• Maggiore attività fisica• Maggiori diametri ossei• Minore aspettativa di vita• Calo di massa ossea più lento rispetto alle
femmine
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Terapia dell’osteoporosi nel maschio
• Testosterone nei casi di ipogonadismo• Calcio e vitamina D• Bisfosfonato (alendronato)• Teriparatide• Growth Hormone (ancora in fase sperimentale)
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Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nelle donne
N = 214età media (range) = 66.5 (33-89)*Includendo mal. di Paget, immobilizzazione, iperprolattinemia
Caplan et al 1994
Osteoporosi primaria
Steroidi
Ipertiroidismo
Chirurgia gastrica
Anticonvulsivanti
Malassorbimento
Alcool
Neoplasie
Iperparatiroidismo
Altre cause*
Cause multiple secondarie
70%
10%
5%2%
6%~1%Osteoporosi secondaria da:
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Patogenesi degli schiacciamenti vertebrali sintomatici nei maschi
Osteoporosi primaria
Ipogonadismo
Steroidi
Neoplasie
Alcool
Chirurgia gastrica
Cause multiple
N = 70età mediana (range) = 64 (26-90)
Baillie et al 1992
46%
10%1%
6%
9%
13%
16%
Osteoporosi secondaria da:
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Osteoporosi infantile
• Relativamente rara• Diagnosi di fronte a fratture patologiche o
quadro radiologico abnorme• Diagnosi
» Fratture patologiche» BMD inferiore di 2 SD rispetto alla media della età
• Cercare subito cause di osteoporosi secondaria» Difetti congeniti del collagene» Immobilizzazione» Malattie reumatiche» Malattie oncologiche» Steroidi o immunosoppressori» Deficit di VItamina D
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Terapia dell’osteoporosi infantile
• Nessuna terapia veramente validata
• Attesa?
• Trattamento con– Vitamina D + calcio– Calcitonina– Bisfosfonati?– Growth Hormone?
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Osteoporosi secondaria
• 5% di tutte le forme di osteoporosi, ma responsabile del 20% delle fratture da osteoporosi
• Possibili cause:– Affezioni
• Cardiache• Endocrine (Cushing, ipertiroidismo, ipogonadismo, diabete, iper-
PTH primario)• Insufficienza renale cronica• Neoplasie ed altre affezioni ematologiche (mieloma etc.)• Neoplasie solide• Gastroenteriche (con malassorbimento)• Polmonari o immunologiche (terapia steroidea!!)• congenite
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Osteoporosi da farmaci
• Farmaci associati ad osteoporosi:– Glucorticoidi– Antiepilettici – Anticoagulanti orali– Eparina– Ormoni tiroidei– Chemioterapici – Litio– Antibiotici– Analoghi GnRH– Isoniazide– Tamoxifen
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Osteoporosi da steroidi
• 30-50% dei casi di trattamento cronico (oltre un anno)
• Reversibile alla sospensione• Per evitarla:
– Trattamento ciclico
– Uso di forme locali o a breve emivita
– Attività fisica
– Calcio e vitamina D
– Bisfosfonati
– Forsteo ® dal 2007
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Osteoporosi locale
• Malattia di Sudeck
• Peri-protesi
• Transitoria (origine ignota)
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Osteomalacia
• È un difetto di mineralizzazione dell’osso, equivalente (nel bambino) al rachitismo
• Diffusi dolori e deformità scheletriche in quanto le ossa “si rammolliscono”, piuttosto che diventare “più fragili” come nella osteoporosi
• Le cause• carenza di vitamina D• metabolismo alterato della vitamina D• nefropatie tubulari croniche con perdita di fosfato e iper-PTH
secondario
• Attenzione! Livelli elevati permanenti di PTH, soprattutto a fronte di ipocalcemia, danno osteomalacia!
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Diagnosi BMD di osteoporosi
WHO 1994
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
Osteoporosi severa
BMD (T-score)
T > -1.0 SD
-2.5 SD < T < -1 SD
T < -2.5 SD
T < -2.5 SD con >1 fragility fracture