osteoporosi e rischio di fratture da fragilita ossea: che fare? considerazioni di rosario brischetto
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OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA’ OSSEA:
CHE FARE?
Considerazioni di Rosario Brischetto
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OSTEOPOROSI:MALATTIA ESTREMAMENTE DIFFUSA,
INSIDIOSA, INVALIDANTE;MA DIAGNOSTICABILE E PREVENIBILE
METTE ALLA PROVA LA NOSTRA CAPACITA’DI ASCOLTARE IL PAZIENTE
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Cooper, A., and Cooper, B.B. 1822: A treatise on dislocations, and on fractures of the joints.
Churchill. London, 425 pp.
L’OSTEOPOROSI : UN PO’ DI STORIA
“the lightness and softness that (bones) acquire in the more advanced stages of life”
“this state of bone . . . favors much the production of fractures”
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L’osteoporosi è una malattia scheletrica generalizzata, caratterizzata da fragilità ossea per:
perdita di massa ossea deterioramento della microarchitettura dello scheletro.
FRATTURE
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L’OSTEOPOROSI E’
UNA MALATTIA SILENTE
FINCHE’ NON SI COMPLICA
CON FRATTURE!
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OSSO NORMALE: UN TESSUTO VIVENTE
Il tessuto osseo è sottoposto a continuo
rimaneggiamento, finalizzato a:
- Riparare i microdanni
- Fornire calcio all’organismo
Questo processo si definisce
RIMODELLAMENTO OSSEO
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Seeman E and Delmas P. N Engl J Med 2006;354:2250-2261
Il rimodellamento osseo:nella sede di una microfrattura gli osteoclasti riassorbono l’osso;
successivamente, gli osteoblasti depositano nuovo osso lamellare.Così, il tessuto vecchio viene rimosso, per far posto a un tessuto più giovane.
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Il rimodellamento è il mezzo che garantisce uno scheletro leggero e
robusto• Il rimodellamento è
essenziale per rimuovere i microdanni da usura
• L’alternativa sarebbe ridurre lo stress meccanico mediante un osso più grande
• … ma lo scheletro risulterebbe essere decisamente più pesante
Martin, Calcif Tissue Int (2003)73:101 –107
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IL RIMODELLAMENTO OSSEO:UNA BILANCIA FRA FORMAZIONE E RIASSORBIMENTO
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0 2010 60 805030 40 70
Fase di raggiungimento
del picco
Fase di stabilità
RIDUZIONE
DI MASSA OSSEA
Menopausa
Mas
sa o
ssea
Anni di età
Rimodellamento osseo: un processo caratterizzato da formazione e riassorbimento della massa ossea.
Cosa succede col passare degli anni?
Femmine
Maschi
FormazioneRiassorbimento
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L’epidemiologia delle fratturesegue lo stesso trend
della riduzione della massa ossea
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Inci
den
za/1
00,0
00 p
erso
ne-
aa
Età (aa)1.Chrischilles et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32; 2. Cooper et al.
Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229
Femore
Vertebre
Polso
Oltre il 50% delle donne >50 anni avranno una frattura da osteoporosi1
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I PROTAGONISTI DEL RIMODELLAMENTO OSSEO:OSTEOBLASTI , OSTEOCLASTI
CITOCHINE, ORMONI
BMP, Wnts,PTH, GH,
IGF-1
RANKL
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Segnali che Regolano la Formazione Ossea
BMPBMP, proteine che , proteine che appartengonoappartengono
alla superfamiglia del alla superfamiglia del TGF- e stimolano la formazione ossea
WntWnts, proteine omologhe nei , proteine omologhe nei mammiferi di mammiferi di wingless (un gene presente nella drosophila) che che stimolano la stimolano la differenziazione di molti organi e tessuti, incluso l’osso
PTHPTH
GH, IGF-IGH, IGF-I
Canalis E, NEJM 2007
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Boyle – Nature 423:337,2003
OSTEOCLASTOGENESI
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GLI OSTEOCLASTI ESPRIMONO SULLA MEMBRANA CELLULAREUN FATTORE DI TRASCRIZIONE NUCLEARE:
IL RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor kB)
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Formazione e attività dell’osteoclasto. Partendo da un progenitore midollare,
l’osteoclasto esprime una molecola di superficie (RANK), che, unendosial suo ligando , rende la cellula attiva.
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UN PROTAGONISTA: IL RANKLigando
- Citochina, membro della famiglia del TNF- Prodotto dagli osteoblasti e dai linfociti T- Responsabile della comunicazione fra osteoblasti e osteoclasti - Si unisce al suo recettore sulla membrana dell’osteoclasta (RANK, attivatore di NFkB) stimolando l’attività osteolitica- Un recettore “trappola” circolante, la osteoprotegerina, può impedirne il legame con gli osteoclasti- Il RANKL ha un ruolo nell’”homing” delle metastasi nel tessuto osseo
Vit. D3PTHPTHrPPGE 2IL-1, IL-6CorticosteroidiTNF…
RANK(Receptor Activator
for Nuclear Factor κB)
OSTEOPROTE-GERINA
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Copyright ©2008 The Endocrine Society
Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29:155-192
Il legame RANK-RANKL determina attivazione dei fattori di trascrizione nuclearee quindi dei geni che consentono l’azione degli osteoclasti
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Copyright ©2008 The Endocrine Society
Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29:155-192
Se il legame viene impedito dalla osteoprogerina, l’osteoclasto non viene attivato
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Segnale RANKL/RANK/OPG
Il rimaneggiamento osseo è condizionato dalla attività di tre molecole,tutte appartenenti alle famiglie dei recettori e dei ligandi del TNF:
- RANK, espresso sugli osteoclasti
- RANKL, prodotto dagli osteoblasti in seguito a vari stimoli: Vit. D, PTH, IL- 1, IL- 6, PRL, PGE2, TNF, corticosteroidi…
- Osteoprotegerina, recettore “trappola” per il RANKL, prodotto in seguito a vari stimoli: estrogeni, calcio, calcitonina, IL – 17…
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… E SE SI POTESSE INIBIRE IL RANKL
CON UN ANTICORPO SPECIFICO
CHE SIMULI L’AZIONE INIBENTE DELLA OSTEOPROTEGERINA?
NON VERREBBE INIBITA L’AZIONE DEGLI OSTEOCLASTI
E QUINDI TRATTATA L’OSTEOPOROSI?
Il Denosumab
e il FREEDOM trial
Denosumab
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Original Article Denosumab for Prevention of Fractures in
Postmenopausal Women with Osteoporosis
Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D., Ethel S. Siris, M.D., Richard Eastell, M.D., Ian R. Reid, M.D., Pierre Delmas, M.D., Ph.D., Holly B. Zoog, Ph.D., Matt Austin, M.S., Andrea Wang, M.A., Stepan Kutilek, M.D., Silvano Adami, M.D., Ph.D., Jose Zanchetta, M.D., Cesar Libanati, M.D., Suresh
Siddhanti, Ph.D., Claus Christiansen, M.D., for the FREEDOM Trial
N Engl J MedVolume 361(8):756-765
August 20, 2009
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Conclusion
• Denosumab given subcutaneously twice yearly for 36 months was associated with a reduction in the risk of vertebral, nonvertebral, and hip fractures in women with osteoporosis
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RUOLO DEL SISTEMA IMMUNOLOGICOGli osteoclasti possono essere attivati dai linfociti T
tramite la liberazione di citochine
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OSTEOPOROSI:
quando la bilancia è squilibrata
La perdita di tessuto osseo vivente rende
l’osso fragile e esposto alle
fratture.
la freccia indica una microfrattura.
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• tipo 1 - osteoporosi postmenopausale
-associata alla ridotta secrezione di estrogeni
- la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere
una perdita del 5% della massa ossea totale all’anno
- interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti
a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato
-le fratture vertebrali rappresentano una situazione clinica particolarmente comune e insidiosa.
- tipo 2 - osteoporosi senile
- può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età
- la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale
OSTEOPOROSI PRIMARIA
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Osteoporosi primaria
tipo I tipo II (postmenopausa) (senile)
Rapporto F:M 6:1 2:1Età 50-60 aa 65-80 aaPerdita ossea trabecolare trab. e corticaleFratture polso, vertebre femore, vertebreAssorbimento Ca diminuito diminuitoFunzione PTH diminuita incrementataTurnover osseo incrementato incrementato
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Prevalenza di Osteopenia ed OsteoporosiPopolazione femminile - Italia
52.8 37.8 9.4
40.0 44.2 15.8
23.0 44.8 32.1
14.0 40.3 45.7
34.9 42.3 22.8
0% 20% 40% 60% 80% 100%
40-49
50-59
60-69
70-79
Tutti
pre
vale
nza
rela
tiva
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
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Prevalenza dell’osteoporosi Popolazione maschile-Italia
46.7 41.8 11.5
43.8 39.0 17.1
43.5 39.1 17.4
38.6 40.9 20.5
44.2 40.4 15.5
0% 20% 40% 60% 80% 100%
60-64
65-69
70-74
75-79
Tutti
Normale
Osteopenia
Osteoporosi
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PATOLOGIA
Asma
Osteoporosi
Infarto del miocardio
PREVALENZA
15 milioni
10 milioni
4.6 milioni
COSTI DIRETTI/anno(Miliardi di US$)
$7.50
$13.8
$20.3
COSTI DELL’OSTEOPOROSI
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OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALENote epidemiologiche I
L’incidenza aumenta con l’età
Interessa più della metà della popolazione oltre l’80° anno di vita
In Italia, circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini ne sono affetti
In questi soggetti, il rischio totale di andare incontro a frattura nel corso della vita è del 40%
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OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALENote epidemiologiche II
Fratture vertebrali:più di 100.000 casi l’anno in Italia
Fratture di femore: più di 55.000 casi l’anno in Italia
La frattura di femore prossimale ha un tasso di mortalità, a un anno, del 15-30%
Negli anziani la mortalità correlata a fratture osteoporoticheè sovrapponibile a quella da ictus e da carcinoma mammario
Nel sesso femminile, dopo frattura osteoporotica,si impone, nel 20% dei casi, istituzionalizzazione a lungo termine
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OSTEOPOROSI:
VARIE FORME CLINICHE
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In assenza di estrogeni, le cellule T incrementano la produzione
di TNF e i monociti incrementano
la produzione di IL-1.
Il TNF stimola la produzionedi RANKL,
attivando gli osteoclasti.La IL-1 ne previene l’apoptosi.
DI CONSEGUENZA,IN ASSENZA DI ESTROGENI
SI HA INCREMENTO SOSTANZIALEDELL’ATTIVITA’
DEGLI OSTEOCLASTI
Lancet, 367, 2006
OSTEOPOROSI IN MENOPAUSA
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RiassorbimentoOsseo
NeoformazioneOssea
Assorbimentocalcico
Fratture Atraumatiche(Colles, Collo Femore, Corpi Vertebrali)
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Osteoporosi maschile
• Più rara rispetto al sesso femminile
1.5 milioni di uomini >65 aa hanno osteoporosi
3.5 millioni >65 aa hanno osteopenia.• Le fratture di femore compaiono tra i 5 e i 10 anni più
tardi rispetto al sesso femminile.• La percentuale di fratture del femore e delle vertebre è
1/3 rispetto a quella delle donne.
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Cause dell’osteoporosi maschile
1. Ipogonadismo
2. Terapia con corticosteroidi
3. Malattie gastrointestinali
4. Deficit di vitamina D
5. Terapie anticonvulsivanti
6. Abuso di alcolici
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![Page 40: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/40.jpg)
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Rapido aumento del rischio di fratture ventebrali nell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi
Tas
so r
elat
ivo
di
frat
tiu
re
vere
teb
rali
%
0
1
2
3
4
5
6
7
1 annoprima
0 to 3 3 to 6 6 to 9 9 to 12
<2.5mg die2.5-7.5mg die>7.5mg die
Mesi
van Staa et al. Osteoporosis Int 13:777-87,2002
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Rischio relativo di fratture vertebrali e dell’ancain 244.235 soggetti trattati con corticosteroidi
66
44
22
00
Ris
ch
io r
ela
tivo
Ris
ch
io r
ela
tivo
2.5 mg/die2.5 mg/die 2.5–7.5 mg/die2.5–7.5 mg/die > 7.5 mg/die> 7.5 mg/die
Dose di prednisone/dieDose di prednisone/die
Fx AncaFx Anca
Fx VertebraliFx Vertebrali
JBMR, 1998
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Clinica dell’osteoporosi
1. Fase asintomatica: Diminuita massa ossea
La riduzione della massa ossea di per sé non causa sintomi, ma si correla alla suscettibilità alle fratture.
2. Fase sintomatica: Fratture
Manifestazione clinica più significativa della osteoporosi post-menopausale:
- Possono interessare tutte le sedi
- Spesso indotte da cadute o traumi
- Fratture da fragilità: secondarie a traumi minimi.
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45
Vertebrale->50% delle fratture osteop.-dopo 50 età-2/3 rimane indiagnosticato
Femore (anca)- 1/6 delle fratture-importante effetto sulla mortalità
Polso (F. Colles)-1/5 delle fratture osteop.-frattura + frequente < 70aa
Conseguenze dell’Osteoporosi:Le fratture più tipiche
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G. Klimt – Le tre età della donna – 1905Galleria Nazionale d’Arte Moderna - Roma
OSTEOPOROSI: LE FRATTURE VERTEBRALI
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Classificazione di Genant:Le fratture vertebrali presentano vari aspetti
e diversi gradi di gravità
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FRATTURE VERTEBRALI: PERCHE’ “EPIDEMIA SILENTE”?
Le fratture vertebrali da osteoporosi:- Hanno elevata incidenza - Sono spesso oligosintomatiche e di difficile rilevazione- Hanno notevole rilevanza diagnostica, prognostica e terapeutica
1- Una anamnesi di frattura vertebrale è un forte fattore di rischio per recidiva o per frattura in altra sede INDIPENDENTEMENTE DALLA DENSITOMETRIA
2- Nei 2/3 dei pazienti la diagnosi non viene formulata per modestia di sintomi (confusione con sintomatologia artrosica)
3- Anche modeste riduzioni di altezza del corpo vertebrale o fratture riscontrate casualmente sono rilevanti in termini di dolore e disabilità
4- La presenza di una frattura vertebrale osteoporotica in menopausa pone l’indicazione al trattamento farmacologico (nota 79).
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Rischio di nuove fratture vertebrali in soggetti con una pregressa frattura vertebrale
0
5
10
15
20
25
bassa media elevata
RR
di f
ratt
ura
ver
teb
rale
Massa osseaRoss et al Ann Int Med, 1991
No fratturaFrattura
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IN PRATICA:
In condizioni sospette per frattura vertebrale (sintomatologia tipica, riduzione di altezza > 3 cm, cifosi, marcata riduzione dei valori densitometrici, età avanzata) va richiesta una radiografia della colonna dorso lombare
in proiezione laterale.
La diagnosi di frattura vertebrale si basa su una diminuzione superiore a 4 mm o del 15% della altezza
anteriore o centrale del corpo vertebrale rispetto alla sua altezza posteriore.
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Conseguenze delle fratture di Conseguenze delle fratture di femore femore
20%20% Decesso Decesso
Il rischio di frattura dell’altro femore entro Il rischio di frattura dell’altro femore entro un announ anno
x 2,3 x 2,3
50%50%DisabilitàDisabilità
(Recenti Progressi in Medicina, 2002)(Recenti Progressi in Medicina, 2002)
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Frattura femore Mancata riabilitazione
Allettamento
Sindrome da immobilizzazione
Piaghe da decubito – Infezioni - Sepsi
Depressione – Malnutrizione
Problematiche assistenziali e socio-economiche
Progressivo decadimento c.g.
Comorbilità
Exitus
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![Page 64: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/64.jpg)
OSTEOPOROSI: VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE
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Anamnesi e valutazione dei fattori di rischio
• Pregressa frattura da fragilità• Donne con
- menopausa fisiologica/chirurgica precoce, prima di 45 anni- amenorrea in epoca premenopausale, della durata superiore a 6 mesi, non dovuta alla gravidanza- isterectomia, ipogonadismo
• Fattori predisponenti:- malattie epatiche - alcoolismo- malassorbimento - malattie della tiroide - artrite reumatoide - iperparatiroidismo
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Valutazione clinica:
anamnesi e esame obiettivo
Valutazione clinica:
anamnesi e esame obiettivo
• Precedenti fratture
• Rachialgie acute e/o croniche
• Riduzione staturale
• Accentuata cifosi dorsale
• Dolorabilità alla pressione sulle apofisi spinose
• Precedenti fratture
• Rachialgie acute e/o croniche
• Riduzione staturale
• Accentuata cifosi dorsale
• Dolorabilità alla pressione sulle apofisi spinose
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PERCHE’ E’ IMPORTANTE LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE ?
Si può fare diagnosi di osteoporosi in base ai valoridi densità ossea riscontrati con la densitometria ossea.
L’OMS definisce operativamente l’osteoporosi come il riscontro di una una densità ossea
DI ALMENO 2,5 DEVIAZIONI STANDARD AL DI SOTTO del valore medio dei giovani adulti sani dello stesso sesso.
La diagnosi di osteoporosi viene pertanto formulatasulla base di un dato strumentale:
densitometria ossea con T score < - 2,5
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TECNICHE DI MISURAZIONE DELLA MASSA OSSEA
- Mineralometria ossea computerizzata (MOC) a singolo raggio fotonico a doppio raggio fotonico
- MOC digitale a raggi X
- TAC quantitativa
- Ultrasuoni
![Page 71: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/71.jpg)
DENSITOMETRIA OSSEA A DOPPIA ENERGIA:La DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)
rappresenta il test diagnostico di scelta
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![Page 73: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/73.jpg)
La DXA esprime la densità ossea in termini assoluti in grammidi minerale per centimetro quadrato, e paragona il valore trovato
con una popolazione di adulti normali (T-score)o con il valore atteso per età e sesso (Z-score)
COME INTERPRETARE LA DENSITOMETRIA OSSEA:Istruzioni per l’uso
![Page 74: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/74.jpg)
ESEMPIO DI DENSITOMETRIA OSSEA
![Page 75: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/75.jpg)
COME LEGGERE LA DENSITOMETRIA OSSEA: IL T SCORE
:
• 1. Densità ossea normale : T-score compreso fra • +2,5 e – 1
• 2. Osteopenia : T-score compreso tra –1,0 e –2,5 DS.
• 3. Osteoporosi: T-score inferiore a –2,5 DS.
• 4. Osteoporosi conclamata: T-score inferiore a –2,5 DS con la contemporanea presenza di una o più fratture da fragilità.
Il “T score” è il parametro di riferimento che consente di confrontare la densità ossea del soggetto con i valori medi di un giovane adulto. Si identifica con la deviazione standard riscontrata, rispetto alla media.
![Page 76: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/76.jpg)
CORRELAZIONE FRA T-SCORE E RISCHIO DI FRATTURA
Le valutazioni densitometriche
a radio, calcagno, colonna
e femore prossimale
sono in grado di predire il rischio
di ogni tipo di frattura
![Page 77: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/79.jpg)
La misurazione della densità osseasia nei siti centrali (colonna e femore)
che in quelli periferici (avambraccio, calcagno, falangi) consente di valutare adeguatamente
il rischio di future fratture.
TUTTAVIA I CRITERI DIAGNOSTICI WHOPER OSTEOPOROSI
NELLE DONNE IN POSTMENOPAUSASI APPLICANO ALLA MISURAZIONE
DELLA DENSITA’ OSSEANELLE SEDI CENTRALI
(COLLO FEMORALE E COLONNA LOMBARE)
![Page 80: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/81.jpg)
UNA RECENTE METODICA ALTERNATIVA:La pDXA
(Peripheral dual-energy x-ray absorptiometry)
Misura la densità ossea di avambraccio, dita o tallone.Utile per valutare il rischio di frattura vertebrale
e il rischio complessivo di fratturanelle donne in postmenopausa.
Non appropriata per il monitoraggio post-trattamento.
![Page 82: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/82.jpg)
SCREENING DELL’OSTEOPOROSI:Appropriatezza della indagine densitometrica
Non è utile uno screening densitometrico generalizzato L’indicazione è basata sull’età e sul rischio di fratturaQuali persone dovrebbero essere sottoposte a accertamento diagnostico per osteoporosi?
1. Donne oltre i 65 anni
2. Soggetti di età inferiore in presenza di altri fattori di rischio: - menopausa precoce ( < 45 anni) - magrezza (< 57 chili) - tabagismo - uso di farmaci osteopenizzanti (es. prednisone > 5 mg per > di tre mesi) - osteoporosi secondaria
![Page 83: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/83.jpg)
FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI
Non modificabili:
- Storia personale di frattura in età adulta- Storia di frattura in parenti di primo grado- Sesso femminile- Età avanzata- Razza caucasica- Demenza
Potenzialmente modificabili:
- Fumo- Basso peso corporeo (< 58 kg)- Deficit estrogenico per: Menopausa precoce Ovariectomia Prolungata amenorrea- Ridotto apporto di calcio- Alcolismo- Deficit visivo- Cadute ricorrenrti- Attività fisica insufficiente- Scadenti condizioni di salute
![Page 84: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/84.jpg)
MONITORAGGIO DELLA MASSA OSSEA:Quando ripetere i controlli densitometrici?
Considerando:1) Che la perdita annua di massa ossea nelle donne in post-menopausa è di circa lo 0,5-2%2) Che la maggior parte delle terapie incrementano la massa ossea dell’1-6% all’anno
Un controllo dell’indagine densitometrica è generalmente giustificato solo dopo 18-36 mesi
e comunque mai prima di un anno.
Fanno eccezione condizioni fortemente osteopenizzanti:- Terapia corticosteroidea a alte dosi- Neoplasie maligne- Iperparatiroidismi primitivi o secondari- Immobilizzazione prolungata
![Page 85: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/85.jpg)
Rappresenta l'ultima novità nel panorama delle metodiche
densitometriche. Si basa sulla modificazione che un
fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2
– 0.6 MHz), subisce attraversando l'osso (calcagno). Ha
una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla
DEXA). Non sono possibili misurazioni della densità
ossea della colonna vertebrale e del femore.
Mineralometria ad ultrasuoni
![Page 86: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/86.jpg)
Tomografia computerizzata quantitativa(QCT): Misura la densità vera (g/cm3 di tessuto)
a livello di substrutture ossee (ad esempio componente trabecolare o corticale)
e l’area sezionale.
![Page 87: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/87.jpg)
ALTRI PARAMETRI VALUTABILI:
- Radiologia tradizionale
- Marcatori del turnover osseo
- Indici bioumorali
![Page 88: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/88.jpg)
Ruolo della radiologia tradizionaleRuolo della radiologia tradizionale
Nonostante la scarsa sensibilità e riproducibilità per la diagnosi di osteoporosi, la radiologia tradizionale
• rileva la presenza di fratture vertebrali
• differenzia le fratture vertebrali da osteoporosi da quelle da altre cause (metastasi, mieloma multiplo, etc.)
• migliora l’accuratezza del dato densitometrico
• rappresenta l’unico mezzo di follow-up nei pazienti con fratture vertebrali
Nonostante la scarsa sensibilità e riproducibilità per la diagnosi di osteoporosi, la radiologia tradizionale
• rileva la presenza di fratture vertebrali
• differenzia le fratture vertebrali da osteoporosi da quelle da altre cause (metastasi, mieloma multiplo, etc.)
• migliora l’accuratezza del dato densitometrico
• rappresenta l’unico mezzo di follow-up nei pazienti con fratture vertebrali
![Page 89: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/89.jpg)
Radiologia Tradizionale
Valutazione delle Fratture
• Tipo
• Numero
• Sede
• Analisi morfometrica delle fratture vertebrali,
con classificazione della frattura
• Diagnosi differenziale
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RISONANZA MAGNETICA
- Diagnosi differenziale fra frattura recente e pregressa
- Diagnosi differenziale fra frattura patologica e frattura osteoporotica
- La Risonanza Magnetica Quantitativa: - valuta la microarchitettura trabecolare - valuta la distribuzione spaziale delle trabecole - evidenzia sottili rime di frattura - distingue il collasso vertebrale maligno dal benigno
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La presenza di edema all'interno del corpo vertebrale oltre a confermare la diagnosi
dimostra il mancato consolidamento della frattura
FRATTURA VERTEBRALE: RISONANZA MAGNETICA
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Risonanza magnetica con sequenze STIR o T2
Le sequenze STIR mostrano iperintensità, indice di edema all'interno del corpo vertebrale.
L'edema indica che la frattura non è completamente guarita.
La RMN è il test utilizzato più comunemente per diagnosticare una frattura vertebrale da compressione acuta.
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INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA OSSEA:
- Identificazione e follow-up di metastasi ossee (K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; No mieloma multiplo)
- Riconoscimento delle fratture ossee e diagnosi differenziale con quelle patologiche di origine neoplastica
- Identificazione della causa di dolore osseo, non spiegato con altre indagini
- Interpretazione di una lesione ossea evidenziata con esame radiologico
- Diagnosi di necrosi avascolare
- Valutazione di dolore in sede di protesi ortopediche
- Valutazione della vitalità di impianti ossei
- Diagnosi e follow-up del Paget
- …
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Il dosaggio dei markers del turnover osseo non appare al momento giustificato per una valutazione
clinica routinaria.
I valori riscontrati sono fortemente influenzati
da variabilità fisiologica e dalla metodica.
Potrebbe essere utile
nella valutazione
dell’efficacia della terapia medica.
SERVE LA DETERMINAZIONEDEI MARKERS DI RIMODELLAMENTO OSSEO?
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LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: LA CELIACHIA
“RED FLAGS”:
- Deficit di calcio e magnesio- Anticorpi specifici- Altri segni di malassorbimento
Possibile assenza di segni clinici
![Page 98: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/98.jpg)
LE OSTEOPOROSI SECONDARIE:L’IPERPARATIROIDISMO
“RED FLAGS”:-Ipercalcemia -Ipofosfatemia- Incremento PTH -Incremento AMPc urinario
![Page 99: OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/5542eb4b497959361e8b7713/html5/thumbnails/99.jpg)
LE OSTEOPOROSI SECONDARIE:LA TIREOTOSSICOSI
“RED FLAGS”:
- Quadro bioumorale compatibile - Amiodarone…
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OSTEOPOROSI: LA VALUTAZIONE BIOUMORALE E’ UTILE PER EVIDENZIARE LE FORME SECONDARIE
Raccomandata nei pazienti con osteoporosi molto superiore a quanto attesoLa normalità degli esami di I livello esclude al 90% forme secondarie o altre malattie
In atto non è giustificata la valutazione routinaria dei markers di tournover osseo
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… continua …
V. Van Gogh: Ritratto del dottor Gachet, 1890