Osteoporosis

Dr. Leonardo Chacín

Maracaibo, Septiembre de 2014

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL DR. ADOLFO PONSPOSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Calcio

• Valor normal: 8-10 mg/dl.

LIC: 1% LEC: 0,1%

98,9 %

Distribución del Ca2+ plasmático y funciones generales

• Contracción músculo esquelético, liso y cardíaco.

• Coagulación.

• Transmisión del impulso nervioso.

50% Calcio ionizado

40% unido a proteínas

9%

unido a aniones

No difusible

Fosfatos: HPO4- y H2PO4

• Valor normal: 3-4 mg /dl (2.5 a 4.8 mg/dl).

• El fósforo no se consigue libre sino en forma de fosfato.

• La concentraciones intra y extracelular son casi iguales.

• Atraviesa las membranas por transporte pasivo, unidos a los iones de Ca2+.

85 %

LIC: 14-15% LEC:< 1 %

Distribución del fosfato sérico

• 65% :

• En forma ionizada (H2PO4-), libre y ultrafiltrable.

• 25%:

• Combinado con cationes (Na+, Ca2+, Mg2+)

• 10%

• Ligado a proteínas.

Funciones de los fosfatos

• Forman parte de los ácidos nucleicos y de los fosfolípidos de las

membranas celulares.

• Son el principal tampón intracelular.

• Actúan como almacenadores y liberadores de energía, cuando se

encuentra en forma de ATP.

Composición del Hueso • Matriz Orgánica:

• 30% del peso del hueso compacto.

• 90 - 95% formado por fibras de colágena. Le confieren gran resistencia a la tensión.

• 5 – 10% sustancia fundamental:

• proteoglucanos (condroitín sulfato y ácido hialurónico)

• Sales de Calcio:

• Se depositan en la matriz ósea y están compuestas por calcio y fosfato principalmente.

• Formando sales de hidroxiapatita.

• Pueden también formarse con otros iones.

Ca10(PO4)6(OH)2

Mecanismo de calcificación del hueso

osteoblasto

Monómeros de colágeno

Sustancia fundamentalColágeno

osteoide

Precipitan sales de calcio sobre la

superficie de las fibras de colágeno

Cristales de Hidroxiapatita

Remodelado Óseo

Depósito

Osteoblastos

Ubicados en las superficies óseas y cavidades

El 4% de la superficie ósea se mantiene la formación de

hueso nuevo en la vida adulta

Absorción

Osteoclastos

Células fagocitarias multinucleadas.

El 1% permanecen activos en la vida adulta

Su actividad es controlada por PTH

Emiten vellosidades que contienen:

Enzimas proteolíticas

Ácido cítrico y Láctico

Absorción y excreción del Ca2+ y Fosfato

Calcio y Fósforo en la dieta

1000 mg/d

LEC

35% del Ca2+ se reabsorbe

+

250 mg/d secreciones gi

90% del Ca2+ se excreta por las

heces

Casi todo el fosfato se reabsorbe

10% del Ca2+ se elimina por orina

90% del Ca2+ es reabsorbido en túbulos proximales, Asa de Henle y

Túbulos distales PTH

El fosfato se excreta por el MECANISMO DE

REBOSAMIENTO

PTH

Requerimientos Diarios de Calcio

Vitamina D

• Necesaria para la absorción de Ca2+ en el tubo digestivo

colecalciferol

7-deshidrocolesterol

inhibición

Ca2+(+)

(1000 IU/dia)

Acciones de la Vitamina D - 1,25(OH)2D

Aumenta la absorción de calcio y fosfato en los

túbulos

Disminuye la excreción de calcio y fosfato

1,25(OH)2D

+

Proteína ligadora de Ca2+

Fosfato

Aumenta la absorción de calcio y fosfato en el

epitelio intestinal

1,25(OH)2D

Aumenta la reabsorción osea por acción de la

PTH

1,25(OH)2D

Aumenta la calcificación osea por de la absorción

intestinal de calcio y fosfato

Glándula Paratiroides

• Ubicación:

• 4 glándulas ubicadas detrás de cada lóbulo tiroideo.

Células Principales: PTH.

Células Oxífilas: células principales modificadas o vacías

Acciones de la PTH

• Reabsorbe Ca2+ y Fosfato en el hueso (Resorción ósea).

• Disminuye la excreción renal de Ca2+ y promueve una mayor absorción intestinal gracias a la Vit. D activa.

• Aumenta la excreción renal de fosfatos.

Aumentar las concentraciones de calcio sérico

PTH y Reabsorción de Ca2+ en Hueso

• Fase Rápida: (minutos a horas)

• PTH: elimina el hueso de la matriz ósea de la vecindad de los osteocitos.

Líquido Óseo

Sistema de membrana Osteocítica

Ca2+

Hueso

Bomba de Ca2+

Proteína receptora de PTH

Líquido Extracelular

Ca2+ Osteólisis

• Fase Lenta (días a semanas)

• Activación de los Osteoclastos

Osteocitos y Osteoblastos

Osteoclastos

Proteína receptora de PTH + Formación de nuevos Osteoclastos.

> Reabsorción Ósea.

PTH

PTH y Riñón

PTH

Reabsorción Tubular de Ca2+

(Distal y Colector)

Excreción renal de Ca2+

Reabsorción Tubular de Mg2+ e

Hidrogeniones

Reabsorción de Fosfato

Excreción Renal

Fosfaturia

Reabsorción de Na+, K+ y AA

PTH e Intestino

PTH

Reabsorción de Ca2+ y Fosfato

1,25 OH-D

Control de la Secreción de PTH

Ca2+

PTH

Aumenta el tamaño de la glándula

Raquitismo

Embarazo

Lactancia

Ca2+

PTH

Disminuye el tamaño de la glándula

Exceso de Ca2+ en la dieta

Exceso de Vit D

Elevada reabsorción ósea

Calcitonina

• Hormona peptídica producida por las células parafoliculares o células C de la Glándula tiroides.

• 32 AA.

• Eefcto Principal:

• Contrario a la PTH: Ca2+.

Sensor-receptor de Ca2+

Ca2+

+

Calcitonina:

Disminuye la actividad e los osteoclastos.

Disminuye la Osteólisis

PTH y Calcitonina

Osteoporosis

Definición• Es una enfermedad ósea generalizada, caracterizada por la

disminución de su masa, calidad y un trastorno de la microarquitectura del hueso con el consiguiente aumento de la fragilidad y del riesgo de fractura.

• En la práctica clínica se la define como un T score de -2.5 en la DMO y una o más fracturas del tipo osteoporótico.

Osteoporosis Pérdida de la masa ósea

Deterioro de la microarquitectura ósea

Presencia de fracturas

Osteoporosis : Definición Operativa OMS

• Normal : Un valor de densidad mineral ósea (DMO) superior a -1 desvíaciones estándar (DS) con referencia al adulto joven

• Osteopenia : Un valor de DMO entre -1 DS y -2.5 DS con referencia al adulto joven

• Osteoporosis : Un valor de DMO inferior a -2.5 DS con referencia al adulto joven

• Osteoporosis grave : Un valor de la DMO inferior de -2.5 DS con referencia al adulto joven y con la presencia de una ó más fracturas

Epidemiologia• Problema mayor de salud pública, “epidemia silenciosa”,

amenaza 28 millones de americanos, 80% de quiénes son mujeres.

• IV Symposio Internacional de Osteoporosis : 37 millones de mujeres se encuentran en edad de riesgo en Latinoamérica, de ellas 12 millones sufrirán osteoporosis,5 millones sufrirán fractura de cadera y 7.5 millones tendrán fractura de muñeca.

• Más de 2 millones de hombres americanos sufren de osteoporosis.Cada año, 80,000 hombres sufren fractura de cadera y 1/3 mueren dentro del año.

Epidemiología• Osteoporosis es responsable de más de 1’5

millones de fracturas anualmente, incluyendo 300,000 fracturas de cadera,700,000 fracturas vertebrales, 250,000 fracturas de muñeca y más de 300,000 en otros sitios.

• Costo directo : 14 billones de dólares por año

• 2,050 : incremento en 240% y 310% el número de mujeres y hombres con fractura de cadera

Epidemiologia en Venezuela

Medicina Interna al día. Boletín n°7-2010

Epidemiologia en Venezuela

Medicina Interna al día. Boletín n°7-2010

Sexo femenino

Edad mayor de 60 años

Historia previa de fracturas

Historia familiar de osteoporosis

Origen caucásico o asiático

Menopausia precoz(< 45 años)

Bajo índice de masa corporal (kg/ m2)

Tabaquismo

Estilo de vida sedentario

Uso de corticoides prolongado (3 meses o más)

Dieta rica en

Proteínas y sodio

Diuréticos de asa

Hipercalciuria

Baja absorción

de calcio

Baja ingesta

de calcio

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Baja formación ósea OSTEOPOROSIS

Hipoestrogenismo

(menopausia)

Déficit de vit. D

No tomar leche

Intol. a lactosa

Hipoandrogenismo

Envejecimiento

Corticoides

Alcohol

Talla y peso bajos

Sedentarismo

Tabaquismo

Resorción ósea

aumentada

Meunier PJ et al. Diagnosis and management of OsteoporosisClin Therapeutics 1999,21:1025-1044

Etiopatogenia

F. Descanso

Activación

Resorción

Formación

F. Descanso

Osteoclastos

Osteoblastos

Células de revestimiento

Hueso mineralizadoMineralización

Unidad ósea estructural

Osteocitos?

3 -

6 m

eses

Remodelamiento Óseo

Guyton-Hall 1997. Tratado de fisiologia médica. Pg 1079-1098. Mc Graw-Hill 9º Ed.

RESORCION PERDIDA MASA OSEA

FORMACION

HUESO TRABECULAR

HUESO CORTICAL

20% masa esquelética80% del recambio óseo

80% masa esquelética20% del recambio óseo

OSTEOCLASTOOSTEOBLASTO

CELULAS

REVESTIMIENTO

Recambio óseo en una unidad de remodelamiento

Osteoporosis Primarias:

- Involutiva

Posmenopáusica (Tipo I)

Senil (Tipo II)

-Idiopática

Juvenil

Del adulto joven

Osteoporosis Secundarias:

Endocrinas

Hematologicas

Genéticas

Fármacos

Inmovilización

Hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo

Hipercortisolimo

Hipogonadismo

Mieloma

Leucemia

Osteogénesis imperfecta

Homocisteinuria

Glococorticoides

Heparina

Antiestrógenos

Características diferenciales de los dos tipos de osteoporosis

involutiva.

Diagnostico

Anamnesis

AMF 2010;6(5):24

AMF 2010;6(5):24

● Resumen: Fundamento y objetivo: Las fracturas osteoporóticas conllevan un importante consumo de recursos sanitarios. La densitometría ósea ha sido básica en el manejo de la osteoporosis, pero en la predicción del riesgo absoluto de fractura también son importantes otros factores de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la herramienta FRAX y la National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), más recientemente, los umbrales coste-efectivos para solicitar densitometría. Nuestro objetivo es conocer la capacidad predictiva para detectar osteoporosis del FRAX en nuestra población y conocer cómo se modificarían las derivaciones para densitometría aplicando las guías NOGG. Sujetos y método: Estudio de validación diagnóstica en 1.650 mujeres entre 50 y 90 años, sin tratamiento antirresortivo previo de la cohorte FRIDEX. Se realizó densitometría y cuestionario de factores de riesgo. Se compararon los resultados pre y posdensitometría. Se analizó la curva ROC y el área bajo la curva de FRAX predensitometría para predecir osteoporosis. Se calculó el riesgo FRAX predensitometría aplicando umbrales NOGG para determinar a quién debería habérsele realizado densitometría.

● Resultados El área bajo la curva para validez diagnóstica de osteoporosis densitométrica de FRAX predensitometría fue 81,2% para fractura principal y 83,1% para fractura de cadera. Aplicando umbrales NOGG a FRAX predensitometría, se derivarían a densitometría el 25,2% de las realizadas. Si añadimos el 24,2% con fractura previa, llegarían al 49,4% de los casos analizados.

● Conclusión FRAX es útil para predecir la presencia de osteoporosis. La utilización de los umbrales de las guías NOGG a la herramienta FRAX reduciría al 50% el número de densitometrías realizadas en nuestra práctica clínica actual.

Utilidad de la herramienta FRAX en el tratamiento de la osteoporosis en población femenina españolaMedicina Clínica 2011, 136 (14): 613-619, 30

Diagnostico

Exploración físicaPeso, talla, IMC.

Especial atención a la exploración de la espalda: valorando la presencia de dolor a la palpación de las apófisis espinosas, el grado de movilidad de la columna, la presencia de deformidades en la columna o una pérdida importante de talla (puede orientar la sospecha de osteoporosis si existe cifosis o pérdida de altura [> 3 cm/año]).

AMF 2010;6(5):24

Diagnostico

AMF 2010;6(5):24

• Síndrome de aplastamiento vertebral:

• Disminución de la talla

• Deformidades posturales

• Compromiso de la ventilación, de la función gastrointestinal y vesical.

• Dolor, intenso las 2 primeras semanas, luego disminuye en intensidad y se vuelve crónico.

• Columna dolorosa y músculos paraespinales contraidos.

Diagnóstico

Métodos de evaluación de la masa ósea :

• Densitometría dual de rayos X ( Dexa ) :

• Utiliza generador de rayos X que emite dos fotones de diferente energía.

• Permite el estudio de la DMO a nivel del esqueleto axial y apendicular, estudio del cuerpo total, composición de tejidos blandos, morfometríaósea.

• Es el predictor individual más importante de fracturas, “prueba de oro”

• Los mejores sitios para la medición, en orden de conveniencia son : fémur, calcáneo, columna, cuerpo entero y antebrazo

Medición de la DMO

• Valor Z: comparar la media de la DE de la DMO de una persona con otras de la misma edad y sexo

• Valor T : comparar la media de la DMO de una mujer con la media de la DMO de una mujer adulta

Diagnostico

AMF 2010;6(5):24

Diagnóstico• Métodos de evaluación de la masa ósea• Radiología : Rx lateral de columna dorsolumbar : T4-L4

• Adelgazamiento y acentuación de las corticales

• Reforzamiento de las trabéculas verticales vertebrales junto con

pérdida de las trabéculas horizontales = “vértebra enmarcada”

• Acuñamientos, biconcavidades y compresiones vertebrales

• Signos se observan con pérdidas de mineral óseo mayores del 30-40%

Diagnóstico

Pérdida de altura anterior

L1

L2

L3

Fractura por comprensión

Pérdida de altura anterior y posterior.

D7

D8

D9

D10

Otros métodos de evaluación de la masa ósea :

• Ultrasonido de Calcáneo• Se utiliza como técnica de tamizaje, a grandes grupos poblacionales

para determinar el riesgo de fractura y brinda información sobre densidad ósea, estructura y orientación trabecular.

• Prueba sencilla, rápida y de bajo costo

• Tomografía Computarizada

Diagnóstico

• Marcadores Biológicos de Remodelación Osea :• Marcadores de formación ósea

• Fosfatasa alcalina total y su isoenzima ósea

• Osteocalcina o proteína Gla ósMarea

• Marcadores de resorción ósea• Péptidos de extensión del procolágeno I e hidroxiprolina urinarios

• Las piridinolinas y los péptidos relacionados

• Fosfatasa ácida tartrato resistente

• Telepéptidos del colágeno tipo I

Diagnóstico

• Marcadores Biológicos de Remodelación Osea :

Diagnóstico

Tratamiento

AMF 2010;6(5):24

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