osteoporosis secundaria dra. diana gonzález jen 2014 mautalen salud e investigación
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Osteoporosis secundaria
Dra. Diana GonzálezJEN 2014
MAUTALEN Salud e investigación
Osteoporosis: Disminución de la
DMO Alteración de la
microarquitectura Aumento de
fracturas
Osteoporosis primaria: asociada a menopausia y envejecimiento
Osteoporosis secundaria *: otro factor causal acelera o agrava la enfermedad.Incluye enfermedades, uso de drogas, deficiencias que conducen a una disminución de la DMO y/o calidad ósea y aumenta el riesgo de fracturas
*SECOB: causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas
Bours S. et al Current opinion in Rheumatology, 2014
Causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas (SECOBs)
Pueden encontrarse en pacientes con fractura clínica reciente independientemente de la DMO
La prevalencia de SECOBs en pacientes con osteoporosis y con fractura clínica reciente es elevada (26.5%) y pueden identificarse más de una causa de SECOB en el mismo paciente
Debería enfocarse la búsqueda sistemática de causas de SECOBs en pacientes con osteoporosis o con fractura cuyo tratamiento puede tener influencia sobre la DMO y riesgo de fractura
Bours S Current opinion Rheumatology 2014
Incidencia de Osteoporosis secundaria
Tannenbaum C. JCEM 2002
664 mujeres con diagnóstico reciente de osteoporosis:El 54 % tenían causas secundarias identificables en la historia clínica
Glucocorticoides 36.3 % Hipertiroidismo 6.2 %
Fallo ovárico precoz 21.4 % Anticonvulsivantes 5.4 %
Pérdida de peso 10.4 % Artritis reumatoidea 5.1 %
Alcoholismo 9.6 % Hiperparatiroidismo 5.1 %
Enfermedad hepática 9.6 % Malabsorción intest 3.9 %
inmovilización 9.3 % Otras enf. óseas metabólicas
3.4 %
Quimioterapia 7.6 % medicamentos 3.1 %
CAUSAS
Incidencia de osteoporosis secundaria173 sin antecedentes con estudio de laboratorio:Ca, Ps, vit D, PTH,CaU, hemograma, hepatograma, proteinograma, TSH (si recibían hormonas tiroideas)
55 ( 32 %) tenían causas ocultas:hipercalciuria 17 10 %
malabsorción 14 (8 %)
hiperparatiroidismo 12 (7 %)
Deficiencia de vit D (<12 ng/ml)
7 (4 %)
Insuficiencia de vit D (< 20 ng/ml)
(20 %)
hipertiroidismo 4 (2 %)
misceláneas 2 (1 %)
Tannenbaum C. JCEM 2002
CL, mujer 51 años
Motivo de consulta (2003): osteopenia
Antecedentes personales:Sin hijos. Sin consumo de alcohol ni tabaco. menopausia 47 años , con irregularidades desde los 43 años por lo cual recibió THR x 3 años.Por hallazgo de hipovitaminosis D recibía calcio 1g/día y vit D2 2400 U/día desde hacía un año.Había hecho consulta con gastroenterólogo quien descartó EC.
Antecedentes familiares: madre con osteoporosis (Fx húmero)
Caso 1
Densitometrías óseas:45 años 48 años 50 años 51 años
L2-L4 (g/cm2)
1.031 0.953 0.922 0.870
CF der 0.977 0.895 0.884
FT der 1.001 0.894 0.865
Laboratorio: (hemograma y proteinograma normales)fecha Tto Ca Ca++ Ps PTH 25OHD FAO CaU
(mg/24h)
(8.9-10.4)
(4.104.85)
(2.64.4)
(10-65) (30-60) (30-95) (80-250)
2002 --- 9.1 83 11 97 45
05/2003 Ca+vitD 9.6 3.0 75 34 66 30
07/2003 Ca+vitD 9.2 4.7 3.2 105 36 93 34
Atc antigliadina IgA: 22.6 (vn: h20) Atc antigliadina IgG: 14.2 (h30)Atc antiendomisio IgA: e IgG: negativos
Diagnósticos presuntivos:
Osteopenia posmenopáusica
Hiperparatiroidismo secundario:
Insuficiencia de vit D corregida¿insuficiente aporte de calcio? ¿mala absorción de calcio?¿queda la EC descartada por serología y la consulta
realizada con gastroenterólogo?
Hiperparatiroidismo primario normocalcémico(no explica la hipocalciuria)
Indicación:Continuar con vit D y aumentar calcio a 1,5 g/día repartidos
en el día (tomaba 2 comp juntos a la noche). Iniciar alendronato semanal. Reevaluar laboratorio en 3 meses.
Laboratorio a los 3 meses:
Ca Ca++ P PTH CTX CaU
(8.9-10.4) (4.10-4.85) (2.6-4.4) (10-65) (30-450) (80-250)
9.3 4.20 3.3 185 300 70
Por: hiperparatiroidismo secundario (calcemia normal/baja
+ hipocalciuria ) a pesar de suplementos de calcio y vit D antecedente de hipovitaminosis D sin justificación,
se solicita reevaluación serológica para descartar EC
Atc AGA IgG. 15.3 (h 30)
Atc AGA IgA: 87 (h 20)
Atc EMA IgA e IgG : positivos
Atc Antitransglutaminasa IgA: > 100 (vn hasta 12)
Atc Antitransglutaminasa IgG: neg
Resultados serología para EC
Biopsia duodenalBorramiento de vellosidades, linfocitos intraepiteliales, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario
Evolución bajo DSG
Ca Ca++ 25OHD PTH CTX FAO CaU
(8.9-10.4)
(4.10-4.85)
(30-60) (10-65) (30-450)
(30-95) (80-250)
9.5 4.4 52 45 107 60 170
Laboratorio
Evolución bajo DSGDMO basal 1 año DSG 2 años DSG 3 años DSG
L2-L4 0.870 0.924 0.980 0.950
T-score -2.6 -2.3 -1.8 -2.0
Esq total 0.990 0.994 1.018 1.007
T-score -1.6 -1.6 -1.3 -1.5
Pelvis 0.937 0.996 1.025 (+9%) 0.996
Col 0.854 0.904 1.042(+20%) 0.879
Piernas 1.038 1.020 1.052(+1%) 1.031
Brazos 0.751 0.732 0.747 (0%) 0.763
MM (kg) 35.4 20.7 33.3
MG (kg) 16.8 35.4 24.4
Peso (kg) 54.2 58 60
González y col. Bone, 16:231-4;1995
DMO
EDAD
Aproximadamente el 70 % de los
pacientes celíacos sin tratamiento y el 42 % de los celíacos tratados
presentan una osteopenia significativa.
(D. González y col. Bone 1995; 16:231-234.)
-30
-20
-10
0
10
COLUMNA LUMBAR ESQUELETO TOTAL
P < 0.001 P < 0.05 P < 0.001 P < 0.05
Celíacos sintomáticos Celíacos asintomáticos
Celíacos tratados
Disminución de la DMO en pacientes celíacos
%
Prevalencia de fracturas en EC clásica
Vazquez et al. AJG 2000
25% 8%
50%
13%5%
Esqueleto periférico Esqueleto axial
p<0.0001 p<NS
Estudio transversal caso-control
n: 168 pacientes 376 controles
OR: 3.5; 95% CI 1.8-7.2 OR: 2.8; 95% CI 0.7-11.5
Fracturas en EC. Meta-análisis
Olmos M. y col, DDW 2006
Mecanismo Patólogico del impacto óseo en la enfermedad celíaca
Atrofia vellositaria
Mala absorción
Inflamación intestinal crónica
Vitamina D Calcemia
Osteomalacia Raquitismo
PTH
I L 1
I L 6
T N F α
Activación sistema
RANK-L / OPG
< OPG / RANK L
Osteopenia
Osteoporosis
IGF 1
Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis
1 / 127 osteoporóticas = 0.8 %
6 / 747 controles = 0.8 %
González y col. Calcif Tissue Int (2002)71:141-144
Serología positiva
Algoritmo para el diagnóstico de EC en osteoporosis
Osteoporosis en el hombre, en la premenopausia, familiar con celiaquía, antecedentes de anemias, intolerancia a la lactosa,
distensión postprandial.
Respuesta insatisfactoria al tratamiento de la osteoporosis
Alteraciones en el laboratorio:
Ca, FA, CaU, PTH, 25 OH D
Atc antitransglutaminasa IgA,
antipéptidos deaminados de la gliadina IgG
Biopsia mucosa yeyuno
Caso 2• Mujer de 80 años • Motivo de consulta: • derivada para evaluación ósea por el
ortopedista. • Presentó dolor en cadera izquierda (8 meses
antes) y por fractura incipiente le colocan un clavo placa.
• Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse
• Dolor en la región inguinal derecha
• Antecedentes:• Medicada con enalapril por HTA leve y
estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión.
• Menopausia fisológica 51 años, 2 gestas y partos normales.
• Vive sola, en un departamento en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, sale poco.
Examen físico y DMO
• Delgada (IMC 19)• Peso 49 kg • Talla 1,59 m (1,64 de
joven)• Camina con bastones• Dificultad para pararse• TA 150/90
g/cm2 T- score Z-score
L1-L4 0.758 -3,4 -2,1
CF 0.520 -3.8 -2,3
FT 0.478 -4.1 -2.9
Estudios complementarios paciente Valores normales
Calcemia 8,2 mg% 8,5-10,5
Fosfatemia 2,5 mg% 2,7-4,5
Creatininemia 0,6 mg% 0,7- 1,2
Ca/cru 0,04 0,1-0,25
Reabsorción tubular de fosforo 48 % > 95
Fosfatasa alcalina total 478 UI/ml 100
Beta cross laps 1590 (100-1000)
PTH 197 pg /ml 20-70
25OHD < 10 ng/ml > 30
Cada unidad de tejido óseo resorbida es reemplazada por una unidad normal de menor tamaño
Cada unidad de tejido resorbida es reemplazada por una unidad de igual tamaño pero constituída por osteoide no mineralizado
• Osteoporosis • Osteomalacia
Bours S et al. JCEM 2011
Pacientes > 50 años que consultan con fracturas clínicas: según ingesta diaria de calcio y niveles de vitamina D
C. Y., 53 años
Motivo de consulta: derivada por ginecólogo para evaluación ósea.
Antecedentes Personales:
• Mastectomía izquierda por Ca de mama (52 años) y quimioterapia posterior.
• Ciclos menstruales hasta la quimioterapia (52 años)
• Recibe tratamiento con Anastrozol desde hace 4 meses.
• Nunca tuvo fracturas.
Antecedentes familiares: madre con fractura de cadera a los 78 años
CASO 3
Hábitos: no fuma, alcohol sólo en ocasiones,
Ingesta adecuada de lácteos. Poca actividad física.
Examen físico: sin hallazgos relevantes.
Peso: 68 kg Talla: 165 cm
TA: 120/80
Laboratorio de rutina normal
CASO 3
Densitometría ósea:
(Lunar Prodigy)
Columna Lumbar (L1-L4) 0.957 g/cm2 T-score: -2.0
Femur derecho: cuello 0.765 T-score: -1.8
total 0.779 T-score: -1.8
Femur izquierdo cuello 0.808 T- score: -1.4
total 0.833 T-score: -1.4
CASO 3
Caso 3: LaboratorioDeterminación Valor paciente Rango normal
Calcemia 9.1 8.9-10.4 mg/dl
Fósforo serico 3.5 2.6-4.4 mg/dl
Calciuria 24 hs 60 80- 250 mg/24 hs
CrossLaps 1070 Prem. 40-450 ng/lPosmen.80-590
Fosf. Alc. Osea 100 31-95 U/l
25 OH D 15 Optimo:30-60ng/mlHipovitamin.:10-30
Tratamiento del Ca de mama :citotóxicos, inhibidores de la aromatasa,
agonistas Gn RH y ovariectomía
Hipoestrogenismo secundario
osteoporosis
• Los IA aumentan significativamente el turn-over óseo, incrementando el riesgo de pérdida ósea y fracturas.
• La tasa de pérdida ósea anual es mayor que la observada en la mujer postmenopausica sana (2.2 %-2.6% vs 0.5%)
• La tasa de Fx es 1,5 a 2 veces mayor que la observada en mujeres postmenopáusicas sanas o que reciben tratamiento con tamoxifeno por Ca de mama
• Por lo tanto debe evaluarse el riesgo de complicaciones esqueléticas y considerar la necesidad de prevención de pérdida ósea
Inhibidores la aromatasa (IA) y hueso
Mujer, 47 añosCon 2 años de tratamiento con anastrazole (post cirugia, radio y quimioterapia por CA de mama). Gastritis tratada con pantoprazol.
Año 1 Año 2 Año 3L2-L4 (T-score) -1.3 -1.6 -1.7Cuello fémur(T-score)
-2.2 -2.3 -2.6
Tratamiento: denosumab 60 mg cada 6 meses
fecha CrosslapsNg/ml
OsteocalcinaNg/ml
FAOUI/L
Basal 514 28 71
6 meses 83 19 62
18 meses 73 15 57
Valores de referencia
80-590 15-46 31-95
Evolución bajo tratamiento con denosumab
Evolución de DMO con tratamiento con denosumab
LSZ, sexo femenino54 años
• Motivo de consulta: evaluación ósea• Antecedentes: menopausia (52 años)
anexohisterectomía (53 años)• Tratamiento: estrógenos conjugados
• DMO (LUNAR): columna 0.882 g/cm2
femur 0.776 g/cm2
• Laboratorio: Ca: 9.7 mg/dl, P: 5.0 mg/dl, FA: 380 UI ( h 240) CaU: 277 mg/24 hs
T4: 14 mg/dl (vn:5-12) TSH: 0.7 (0.4-4.5)
CASO 4
CASO 4
Diagnóstico: Osteopenia, hipertiroidismo
Tratamiento: Danantizol, calcio, estrógenos conjugados
Evolución al año : FA: 240 UIDMO: columna 0.947 g/cm2 (+ 7 %)Femur: 0.772 g/cm2 (=)
HIPERTIROIDISMO Y HUESO
Hay incremento del remodelamiento óseo: resorción y formación (resorción>formación) y aumento de los marcadores óseos (FA, CaU y CTX) que correlacionan con la severidad del hipertiroidismo.
Los efectos de hormonas tiroideas sobre la resorción osteoclástica podrían ser indirectos y mediados por acción de T3 en osteoblastos.
Se produce balance negativo de calcio: màs CaU , menos absorción intestinal de Ca y P, menos albúmina, màs Ca ++ y menos PTH, menos conversiòn a 1-25-OH D
El hipertiroidismo subclìnico aumenta 1.25 veces el riesgo de Fx osteoporòtica en mujeres posmenopausicas y + de 3 veces en el hombre
Se recalca la importancia de detectar causas de osteoporosis secundarias en todos los pacientes con osteoporosis ya que algunas de estas causas : son tratables (hipertiroidismo, hipogonadismo, HPP)
Pueden cambiar la conducta terapéutica (cirugía en HPP, contraindicación de bifosfonatos IV en IRC)
Requieren seguimiento (gammapatía monoclonal de significancia no determinada)
Conclusiones
Historia médica
Examen físico
Laboratorio:Ca,CaU,Ps,PTH,
25OHD,TSH, hemograma,
hepato y proteinograma
Búsqueda de causas de osteoporosis secundaria
92 %55 %
Tannenbaum C. JCEM 2002
Gracias por su atención