osteoporoz ve dİĞer metabolİk kemİk hastaliklari · osteoporoz ve dİĞer metabolİk kemİk...

OSTEOPOROZ VE DİĞER METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI

Dr. Ümit dündar

2010-2011 Tıp Fakültesi Staj Dersleri 2009-2010 Tıp Fakültesi Staj Dersleri

2009-2010 Tıp Fakültesi Staj Dersleri

İÇERİKKemik fizyolojisiKemik kalitesi

Tanım ve sınıflamaSekonder osteoporozEpidemiyolojiRisk faktörleriKlinikRadyolojik tanıKemik Yoğunluk ÖlçümüBiyokimyasal tetkiklerİlaç tedavileriİlaç dışı tedaviler

Kortikal ve Trabeküler Kemik

Vücuttaki kemiklerin %80’iKemik dönüşümünün %20’si

Vücuttaki kemiklerin %20’siKemik dönüşümünün %80’i

Kortikal Kemik

Trabeküler Kemik


İskelet sisteminin önemli fonksiyonlan vardır; eklem ve kaslara destek olur, hareket imkanısağlar, organlan ve sinir yapılarını korurKortikal kemik iskeletin % 80 ini teşkil eder, trabeküler kemikten çok daha yoğundur. Radius gibi uzun kemiklerde oransal olarak daha çoktur. Trabeküler kemik ise iskeletin % 20 sini teşkil eder ve mineral değişiminin hızlı olduğu bölgelerdir

Kortikal ve Trabeküler Kemiğin Dağılımı

Torasik ve %75 trabekülerLomber vertebra %25 kortikal

Femur boynu 25% trabeküler75% kortikal

Kalça intertrokanterik bölge50% trabeküler

50% kortikal

1/3 Radius >95% kortikal

Ultradistal Radius25% trabeküler

75% kortikal


KEMİK DOKUSUOrganik yapı %35 İnorganik yapı %65

Tip I Kollajen

%95

(Osteokalsin, osteonektin, Lipotropin, Proteoglikan, Glikozamin, Lipidler)

Hidroksiapatit kristalleri,

Ca, Na, P

HÜCRELER

Osteosit

Osteoklast

Osteoblast


KEMİK DÖNÜŞÜMÜParathormonD vitaminiKalsitoninÖstrojenTestesteronTiroid hormonlarıGlukokortikoidlerBüyüme hormonuİnsülinSitokinler

YAPIM

YIKIM


Parathormon düşük dozlarda kemiğin kollajensentezini arttırırken yüksek dozlarda sentezi azaltırEkstraselüler sıvıdaki iyonize kalsiyumu dengede tutar. Bu denge kemik rezorbsiyonu, kalsiyumun böbreklerden geri emiliminin artması ve D vitamini metabolizmasının etkilenmesi ile olur

Aktif D vitamini (kalsitriol) Ca ve P un barsaktanemilimini sağlar. Osteokalsin, osteonektin gibi proteinlerin sentezinde rol oynayarak kemik büyümesini ve formasyonunu sağlar. Minerallerin diyetle alımı azaldığında kalsitriolkemikten kalsiyum ve fosfatı rezorbe eder. Kalsitonin doğrudan osteoklastlar üzerinde etkilidir. Osteoklastların aktivitelerini inhibe ederek kemik rezorbsiyonunu engeller, ancak kemik formasyonunda etkileri yoktur

Östrojen eksikliği postmenopozal kemik kaybında çok önemlidir. Erkek cinsiyet hormonu eksikliği ile karakterize Kleinfelter sendromunda gelişen osteoporoz ise bu hormonun kemik bütünlüğünde ki önemini ortaya koymaktadır.Glikokortikoidler (GKKTD) tedavi dozlannda

kalsiyumun barsaktan absorbsiyonunuazaltır, öncül hücrelerin osteoblastadönüşmesini ve osteoid formasyonunu önler.

Tiroid hormonu normal kemik gelişimi ve sonradan da yeniden şekillenme için gereklidir. Seks hormonlanndan östrojenler ve androjenlerin büyüme çağında iskeletin gelişmesi, erişkin yaşlarda ise kemik kaybının önlenmesinde rolleri vardır. Büyüme hormonu ve insülinde doğrudan kollajen sentezini uyarır.

OSTEOPOROZ‘kemik dokusunda kayıp olan bir hastalık’

Fuller Albright (1941)

Kemik gücünde azalma ve kırık riskinde artış ile karakterize

iskelet bozukluğu


Kemik Mineral Yoğunluğu(Kantitatif)

Kemik Kalitesi (Kalitatif)

lk defa 1941’de Fuller Albright (patolog) tarafından bugünkü anlayışa yakın bir tanım yapılarak; kemikteki doku kaybı ile giden bir hastalık, “kemikte çok az kemik” olarak tanımlanmıştır. Albrighthastalığın en sık postmenopozal kadınlarda görülmesi nedeniyle bu durumun östrojen yetersizliği ile ilişkili olabileceğini ortaya koymuştur.Daha sonra değişik bakış açılarıyla; Düşük Kemik Mineral Yoğunluğu – KMY (radyolojik tanım), mikromimaride bozulma (histopatolojik tanım) ve kırılganlıkta artış (klinik tanımlama) olarak tanımlamalar yapılmıştır

Günümüzde osteoporoz “Kemik gücünde azalma ve kırık riskinde artış ile karakterize iskelet bozukluğu” olarak tanımlanabilir. Bir başka deyişle kemik gücü kemiklerin kırıklara karşı gelebilme gücünü belirleyen şu unsurların tümünü kapsar: KMY, esneklik, mikromimari, kemik döngüsü, trabeküler mikrohasarlar, kemik malzeme yorgunluğu ve önceki geçirilmiş kırıklar. Kemik gücünün iki önemli bileşeni a) Kantitif olarak değerlendirilen Kemik Mineral Yoğunluğu b) Kalitatif bir kavram olan Kemik Kalitesi’dir.

Osteoporozda kırık oluşumunu belirleyen faktör kemik gücüdür. Kemik gücü; KMY, kemik kalitesi, trabeküllerin mikromimari yapısı, kemiğin esnekliği-sertliği, kemik dönüşüm hızı, önceki geçirilmiş kırıklar ve kemiğin geometrik yapısıgibi karmaşık özelliklerce belirlenen bir kavram olup şu an için bütün bu faktörleri nicel olarak değerlendirebileceğimiz yöntemler bulunmamaktadır

KEMİK GÜCÜ

Kemik Mineral Yoğunluğu

Mikromimari

Trabeküler mikrohasarlar

KırıklarKemik (malzeme) yorgunluğu

Kemik döngüsü

Esneklik


Kemiklerin kırıklara karşı gelebilme gücünübelirleyen unsurların tümü Osteoporozun en korkulan komplikasyonu

kırıktır.Osteoporotik kırıklar aynı zamanda düşük enerjili kırıklar olarak da tanımlanır.Burada kastedilen normalde kırık olmasıbeklenmeyen bir travma ile kırık gelişmesidir. Kırıklar vertebralarda, kalçada, radyusta ve diğer bölgelerde olabilir. Ayakta yere basma seviyesinden düşme ile oluşan kırıklar bu kapsamda sayılmaktadır

Kişilerin yaşamları boyunca erişebilecekleri en yüksek kemik yoğunluğu değeri “Zirve Kemik Yoğunluğu”dur.Zirve Kemik Yoğunluğu genetik faktörlerce belirlenmektedir.

Osteoporoz Patofizyolojisi


Kemik Mineral

Yoğunluğu↓

Kemik Kalitesinde Bozulma

Düşük Zirve Kemik

Yoğunluğu

Kemik Kütlesi / Kemik

Kalitesi’nde Azalma

Erken Menopozal

Kemik Kaybı

Kalsiyum / D Vitamini eksikliği

Diğer Faktörler

Osteoporoz Patofizyolojisi


Kemik Mineral

Yoğunluğu↓

Kemik Kalitesinde Bozulma

Düşük Zirve Kemik

Yoğunluğu

Kemik Kütlesi / Kemik

Kalitesi’nde Azalma

Erken Menopozal

Kemik Kaybı

Kalsiyum / D Vitamini eksikliği

Diğer Faktörler

En İyi Kemik Kimde Var?


Sertlik Esneklik


Trabeküllerin Yapısal Rolü16 X 1

Bell et al. Calcified Tissue Research 1: 75-86, 1967



Rezorbsiyon Çukurcukları ve Mekanik Yüklenme

YETERSİZ ZİRVE KEMİK YOĞUNLUĞUNUN NEDENLERİ

• Zirve kemik yoğunluğu genetik faktörlerce belirlenir

• Büyüme-gelişme döneminde yetersiz beslenme

(Özellikle Kalsiyum, D Vitamini, protein eksikliği)

• Yetersiz fizik aktivite

• Büyüme döneminde kemik birikimini olumsuz

etkileyen hastalıklar (Tirotoksikoz, Cushing vb.) ve

bazı ilaçlar (kortikosteroidler, anti konvulzanlar)


Kemik kaybı için ek risk faktörleri


• Kronik Solunum Sistemi Has• Homosistüniri• İmmobilizasyon• Neoplastik hastalıklar• Osteogenezis Imperfekta• Renal yetmezlik• Romatoid Artrit• Sistemik mastoisitoz• Tirotoksikoz• Vitamin D eksikliği

• Anemi, Hemoglobinopatiler

• Hipogonadism• Glukokortikoid fazlalığı• Alkol, sigara kullanımı• Gastrointestinal

/hepatik hastalıklar• Hiperparatiroidism• Hiperkalsiuri• Antikonvulzanlar

• Diyet ile yetersiz alım• Barsaklardan kalsiyum emiliminin azalması• Renal fonksiyonlarda azalma, dönüşüm

azalması– 25(OH)D 1,25(OH)2D

• Endojen D vitamini sentezinde azalma– Güneş ışınına maruz kalmada azalma– Deride 7-dehidrokolesterol dönüşümünde azalma

D Vitamini Eksikliği


• Kas-İskelet Sis. ağrısı• Kemik kaybı• Osteoporoz• Osteomalazi• Kas zayıflığı• Sık düşme• Kırıklar

Medscape, 2005 http://www.medscape.com/viewarticle/504783-4

Holick M. South Med J, 2005

D Vitamini Eksikliği


Osteoporotik kırıkların pekçoğu düşme sonucu gelişir


Düşme sonucunda kırık riski

Korunmasız düşmeYana düşmeİleri yaşKMY↓Kemik geometrisiYüksek kemik dönüşümü

Düşme için risk faktörleriKas güçsüzlüğüDenge bozukluğuGörme bozukluklarıBenzodiazepin kullanımıGenel sağlığın iyi olmaması

Diğer Metabolik Kemik HastalıklarıMatriks üretimi ile birlikte görülen patolojiler

Osteogenezis Imperfekta (Tip I kollajen defekti)Mukopolisakkaridoz

Osteoklast fonksiyon bozukluğu patolojileriOsteopetrozisPaget hastalığı

Minerilizasyon bozukluğu ile görülen patolojilerRaşitizm ve osteomalaziHiperparatiroidizmRenal osteodistrofi


Osteogenezis Imperfekta - Tip I KollajenDefekti


Kollajen

Mavi sklera

Kırıklar

Kemiğin ana proteini kollajendir•Proteinler COLIA1 ve COLIA2 genleriyle kodlanır

Kollajeni kodlayan bölgelerde gelişen mutasyonlar aşırı kemik kırılganlığına ve ciddi osteoporoza eden olur

• “Cam kemik hastalığı”• Osteogenezis imperfekta (OI)

Mukopolisakkaridoz


Glikozaminoglikanların (eski adımukopolisakkaridler) yıkılımını sağlayan lizozomal enzimlerin yokluğu yada fonksiyon bozukluğu sonucunda gelişen bir grup metabolik hastalık

Zamanla glikozaminoglikanlar hücrelerde, kanda ve konnektif dokuda birikir, organ yetmezliği, bedensel deformiteler, iskelet displazisi ve mental retardasyona neden olabilir.

Osteopetrozis – Mermer Kemik HastalığıAlbers-Schonberg hastalığı


Kemik yıkımında bozukluk olması sonucunda aşırısert kemik oluşması. Osteoklast sayısı azalmış, normal ya da artmış olabilir. Osteoklast sayısından ziyade fonksiyon bozukluğu ön plandadır. Karbonik anhidraz enzimi eksiktir.Kırılganlıkta artış

Ekstramedüller hematopoisisHepatosplenomegali, tekrarlayan enfeksiyon, anemi Sinir basılarıKörlük, sağırlık, fasiyal paralizi

Paget Hastalığı


• Genellikle 40 yaşından sonra görülen, bir ya da daha çok kemikte fokal bozukluktur. • Çoğu hastada, alkalen fosfataz yüksekliği ile ya da x-ray grafilerde tesadüfen görülerek ile tanıkonulur. • Sıklıkla hastaların yakınması yoktur. Bazen de; kemik ağrısı iskelet deformitesi, işitme kaybı ve alt ekstremitelerde kırıklar görülebilir.

Osteomalazi


• Kemik mineralizasyonunda bozukluk sonucu kemikte yumuşama olması (Çocuklarda raşitizm)

Nedenleri• Yetersiz düzeyde güneş ışığına maruz kalma• D vitamini ya da fosforun yetersiz alımı ya da metabolizma bozukluğu• Renal tubuler asidoz, kronik renal yetmezlik• Hamilelikte malnutrüsyon• Malabsorbsiyon sendromları, Çölyak hastalığı• Tümör ile ilişkili osteomalazi

Osteomalazi


KlinikAğrı ve Hassasiyet: Bel, uyluk, kol ve kaburgalarProksimal kas güçsüzlüğüÖrdekvari yürüyüşPatolojik kırıklar

Biyokimyasal bulgularSerum Ca ↓İdrar Ca ↓Serum fosfat ↓(Renal osteodistrofi hariç)Serum Alk. Fosfataz ↑

Radyolojik bulgularPsödofraktür (Looser’s bölgeleri)Protruzyo asetabuli

Kemik Sintigrasi bulgularıTeknesyum kemik sintigrafisinde aktivite artışı


OSTEOPOROZDA TANI YÖNTEMLERİ

• Risk Faktörlerinin tanınması• Fizik Muayene

• Radyolojik görüntüleme• Kemik Yoğunluk Ölçümleri• Histopatolojik Görüntülemeler

(Mikro CT, Spektrofotometrik MRI vd.)• Kemik biyopsisi• Biyokimyasal tetkikler• Özel tetkikler


Majör risk faktörleri Minör risk faktörleri• Yaş ≥ 65• Vertebra çökme kırığı• 40 yaşından sonra basit travma ile

geçirilen kırıklar• Ailede osteoporotik kırık öyküsü

(Özellikle annede kalça kırığı)• En az 3 ay süreli sistemik

glukokortikoid kullanımı• Malabsorbsiyon sendromu• Primer hiperparatiroidizm• Düşmeye yatkınlık olması• Radyografilerde osteopenik

görünüm• Hipogonadizm• Erken menapoz (45 yaşından

önce)

• Romatoid artrit• Hipertiroidi öyküsü• Uzun süreli anti-konvülzan

kullanımı• 25 yaştaki kilodan % 10’luk bir

kayıp olması• Sigara içiciliği • Aşırı alkol alımı• Aşırı kafein tüketimi• Besinlerle düşük kalsiyum alımı• Uzun süreli heparin tedavisi

Brown JP, CMAJ 2002

En az bir majör ya da 2 minör kriteri taşıyan kişilerde kemik yoğunluk ölçümü yapılması önerilmektedir.


Ayşe Hanım Fatma Hanım

Yaş 67 67BMD 0.620 0.620 Men. Yaşı 48 48Kırık öyküsü yok CollesAile öyküsü yok Annede kalça kırığı

Kırık Riski 2 8


KLİNİK BELİRTİLER

• Sırt ağrısı• Boy kısalması• Spinal deformite• Halsizlik, yorgunluk

OSTEPOROZ SİNSİ BİR HASTALIKTIR


Gizli vertebral kırıklar için testler


6 nokta prensibi ile ölçüm


Hafif kırık Ciddi kırık

1

1

3

3


Başlangıç 10 Yıl 20 Yıl

Mevcut vertebra kırığı gelecekteki kırıklar için KMY’dan bağımsız bir belirleyicidir.

Ross Ann Intern Med 1991; 114:919


Multi-SliceTomografi


T1 T2 DWIMRI

2009-2010 Tıp Fakültesi Staj Dersleri 50

• Tüm iskelet taranabilir

• (semptomlar atipik ise)

• Sakral dayanıksızlık

• (insufficiency) kırıkları

• Akut / eski kırık ayrımı

Kemik Sintigrafisi


• Mikromimariyi değerlendirir• Referans değerler henüz oluşmamıştır• Rutin kullanıma girmemiştir.

Periferik Mikro CT


KEMİK YOĞUNLUK ÖLÇÜMÜ• Osteoporoz

Tanısı• Kırık riskini

tanıma• İzlem ?


Kemik DansitometriHangi İskelet Bölgeleri Ölçülmeli?

• Her Hastada– Omurga (L1-L4)– Kalça

• Total proksimalfemur

• Femur boynu• Trokanter

• Bazı Hastalarda– Ön kol (% 33 radyus)

• Kalça ya da omurga ölçümüyapılamıyorsa

• Hiperparatiroidi• Çok kilolu

hastalardaBu ölçülen bölgelerin içerisinde en düşük olanı kullanılır


ÖLÇÜM BÖLGELERİAP Spine, kalça, ön kol


Kavuncu V, ASBMR, 2006 Philadelphia

Z-Skor

T-Skor

Osteopeni

Osteoporoz


T-Skore > -1.0 Normal

-2.5 < T-Skor <-1.0

Osteopeni

T-Skor < -2.5 Osteoporoz




Rutin incelemeler Özel incelemelerTam kan sayımıBiyokimya grubu (Kalsiyum, fosfor, karaciğer enzimleri,

kreatin, elektrolitler)

İdrar analizi (İdrar pH dahil)

Tiroid fonksiyon testleri

Parathormon

Testesteron

Sedimantasyon

İdrar kalsiyum atılımı (24

saatlik)

25-hidroksi D vitaminikonsantrasyonu

Deksametazon supresyon testi

Gaitada D-ksiloz testi, yağbakılımıProtrombin zamanı2009-2010 Tıp Fakültesi Staj Dersleri

Belirteçler

Kemik yapım belirteçleri • Kemik spes. alkalen fosf.

(BAP)• Osteokalsin (OC)• Tip 1 kollajen peptidler

o Aminoterminal (PINP)o Karboksitermina (PICP)

Kemik yıkım belirteçleri• Piridinolin (Pyr)• Deoksipiridinolin (dPyr)• Tip 1 kollajen telopeptidler

o Aminoterminal (NTX)o Karbositerminal (CTX)


Formasyonosteoblastlar

Rezobsiyonosteoklastlar

Kollajen Çaprazbağlar


CTxNTx

N-TELOPEPTIDEBÖLGESİ HELIKAL BÖLGE

C-TELOPEPTIDBÖLGESİ

Pyr Dpd

Watts, N. B. Clin Chem 1999


Osteoporoz Tedavisi - D Vitamini

Ya hep orada kal!

Ya hep tüket! Yetmiyorsa takviye et!


Günlük D Vitamini Alımı

HEDEF25(OH)D düzeyinin 75nmol/L

üzerine çıkarılmasıdır. >1000 IU/gün alınması ile toplumun %

50’sinde bu hedefe ulaşılabilir.

Bischoff-Ferrari HA, Am J Clin Nutr, 2006.


Kalça kırıkları, ya da non-vertebral kırıkların önlenmesinde kalsiyumun tek başına alınmasıyeterli olmaz. D vitamini kombinasyonu ile alınması gerekir. Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nut,

2007.

D Vitamini nasıl verilmeli?

Kalsiyumun barsaklardan emilimi;a)Aktif emilim (D vitamini aracılığıyla)b)Pasif diffuzyon yöntemi ile olur


Osteoporoz Tedavisi


Antirezorbtif ajanlaro Hormon Replasman Tedavisi (Östrojen)o SERM (Selektif Östrojen Reseptör

Modülatörü)o Raloksifen

o Bifosfanatlaro Alendronat o Risedronato Ibandronato Zoledronik asit

o Kalsitonin

Formasyon yapanlaro Teriparatid (PTH)o Testosteron

Çift yönlü etki yapan ilaçlar

o Stronsiyum Ranelat

Osteoporoz Tedavisi


Hormon Replasman Tedavisio Östrojen: Postmenopozal dönemde , vazomotor

semptomlar baskın ise, 4 yıl süre ileo Testosteron: Hipogonad erkeklerde

Raloksifeno Evista 60 mg/günmlardao Vertebral kırıkların önlenmesi ve tedavisi, özellikle göğüs

kanser riski yüksek olanlardaKalsitonin

o Miacalcic 200 IU nazal spray: Akut vertebral kırık ve ağrılı durumlarda

o Vertebral kırıkları önlemede endike

Osteoporoz Tedavisi


Bifosfonatlaro Alendronat 70 mg + D vitamini 2800IU:

o Fosavance tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar için

o Risedronat 35 mg:o Actonel tb / haftada bir: Kalça, vertebra, vertebra dışı kırıklar için

o Ibandronato Bonviva 150 mg / ayda bir: vertebral kırıklar için

o Zoledronik asito Aclasta 5 mg/ yılda bir serum içinde IV: Kalça, vertebra, vert. dışı

kırık. için

Osteoporoz Tedavisi


Teriparatid (1-34) o Forsteo 20 mg /gün IM: 18 ayo Vertebra ve vertebra dışı kırıkların tedavisinde

Stronsiyum ranelato Protelos 2 gr/gün eff granuleo Vertebra, vertebra dışı kırık ve kalça kırığı

DİĞER TEDAVİLER

• Yük bindirici egzersizler• Denge ve güçlendirme egzersizleri• Düşmeyi engelleyici uygulamalar• Yardımcı cihazlar, ortez• Hasta eğitimi


TEDAVİ AMAÇLARIKırıkları önlemeDeformiteleri azaltmaAğrıyı azaltmaYüksek yaşam kalitesi

Yaşama yıllar katmak mı?

Yıllara yaşam katmak mı?


osteoporoz ve dİĞer metabolİk kemİk hastaliklari · osteoporoz ve dİĞer metabolİk kemİk...

Documents