Osteoporóza a zlomeniny v strednom a vyššom veku

MUDr. Darina Koreňová

Chirurgická klinika FN Nitra

Osteológia

• Náuka o kostiach a ich ochoreniach

Kosti vytvárajú kostrovú sústavu – skeleton/väzy, kĺby, chrupavčité spojenia/

Funkcia:• Pevná pohyblivá opora tela:

- kostra - pasívny pohybový aparát

- svalstvo - aktívny pohybový aparát

• Ochranné púzdro pre orgány /mozog, pľúca, srdce/

• Kostná dreň: červená medulla ossium rubra – krvotvorný /hemopoetický/ orgán

medulla ossium flava - žltá kostná dreň - útlm krvotvorby v tele dlhých kostí

• Metabolické depo pre minerály /kalcium, fosfor, magnézium/

Dve hlavné formy kostného tkaniva

1. Substantio compacta (corticalis)

- tvorí zväčša povrch kosti

2. Substantio spongiosa (trabecularis)

- vnútorná časť kosti

Štruktúra kosti

Štruktúra kosti

• 35% organická zložka - bielkovinová matrix (kostné bunky, kolagén, osteokalcin, osteonektin)

• 65% anorganická zložka – minerály: hydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OH)2)

hydrogénfosforečnan vápenatý (CaHPO4)

hydrogénfosforečnan horečnatý (MgHPO4)

uhličitan vápenatý (CaCO3)

Kostné bunky

• Osteocyty - výmena minerálov medzi kosťou a vnútorným

prostredím regulácia hladiny Ca v krvi

• Osteoblasty - výstavba kostnej hmoty, secernácia kolagénu

• Osteoklasty - odbúravajú kostnú hmotu sekréciou osteolytických

enzýmov znižovaním pH rozpúšťanie hydroxyapatitu dutina

Remodelácia kosti

Prebieha po celý život:

• Rezorpcia a novotvorba kosti• Trabekulárna kosť tvorí asi 20% skeletu, na remodelácii

sa podiela 80%• Kortikálna kosť tvorí 80% skeletu, 20% sa podiela na

remodelácii

• Dysbalancia kostnej prestavby porucha štruktúry kosti, chorobné stavy

Osteoporóza • Progresívne systémové ochorenie skeletu

charakterizované nerovnováhou kostnej prestavby s úbytkom kostnej hmoty, poruchami mikroarchitektúry kosti s následným zvýšením fragility kosti, s tendenciou k zlomeninám

• Závažný celosvetový problém

• Zlomeniny predlaktia, krčku femuru, chrbtice - telo stavcov

Etiopatogenéza

Nejednotná – predpokladá sa komplexná príčina vzniku ochorenia: maximálna dosiahnutá kostná denzita v mladosti, vystupňovaná osteorezorpcia, porucha osteoformácie

• Primárna osteoporóza - metabolické ochorenie bez sekundárnej príčiny straty

kostnej hmoty 1. idiopatická, juvenilná osteoporóza 2. involučná - postmenopauzálna - senilná• Sekundárna osteoporóza sprevádza choroby endokrinné, diabetes /DM/,dedičné

ochorenia, chronické ochorenia pečene, obličiek, nádory, reumatoidnú artritidu, dlhodobá imobilizácia, iatrogénne vyvolaná

Rizikové faktory primárnej osteoporózy

• Vek nad 50 rokov u žien, nad 70 rokov u mužov

• Nedostatočná fyzická aktivita

• Nízke BMD /body mass density/

• Nízky príjem vápnika /kalcia/

• Rodinná anamnéza zlomeniny a osteoporózy

• Zlomenina po neprimerane malom úraze v anamnéze

• Hypogonadizmus rôzneho pôvodu

• Fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kofeínu

• Dlhodobé užívanie kortikoidov

• Biela rasa

• Sedavý spôsob života

• Imobilita

Kalciotropné hormóny

• Parathormón /PTH / prištítne telieska Stimuluje rast a metabolickú aktivitu osteoklastov - hyperkalcémia, hypofosfatémia, mobilizácia Ca z kostí, zpätná rezorpcia Ca obličkami,

rezorpcia fosfátov a bikarbonátov obličkami, zvýšené vstrebávanie Ca črevom, aktivácia vitamínu D

• Kalcitonín /parafolikulárne C bb. štítnej žľazy/ Kalcitonín tlmí aktivitu osteoklastov, podporuje transport

vápnika do kosti, hypokalcémia: kostná rezorpcia, exkrécia P, Ca obličkami

• Vitamín D normokalcémia rezorpcia Ca v čreve, pri nedostatočnom príjme potravou

mobilizácia Ca z kostí

Glandula thyroidea a parathyroidea

Kalciotropné hormóny

• Estrogény, androgény aktivácia osteoblastov, inhibícia osteoklastov,sekrécia

kalcitonínu, rezorpcia Ca v čreve • Glukokortikoidy kostná rezorpcia, rezorpcia Ca v čreve, vylučovanie Ca

obličkami, sekundárna hyperparatyreóza

• Thyreoidálne hormóny hyperkalcémia, hyperfosfatémia, vylučovánie Ca + P

močom,

• Inzulín rezorpcia Ca v čreve, syntéza kalcitonínu, tvorba aktívnych

metabolitov vitamínu D

Deficit vitamínu D

• Znižuje absorpciu Ca• Zvyšuje tvorbu PTH /následnou stimuláciou osteoklastickej aktivity vedie k zvýšeným kostným stratám/

Idiopatická osteoporóza

• Stanovujeme ju až po vylúčení všetkých známých príčin vedúcich k osteoporóze

• Dominujú muži nad ženami 10:1

Juvenilná osteoporóza

• V období pred pubertou• Uplatnenie dedičnosti alebo sekundárnej príčiny získanej

v detstve (DM, Cushingov sy, lymfatická leukémia)• Bolesti dolnej časti chrbta, bedra, nôh, kyfoskolióza,

vtáčí hrudník, deformity nôh

Postmenopauzálna osteoporóza

• Vek nad 51-65 rokov, predovšetkým u žien• Chýbanie estrogénov (alebo androgénov u mužov)• Vystupňovaná osteorezorpcia, kalcémia sekrécia

PTH• Zlomeniny kostí trabekulárnych – telá stavcov, dolná

časť predlaktia

Senilná osteoporóza

• Vek pacienta nad 65 rokov• Ženy postihuje častejšie ako mužov (pomer 2:1)• PTH v sére, rezorpcia Ca črevom hladina kalcidiolu• Strata trabekulárnej aj kortikálnej kosti• Častejší výskyt zlomenín krčku stehnovej kosti /femuru/

Osteoporóza pri hypertyreóze a podávaní hormónov štítnej žľazy

• Hormóny štítnej žľazy zrýchľujú kostnú remodeláciu, prevláda zrýchlenie aktivity osteoklastov, stimulujú sekréciu kostnej alkalickej fosfatázy, osteokalcinu

• Pri hypertyreóze nachádzame aj miernu hyperkalcémiu• Účinok hormónov štítnej žľazy je výraznejší u žien bez

ovariálnej funkcie• Podobne pri substitúcii vysokými dávkami hormónov

štítnej žľazy

Osteoporóza v tehotenstve

• Objavuje sa ve 3.trimestri gravidity alebo tesne pri pôrode

• Bolesť v chrbte, strata telesnej výšky, vertebrálne fraktúry

• V tehotenstve veľká spotreba Ca pre plod kompenzácia zmenami metabolizmu Ca matky - produkcia estrogénov

Osteoporóza spôsobená glukokortikoidmi

• Glukokortikoidy inhibujú rezorpciu Ca v čreve a vylučovanie Ca obličkami sekrécia PTH, počet remodelačných jednotiek kostná strata

• Vplyv na osteoblasty: fyziologické množstvo nutné pre správnu diferenciáciu osteoblastov; vysoké množstvo inhibuje tvorbu osteoblastov produkcia kolagénu, sekrécia osteokalcinu

• Glukokortikoidy inhibujú sekréciu gonadotropínov, estrogénov a testosterónu a dehydroepiandrosterónu a androstendionu v obličkách

• Pôsobenie hlavne na trabekulárnu kosť zlomeniny tiel stavcov, rebier, epifýz dlhých kostí

Klinický obraz

• Pomalý a asymptomatický priebeh, náhodný nález pri RTG vyšetrení

• Bolesti v chrbte zvyšujúce sa pri pohybe a zaťažení, lokalizované v dolnej hrudnej a hornej lumbálnej chrbtici, vystreľujúce do brucha a dolných končatín, reflexný spasmus paravertebrálnych svalov, poklopová bolestivosť stavcových výbežkov

• Bolesť je spôsobená mikrofraktúrami a kompresiou tiel stavcov deformity až zrútenie tela stavca

• Najčastejšie miesta zlomenín Th7, Th8, Th12, L1vystupňovaná hrudná kyfóza, vymiznutá krčná lordóza,

strata telesnej výšky, vyklenutie brucha

Zmena držania tela

Vyšetrovacie metódy v osteológii

• Zobrazovacie metódy: • RTG• Osteodenzitometria • Ultrasonodenzitometria • CT• Biochemické vyšetrenie: KO + dif.KO, sedimentácia ERY,

hepatálne a obličkové funkcie, kalcémia (2,15 - 2,65mmol/l), kalciúria (3,75-6,50mmol/24hod)

• Fosfatémia (0,7-1,4 mmol/l), fosfatúria • Kalciotropné hormóny TSH - S, testosterón - S u mužov • Markery kostnej rezorpcie (napr. hydroxyprolín) • Markery kostnej novotvorby (kostná ALP, osteokalcin -

nekolagénový proteín)

Denzitometrické vyšetrenie

• Dvojfotónová RTG absorpciometria /DXA/ - zlatý štandard

• Kostná hustota – body mass index BMD: chrbtica L1-L4,

proximálny femur, predlaktie v indikovaných prípadoch• Výsledok vyšetrenia vyjadruje: • T- skóre - počet smerodajných odchýliek od primárnej

hodnoty BMD mladých zdravých osôb • Z- skóre - rovnako starých osôb rovnakého pohlavia

Diagnostické kritéria osteoporózy podľa WHO /1994/ a ISCD /2005/

• Kategória Ženy po menopauze

Muži nad 65 rokov

Norma T- skóre > -1

Osteopénia T – skóre -1 až -2,5

Osteoporóza T – skóre < -2,5

Liečba osteoporózy

• Kalcium• Vitamín D• Bisfosfonáty (Fosamax)• Fluorid sodný• Estrogény; selektívne modulátory receptorov pre

estrogény v kostiach (tamoxifen); (androgény)• PTH, kalcitonín, leptin, (oxytocín)• Vitamín K

Prevencia osteoporózy

• Cieľ: zabrániť zlomeninám, udržať množstvo a kvalitu kostnej hmoty

• Fyzická aktivita: rýchla chôdza, tanec, lyžovanie, gymnastika

• Príjem vápnika v potrave alebo jeho suplementácia

• Dospelí do 50 rokov 1000mg/denne, nad 50 rokov 1200 – 1500mg/denne

• Dostatok vitamínu D: cholekalciferol D3 - ožiarením UV lúčmi, ergokalciferol - D2 v potravinovom reťazci

Dospelí do 50 rokov 400 – 800IU denne, starší 800 -1000IU, alebo 50 000IU injekčne/mesiac

Analóg vitamínu D: kalcidiol, kalcitriol pri poruche renálnych funkcií

Literatúra

• Možnosti prevencie a liečby primárnej osteoporózy v ambulancii lekára prvého kontaktu – Šteňo, Šteňová, Baqi, Ambulantná liečba 1/2008

• Vnitřní lékařství – Pavel Klener, Galén, 2006• Lékařská fyziologie – Stanislav Trojan a kol., 2003• Osteoporóza – Petr Broulík, Maxdorf, 1999

Zlomeniny – prvá pomoc

• Zatvorené• Otvorené

Zhodnotenie stavu:• Deformity, opuch a modriny • Bolesť a ťažkosti pri pohybe poranenej časti• Skrátenie, zohnutie alebo skrútenie končatiny• Praskanie kostných úlomkov• Znaky šoku - pri zlomeninách panvy a stehna• Rana s prípadným vyčnievaním kostných úlomkov

Zlomeniny – prvá pomoc

Zatvorená zlomenina – neporušená koža

Ciele• Zabrániť pohybu postihnutou končatinou• Zariadiť prevoz do nemocnice• Zlomenú časť počas prevozu pevne fixovať

Zlomeniny – prvá pomoc

• Imobilizácia • Pripevniť o zdravú stranu• Odvoz do nemocnice• Kontrola cirkulácie okolo obväzu• Nedovoľte poranenému jesť, piť a fajčiť - CA

Mimoriadny stav• Poranená časť vybočená tak, že sa nedá imobilizovať• Opatrné natiahnutie svalov /trakcia/ v osi končatiny• Imobilizácia • Nepokračujte pri neznesiteľnej bolesti

Zlomeniny – prvá pomoc

Otvorená zlomenina

Ciele• Zabrániť krvným stratám, pohybu a infekcii• Po imobilizácii prevoz do nemocnice

• Ranu zľahka prekryť sterilnou gázou alebo čistou látkou• Netlačiť na trčiacu kosť• Znehybniť• V prípade potreby liečiť šok

Zlomeniny – prvá pomoc

Mimoriadny stav:

Vyčnievajúca kosť• Umiestniť vankúšik z čistej látky po bokoch kosti• Krycí vankúšik upevniť ovínadlovým obväzom