PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN SUSPECT

OSTEOSARKOMA REGIO HUMERUS DEXTRA

Periode : 25-30 Mei 2015

Oleh:

M Maulana Shofri G 99141100

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi, Sp. B, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. HC

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Boyolali, Jawa Tengah

No. RM : 01302478

Tanggal Masuk : 29 Mei 2015

Tanggal Periksa : 30 Mei 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Benjolan pada lengan atas kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lengan atas kanan. Benjolan

dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu saat setelah pasien terjatuh tidak

dapat digerakan disertai nyeri terus menerus beserta demam hilang timbul.

Awalnya benjolan kecil lama -kelamaan membesar.

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh benjolan pada lengan atas

kanan semakin bertambah besar, disertai penurunan berat badan dan terasa panas

pada benjolan. Untuk itu keluarga membawa pasien ke RSUD boyolali di

rontgen dan dirujuk ke RSDM

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Trauma : disangkal

Riwayat Nyeri sendi : disangkal

Riwayat Rawat Inap : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Gula : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging

(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),

lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah

(-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri (+) pada bahu kanan, bengkak (-)

Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)

terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Kepala : Konjungtiva palbebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Kulit : tidak ada kelainan

Thorax : Jantung: HR 86x/menit, murmur (-), gallop (-),

Paru: vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) / N

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Lihat status lokalis

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio humerus dextra

 Look : Tampak benjolan sebesar bola (+), ukuran 20x20 cm

Feel : konsistensi keras, terfiksir, batas tegas, hangat, nyeri tekan (+). NVD

(-)

Move : ROM aktif pasif terbatas karna nyeri.

D. Pemeriksaan Penunjang

Foto Thorax 19 mei 2015

D. ASSESMENT I

Osteosarkoma regio humerus dextra dengan metastase pulmo

E. PLANNING I

- Na diclofenac 2x1

- Ranitidine 2x1

- Cek darah rutin

- Rontgen thorax ulang

- Open biopsy

- Konsul paru

- Konsul HOM

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

2. Hasil Pemeriksaan Foto Thoraks PA ( 30 Mei 2015)

Foto Thoraks PA:

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : Tampak multiple nodul ukuran bervariasi dikedua lapang paru

Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Tak tampak proses osteolitik / osteoblastik pada tulang-tulang yang tervisualisasi

Tampak soft tissue mass di regio humerus kanan

Kesan : Multiple nodul ukuran bervariasi dikedua lapang paru dapat merupakan

gambaran pulmonal metastase ( coarse nodul type )

Soft tissue mass di regio humerus kanan

2. Hasil Laboratorium ( 31 Mei 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 7,6 g/dL 12,0 – 15,6

Hematokrit 24 % 33 – 45

Leukosit 10,9 ribu/µl 4,5 – 11,0

Trombosit 461 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 3,02 juta/µl 4,10 – 5,10

MCV 79.5 /um 80-96

MCH 25.2 Pg 28.0-33.0

MCHC 31.7 d/dl 33.0-36.0

RDW 14.2 % 11.6-14.6

MPV 6.9 Fl 7.2-11.1

POW 16 % 25-65

Eosinofil 2.50 % 0.00-4.00

Basofil 0.20 % 0.00-1.00

Netrofil 73.50 % 29.00-72.00

Limfosit 19.60 % 33.00-48.00

Monosit 4.20 % 0.00-6.00

GDS 104 mg/dl 60-100

Kretinin 0.5 mg/dl 0.5-1.0

Ureum 19 mg/dl <48

Albumin 2.8 g/dl 3.2-4.5

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Nonreactive Nonreactive

3. Biopsi (Menunggu jadwal)

4. Konsul paru

5. Konsul HOM

G. ASSESMENT II

Suspect osteosarcoma dengan pulmonal metastasis

H. PLANNING II

- Na diclofenac

- Ranitidin

- Raber paru

- Menunggu jadwal open biopsi