Osteotomy & hump reduction

GNUH ENT R4 Park Hyun-woo

Osteotomy

Osteotomy

• Types - Medial - Intermediate - lateral

목적• Bony pyramid 폭의 감소• Hump resection 후 발생하는 open roof

deformity 의 교정• deviated nose 의 교정 – controlled

fracture

분류• Endonasal / percutaneous osteotomy

• Complete osteotomy - percutaneous• Incomplete osteotomy – endonasal

• Medial / lateral / transverse os-teotomy

효과• Bony pyramid 가 좁아진다• Bony pyramid 가 높아진다• Bony pyramid 방향이 교정

그림 1

그림 2

그림 3

그림 4

osteotome 의 선택• 작은 osteotome : less bleeding, but

weak• 큰 osteotome : easy complete os-

teotomy but more bleeding• Guarded osteotome : 걸기 편하고

미끄러짐이적고 촉지하면서 osteotomy 가능

• Curved : lateral osteotomy• Straight : lateral/medial osteotomy

medial osteotomy

• Nasal bone 으로부터 septum 을 분리• Lateral osteotomy 작용을 도움• 3-4mm 폭의 straight guarded osteotome 을 이용• 15 번 수술칼이나 D-Knife - ULC 와 비중격 사이에 절개• NB 의 하단부 (Open roof 의 상단부 ) ~ nasion 까지 • 단일로는 효과 없음• 의의 : Bony septum 을 보존하면서 lateral os-

teotomy 후 만들어지는 뼈조각이 원하는 모양으로 꺾일수 있도록 함 .

그림 6

• 반드시 lateral osteotomy 시행 전에 함 .

• Open approach– ULC 에서 septum 을 분리한 후 그 면에서

nasal bone 에 osteotome 을 걸고 inner canthus 를 향해서 진행 (15~25o) 하거나 paramedian 으로 평행하게 진행

– 지나친 paramedian – rocker-bottom de-formity

그림 7

그림 8

• ULC 와 septum 을 분리 하지 않았을때

그림 11 - 주의사항

Lateral osteotomy

• Internal continuous lateral osteotomy– Local injection– IT 기시부위의 pyriform apperture 에서 periosteum 까지

이르는 절개– Osteotomy 를 하려는 가상선을 따라 진행– nasomaxillary groove 로 올라가다가 안와하연에서 내측으로

연장 , 내측절골선과 연결– 터널은 내측절골술이나 hump 의 제거로 생긴 터널과 연결되지

않도록– osteotome 을 오른손으로 연필잡듯이 잡고 외측상방 ,

내측상방으로 방향전환– 손가락으로 절골도의 끝을 더듬어 끝이 상악골전두돌기의 기저부에

있음을 확인

그림 13

그림 14

• High osteotomy 시 발생하는 stair step deformity

• Percutaneous lateral osteotomy– Nasofacial groove 의 약간 medial 에서 절개– Angular artery 보호– Osteotome insertion 후 아래로약간 당기면서

osteotomy 시행

그림 17

– 연속적인 절개선이 아니라 연속적인 작은 구멍을 만들어 시행

– 2mm osteotome– Caudal (thin) cephalo-medial (thick)

그림 18

– 장점 : 수술중 시야확보가 용이 , 점막 손상 적음 , 출혈 적음 , 술후 부종 경감

– 단점 : 뼈가 두꺼운 사람은 어려움 , osteotomy line 의 정확한조절이 어려움

Transverse osteotomy

• Paramedial 에 가까운 medial os-teotomy 와 low to low lateral os-teotomy 를 연결하기위해 시행

• 양 미간정도 level 에서 2mm osteotome• Cartilage septum 의 dorsal part 가

ULC 와 분리 되어 있어야 한다 .

고려사항 & 금기사항• 뼈의 두께– Thick : lacrimal crest 근처 , 반대측 nasal

bone 과의 junction– Thin : lateral osteotomy 시작 부위– Nasal bone 이 작고 두꺼운 경우 또는 os-

teotomy Hx. 가있는 재수술일 경우 조각조각 골절이 발생 할수 있으므로 onlay graft 가 더 좋음 .

– Comminuted fracture dorsum augmen-tation

합병증• 출혈 – compression, packing, splint– Cauterizatioin 금기– 예방 : 수술전 국소 점막 수축제 , 작은 osteotome,

periosteum 부착 유지• 부종• 모양 변형 – incomplete osteotomy• Callus 형성• Inverted V deformity – nasal bone 과 ULC

junction 함몰 • Bony dorsum irregularity• 후각장애 , 코막힘 , lacrimal apparatus 손상

Lateral (low osteotomy)-> Nasolacrimal duct injury

Low start or vertical -> Nasal obstruction

Dorsal hump reduction

그림 1

미용적 고려사항• Dorsal aesthetic line- 적절히 보존• Supraorbital ridge – corrugator –medial canthal ligament – keystone area – tip defining point

그림 2

그림 3

Dorsal hump 의 분류• Isolated hump• Generalized hump• Deviated nose 와 동반된 hump • pseudohump

Isolated hump

• Dorsal line 에서 작은 hump 가 삼각형의 형태로 갑작스럽게 돌출되어 있는 경우

• 외상 병력이 많다 .• 주로 bony vault, rhinion

Generalized hump

• Bony vault 로부터 시작하여 cartilage dorsum 까지 완만

• 외상병력이 없는경우가 많다 .• 주로 발달상의 문제• 주로 cartilaginous portion 부분에서

절제해야함 .

Deviated nose 와 동반된 hump

• 많이 동반• Dorsal hump reduction 과 함께 devi-

ated nose 에 대한 교정도 동시에 함 .

Pseudohump

• Dorsal hump 가 있으면서 cartialginous dorsum 의 높이가 낮아져 있는경우

• 교정 : dorsal hump reduction 뿐만 아니라 cartilaginous dorsum 에 대한 augmentation, caudal septum 의 support 를 강화

수술방법

Endonasal approach

• Anterior septal angle 에서 시행한 In-tercartilaginous incision 사용

• 연골과 연부조직의 분리• Nasal bone 의 subperiosteal dissec-

tion• Cartilaginous vault 절제 – No 15• Osseocartilaginous hump resection• Rasping• Open roof deformity osteotomy

그림 8

Open approach

• Marginal incision & transcolumellar incision

• Bony vault – subperiosteal plane

그림 10

그림 11, 12

• ULC reduction – internal nasal valve 폐쇄 주의

• Spreader graft c septal cartilage– Dorsal nasal roof 의 유지와 재건– Internal nasal valve 의 복구와 유지– Dorsal aesthetic line 의 재건– 5-PDS – horizontal mattress suture - sep-

tum– 4-PDS – ULC, spreader graft, septum

Osteotomy

• Open roof deformity 의 교정

dorsal hump reduction 에서 dorsal augmentation 과 tip surgery

• Hump 환자들에서 많은 예에서 underpro-jected tip 이 동반

• tip projection & support 를 개선 시키는 술식이 추가

• 적당한 dorsal augmentation

그림 16

합병증 및 주의 사항• Rasping 후 dorsum irregularity ir-

rigation or graft material• hump 의 과한 절제 – hump 를 다듬어서

다시 삽입 (Skoog’s method), septal cartilage graft

• Inverted V deformity – nasal bone & ULC

• Polly beak deformity

• Polly beak deformity– Soft tissue polly beak – soft tissue scar– Cartilaginous polly beak – 연골부의 소극적

절제 또는 골부의 과도한 절제– Relative polly beak – 술후 경과에서

발생하는 tip drooping