OTİZM DSM-IV Tanı ölçütleri Otizm ve Zeka Geriliği Aşırı Otistik Yalnızlık İletişim Eksiklikleri Obsesif-Kompulsif ve törensel davranışlar Otizmde gidiş Otistik Bozukluğun Etiyolojisi Epidemiyoloji Tedavi

DSM-IV Tanı Ölçütleri (1) aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini

gösteren toplumsal etkileşimde nitel bozulma:  (a)toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el – kol

hareketleri, alınan vücut konumu, takılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi sözel olmayan bir çok davranışta belirgin bir bozulmanın olması

(b)yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe 

(c)diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. İlgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)

(2)     aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren iletişimde nitel bozulma:

  (a)konuşulan dilin gelişiminde gecikme olması ya da hiç

gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma girişimi eşlik etmektedir) 

(b)konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleşiyi başlatma ve sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması

(c)basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma (d)gelişim düzeyine uygun çeşitli imgesel ya da toplumsal

taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama 

(3) aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması:

(a)ilgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma

(b)özgül, işlevsel olmayan, alışıla geldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma

(c)basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örn. Parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri)

(d)eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma

(B). Aşağıdaki alanlardan en az birinde 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağandışı bir işlevselliğin olması: (1) Toplumsal etkileşim, (2) toplumsal iletişimde kullanılan dil ya da (3) sembolik ya da imgesel oyun  

(C). Bu bozukluk Rett Bozukluğu ya da Çocukluk Dezintegratif Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz.

Otizm ve Zeka Geriliği Yaklaşık olarak otistik çocukların %80’inin standart zeka testlerindeki

puanı 70’in altındadır. Bir çok otistik çocukta zeka geriliği de olduğu için bazen otizm ve zeka geriliğini birbirinden ayırmak zorlaşır. Ancak bu iki engel arasında önemli farklar vardır. Geriliği olan çocuklar genellikle zeka testlerinin bütün bölümlerinden tutarlı olarak düşük puan alırken otistik çocuklar soyut düşünmeyi, sembolleştirmeyi ya da mantık dizesi kullanmayı gerektiren görevlerde daha kötü bir puan, küplerle desen testindeki desen eşleme ve ayrılmış parçaları tekrar bir araya getirme gibi görsel uzaysal yetenek gerektiren görevlerde daha iyi puan elde ederler. Bunun yanı sıra uzun dönem hafızaları, duyusal motor gelişmeleri kuvvetlidir. Sallanma, tırmanma ya da dengede son derece zarif ve yetenekli olabilirlerken, zeka geriliği olan çocuklar yürümeyi öğrenme gibi büyük motor gelişimde son derece gecikmişlerdir.

Aşırı Otistik Yalnızlık Otizmin en temel özelliği ‘aşırı otistik yalnızlıktır’.

Otistikler diğer insanlarla ya da beşikte olmaktan başka herhangi bir durumla etkileşim kurma konusunda doğdukları günden itibaren yetersizdirler.

Otistik çocuklar çok ender diğerlerine yaklaşırlar ve görmeksizin onlara bakabilirler ya da insanları atlayabilirler ya da insanlara sırtlarını dönebilirler. Otistik bebekler eğer ana babaları onlarla ilişki kurmaya çalışırlarsa bakışlarını kaçırabilirler ve benzerlerinden daha az göz teması kuruyor olarak tanımlanabilirler.

Aşırı Otistik Yalnızlık Otistik bozukluğu olan çocukların göz teması

miktarından ziyade özellikle eğlenceyi paylaşmak ya da diğer kişinin dikkatini çekmek gibi sosyal ve iletişimsel amaçlar için kullanılmasında farklılık gösterdikleri ileri sürülmektedir. Otistik bebekler, bebekliğin ardından insanlarla bağlanma oluşturamazlar, ancak bunun yerine mekanik bir nesneye( buz dolabı, elektrik süpürgesi vb.) aşırı bağlanabilirler. Eğer bu nesne taşıyabilecekleri bir şey ise bunu ellerinde dolaştırırlar. Tüm sosyal etkileşimlerden kaçındıkları için, gelişimsel olarak hızla akranlarının gerisinde kalırlar.

İletişim Eksiklikleri İletişim eksikliği otizmin ikinci temel

özelliğidir. İletişim zayıflıkları konuşmaya henüz başlamamış otistik çocuklarda bile gözlenebilir. Agulama, otistik çocuklarda daha az görülür ve diğer bebeklerinkinden daha az bilgi taşır. Ses dışı bir düzeyde bile otistik çocuklar bir iletişim yetersizliği gösterirler, konuşmanın yerine jestleri kullanamazlar.

İletişim Eksiklikleri Otistik çocuklarda ekolali(işitilen sözleri anlamsızca

tekrarlama veya taklit etme), mutizm( konuşmama), zamir dönüşümü ya da neolojizm(sözcükler türetmek ya da sözcükleri normal anlamlarından farklı kullanmak) görülebilir.

İletişim yetersizliği otistik çocukların en ağır sorunlarından birisidir ve bu yetersizlikler bu çocuklarda kalıcı bir ‘sosyal açıdan geri’ damgası da bırakır.

Obsesif-Kompulsif ve Törensel Davranışlar Otistik çocuklar günlük rutinleri

değiştiğinde çok büyük rahatsızlık duyabilirler. Sütlerinin verildiği fincanın değişmesi ya da mobilyaların yerlerinin değiştirilmesi hatta günlük selamlamaların değişmesi bile onların ağlamasına neden olabilir ve büyük öfke krizlerine sokabilir.

Obsesif-Kompulsif ve Törensel Davranışlar

Otistik çocuklarda en yaygın basmakalıp hareketler kol, el veya parmakların çırpılması, baş veya vücudun sallanması ve hızlı dönüşlerdir. Otistik bozukluğu olan çocuklar tarafından sergilenen belirli tekrarlayıcı aktiviteler gelişim seviyeleriyle ilişkilidir. Örneğin düşük işlevli çocukların basmakalıp hareketler sergileme olasılığı daha fazladır.

Obsesif-Kompulsif ve Törensel Davranışlar Yalnızlık, iletişim bozukluğu ve törensel

davranışlar dışında bir çok otistik çocuk yeme sorunları, duyum sorunları yaşamayabilir, yürümekte güçlük çekebilirler, kendilerine zarar verici davranışlar gösterebilirler, negativistik davranışları olabilir.

Otizmde Gidiş Yaygın gelişimsel bozukluk olan otizm 2,5

yaşından önce başlamaktadır. Tanı için ortalama 4 yaş bildirilir. Otistik bozukluğun davranışsal belirtileri yaş ve olgunlaşmanın işlevi olarak değişiklik gösterir. Okul öncesi yıllar en sorunlu dönemdir.

Gidiş değişkendir. Bazı otistikler bakıma ihtiyaç duyarken az bir kısmı eğitim alabilir ve rekabete dayalı işlerde çalışabilirler.

Otistik Bozukluğun Etiyolojisi

Psikolojik Temeller Biyolojik Temeller

Psikolojik Temeller Psikojenik eğilimli kuramcılar, otizmi, yaşamın

ilk yıllarında özellikle de anne ve çocuk arasında yaşanan erken deneyimlere yüklerler. Otizmle ilgili en çok bilinen kuramlardan birini Bruna Bettelheim (1967) formüle etmiştir. Bettelheim, otizmin etiyolojisinde ana babanın kritik rol oynadığını savunmuştur.

Psikolojik Temeller Kanner, ilk çalışmalarında otistik

çocukların ana babalarını soğuk, duyarsız, titiz, içe kapanık, sınırlı, uzak ve yüksek düzeyde entelektüel olarak tanımlamıştır. Ancak sistematik araştırmacılar tüm bu klinik izlenimleri kanıtlamada başarısız olmuşlardı.

Psikolojik Temeller Sosyal öğrenme kuramcıları da, çocukluktaki öğrenme

yaşantılarının çocukluk dönemi psikotik bozukluklarına neden olabileceğini varsaymaktadır.

Bütün bu bulgulara rağmen ana bana özellikleri ve otizm arasındaki olası korelasyonun yönü kolay belirlenemez. Anne babanın bu davranışları çocuğun davranışlarındaki anormalliğe karşı gösterilen bir tepki de olabilir.

Biyolojik Temeller Otistik çocukların kardeşlerinin yaklaşık %2’de

otistiktir. Bunun dışında çift yumurta ikizlerinde otizm için eş zamanlı oluş yoktur, tek yumurta ikizlerinde ise %91 eş zamanlı oluş vardır. bilişsel yetersizliklerdeki eş zamanlı oluş oranı tek yumurta ikizlerinde %82, çift yumurta ikizlerinde %10’dur. Buna göre biri otistik olan tek yumurta ikizlerinin diğeri, büyük olasılıkla konuşma ve zeka zorlukları yaşamaktadır.

Biyolojik Temeller Otistik çocuklarla yapılan ilk çalışmalarda, bu çocukların

EEG’lerinde çok fazla anormal beyin dalgası örüntülerine rastlanmıştır. Yapılan diğer nörolojik çalışmalar da otistik çocukların büyük bir kısmında nörolojik hasarlar olduğunu göstermiştir. MRI çalışmaları da bu bulguları desteklemiştir. Otistik çocukların beyinciklerinin otistik olmayanlara oranla daha az geliştiği de başka bir MRI çalışmasının sonucudur. Bu bozuklukta beyindeki aksaklığın rol oynağına ilişkin bir başka gösterge de çocukluklarında ağır otistik semptomları olan ergenlerin %30’un epileptik nöbetler geçirmeye başlamalarıdır. Anneleri hamileliklerinde kızamıkçık geçiren çocukların da otistik olma olasılıkları normal çocuklara göre 10 kat daha fazladır.

Epidemiyoloji Otistik bozukluğun yaklaşık 1000

çocuktan birinde görüldüğü tahmin edilmektedir. Bütün sosyoekonomik dağılım eşittir. Erkeklerde kızlara oranla 3 kat daha fazla gözükmektedir; fakat kızlarda daha büyük nörolojik bozukluk, daha düşük zihinsel işlevsellik ile birlikte daha şiddetli olarak etkilenme eğilimi vardır.

TEDAVİ Otistik çocukların tedavisindeki özel sorunlar: Rutinlerin değişimine karşı uyum

göstermemeleri Yalnızlıları ve kendilerini uyarıcı hareketleri

etkili öğrenimi etkileyebilir. Otistik çocukları motive edecek farklı yollar

bulmak güçtür. Dikkatleri aşırı seçicidir.

Davranışçı Tedavi Davranışsal tedavinin birinci amacı sosyal, iletişimsel ve

uyumsal yaşama yeteneklerini ilerletmek, rijidite, stereotipler gibi uygunsuz davranışları azaltmak ve aile stresini azaltmaktır. Davranışçı terapistler, model alma ve edimsel koşullama yöntemlerini kullanmışlardır ve bu şekilde otistik çocuklara konuşmayı öğretmişler, ekolalik konuşmalarını değişimlemişler, diğer çocuklarla oyun oynamaları için yüreklendirmişler ve yetişkinlere karşı daha yanıt verici davranmalarına yardımcı olmuşlardır. Bunun dışında kendini uyarıcı ve kendine zarar verici davranışlar gibi istenmeyen davranışlarda da azalma sağlamışlardır.

Psikodinamik Tedavi Bruno Bettelheim, çocuğun bizim dünyamıza

girmesi konusunda cesaretlendirilmesi için sıcak ve sevgi dolu bir ortamın yaratılması gerektiğini savunmuştur. Otistik çocukların çevresel güvensizlik ve korkularının üstesinden gelebilmelerini sağlayacak ve aynı zamanda da bu çocuklar için yeni bir gelişimsel süreci başlatacak bir yerleşimsel tedavi merkezi olan Ortojenik Okulu’nu da Bruno kurmuştur.

İlaç Tedavisi Otistik davranışların tedavisinde en yaydın olarak

antipsikotik ilaç grubundan haloperidol kullanılmaktadır (1). Haloperidol ajitasyon, hiperaktivite, saldırganlık ve stereotipik davranışların kontrolü için kullanılır (2). Bir anfetamin türevi olan fenfluramine’nin etkililiğiyle ilgili olumlu bulgularda vardır. fenfluraninenin otistik çocukların sosyal uyumları, dikkat süreleri, aktivite dereceleri ve kalıplaşmış davranışları üzerinde ılımlı olumlu etkisi olmakla birlikte bilişsel ölçümler üzerinde tutarlı etkileri bulunmamaktadır. Otizmin tedavisi için araştırılan bir diğer ilaçta beyin opiad reseptörlerini bloke eden naltrexone’dur. Fakat bu ilacın etkililiğiyle ilgili veriler henüz sonuca götürücü değildir.

RETT BOZUKLUĞU

DSM-IV Tanı Ölçütleri Aşağıdakilerin hepsi vardır: (1). Pretanal ve peritanal gelişme görünüşte

normaldir. (2). Doğumdan sonraki ilk 5 ay botunca

psikomotor gelişme görünüşte normaldir. (3). Doğumda kafa çevresi normaldir.

B. Normal bir gelişme döneminden sonra aşağıdakilerin hepsi başlar:

(1). 5 ile 48’inci aylar arasında başın büyümesinin yavaşlaması (2). Daha önce edinilmiş amaca yönelik el becerilerini 5

ile 30’uncu aylar arasında yitirmenin ardından basmakalıp el hareketleri yapmaya başlama (örn. El burma ya da el yıkama)

(3). Bu bozukluğun gidişinin erken dönemlerinde toplumsal katılımın ortadan kalkması (çoğu kez toplumsal etkileşim daha sonra gelişirse de)

(4). Koordinasyonu bozuk yürüme ya da vücut hareketlerinin olduğu bir görünüm

(5). Ağır psikomotor retardasyonun yanı sıra sözel anlatım ve dili algılama ileri derecede bozuktur.

Ayırıcı tanı Rett bozukluğu 12 aya kadar normal sosyal gelişim ve

sosyal karşılıklılık, baş büyümesinin durması, yakalama refleksi ve manipulatif yeteneklerin kaybı, yavaş hareketler, hipoaktivite, stereotipik el hareketleri, hiperventilasyon, bruksizm, anormal yürüyüş, başta normal olan ancak 18 aylıkken geri dönüşümsüz lisan kaybı, nörolojik bozukluklarla olan derin mental retardasyon, erken çocukluk çağında hastaların %50’sinde nöbetlerin görülmesi ile otistik bozukluktan ayrılır.

Gidiş

Rett bozukluğunun prognozu kötüdür. Ancak çoğu hasta 40 yaşına kadar yaşayabilir. Ani ölüm (solunum durmasından) görülür.

Çocukluğun Tümleşik Olmayan

(Dezintegratif) Bozukluğu

DSM-IV Tanı Ölçütleri

A. Doğumdan sonraki 2 yıl içinde yaşına uygun sözel ve sözel olmayan iletişim, toplumsal ilişkiler, oyunlar ve uyumsal davranışların olması ile kendini belli eden görünüşte doğal bir gelişmenin olmaması.

B. Aşağıdakilerden en az iki alanda daha önce edinilmiş olan becerilerin (10 yaşından önce)

klinik olarak önemli ölçüde yitirilmesi: (1). Sözel anlatım ya da dili algılama (2). Toplumsal beceriler ya da

uyum davranışları (3). Bağırsak ya da mesane

kontrolü (4). Oyun (5). Devinsel (motor) beceriler

C. Aşağıdakilerden en az iki alanda olağandışı bir işlevselliğin olması:

(1). Toplumsal etkileşimde nitel bir bozulma (örn. sözel olmayan davranışlarda bozulma, yaşıtlarıyla ilişki kuramama, toplumsal ya da duygusal karşılılar verememe)

(2). İletişimde nitel bozukluklar (örn. konuşulan dilin gelişiminde gecikme olması ya da hiç gelişmemiş olması, bir söyleşiyi başlatamama ya da sürdürememe, dilin basmakalıp ve yineleyici bir biçimde kullanılması, çeşitli imgesel oyunlar oynamama)

(3). Devinsel (motor) basmakalıp davranışlar ve mannerizmler de içinde olmak üzere davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması

Çocukluk çağı dezintegratif bozukluğunun başlangıcı ani ya da sinsi olabilir. Hastaların %75’inde gelişme bozukluğu bildirilirken az bir kısmı iyileşme gösterir. Hastaların küçük bir alt grubunda hızlı ilerleme ile erken ölüm görülebilir.

ASPERGER BOZUKLUĞU

DSM-IV Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren

toplumsal etkileşimde nitel bozulma: (1). Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol

hareketleri, alınan vücut konumu, takılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi sözel olmayan birçok davranışta belirgin bir bozulmanın olması

(2). Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe

(3). Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örn. ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)

(4). Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme

B. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı,

basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması: (1). İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma

açısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma

(2). Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma

(3). Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmlerin (örn. parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri)

(4). Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma

C. Bu bozukluk, toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin bir sıkıntıya neden olur. 

D. Dil gelişiminde klinik açıdan önemli genel bir gecikme yoktur (örn. 2 yaşına gelindiğinde tek tek sözcükler, 3 yaşına gelindiğinde iletişim kurmaya yönelik cümleler kullanılmaktadır.)

E. Bilişsel gelişmede ya da yaşına uygun kendi kendine yetme becerilerinin gelişiminde, uyum davranışlarında (toplumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta çevreyle ilgilenme konusunda klinik açıdan belirgin bir gecikme yoktur.

F. Başka özgül bir yaygın gelişimsel bozukluk ya da şizofreni için tanı ölçütleri karşılanmamaktadır.

Ayırıcı tanı Asperger bozukluğunda otistik bozukluktan

farklı olarak normal zeka ve konuşma gelişimi vardır, motor beceriksizlikle daha ilişkilidir. WISC-R’daki benzerlikler alt testinde Asperger bozukluğu olanlar daha yüksek puan alırlar. Bu hastalarda kendini ortaya koymak daha az bozulur ve ilişkili eksiklik veya kusurlar (epilepsi) bu bozuklukta daha az görülür.

Gidiş Hastaların çoğu yetişkin yaşamı ile başa

çıkabilmektedir. Fakat arkadaş edinmekteki güçlükleri nedeniyle sıklıkla engellenebilirler. Bazıları depresif olup intihar edebilirler. Suça eğilim sık olmamakla birlikte hastaların aşırı bencilliği, alay edilmelerine ve sosyal olarak dışlanmalarına ve sonuçta da saldırganlığa neden olabilir.