otomatik cpap’ların (apap) teknik Özellikleri ve tedavi endikasyonları
DESCRIPTION
Otomatik CPAP’ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları. Dr. Selma FIRAT GÜVEN Atatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara. CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi. Apne Hipopne Horlama Oksijen desatürasyonu - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Otomatik CPAP’ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları
Dr. Selma FIRAT GÜVENAtatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi Apne Hipopne Horlama Oksijen desatürasyonu Solunumsal olaylarla ilişkili arousalları
(RERA) elimine etmeli
CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi Her gece Tüm gece boyunca
Her uyku evresi Her vücut pozisyonunda
hava yolu açıklığını sağlayabilmelidir
Etkin pozitif basınç zaman içinde sık değişiklik göstermektedir. Uyku evreleri, Vücut, boyun ve çene pozisyonu, CPAP tedavisi süresi, Kilo değişikliği, Yaş, Kullanılan alkol ya da sedatifler, Nazal konjesyon
Yüksek basınç
Maske kaçaklarına, Ağzın açılmasına, Basınç intoleransına, CPAP tedavisini kabul etme ve tedaviye
uyumunun azalmasına neden olmaktadır.
Otomatik CPAP
(OtoCPAP = APAP)
APAP
Hava yolu obstrüksiyonu oluşursa basıncı yükseltecektir
Obstrüksiyon olmaması durumunda basıncı azaltacak
ÜSY rezistans değişikliği olması durumlarında (alkol, sedatifler, nazal konjesyon gibi ) APAP bu değişiklikleri algılayacak ve basıncı değiştirecektir
APAP’ların teknik özellikleri
Hava yolu vibrasyonu ya da ses kaydı ile horlama,
Hava akımında azalma ile apne/hipopne, Akım zaman eğrisi ile hava akımı
kısıtlanması, Zorlu osilasyon tekniği ile impedansı
saptayan cihazlar
Horlamayı algılayan APAP cihazları
Horlama maske basıncının titreşimi ya da mikrofon aracılığı ile algılanır.
Ard arda gelen iki horlama olması durumunda maske basıncı 0,5 - 1 cmH2O arttırılır.
Horlama olmazsa 10 dk.da bir basınç 1cmH2O azaltılır.
Horlamayı algılayan APAP cihazları
Sadece horlamaya duyarlı cihazlar titrasyon için yeterli olabilir ancak uzun süreli tedavide uygun değildirler. ÜSY yapı ve fonksiyonları;
ÜSY ödeminde azalma, ÜSY reflekslerinin düzelmesi gibi nedenlerle tedavi
sırasında değişmektedir.
Levy P, et al. Eur Respir J 1998;12:753-55
Horlamayı algılayan APAP cihazları
Horlamaya duyarlı APAP’la yapılan çalışmada, horlayıcılar seçilmiş olsa da 10 hastadan ikisinde APAP basıncı yetersiz kalmış. Larinjektomili UPPP’li
Berkani et al. ERJ 1998;12:759-63.
Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazlar Pnömotakograf ya da nazal kanülle takip
edilen akım-zaman eğrisinde, inspiratuar akımın kontüründeki düzleşme izlenmektedir
Apne ve hipopneyi algılamaya yönelik cihazlar Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en
az 10 sn boyunca %25’e inmiş olması apne olarak algılanmaktadır.
Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %50’den fazla almış olması ise hipopne olarak algılanmaktadır. Hipopne algılanırken arousal ya da desatürasyonla
korelasyon aranmamaktadır.
Rees K,et al. Eur Respir J 1998;12:764-9.
Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) İlk kez 1956 yılında DuBois hava yolu
rezistansının ölçümünde FOT’nin duyarlı olduğunu saptamış
Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT)
Maske (1) CPAP üreten fan motoru (2), Ossilasyon üreten pompa (3), Maske basıncını saptayan
rezistör (4), Analog-digital dönüştürücü (5), Basınç sinyali ölçücü (CPU)
(6), Digital-analog dönüştürücü (7).
Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) İmpedansın referans değeri, uyanıklığın ilk 5
dakikasında ölçülen değerdir En az 10 sn süreyle bu değerin başlangıç
değerinin 1.6 katına çıkışıyla obstrüksiyonun varlığı ile saptanır.
Obstrüksiyon/horlama olması durumunda CPAP basıncı 0.2 cmH2O/sn olarak arttırılır
Basınç düşürme hızı ise 0.1 cmH2O/sn.dir
Obstrüktif hipopne sırasında FOT sinyalindeki değişiklik, hava akımı ve efor sinyalindeki değişikliklerle koreledir.
Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:991-9.
Farklı CPAP basınçlarında ölçülen, ösefagus basıncı ve impedansla saptanan hava yolu rezistansı
Navajas D, et al. Am J respir Crit Care Med 1998;157:1526-30.
APAP cihazları ile ilgili problemler
Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu
Maske ve ağız kaçakları APAP kullanan 1000 hastada
Gözetimli gecelerde %10, Gözetimsiz gecelerde ise %15 oranında
0,4lt/sn.den fazla kaçak olduğunu göstermişlerdir.
Teschler H, et al. Thorax 1998;53:49-54.
Maske ve ağız kaçakları Basınç sınırlaması Kaçak alarmı Nazal konjesyonun nemlendirici ile
düzeltilmesi Çene bantları Yüz maskesi
Santral apneler OSAS + KKY’li hastalarda, Titrasyon sırasında, obstrüktif apneler
düzeldikten sonra, Arousal sonrasında Yüksek CPAP basınçlarının sonucunda
CPAP’la düzelebilir CPAP’la artabilir
Santral apneler
Santral apnede APAP
Açık hava yollu santral apneyi, hava akımı eğrisindeki kardiyak titreşimleri saptayarak tanıyabilirler.
APAP’larla yapılan çalışmaların pek çoğunda KKY’li hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Oksijen desatürasyonu
APAP’la AHİ yeterince azalsa bile noktürnal desatürasyon hala devam ediyor olabilir.
REM’e giriş sırasında REM uykusu sırasında
Hipoventilasyonlu ve KOAH’lı olan olguların dahil edilmediği pek çok çalışmada desatürasyon açısından APAP ve CPAP cihazları arasında fark yok
APAP’ların çalışması
Düşük başlangıç basıncı Alt - Üst limit P ref
Standart CPAP titrasyonu FormüllePref - 4 cm H2O, + 2-4 cmH2O
P 95 P mean P median
Cihazın birden fazla gecenin bilgilerini saklayabilir Kullanım süresiHer basınçta geçirilen zaman yüzdeleriMaske kaçaklarıRezidü apne ve hipopneler
APAP cihazının kullanım alanları
OSAS’ın uzun süreli tedavisinde kullanılacak sabit basınçlı CPAP’ın titrasyonu
OSAS’ın uzun süreli tedavisi
APAP endikasyonları
Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. )
Uyku evresi ve pozisyon bağımlı solunumsal olayları olan hastaların bir kısmına 3 hafta süreyle sabit CPAP basıncı, bir kısmına APAP
APAP kullanan grupta 3 haftalık tedavi ile Epworth uykululuk skalalarının diğerlerinden daha düşük Uyanık kalabilirlilikleri (MWT) diğerlerinden daha uzun Etkin basınç/zaman indeksi belirgin olarak daha yüksek Cihazın kullanım süresi daha yüksek
Series F, et al. Eur Respir J 2001;18:170-5.
APAP endikasyonları
Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. )
Devamlı sabit basınca intoleransı olan hastalarda, Yüksek basınçlar gereken hastalarda,
Yüksek beden kitle indeksi Yüksek AHİ Geniş boyun çevresi
CPAP titrasyonu için randevuların çok uzun süreli olması durumunda
APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri
Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir
Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok
APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri
Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir
Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok
Maske problemleri Nazal konjesyon ya da kuruluk
APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri
Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir
Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok
Maske problemleri Nazal konjesyon ya da kuruluk
Uyumsuzluğun çözümü Eğitim Tedavinin başlangıcında hastanın yakın takibi Nemlendirici ilavesi
APAP’ın uyku kalitesini CPAP kadar düzeltiyor mu?
Sık basınç değişiklikleri arousalları tetikler mi? Uyku kalitesinin düzeldiğinin göstergesi,
Arousal indeksinin saatte 20 veya altına inmesi, Başlangıca göre derin uyku ve veya REM uykusunun
artması
APAP’ın uyku kalitesine etkisi
Arousal indeksi azalması APAP’la 12±7/saat CPAP’la 11±6/saat
Derin uyku artışı REM uykusu artışı
Lloberes P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1755-8
Lofaso F, et al. Eur Respir J 1996;9:1795-800
Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:9919
APAP’ın aşırı uyku halini CPAP kadar düzeltiyor mu?
Epworth uykululuk testi Objektif olarak ise multiple uyku latansı testi (MSLT) Uyanıklılığın korunması testi (maintenence wakefullness
test: MWT)
ESS azaltmaktaAPAP’la 15,2 ± 4,2’den 5,6 ± 3,7’eCPAP’la 14,4 ± 6,3’den 8,6 ± 6,9’a p>0.05
MWT’de latans artmakta APAP’la 18,2 ± 11,2 dk.dan 26,9 ± 12,0 dk.yaCPAP’la 19,0 ± 13,9 dk.dan 26,1 ± 14,6 dk.ya p>0.05
Meurice et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:794-8.
Meta-analiz
52 çalışmadan 10 çalışma (282 hasta) Obstrüktif olayları elimine etmede cihaz
etkinliği Ortalama hava yolu basıncı Aşırı uyku halinin düzelmesi Tedaviye hastanın uyumu
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Meta-analizAraştırmacı Yayın tarihi Hasta sayısı Cihaz tipi
Meurice 1996 16 Apne
Series 1997 24 Apne
Konerman 1998 48 Apne-horlama
D’Ortho 2000 25 Apne-horlama
Hudgel 2000 33 Horlama
Teschler 2000 10 Horlama, apne, hava akımı kısıtlanması
Raderath 2001 52 FOT
Massie 2003 44 Horlama, apne, hava akımı kısıtlanması
Planes 2003 30 Apne-horlama
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53
APAP tedavisi için standartlar ve öneriler 2002 AASM
I. OSAS tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konmuş olmalıdır ve CPAP tedavisi için geçerli endikasyonlar burada da geçerlidir.
Orta-ağır OSAS’lı hastalar (AHİ>15) Hafif OSAS’lı (AHİ 5-15) olup da belirgin
semptomları, eşlik eden kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörleri olan hastalar
II. Aşağıdaki durumların eşlik ettiği hastalar günümüzde APAP titrasyonu veya tedavisine aday değildirler.
Konjestif kalp yetmezliği olan olgular KOAH gibi bir akciğer hastalığı olan olgular OSAS dışında bir sebeple noktürnal oksijen
desatürasyonu (obezite hipoventilasyon sendromu) Horlaması olmayan olgular (yapısal olarak ya da
yumuşak damak cerrahisi sonrası horlaması olmayan olgular) vibrasyon ya da sese duyarlı algoritmalı cihazlarla titre edilmemeli.
III. Yarı gece titrasyon APAP’larda henüz önerilmemektedir.
IV. Polisomnografi eşliğinde OSAS tedavisinde kullanılacak sabit CPAP basıncının belirlenmesinde kullanılabilir.
V. PSG eşliğinde CPAP ya da APAP’la gözetimli titrasyon yapıldıktan sonra, bazı APAP cihazları gözetimsiz tedavi için de kullanılabilir.
VI. Gözetimsiz APAP titrasyonu, uzun süreli sabit basınçlı CPAP ya da APAP tedavisi için henüz önerilmemektedir.
VII. APAP uygulanan hastalar tedavi etkinliği açısından yakın takip edilmelidirler.
Anamnez Kilo alımı gibi fizyolojik durumların izlenmesi, Kontrol polisomnografi ya da kardiyorespiratuar
çalışmalar Cihazın hafızasından cihazın kullanıldığı süre, basınç
ve kaçak profilinin, varsa rezidü apne/hipopnelerin saptanması
VIII. CPAP ya da APAP tedavisi ile semptomlar devam ediyorsa ya da tedavi etkinliğinin yetersiz olduğu düşünülüyorsa, yeniden değerlendirme ve gerekirse gözetimli standart CPAP titrasyonu yapılmalıdır.
Teşekkür ederim…