Ouderen met moeilijk hanteerbaar gedrag

Vorming SEL-Waasland

28 november 2014

St-Niklaas

Servaas Sierens

Website: www.preventiefomgaanmetagressie

E-mail: info@preventiefomgaanmetagressie.be

Preventief omgaan met Agressie Training, Coaching en Consult

1. Rationele Analyse (schema van de 5 G’s)

Een andere manier om meer greep te krijgen op onze gevoelens en reacties in confrontatie met agressie,

vormt een meer rationele benadering. De principes ervan kaderen binnen de cognitieve gedragstherapie.

Het praktisch werkmodel welke we hier zullen leren hanteren, gaat terug tot de Rationeel Emotieve

Therapie (RET) van A. Ellis. Volgens hem hebben emoties en gedragingen alles te maken met

irrationele, onrealistische en onlogische gedachten en zijn deze te veranderen door het irrationele

denken te minimaliseren en het rationele denken te maximaliseren. Met irrationaliteit bedoelt Ellis alle

gedachten, gevoelens en gedragingen die tot zelfdefaitisme leiden.

Uitgangsstelling is dat niet de situatie A ('activating event'), maar de gedachten B ('belief system') leiden

tot de gevoelens C ('emotional consequences'). Met andere woorden : je wordt niet angstig of boos door

wat iemand zegt of doet, maar door je eigen interpreterende gedachten. Deze gedachten kunnen zowel

van rationele als van irrationele aard zijn.

Inzicht in hoe dit ABC-systeem werkt alleen, is niet voldoende. Het vraagt heel wat oefening,

daadwerkelijke actie en zelfwerkzaamheid wil je gewenste en duurzame effecten bereiken. Essentieel is

dus de verandering van onze denkpatronen. Elke gedachte moet dus onderworpen worden aan de vraag

waar het concreet bewijs is voor de uitgesproken opvatting. Bij het betwisten van onze eigen gedachten

voeren we als het ware een onophoudelijk intern debat.

In bedreigende, spanningsvolle situaties komen er nog al eens veralgemenende, katastrofale of

verabsoluterende gedachten bij ons op. Deze verhinderen ons om de gewenste cognitieve en

gedragseffecten te verkrijgen. Uitspraken in de zin van : bv. altijd, nooit, alles, niets, slecht, e.d. zijn

hier typerend.

Een verdere praktische vertaling van het werkmodel vinden we bij R. Diekstra.

B

GEDACHTEN

A D E

GEBEURTENIS GEDRAGINGEN GEVOLGEN

C

GEVOELENS

2. Het Crisisontwikkelingsmodel

Bij het crisisontwikkelingsmodel worden de verschillende stadia behandeld die ‘een crisis’ in theorie

kan doorlopen, met daarnaast de verschillende attitudes en interventiemogelijkheden. Bij de

ontwikkeling van een crisis wordt hier uitgegaan van het toenemend gevaar voor controleverlies, bij een

verandering in het normale gedrag. Dit model is in principe algemeen toepasbaar. Men spreekt dan ook

van een beschrijvend model, in tegenstelling tot verklarende modellen. (ALTIJD TOEPASBAAR)

Het geeft geen verklaring voor de ontstane crisis, maar beschrijft deze wel in concrete en gradueel

opbouwende fasen. Het leent zich hierdoor ook uitstekend voor evaluatiebesprekingen achteraf.

Men heeft verschillende gradaties :

normaal gedrag of controle

gevaar voor controleverlies

verlies van controle

acting-out of chaos

Terugval

ontspanning

Bij toename van spanningvernauwt het realiteitsbeeld (het beeld dat iemand heeft over de omgeving

vanuit z’n eigen beleving, waarde, enz. Het is een subjectief gegeven, dikwijls niet te volgen voor

buitenstaanders. Het moet ook niet verward worden met de waarheid of wat wel of niet reëel is)

Bv. : bij een paranoïde psychose kan het realiteitsbeeld zijn : ‘de wereld is tegen mij’, ‘niemand is te

vertrouwen’, ‘ik word bestraald’, het beeld bij een depressie kan zijn :’alles is zwart’, ‘ik ben niets

waard’, enz..

Realiteitsbeelden zijn wel kwetsbaarder, maar kunnen door de persoon zelf als ‘normaal’ beschouwd

worden.

Het totale realiteitsbeeld

de vernauwing

Acting-out of chaos

Deze vernauwing maakt dat er minder oog is voor de omgeving, en dat de communicatie aan dit

fenomeen dient aangepast, afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt.

Door spiegeling van het gedrag van de cliënt aan dit van de hulpverlener, helpt dit om zicht te krijgen op

de communicatie, en de manier van aanpakken. Zeer vaak escaleren conflicten door het mismatchen van

deze fasen. Hulpverleners reageren te gevoelig, of misschien net te tolerant…?

Gepast optreden en een juiste inschatting van de situatie staan in dit model centraal.

Dit model biedt een ideaal kader voor het evalueren van vastgelopen situaties of conflicten.

Daarnaast sluit dit perfect aan bij ‘het signaleringsplan’ voor de cliënt.

Het crisisontwikkelingsmodel

Ontwikkeling van een crisis en daarbij aanbevolen houdingen

0 – Fase: normaal gedrag:

- Ken jezelf, je collega’s en de patiënten

- Observatie

1 Gevaar voor controleverlies

Bij toenemend ‘controleverlies’, afname

realiteitsbesef (realiteitsbesef nog wel

aanwezig)

Uitingsvormen : Verandering van het ‘normale’

gedrag

1 Ondersteunend

Laten zien dat je opmerkt dat…

Geen controle overnemen

Hulp aanbieden (toestemming vragen)

2 Verlies van controle

Gepaard gaande met verlies van realiteitsbesef

Grenzen zoeken

Uitingsvormen : gillen, dreigen, cynisme,

provocaties…

Belangrijk : Let meer op HOE iets gezegd wordt

dan wat er gezegd wordt, intonatie,…

2 Directief zijn

Controle nemen

Grenzen stellen: - helder

- concreet

- uitvoerbaar

Letten op juiste houding, houding moet bij je

passen

3 Acting-out of chaos

Het gebruik van destructief gedrag

3 Het gebruik van aangeleerde technieken

die voldoen aan de normen :

Veilig

Legaal

Humaan

Uitvoerbaar

Zo mogelijk in teamverband werken waarbij

iemand de leiding neemt

4 Ontspanning

Terugkeer van realiteitsbesef, dikwijls gepaard

gaande met schuldgevoelens

4 Onderhoud contact en evalueer met team en

patiënt

Probeer van deze situatie een leerproces te

maken, zowel voor het team als voor de

patiënt

5 Terugval

Uitputting van de inspanning

Adrenaline-vermoeidheid

5 Zorg op afstand

Bied ruimte om te herstellen

Vermijd hierbij schuldinducties

0 Fase

Normaal gedrag of evenwicht

0 Fase

Navragen bij patiënt hoe een escalatie in de

toekomst kan voorkomen worden

Signaleringsplan?

3. De werkrelatie

Broers en de Lange hebben heel wat onderzoek gedaan naar deze verschillende interactiepatronen en

hebben ze samengevat in 6 werkrelaties, (zie schema) waarbij de horizontale as iets zegt over wie

(hulpverlener of patiënt) de werkrelatie bepaalt, en de verticale as iets zegt over de perceptie van de

patiënt namelijk of ze conflict-bevorderend zijn (bovenste rij) of conflict-vermijdend zijn (onderste

rij).

Bij elke werkrelatie in het schema staan twee woorden die de interactie tussen hulpverlener en patiënt

typeren. Het bovenste woord vertegenwoordigt de opstelling van de hulpverlener en het onderste

woord vertegenwoordigt de opstelling van de patiënt.

Werkrelaties

Werkrelatie 1

Dwang

Verzet

Werkrelatie 4

Structuurverlening

berusting

Werkrelatie 2

Confrontatie

Ontwijking

Werkrelatie 5

Samenwerking

Ontplooiïng

Werkrelatie 3

Verwaarlozing

Manipulatie

Werkrelatie 6

Stimulering

Autonomie

Ontevredenheid bij de patiënt

Tevredenheid bij de patiënt

Bep

alin

g d

oor d

e h

ulp

verle

ner

Bep

alin

g d

oor d

e p

atië

nt

Bepaalde types werkrelaties roepen ontevredenheid op bij de betrokkenen. Dit komt vooral voor

binnen de eerste 4 werkrelaties. Andere types werken de tevredenheid van de betrokkenen in de hand,

namelijk werkrelatie 5 en 6.

Werkrelatie 1: dwang – verzet

De hulpverlener vindt zichzelf verantwoordelijk voor de gang van zaken binnen de relatie, en meet

de patiënt geen enkele verantwoordelijkheid toe. Hij bemoeit zich met alles en nog wat en neemt

tegen de zin in van de patiënt alles uit diens handen, desnoods met dwang. Fysieke interventie, time-

out, verwijdering uit de leefgroep, afzondering, fixatie, gedwongen medicatie zijn concrete vormen

van deze dwang. Wanneer binnen een relatie dwang ervaren wordt, dan volgt verzet. Dit kan leiden

tot een situatie die steeds vaster loopt: dwang leidt tot verzet; dit verzet leidt tot meer dwang, enz…

Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen

DWANG VERZET

- Bepaling werkrelatie door hulpverlener

- Rol van bewaker

- Schat stoornissen en beperkingen ernstiger in

dan patiënt

- Vindt dat patiënt veel hulp nodig heeft en

bepaalde vrijheden niet aankan

- Vindt dat patiënt weinig ziekte-inzicht heeft

- Wil de situatie beheersen

- Maakt gebruik van drang- en

dwangmaatregelen

- Ontevredenheid bij patiënt, conflictbevorderend

- Rol van gevangene

- Vindt eigen toestand doorgaans minder ernstig

- Wil autonomie niet prijsgeven, voelt zich

onderschat in zijn mogelijkheden

- Denkt dat hulpverlener uit is op macht en

overheersing

- Voelt zich onheus bejegend, gekrenkt,

vernederd en wantrouwt hulpverlener

Agressie betekent voor deze patiënt verzet tegen regressie en is o.a. een manier om zijn behoefte aan

autonomie uit te drukken. Voor de hulpverlener daarentegen betekent agressie dat de patiënt nog

steeds erg ziek is , m.a.w. agressie is een symptoom van de ziekte, agressie is een uiting van verzet

tegen het systeem. Daardoor vinden hulpverleners dat agressie in feite niet op hen persoonlijk

gericht is.

Werkrelatie 2: Confrontatie – ontwijking

Binnen dit type samenwerkingsrelatie wil de hulpverlener zijn verantwoordelijkheid zelf niet dragen,

maar deze overgeven aan de patiënt. Hij ontwijkt dus elke situatie waarin op zijn

verantwoordelijkheid een beroep wordt gedaan en confronteert daarentegen de patiënt met die

verantwoordelijkheid.

De hulpverlener vindt dat de patiënt zelf zijn verantwoordelijkheid moet dragen en confronteert hem

hiermee. Er ontstaat dus onenigheid tussen wie welke verantwoordelijkheid over de gang van zaken

draagt met als gevolg dat er onvrede en frustratie ontstaat.

Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen

CONFRONTATIE ONTWIJKING

- Werkrelatie wordt door beiden bepaald

Opvoeder stijl

- Relatie is conflict bevorderend

- Wil verantwoordelijkheid bij patiënt leggen en

confronteert hem hiermee

- Patiënt moet zelf nadenken over hoe omgaan

met spanningen

- Door afwijzing van hulp door de patiënt vaak

persoonlijk geraakt. Dit is afhankelijk van de

betekenis die de hulpverlener verleent aan het

probleemgedrag (tegenoverdracht)

- Werkrelatie wordt door beiden bepaald

Puber-gedrag

- Relatie is conflict-bevorderend

- Schuift de verantwoordelijkheid van zich af.

Vermijdt introspectie. “Hier ben ik, genees me

maar”

- Patiënt is ontevreden

- Patiënt voelt zich hierdoor afgewezen en

miskend, wijst dan vanuit dit gevoel vaak hulp

af.

- Komt vaak voor binnen werkrelatie met ptn met

een borderline persoonlijkheidsstoornis

Agressie heeft hier vaak een lange aanlooptijd nodig om tot uitbarsting te komen. Waaraan meestal

veel non-verbale communicatie vooraf gaat: bv patiënt zit nukkig in een hoek, wil gezien worden. Dit

gedrag wordt vaak gezien als aandachtvragend en wordt hierdoor genegeerd. Het overheersend gevoel

bij patiënt is dan ook zich afgewezen voelen.

Vaak dreigt men in een negatieve spiraal terecht te komen wanneer deze patiënten helemaal geen

verantwoordelijkheid meer opnemen en steeds opnieuw incidenten veroorzaken. Daardoor moeten

hulpverleners steeds meer overnemen. Vaak komen deze patiënten dan ook langere tijd in

afzondering terecht en leidt dit gedrag tot heel wat onenigheid in het team rond de aanpak.

Werkrelatie 3: verwaarlozing – manipulatie

In deze werkrelatie vindt de patiënt dat hij teveel verantwoordelijkheid krijgt en te weinig aandacht.

Hij voelt zich verwaarloosd en uit dit op een manipulatieve wijze zoals kleverig gedrag of eisende

dreigende taal. De hulpverlener voelt zich gemanipuleerd en reageert met verwaarlozing van de

relatie. Deze verwaarlozing houdt een effectieve vermindering van aandacht in met als risico een

opgedreven manipulatief gedrag wat nog meer verwaarlozing oproept.

Uiteindelijk zijn beiden gefrustreerd en ontevreden en zal er ‘strijd’ geleverd worden.

Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen

VERWAARLOZING MANIPULATIE

- De hulpverlener voelt zich gemanipuleerd

- De hulpverlener vindt dit gedrag moeilijk om

mee om te gaan en laat zich vaak manipuleren

in een door hem niet gewenste richting

- De hulpverlener heeft weinig sympathie voor

de patiënt.

- De hulpverlener is ontevreden over de

werkrelatie. Dit leidt tot een aversie voor de

patiënt wat het persoonlijk contact sterk

beïnvloedt

- Bepaling werkrelatie door de patiënt maar die is

er niet tevreden mee.

- Patiënt voelt zich verwaarloosd.

- De patiënt vindt dat hij teveel

verantwoordelijkheid krijgt en te weinig

aandacht.

- De patiënt is ontevreden over de werkrelatie.

Hij voelt zich achtergesteld en laat zich negatief

uit over de hulpverlener.

- De patiënt is eisend en dreigend op een

onaangename manier en als hij zijn zin niet

krijgt begint hij te gooien en te vechten

Agressie heeft hier voor de patiënt de functie om zijn ongenoegen over de werkrelatie te uiten of om

zijn eisen ingewilligd te krijgen.

Het gedrag van de patiënt roept frustratie en irritatie op bij de hulpverlener. Als de irritatie de

boventoon voert in het persoonlijk contact met de patiënt, gaat dit ten koste van de positieve

aandacht. Dat kan weer tot ontevredenheid bij de patiënt leiden, die zich uit in agressief of eisend

gedrag. Dit gedrag leidt terug tot irritatie waardoor men dreigt in een vicieuze cirkel terecht te komen.

Door het dwingende karakter is het voor de hulpverlener nog moeilijk om de patiënt op een positieve

of neutrale manier te benaderen.

Werkrelatie 4: structuurverlening – berusting

De hulpverlener is vooral structurerend aanwezig. Zijn doel is enerzijds rust, veiligheid, bescherming

en houvast bieden, en anderzijds kansen tot optimale ontplooiing, kennis en vaardigheden aanbieden

aan de patiënt. De patiënt berust in het feit dat de hulpverlener bepaalt wat er gaat gebeuren en

daarbij de leiding neemt. Binnen de relatie is er dus sprake van overeenstemming. Het gevolg is dat

de betrokkenen zich relatief goed voelen bij de gang van zaken en de samenwerkingsrelatie eerder

conflict-vermijdend werkt.

Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen

STRUCTUURVERLENING BERUSTING

- De werkrelatie wordt bepaald door de

hulpverlener

- De relatie is niet persoonlijk maar eerder

instrumenteel

- De hulpverlener heeft de leiding

- De hulpverlener houdt afstand

- De hulpverlener geeft structuur in tijd en plaats

- De hulpverlener moet de patiënt prikkelen om

contact te krijgen

- Orde geeft veiligheid, rust en houvast

- De patiënt is tevreden

- Er zijn geen positieve noch negatieve gevoelens

in de relatie

- De patiënt accepteert afhankelijkheid en speelt

de klassieke patiëntenrol

- De patiënt heeft geen contact met de omgeving,

is teruggetrokken in eigen (bizarre) leefwereld

- De patiënt is in zichzelf gekeerd, en heeft

gebrekkige communicatieve vaardigheden

- De patiënt panikeert bij ordeverstoring

- De patiënt heeft geen vaardigheden om

problemen zelf op te lossen.

Agressieve incidenten zijn hier vaak onvoorspelbaar en zeer impulsief en zijn zeer moeilijk te

interpreteren. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: zeer geringe banale aanleidingen, afwijkingen van de

vaste structuur, plots doorbreken van de vaste gewoonten, onder- of overstimulans, gebrek aan

aandacht,… Dit leidt vaak tot heel wat frustratie bij het team

Werkrelatie 5: Samenwerking – Ontplooiing

In plaats van elkaar te confronteren met de verantwoordelijkheid over de gang van zaken binnen de

samenwerkingsrelatie, gaat de hulpverlener met de patiënt in overleg en/of onderhandeling en

bepalen ze samen de mate van verantwoordelijkheid die door elk van hen beiden wordt opgenomen.

Ze komen tot consensus of tot compromis. Er is een mate van ontplooiing van ieders

verantwoordelijkheid tot ieders tevredenheid. Deze samenwerkingsrelatie werkt conflict-vermijdend.

Werkrelatie 6: Stimulering – Autonomie

De patiënt bepaalt de mate van autonomie van eigen verantwoordelijkheid, van eigen handelen. De

hulpverlener stimuleert de inspanningen en initiatieven tot autonomie van de patiënt.

Binnen deze relatie is er een mate van overeenstemming tussen de onafhankelijkheid van de patiënt

en het delegeren of loslaten van verantwoordelijkheid door de hulpverlener. Het gevolg is dat de

betrokkenen zich relatief goed voelen bij de gang van zaken en dat de samenwerkingsrelatie conflict-

vermijdend werkt.

De BOKS – BANT metafoor

BOKS

• Betuttelen

• Overbezorgd

• Kritiek

• Straf

Referentiekader

hulpverlener

BANT

• Bekrachtigen

• Assertief

• Negeren

• Time-out

Referentiekader

patiënt

Maar al te vaak wordt de patiënt geconfronteerd met hulpverleners die een ‘BOKS’ houding

aannemen tegenover hen. De “B” staat hierbij voor betutteling, de “O” voor overbezorgdheid, de

“K” voor kritiek en de “S” voor Straf.

‘Boksen’ treedt op wanneer de hulpverlener zijn eigen referentiekader voor maatgevend aanneemt en

dus ook van toepassing acht op de patiënt.. Te vaak weten wij wat goed is voor de patiënt zonder dat

wij ons in zijn eigen referentiekader hebben verdiept. In het algemeen kan worden gesteld dat het

referentiekader van de patiënt wordt gekenmerkt door ‘kwetsbaarheid’ , ‘stress’, ‘zelfbescherming’

en ‘rouw’.

Wanneer we niet de moeite nemen om vast te stellen wat de kwetsbaarheid van een patiënt is , welke

vormen van zelfbescherming hij hanteert, welke factoren hij als stressor beleeft en waarover hij

rouwt, zullen we nooit begrijpen waarom de patiënt is zoals hij is. We gaan er dan meestal van uit dat

hij is zoals wij denken dat hij is, gestuurd door het idee dat wij over ‘normaal zijn’ hebben.

Dan belanden we in een situatie waarin we betuttelen: ‘Kom man, het is acht uur. Sta maar op want

dat is goed voor je’.

Waarin we overbezorgd reageren: ‘Je moet niet blijven liggen want dan draait je dag – nacht ritme

om’.

Kritiek geven: ‘Zeg om halfnegen is het ontbijt en om negen uur moet je op therapie zijn. Het is hier

geen hotel en gisteren was je ook al te laat.

En als de patiënt dan toch niet opstaat dan straffen: ‘Als je niet naar therapie gaat dan blijf je vandaag

binnen of trekken we je vrijheden in’.

Referentiekader patiënt

Stress Kwetsbaarheid

RouwCoping

Niet ‘boksen’ betekent dus vooral oog hebben voor het referentiekader van de patiënt. Vanuit het

besef van kwetsbaarheid en rouw worden deze zaken een stuk inzichtelijker en kan de hulpverlener

proberen een ‘bant’ te scheppen’ met de patiënt.

Een ‘bant’ ontwikkelen slaat op het compenseren van, en omgaan met leerbeperkingen en het

ontwikkelen van restcapaciteiten.

Een ‘bant’ scheppen staat voor ‘bekrachtigen’, assertief zijn’, ‘negeren’, en ‘time-out’.

‘Bekrachtigen’ is een belangrijk leertheoretisch principe. Het is bedoeld om gedrag te laten

toenemen en wordt heel vaak toegepast. Daarbij dient vooral aandacht besteed te worden aan

‘normaal’ gedrag. Let wel, vaak wordt meer aandacht besteed aan negatief en storend gedrag

waardoor juist bekrachtiging ontstaat van dit gedrag. De kunst bestaat er dus vooral in om aandacht te

geven aan positief en normaal gedrag. Vaak wordt dit echter over het hoofd gezien.

Reageer ‘assertief’ op ongewenst gedrag bvb agressie. Wanneer een patiënt verbale agressie uit kan

dit worden beantwoord met een assertieve reactie. Assertiviteit betekent dat wordt opgekomen voor

de eigen mening en dat rekening wordt gehouden met de ander. De belangrijkste reden voor het

assertief reageren door begeleiders is dat zij hierdoor zelf hun gevoelens kunnen laten merken. Het

heeft echter ook een zogenaamd “model” functie. Doordat hulpverleners assertief reageren, krijgen

patiënten de mogelijkheid om dit gedrag te imiteren.

‘Negeer’ ongewenst gedrag bvb. agressie, indien mogelijk. Niet alle agressie moet beteugeld worden.

Wanneer iemand agressief gedrag vertoont dat niet op een ander gericht is en niet schadelijk is voor

de persoon zelf, kan het worden genegeerd. En zolang de agressie niet wordt bekrachtigd met

aandacht, is het in elk geval niet mogelijk dat het daardoor in stand wordt gehouden.

Geef of neem een ‘time-out’ bij niet te negeren ongewenst gedrag. Een time-out is het opheffen van

de situatie die aanleiding geeft tot ongewenst gedrag of het in stand houdt. Bepaalde vormen van

gedrag zoals fysieke agressie, zijn niet te negeren. Dit betekent dat er moet worden ingegrepen zonder

veel bekrachtiging te geven op het ongewenste gedrag.

De time-out houdt in dat de agressieve patiënt wordt verteld dat hij zich terug moet trekken uit de

situatie.

Over de time-out wordt verder niet gediscussieerd.