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Outils diagnostiques• Expectoration• Fibrosopie bronchique• LBA• Biopsies bronchiques/transbronchiques• Cytologie/biopsie pleurale• Médiastinoscopie• Pleuroscopie• Thoracotomie
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Expectoration• Qualité 1/3 cas
• < 10 cellules épithéliales par champ
• > 25 PN par champ
• Analyse microbiologique• PCC, légionelle
• Analyse cytologique• Tumeurs
• Corps asbestosiques
• Eosinophiles
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LBA: aspects techniques• Atropine et/ou médicament anxiolytique• Lidocaïne spray/gel• Apport d’oxygène 2-4 L/min pendant et 30 min après la
procédure• < 8 ml de lidocaïne (1%)• Lobe moyen ou lingula• Volume non standardisé: 4 x 60 ml (jusqu’à un recueil de
100 ml) • Réchauffer le liquide de lavage n’est pas nécessaire • Recueil par aspiration manuelle, gravité ou aspiration
murale contrôléeOfficial ATS statement, ARRD 1990; 141
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LBA: aspects techniquesTolérance• Complications mineures
• Fièvre, syndrome post-LBA• Pneumonie infectieuse• Saignement• BronchospasmeStrumpf et al, Chest 1981; 80:268-73
• Contre-indications» Absence de coopération» VEMS < 1 L/min» Hypoxémie < 75 mmHg» Hypercapnie » Ischémie coronarienne
Official ATS statement 1990
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Techniques du LBA• Etude cytologique• Comptage cellulaire• Etudes bactériologiques• Etudes virales• Etudes myco-parasitologiques• Etudes minéralogiques• Immunocytochimie
– Caractérisation de ces tumorales– Phénotypage lymphocytaire
• Microscopie electronique– histiocytose X– protéinose
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Valeurs normales LBA
• Cellularité 150-300 000 Ces/ml
• Macrophages > 85 %
• Lymphocytes < 15 %
• Neutrophiles < 2 %
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LBA: diagnostic de certitude
Pathologiespneumopathies infectieuses
tumeurs
protéinose alvéolaire
hémorragie alvéolaire
Histiocytose X
lipidose
embolie amniotique
pneumopathies à
particules inorganiques
Examenscytologie + bactério/virologie
cytologie + clonalité
aspect macro + PAS + ME
aspect macro + Perls
CD1a et ME
Oil red O
cytologie
cytologie
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• Alvéolites éosinophiles:• médicaments, parasitoses, vascularites
• pneumopathies aiguës à éosinophiles
• Alvéolites lymphocytaires:• infections (mycoplasme, virus)
• granulomatoses (tuberculose, sarcoïdose)
• hypersensibilité (médicaments)
• radiques
• Alvéolites neutrophiles:• infections (chlamydia, légionnelle, tuberculose)
• SDRA
• oedèmes cardiogéniques
• pneumopathies fibrosantes aiguës
• médicaments • Pneumopathies chroniques organisées
LBA: Orientation diagnostique
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Biopsie bronchique
• « bon » prélévement bien fixé (formol)• Importance des renseignements cliniques
• Coloration spéciale
• Indications• Pathologie tumorale
» Lymphangite carcinomateuse (biopsies étagées)
• Sarcoïdose• Tuberculose
• Cytologie sur aspiration, aiguille de Wang
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Biopsie transbronchique
• Biopsie à l’aveugle• 2 complications PNO 5 %
Hémoptysie
• Qualité 40-50 alvéoles
• Indications:• Sarcoïdose
• Lymphangite carcinomateuse
• Pathologies tumorales
• PID
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Médiastinoscopie
• Anesthésie générale
• Courte incision sus-sternale
• Exploration du tissu cellulo-ganglionnaire environnant la trachée et les bronches souches
• Diagnostic des adénopathies du médiastin moyen et bilan du cancer bronchique
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Médiastinoscopie
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Ponction pleurale• pleine matité ou 2 espaces en dessous de la pointe
de l ’omoplate, raser le bord sup de la cote inf
• examen bactérioogique• biochimie: transsudat-exsudat
– protides > 30 g/L– 1 des critères suivants: LDH > 200, P/S LDH >
0,6 et/ou P/sérum protides > 0,5– chyle
• cytologie– ces tumorales– lymphocytose > 50 %
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Biopsie pleurale à l ’aveugle
Indication: exsudat lymphocytairetuberculosetumeur
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Thoracoscopie diagnostique• Sous AG ou sédation
• Evacuation du liquide et PNO
• Décubitus latéral, incision cutanée
• Gestes possibles• Exploration et biopsie pleurales
• Exploration du médiastin et biopsie ganglionnaire
• Biopsies pulmonaires:– PID
– Nodules
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Vidéo-thoracoscopie
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• Sous AG, intubé avec une sonde double
• 5-6 ième espace intercostal
• Exploration• Nodules• Masses• PID• Épaississements
pleuraux
Thoracotomies