Ozljeda kralježnične moždine bez radiološki vidljivog oštećenja u mlade žene i mogućnosti farmakološkog liječenja

Sanja Sakan, dr. medKlinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb

UVOD

• engl. Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality- SCIWORA

• Kliničko radiološki entitet• Akutna traumatska mijelopatija sa ili bez

prisutnim neuralnim lezijama na magnetnoj rezonanci

• Nalaz rentgena ili kompjuterizirane tomografije kralježnice bez patološkog supstrata

UVOD

• SCIWORA je česta u djece do 8 godine života• Zbog morfoloških i biomehaničkih promjena

kralježnice rijetka pojava SCIWORA u odrasloj dobi

• Češća je u muškoj populaciji• Ispravan naziv je Ozljeda kralježnične moždine

bez radiološkog dokaza traume ( engl. Spinal Cord Injury Without Radiological Evidence of Trauma-SCIWORET)

PRIKAZ SLUČAJA

• 30-godišnja žena stradala kao suvozač u automobilu pri naletu teretnog vozila

• Adekvatno imobilizirana od strane hitne medicinske pomoći

• HITNI PRIJEMVitalni parametri

SpO2 99%

RR 127/82 mmHg

SF 83/min

RF 14/min

GCS 14

Amnestična za period prije i neodređeno vrijeme iza povrede,

blago dezorijentirana

žali se na glavobolju te bolove u vratu i leđima

PRIKAZ SLUČAJA

Klinički status kod dolaska

• Nema vidljivih ozljeda izvana• Desnostrana hemiplegija uz snižene miotatske reflekse• Desnostrana hemihipoestezija za sve kvalitete osjeta• Parestezije u desnoj nozi• Refleks Babinskog negativan• Kontinentna• Palpabilne periferne arterijske pulzacije

PRIKAZ SLUČAJA

Dijagnostičke pretrage• MSCT protokol politrauma bez patološkog supstrata• Color Doppler vertebralnih arterija isključi sumnju na

disekciju• MSCT angiografija mozga i vrata urednog nalaza• MR mozga, vratne i torakalne kralježnice bez

patološkog supstrata

TERAPIJA

imobilizacija vratne kralježnice

metilprednizolon 1,5 gr intravenski jednokratno

10% manitol 250 ml kroz 3 dana

PRIKAZ SLUČAJA

• 3. dana boravka progresivni oporavak motoričke funkcije desne ruke i noge sa prisutnom hemihipoestezijom

• Premještaj na traumatološki odjel• 7. dan boravka u bolnici otpušta se na kućnu njegu sa

adekvatno postavljenom imobilizacijom vratne kralježnice, dobrog općeg stanja, pokretna, uredne kontrole funkcije sfinktera te zaostalim neurološkim ispadom oslabljene dorzalne fleksije desnog stopala, parestezija desne nadlaktice, osjećaja slabosti cijele desne ruke

• Kontrolne funkcijske snimke vratne kralježnice nakon 2 tjedna urednog nalaza te se skine imobilizacije

• U daljnjoj neurološkoj obradi

DISKUSIJA

Mehanizam ozljede• Najčešće hiperkestenzijske kretnje• Lokalna deformacija kralježnične moždine uslijed djelovanja

mehaničke traume ili sile prilikom kompresije, kontuzije ili longitudinalne distrakcije

• Primarna ozljeda kralježnične moždine određuje neurološki deficit i nastanak sekundarne ozljede

Povećan metabolizam

neuralnog tkiva

Povećana potreba za

kisikom

Ishemija sa aktivacijom složene

kaskade biokemijskih i staničnih procesa

sekundarnog oštećenja

DISKUSIJA

• Stvaranje slobodnih radikala kisika• Pojačana lipidna peroksidacija• Posttraumatska upalna reakcija• Smanjenje rezervi visokoenergetskih fosfata• Gubitak stabilnosti membrane neurona i mikrovaskularne

membrane• Odumiranje stanica

DISKUSIJA

• Liječenje• CILJ je umanjiti i prevenirati sekundarno oštećenje kralježnične

moždine Inicijalni neuroprotektivni postupci

adekvatna imobilizacija

zbrinjavanje i zaštita dišnog puta

održati dostatnu oksigenaciju i krvni tlak Farmakološko Operativno

indicirano kod bolesnika sa kompresijom ili nestabilnošću

kralježnične moždine

Farmakološko liječenje

Metilprednizolon

Tirilazad

GM-1 gangliozidi

Nalokson

Metilprednizolon

• Smanjuje sekundarni upalni odgovor djelovanjem na različitim razinama njegove aktivacije

• Prema novim smjernicama ne postoji razina dokaza 1 ili 2 pa se više ne preporučuje primjena metilprednizolona u akutnoj ozljedi kralježnične moždine

Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC et al. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery 2013;72:93-105. Doi:10.1227/NEU.0b013e31827765c6

• Eksperimentalan terapija• Neurološko poboljšanje nakon kontinuirane primjene 24 h je

zanemarivo, a za primjenu od 48h nema dovoljno dokaza

Metilprednizolon

Komplikacije terapije veća incidencija respiratornih komplikacija pneumonije 1.5 x veća incidencija gastrointestinalnog krvarenja 2 x veća incidencija infekcije rane 3 x veća incidencija plućne embolije 2.5 x veća incidencija tromboflebitisa Hiperglikemija, kortikosteroidna miopatija i neuropatija,

avaskularna nekroza glave nadlaktične i natkoljenične kosti, dulja hospitalizacija

Farmakološko liječenje

Metilprednizolon Tirilazad

GM-1 gangliozidi

Nalokson

Tirilazad

• Grupa 21-aminosteroida• Eksperimentalni lijek- dokazano djelovanje u

pretkliničkim istraživanjima• Neuroprotektivno i citoprotektivno djelovanje kao

antioksidans • Mehanizam djelovanja

povećava stabilnost membrane neurona

smanjuje stvaranje i uklanja slobodne radikale O2

inhibitor lipidne peroksidacije

održava razinu endogenog vitamina E• Mjesto djelovanja krvnomoždana barijera

Farmakološko liječenje

Metilprednizolon

TirilazadGM-1 gangliozidi

Nalokson

GM1-gangliozid

• Kiseli glikolipidi• Sastavni dio membrane neurona• Primjena do sada u simptomatskom liječenju neuroloških

posljedica• U eksperimentalnim životinjskim modelima pokazano da

ima svojstvo stimulacije rasta živčanih stanica i regeneraciju živčanog tkiva

• Nema dokaza za primjenu u bolesnika sa akutnom ozljedom kralježnične moždine

Farmakološko liječenje

Metilprednizolon

Tirilazad

GM-1 gangliozidiNalokson

Nalokson

• Opioidni antagonist• Ozljeda kralježnične moždine dovodi do povećanog

lučenja beta endorfina iz hipofize• Posljedica je pad arterijskog tlaka sa smanjenom

spinalnom perfuzijom• Eksperimentalna istraživanja su pokazala da primjena

dovodi do boljeg neurološkog i fiziološkog oporavka• Mehanizam je anatagoniziranje učinaka beta endorfina

koje dovodi do poboljšanja spinalne perfuzije

• Incidencije SCIWORA je 12% slučajeva ozljede kralježnične moždine

• Rijetka u populaciji u dobi od 20-40 godina, osobito u žena• Raznolike kliničke slike neurološke disfunkcije od blagog,

prolaznog neurološkog deficita do trajnih neuroloških ispada ovisno o težini parenhimatozne neuralne ozljede

• Mehanizam ozljede

1) prolazna intersegmentalan nestabilnost kralježnice prilikom pokreta hiperfleksije, hiperekstenzije ili longitudinalne distrakcije

2) Vaskularno oštećenje- najčešće u pušača i dijabetičara

mikrovaskularna ishemija edem

• 2% odraslih imalo SCIWORA s odgođenim početkom neurološkog deficita s periodom latencije od 30 min do 4 dana

• Sve razine kralježnične moždine su podložne ozljedi u oblika SCIWORA

• Najčešća je zahvaćena vratna kralježnica u maksimalnoj točki fleksije na razini C5-C6, slijedi torakalna pa lumbosakralna regija

ISHOD

Ovisi o Inicijalnom neurološkom deficitu Nalazu parenhimskog oštećenja kralježnične moždine

magnetnom rezonancom

1. loš ishod- transekcija kralježnične moždine i

veliko parenhimsko krvarenje

2. blagi do umjereni oporavak- manje

parenhimsko krvarenje i edem

3. dobar oporavak – kontuzijska ozljeda i uredni

nalaz MR - ”prava SCIWORA”

ZAKLJUČAK• Potreban je visok stupanj sumnje i opreza na SCIWORA kod

svake traume bez obzira da li je prisutan ili nije neurološki deficit odmah po traumi

• Posebna skupina su oni sa multiplom traumom, kraniofacijalnim ozljedama te komatozni kod kojih postoji veća vjerojatnost propusta ozljede vratnog dijela kralježnice - preporuka je napraviti MR u ranoj fazi bez čekanja neurološke procjene

• SCIWORA je povezana sa lošim neurološkim ishodom, sklonošću odgođenog početka neurološkog deficita i visokim udjelom potpune neurološke ozljede

• Pravovremeni neuroprotektivni postupci mogu prevenirati i umanjiti rekurentnu ozljedu kralježnične moždine te smanjiti potencijalno neurološko pogoršanje

HVALA