p é ptidos natriur é ticos y derrame pleural josé manuel porcel grupo de enfermedades de la...

Péptidos natriuréticos y

derrame pleural

José Manuel Porcel

Grupo de Enfermedades de la Pleura IRBLLEIDA

19 septiembre 2007

2Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Objetivos

Reconocer las limitaciones existentes para diagnosticar la insuficiencia cardiaca (IC)

Discutir el papel del BNP en el diagnóstico de la IC

Valorar una aplicación adicional del BNP: diagnóstico de los derrames pleurales de causa cardiaca


Los síntomas y signos de IC, como disnea y edemas, tienen un amplio diagnóstico diferencial

El examen físico no es ni sensible ni específico

El ECG ofrece datos inespecíficos

La radiografía de tórax tiene una eficacia limitada

Cerca de la mitad de los pacientes tienen una función sistólica conservada

Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-385.

Diagnóstico de la IC: un reto clínico


Utilidad de la historia clínica y la exploración física en el diagnóstico de IC

250 pacientes con disnea (97 con IC)

Dao Q et al. J Am Coll Cardiol 2001


Radiografía de tórax en la IC


Características operativas de la Rx de tórax en el diagnóstico de IC

Variable Sensibilidad Especificidad LR+

Cardiomegalia 79% 80% 3,98

Cefalización 41% 96% 9,41

Edema intersticial

27% 98% 12,67

Edema alveolar 6% 99% 7

Derrame pleural 25% 92% 3,3

880 pacientes con disnea aguda (447 IC; 433 sin IC)

Knudsen et al. Am J Med 2004;116:363-8


Ecocardiograma en la IC

Un ecocardiograma normal excluye la IC

Prueba de no fácil acceso

Limitación de la prueba en obesos, EPOC


ANPNH 2N-

COOH-

NH2

HOOC-

Urodilatin

BNP

CNP

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

ANPNH 2N- SerLeu

ArgArg

SerSer Cys

Phe

Gly

Gly Arg

Cys

Gly

ArgTyr

Asn

PheSer

Gly

LeuSer Gin

Ala

Gly

IIe

Arg

AspMet

COOH-

SS

NH2

HOOC-

Thr

AlaPro

Arg SerLeu

ArgArg

TyrArg

PheSer

AsnCys

GlyLeu

Gly Ser Gin

Ala

Gly

IIe

Arg

AspMet

ArgGlyGly

Phe

Cys

SerSer

SS

Urodilatin

BNP

CNP

SS

SS

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

SerPro

LysMet

ValGin

Gly

CysGlySer Phe

GlyLeu

SerLys

GlyCys

Phe

HisArg

ArgLeu

ValLys

Cys

Gly

LeuGly Ser

GlyArg Lys

MetAsp

IIe

Ser

Ser

Ser

Cys

GlyLeu

Gly SerMet

Ser

Gly

IIe

Arg

AspLeuLysLeu

Gly

Arg

Péptidos natriuréticos


Peptide Primary Origin Stimulus of Release

ANP Cardiac atria Atrial distension

BNP Ventricular myocardium Ventricular overload

CNP Endothelium Endothelial stress

Natriuretic Peptides:Origin and Stimulus of Release

10

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

preproBNP (134 aa)

proBNP (108 aa) Signal peptide (26 aa)

NT-proBNP (1-76) BNP (77-108)

Ventricular myocyte

secretion

Natriuresis/DiuresisVasodilatationRAASsympathetic tone

ventricular wall tension or stretch

11


Utilidad de la medición de los péptidos natriuréticos

Diagnóstico de la disnea de causa cardiaca

Identificación de disfunción ventricular asintomática en poblaciones de alto riesgo

Monitorizar la eficacia del tratamiento de la IC

Estimar el pronóstico en pacientes con IC o SCA

12


BNP para diagnosticar IC en UrgenciasM

ean

BN

P C

once

ntra

tion

(pg/

mL)

AsymptomaticLV Dysfunction

(n=14)

38 ± 4

141 ± 31

1076 ± 138

No CHF(n=139)

CHF(n=97)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400 P<0.001

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37:379-385.

250 pacientes con disnea

13


86 +/- 39

1076 +/- 138

0

200

400

600

800

1000

1200

BN

P (

pg/m

L)

COPDn=56

CHFn=97

Cause of Dyspnea

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37:379-385.

BNP en pacientes con disnea secundaria a IC o EPOC

14


Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

CHF COPD Asthma AcuteBronch

Pneumonia PE

Cause of Dyspnea (N=321)

BN

P (

pg/m

L)

BNP para diferenciar IC de enfermedades pulmonares

758

54 27 44 55

207

15


El BNP es útil para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca

Breathing Not Properly study (1586 pacientes con disnea)

Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7

675

110 346

16


Eficacia comparativa entre BNP y criterios de Framingham y NHANES para diagnosticar IC


17



18


30

567+/-113

391+/-89

1077+/-272

0

200

400

600

800

1000

1200

BN

P (

pg/m

L)

Normaln=105

Systolicn=53

Diastolicn=42

Systolic &Diastolic

n=14

200 patients referred for echocardiography to evaluate LV dysfunction.Maisel A, De Maria A, et al. Am Heart J 2001;141:367-374.

BNP y disfunción ventricular

19


Patient presenting with dyspnea

Physical examination,chest x-ray, ECG,

BNP level

BNP <100 pg/mL BNP 100-500 pg/mL BNP > 500 pg/mL

CHF very unlikely(2%)

Baseline LV dysfunction,underlying cor pulmonale oracute pulmonary embolism?

Yes No

Possibleexacerbation of CHF

(25%)

CHF likely(75%)

CHF very likely(95%)

Heart Failure Diagnostic Algorithm

European Society of Cardiology, 2003

20


Triage BNP® (Biosite Inc.)

21


NT-proBNP BNP

Measuring range 5-35,000 pg/mL 5-5000 pg/mL

Total imprecision (coefficient of variation)

2.2-5.8% 10-16%

Common sample types Serum, EDTA or heparinized plasma

Whole blood, EDTA plasma

Sample volume 20 μL 150 μL

Throughput (test/hr) 50-170 4

Available at the point of care

No Yes

Increase with normal aging and renal failure

++ +

Approved blood cutoff for HF diagnosis

Age < 75 years: 125 pg/mLAge ≥ 75 years: 450 pg/mL

100 pg/mL

BNP vs NT-proBNP

22


Correlación entre BNP y NT-BNP

23


¿Se puede aplicar el BNP al diagnóstico del derrame pleural?

24


¿Es el DP un trasudado o un exudado?

Toracentesis

Trasudado Exudado

Tratar la causa

Exploracionesadicionales

Causas limitadas:Insuficiencia cardiaca

Cirrosis

Causas múltiples:Cáncer

NeumoníaTuberculosis

Embolia pulmonar

25


Distinción entre trasudados y exudados pleurales: Criterios de Light

Proteínas LP/suero >0,5 LDH LP/suero > 0,6 LDH LP > 2/3 límite superior

de LDH sérica

26


27


Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light

Insuficiencia cardiaca+ Derrame pleural

“Exudado” segúncriterios de Light

Gradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dL

TRASUDADO

Diuréticos!!

28


2004;116:417-20

29


Pacientes y Métodos

117 pacientes conderrame pleural

44 (38%)IC

25 (21%)Cáncer

20 (17%)Tuberculosis

13 (11%)Neumonía

10 (8%)Cirrosis

5 (4%)TEP

73 (62%) DP de causa no cardiaca

Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20

NYHA III,IV

30


Pacientes y Métodos (II)

LP conservado en tubos con EDTA a –80ºC hasta el ensayo

NT-proBNP medido por electroquimoluminiscencia sobre Roche Elecsys 2010

CVI de 0,8% a 3% Rango de detección: 5 a

35.000 pg/mL

Medianas (percentiles) Χ2 (variables cualitativas) y

Kruskal-Wallis (variables cuantitativas)

Análisis ROC Regresión logística múltiple

NT-proBNP Estadística


31


Concentraciones pleurales de NT-proBNP en diferentes tipos de derrame


6931

551

347101

514

346

32


1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sen

sitiv

ity

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01– Specificity

proBNP, 750 pg/mL

proBNP, 1000 pg/mL

proBNP, 1500 pg/mL

proBNP, 2000 pg/mL

proBNP, 3000 pg/mL


NTproBNP, pg/mL

Sens Spec Accuracy LR+ LR-

750 98 78 85 4 0,03

1000 95 85 89 6 0,05

1500 91 93 92 13 0,10

2000 89 94 92 16 0,12

3000 79 97 91 29 0,21

Optimal cut point1500 pg/mL

AUC = 0.97 (95%CI 0.94 to 1.00)

33


Eficacia del NT-proBNP pleural para diagnosticar derrame pleural cardiaco


10 de 35 (28,5%) DP cardíacos cumplían criterios estándar de exudado

8 de estos 10 pacientes recibían diuréticos 8 de los 10 pacientes mal clasificados (Light) tenían

NT-proBNP > 1.500 pg/mL

34


Conclusiones

La medición de NT-proBNP en líquido pleural puede discriminar entre causas cardiacas y no cardiacas de DP

El NT-proBNP pleural puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light

El NT-proBNP pleural distingue entre trasudados de causa cardiaca y hepática

35


¿Puede el BNP sanguíneo identificar a los pacientes con una causa cardiaca del derrame pleural?

¿Tiene el gradiente de albúmina o proteínas suero-líquido pleural el mismo poder discriminatorio que el BNP en los “trasudados” mal clasificados por criterios estándar?

¿Qué valor añadido tiene el BNP pleural sobre la presunción clínica de derrame de causa cardiaca?

36


R = 0,95

¿Puede el BNP sanguíneo identificar derrames de causa cardiaca?

N=14 N=14

37


¿Puede el BNP sanguíneo identificar derrames de causa cardiaca?

Chest 2005;128:1003-9

IC (31) vs DP no cardiacos (26) AUC=0,974

38


25 DP cardiacos

vs

68 DP no cardiacos

39


AUC=0,98

Eur Respir J 2006;28:144-50

40


¿Puede el BNP medido en sangre diagnosticar derrames de causa cardiaca?

Respirology 2007;12:654-9

41


La medición de NT-proBNP en líquido pleural probablemente es innecesaria, ya que las concentraciones séricas tienen el mismo valor

42


BNP en los derrames cardiacos mal clasificados por los criterios de Light

Estudio DP cardiacos DP cardiacos mal clasificados

BNP en DP mal clasificados

Porcel et al

Am J Med 2004

35 10 (28%) 8 (80%)

Gegenhuber et al

Chest 2005*

31 10 (32%) 9 (90%)

Kolditz et al

Eur Resp J 2006

25 9 (36%) 9 (100%)

Porcel et al

Respirology 2007

53 8 (15%) 6 (75%)†

TOTAL 144 37 (25%) 32 (86%)

* plasma † Gradiente albúmina LP-S clasificó bien 6 y el gradiente de proteínas LP-S 4

43


Trasudados clasificados erróneamente como exudados

Variable N DP correctamente clasificados

NT-proBNP en LP 17 14 (82,4%)

NT-proBNP en suero

7 6 (85,7%)

Gradiente albúmina LP-S

12 9 (75%)

Gradiente proteínas LP-S

60 33 (55%)

Datos no publicados

44


Conclusiones

El NT-proBNP (pleural o sérico) puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light, probablemente con más precisión que el gradiente de albúmina o de proteínas entre líquido pleural y suero

45


Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light

Insuficiencia cardiaca+ Derrame pleural

“Exudado” segúncriterios de Light

Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dLGradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL

TRASUDADO

Diuréticos,DP hemáticos

Péptidosnatriuréticos

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p é ptidos natriur é ticos y derrame pleural josé manuel porcel grupo de enfermedades de la...

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