p selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmŲ …
TRANSCRIPT
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Onkologijos ir hematologijos klinika
Roko Gerbutavičiaus
P SELEKTINO GLIKOPROTEINO LIGANDO 1 POLIMORFIZMŲ ĮTAKA TROMBOZIŲ
IŠSIVYSTYMUI SERGANT LĖTINĖMIS MIELOPROLIFERACINĖMIS LIGOMIS
Magistro baigiamasis darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovė:
Asist. Rūta Dambrauskienė
KAUNAS, 2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ......................................................................................................................................3
2. SUMMARY ..........................................................................................................................................4
3. PADĖKA ..............................................................................................................................................6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS .................................................................................................................6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ......................................................................................................6
6. SANTRUMPOS ....................................................................................................................................7
7. SĄVOKOS ............................................................................................................................................8
8. ĮVADAS ............................................................................................................................................... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...............................................................................................10
10. LITERATŪROS APŽVALGA .........................................................................................................11
11. TYRIMO METODIKA ....................................................................................................................15
12. REZULTATAI ................................................................................................................................. 16
12.1. Tiriamųjų charakteristika ......................................................................................................... 16
12.2. Trombozinių komplikacijų dažnis sergant LMN ..................................................................... 19
12.3. PSGL1 polimorfizmų dažnis sergant LMN ir kontrolinėje sveikų asmenų grupėje ................ 22
12.4. PSGL1 polimorfizmų dažnis sergant LMN pagal JAK2V617F mutacijos statusą .................. 26
13. REZULTATŲ APTARIMAS ...........................................................................................................29
13.1. Trombozinių komplikacijų dažnio sergant LMN palyginimas .................................................29
13.2. PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnio sergančiųjų LMN bei kontrolinėje sveikų
asmenų grupėje palyginimas ..............................................................................................................30
13.3. PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnio sergančiųjų LMN grupėje palyginimas,
įvertinant JAK2V617F mutaciją .........................................................................................................32
14. IŠVADOS .........................................................................................................................................33
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ............................................................................................... 34
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................35
17. PRIEDAI ........................................................................................................................................... 38
1 priedas. LSMU Bioetikos centro leidimas ...................................................................................... 38
3
1. SANTRAUKA
Magistro darbo autorius: Rokas Gerbutavičius
Magistro darbo pavadinimas: P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų įtaka trombozių
išsivystymui sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis ligomis.
Tyrimo tikslas: Įvertinti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų įtaką trombozių
išsivystymui sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis ligomis.
Uždaviniai:
1. Nustatyti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų dažnį kontrolinėje sveikų žmonių
grupėje.
2. Nustatyti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų dažnį sergant lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis.
3. Nustatyti arterinių ir veninių trombozių dažnį sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis
neoplazijomis.
4. Palyginti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų alelių dažnį tarp sergančiųjų lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis, kuriems trombozės išsivystė, ir kuriems jos nepasireiškė.
5. Palyginti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų alelių dažnį tarp sergančiųjų lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis, kuriems trombozės išsivystė, ir kuriems jos nepasireiškė,
įvertinant JAK2V617F mutaciją.
Metodika: Į retrospektyvinį tyrimą buvo įtraukti 97 lėtinėmis mieloproliferacinėmis neoplazijomis
(LMN) sergantys pacientai ir 56 sveiki asmenys. Tiriamiesiems buvo atliktas P selektino glikoproteino
ligando 1 (PSGL1) polimorfizmų tyrimas ir surinkti duomenys apie išsivysčiusias trombozes.
Tyrimo rezultatai: Iš 43 sergančiųjų LMN, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, arterinės
trombozės diagnozuotos 81,4 %, veninės - 18,6 %. PSGL1 AB ir BB polimorfizmų genotipai buvo
dažnesni pacientams, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, nei kuriems jos nepasireiškė
(58,1% ir 38,9%) (p = 0,059) ir sveikiems asmenims (32,1 %) (p = 0,01). B alelio dažnis buvo
statistiškai reikšmingai didesnis pacientams, kuriems išsivystė trombozės (36,1 %), nei kuriems jos
nepasireiškė (22,2 %) (p = 0,034). Arterinių trombozių grupėje AB ir BB genotipai buvo nustatyti
dažniau (60,0 %), nei trombozėms nepasireiškus (38,9 %) (p = 0,05) ir sveikiems asmenims (32,1 %)
(p = 0,009). B alelio dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis diagnozavus arterines trombozes
(37,1 %), nei trombozėms nepasireiškus (22,2 %) (p = 0,03). Esant JAK2V617F mutacijai ir
išsivysčius trombozėms, B alelio dažnis siekė 37,8 %, nediagnozavus trombozių - 22,4 % (p=0,057), o
kai JAK2V617F mutacija nenustatyta - atitinkamai 50,0 % ir 23,7 % (p = 0,255).
4
Išvados:
1. PSGL1 polimorfizmų AA genotipo dažnis sveikiesiems siekė 67,9 %, AB ir BB genotipų - po
16,1 %, A alelio – 75,9 %, B alelio – 24,1 %.
2. PSGL1 polimorfizmų AA genotipo dažnis sergantiesiems LMN nustatytas 52,6 %, AB - 38,1 %,
BB - 9,3 %, A alelio – 71,6 %, B alelio – 28,4 %.
3. 44,3 % sergančiųjų LMN išsivystė trombozės, iš jų 81,4 % buvo arterinės, 18,6 % - veninės.
4. B alelio dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis sergantiesiems LMN, kuriems išsivystė
trombozės (36,1 %), nei kuriems trombozės nepasireiškė (22,2 %) (p = 0,034). Statistiškai
reikšmingas skirtumas buvo ir arterinių trombozių grupėje - 37,1% ir 22,2 % (p = 0,03).
5. Ligai komplikavusis trombozėmis B alelis nustatytas dažniau nei trombozėms neišsivysčius, tiek
esant JAK2V617F mutacijai (37,8 % ir 22,4 %), tiek jos neradus (50,0 % ir 23,7 %).
2. SUMMARY
Author of Master Thesis: Rokas Gerbutavičius
Title of Master Thesis: Influence of P Selectin Glycoprotein Ligand 1 Polymorphisms on the
Development of Thrombosis in Myeloproliferative Neoplasm Patients.
The aim of the research: To evaluate the influence of P selectin glycoprotein ligand 1 polymorphisms
on the development of thrombosis in myeloproliferative neoplasm patients.
Tasks:
1. To determine the frequency of P selectin glycoprotein ligand 1 polymorphisms in the control
group of healthy individuals.
2. To determine the frequency of P selectin glycoprotein ligand 1 polymorphisms in the study group
of myeloproliferative neoplasm patients.
3. To determine the incidence of arterial and venous thrombosis in the study group of
myeloproliferative neoplasm patients.
4. To compare the frequency of P selectin glycoprotein ligand 1 polymorphisms alleles between
myeloproliferative neoplasm patients with thrombosis and patients without thrombotic
complications.
5. To compare the frequency of P selectin glycoprotein ligand 1 polymorphisms alleles between
myeloproliferative neoplasm patients with thrombosis and patients without thrombotic
complications, according to JAK2V617F mutation status.
5
Methodology of the research: A total of 97 myeloproliferative neoplasm (MPN) patients and 56
healthy individuals were included in this retrospective study. The test of P selectin glycoprotein ligand
1 (PSGL1) was performed and clinical data about the development of thrombosis was collected.
Results: Among 43 MPN patients with thrombotic complications the incidence of arterial thrombosis
was 84,1 %, venous - 18,6 %. PSGL1 AB and BB genotypes were more common in patients with
thrombotic complications (58,1 %), than without (38,9 %) (p = 0,059) and in healthy individuals
(32,1%) (p = 0,01). B allele frequency was statistically significant higher among patients with
thrombosis (36,1 %), than without (22,2 %) (p = 0,034). In the group of arterial thrombosis AB and
BB genotypes were more frequent (60,0 %), than among patients without thrombotic complications
(38,9 %) (p = 0,05) and healthy individuals (32,1 %) (p = 0,009). B allele frequency was statistically
significant higher among patients with arterial thrombosis (37,1 %), than without thrombotic
complications (22,2 %) (p = 0,03). In the group of detected JAK2V617F mutation and thrombosis, B
allele frequency was 37,8 %, without thrombosis - 22,4 % (p = 0,057), in the JAK2V617F mutation
negative group - 50,0 % and 23,7 % (p = 0,255) respectively.
Conclusions:
1. PSGL1 polymorphisms AA genotype frequency in healthy individuals was 67,9 %, AB and BB
genotypes - 16,1 % each, A allele – 75,9 %, B allele – 24,1 %.
2. The frequency of PSGL1 polymorphisms AA genotype in MPN patients was 52,6 %, AB
genotype - 38,1 %, BB genotype - 9,3 %, A allele – 71,6 %, B allele – 28,4 %.
3. 44,3 % of MPN patients developed trombosis, 81,4 % of them were arterial, 18,6 % - venous.
4. B allele frequency was statistically significant higher in MPN patients with thrombosis (36,1 %),
than without (22,2 %) (p = 0,034). This difference was also statistically significant in the group of
arterial thrombosis - 37,1 % and 22,2 % (p = 0,03).
5. The frequency of B allele was higher in patients with thrombosis than in patients without
thrombotic complications, when JAK2V617F mutation was detected (37,8 % and 22,4 %), and
when not detected (50,0 % and 23,7 %).
6
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovei LSMUL KK Onkologijos ir Hematologijos klinikos
asist. Rūtai Dambrauskienei už visapusišką palaikymą, vertingus patarimus bei žinias planuojant,
vykdant bei aprašant tyrimą.
Taip pat dėkoju LSMU Onkologijos instituto mokslo laboratorijos medicinos biologėms,
atlikusioms molekulinius genetinius tyrimus.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Magistro baigiamajam darbui atlikti 2017 m. birželio 29 d. gautas LSMU Bioetikos centro
leidimas Nr. BEC-MF-478 (1 priedas).
7
6. SANTRUMPOS χ2 – chi kvadrato kriterijus
AF – audinių faktorius
AFA – antifosfolipidiniai antikūnai
AFS – antifosfolipidinis sindromas
AH – arterinė hipertenzija
CRB – C reaktyvusis baltymas
ET – esencialinė trombocitemija
GVT – giliųjų kojų venų trombozė
Hb - hemoglobinas
Ht – hematokritas
IN – išeminis insultas
IŠL – išeminė širdies liga
KMI – kūno masės indeksas
LDH - laktatdehidrogenazė
LML – lėtinė mieloidinė leukemija
LMN – lėtinės mieloproliferacinės neoplazijos
LMPL – lėtinės mieloproliferacinės ligos
MDS – mielodisplastinis sindromas
NKA – nestabili krūtinės angina
PAT – periferinių arterijų trombozė
PATE – plaučių arterijos tromboembolija
PI - pasikliautinasis intervalas
PSEL – P selektinas
PSGL1 – P selektino glikoproteino ligandas 1
PSIP – praeinantis smegenų išemijos priepuolis
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PVT – pilvo venų trombozė
SN – standartinis nuokrypis
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos
ŠS - šansų santykis
TP – tikroji policitemija
ŪMI – ūminis miokardo infarktas
VA – vainikinės arterijos
VAL – vainikinių arterijų liga
8
7. SĄVOKOS
Lėtinės mieloproliferacinės neoplazijos (LMN) - lėtinės piktybinės hematologinės ligos, kurioms
būdinga kaulų čiulpų kraujodaros kamieninių ląstelių kloninė mieloproliferacija ir polinkis progresuoti
į ūminę mieloidinę leukemiją (ŪML) [1].
Esencialinė trombocitemija (ET) - kloninė, lėtinė mieloproliferacinė liga, kuriai būdingas
padidėjęs trombocitų skaičius kraujyje dėl ženklios megakariociotų proliferacijos kaulų čiulpuose [2].
Tikroji policitemija (TP) - kloninė, lėtinė mieloproliferacinė liga, kurią sąlygoja kamieninės
kraujodaros ląstelės pažeidimas, kaulų čiulpuose proliferuojant eritroblastams, megakariocitams ir
granuliocitų pirmtakams [3].
Pirminė mielofibrozė (PMF) - mieloproliferacinė kaulų čiulpų kloninė liga, prasidedanti iš
pliuripoteninės kamieninės kraujodaros ląstelės, pasireiškianti kaulų čiulpų fibroze, splenomegalija ir
ekstrameduliarine hemopoeze [3].
Polimorfizmai - nukleotidų sekų variacijos genuose, kurios gali sąlygoti pirminių baltymų
aminorūgščių struktūros pokyčius be funkcijos pasikeitimo [1].
Selektinai (SEL) - tai glikoproteinai, kuriuos savo paviršiuje ekspresuoja aktyvuoti trombocitai (P
- selektinus), endoteliocitai (E - selektinus) ir limfoidinės ląstelės (L - selektinai) [3].
9
8. ĮVADAS
Pastaraisiais metais nuodugniai tyrinėjami lėtinių mieloproliferacinių neoplazijų (LMN)
(esencialinės trombocitemijos (ET), tikrosios policitemijos (TP), pirminės mielofibrozės (PMF))
trombozių išsivystymo patogeneziniai mechanizmai bei jų rizikos veiksniai. Sergant ET, TP ir PMF
trombozės diagnozuojamos 20-60 % pacientų nustačius ligą ar/ir jos eigoje [4,5]. Pagrindiniai
trombozės išsivystymo rizikos veiksniai yra amžius didesnis nei 60 metų, trombozė praeityje ir
klasikiniai kardiovaskuliniai rizikos veiksniai (rūkymas, arterinė hipertenzija (AH), viršsvoris,
dislipidemija) [6]. Šiuo metu intensyviai tyrinėjama galima kitų veiksnių (JAK2V617F, CALR genų
mutacijos, leukocitų, trombocitų skaičiaus, antifosfolipidinių antikūnų (AFA)) įtaka trombozių
išsivystymui sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis ligomis (LMPL) [7-10]. Mokslininkai nurodo,
kad yra svarbūs ne tik kiekybiniai kraujo ląstelių pokyčiai, darantys įtaką trombozių susidarymui, bet
ir galimi kokybiniai įvairių receptorių, dalyvaujančių trombozės procese, pakitimai, kuriuos sąlygoja
jų genų polimorfizmai [11-16]. Tam tikri P selektino glikoproteino ligando 1 (PSGL1) polimorfizmai
lemia dažnesnį trombozių išsivystymą, sergant antifosfolipidiniu sindromu (AFS), tačiau jų reikšmė
susidarant trombozėms sergantiesiems LMN iki šiol dar nenagrinėta [17].
Šio tyrimo metu analizavome pacientų, sergančių LMN, klinikinius duomenis ir atlikome
minėtų pacientų bei sveikų kontrolinės grupės žmonių molekulinius genetinius PSGL1 polimorfizmų
tyrimus.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų įtaką trombozių
išsivystymui sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis ligomis.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų dažnį kontrolinėje sveikų žmonių
grupėje.
2. Nustatyti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų dažnį sergant lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis.
3. Nustatyti arterinių ir veninių trombozių dažnį sergant lėtinėmis mieloproliferacinėmis
neoplazijomis.
4. Palyginti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų alelių dažnį tarp sergančiųjų lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis, kuriems trombozės išsivystė, ir kuriems jos nepasireiškė.
5. Palyginti P selektino glikoproteino ligando 1 polimorfizmų alelių dažnį tarp sergančiųjų lėtinėmis
mieloproliferacinėmis neoplazijomis, kuriems trombozės išsivystė, ir kuriems jos nepasireiškė,
įvertinant JAK2V617F mutaciją.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2008 m. hematologinių neoplazijų klasifikaciją
LMN yra priskiriama TP, ET ir PMF. Šioms ligoms yra būdinga kloninė kamieninių kraujodaros kaulų
čiulpų ląstelių proliferacija. Visos trys LMN pasižymi panašiomis klinikinėmis išraiškomis ir
molekulinėmis mutacijomis [18,19]. Maždaug 75 % LMN sergančių pacientų nustatoma unikali
JAK2V617F mutacija, tarp jų – 95 % sergančiųjų TP ir apie 60 % - ET ar PMF pacientų [8]. TP, ET ir
PMF ligų diagnostiniai kriterijai yra pateikiami 1 lentelėje [20]. TP diagnozuojama esant abiems
didiesiems ir vienam mažajam kriterijui arba esant pirmam didžiajam ir antram mažajam kriterijui
[21]. ET diagnozė pagrindžiama esant visiems keturiems didiesiems kriterijams [21]. PMF
diagnozuojama atitinkant visus tris didžiuosius ir du mažuosius kriterijus [21]. A. di Veroli nurodo,
kad trombozės yra dažniausios komplikacijos, sąlygojančios gana didelį sergančiųjų LMN mirtingumą
[5]. Maždaug 40 % LMN sergančiųjų pacientų išsivysto trombozinės komplikacijos, iš kurių
dažniausiai – arterinės [4,5]. Veninės trombozės gali susidaryti netipiškose vietose, tokiose kaip
mezenterinės ar kepenų venos, o kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas) ar vartų venos
trombozė gali pasireikšti anksčiau, nei kiti tipiški klinikiniai ligos požymiai ir simptomai [5]. T. Barbui
ir kiti pažymi, kad LMN būdinga ir pavojinga komplikacija yra pilvo venų trombozė (PVT) [22].
Didelės apimties J. H. Smalberg su kolegomis atliktame tyrime nustatyta, kad iš 1062 pacientų,
kuriems diagnozuotas Budd-Chiari sindromas, ir iš 855 asmenų, kuriems diagnozuota vartų venos
trombozė, atitinkamai 40,9 % ir 31,5 % sirgo LMN [23]. R. Marchioli ir kitų atliktame didžiausiame
TP epidemiologiniame tyrime buvo nustatyta, jog mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) sudarė
41% visų mirčių sergant TP (1,5 mirčių 100 sergančių TP asmenų per metus), dažniausiai dėl
vainikinių arterijų ligos (VAL) (15 % visų mirčių), stazinio širdies nepakankamumo (8 %), išeminio
insulto (IN) (8 %), plaučių arterijos tromboembolijos (PATE) (8 %) [24]. Tyrimo metu nustatytas
kumuliacinis mirties nesukėlusių trombozinių komplikacijų dažnis siekė 3,8 atvejus 100 TP sergančių
asmenų per metus, nesant statistiškai reikšmingo skirtumo tarp arterinių ir veninių trombozių
pasireiškimo dažnių [24]. Prospektyviniuose ET sergančiųjų tyrimuose nustatytas bendras mirtį
sukėlusių ir nesukėlusių trombozinių komplikacijų dažnis siekė nuo 2 % iki 4 % pacientų per metus
[25,26]. Tyrimų duomenimis arterinių trombozinių komplikacijų pasireiškimo dažnis buvo 2 - 3 kartus
didesnis nei veninių [25-27]. T. Barbui su kolegomis atliktame didelės apimties PMF sergančiųjų
tyrime buvo nustatytas bendras kumuliacinis 2,23 mirtį sukėlusių ir nesukėlusių trombozinių
komplikacijų dažnis 100 sergančių PMF asmenų per metus [28]. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp
mirties nesukėlusių veninių ir arterinių trombozių pasireiškimo dažnio neaptikta [28]. Literatūroje
pažymima, kad ET ir TP sergantieji pacientai kenčia ne tik nuo stambiųjų kraujagyslių trombozės, bet
ir nuo trombozinių mikrocirkuliacijos sutrikimų sukelto kraujagyslinio galvos skausmo, galvos
12
svaigimo, regos sutrikimo, distalinių galūnių dalių parestezijų, galūnių cianozės bei eritromelalgijos
[22].
Trombozinių komplikacijų etiopatogenezė sergant LMN yra sudėtinė. Klinikiniai veiksniai
(amžius ≥ 60 m., trombozinės komplikacijos anamnezėje, nutukimas, AH ir hiperlipidemija), taip pat
ir padidėjusi kraujo ląstelių koncentracija (leukocitozė, eritrocitozė ir trombocitozė) yra reikšmingi
trombozinių komplikacijų rizikos veiksniai [22,29]. F. N. T. Caglar ir kiti nurodo, kad uždegimas yra
pagrindinis veiksnys aterosklerozės patogenezėje [16]. Tyrimuose buvo nustatytas statistiškai
reikšmingas ryšys tarp C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos padidėjimo sergančiųjų TP ir ET
kraujyje, ir padidėjusios trombozinių komplikacijų išsivystymo tikimybės [30]. Manoma, kad sergant
šiomis ligomis, CRB koncentracija kraujyje yra padidėjusi dėl kloninės mieloproliferacijos metu
vykstančios in vivo ląstelių (leukocitų ir trombocitų) aktyvacijos, ko pasekoje padidėja šių ląstelių
išskiriamų uždegimą skatinančių citokinų ir kitų medžiagų sekrecija [30]. T. Barbui su kolegomis
ištyrė, kad CRB koncentracijos padidėjimas yra statistiškai reikšmingai susijęs su JAK2V617F
mutacija [22]. Ištirta, kad JAK2V617F mutacija sergantiesiems ET padidina arterinės trombozės
išsivystymo riziką [31]. E. Arrelano-Rodrigo ir kiti nustatė, kad JAK2V617F mutacija predisponuoja
protrombozinę sergančiųjų ET būklę, padidindama paviršinio trombocitų baltymo P selektino (PSEL)
ekspresiją ir iš to sekančią trombocitų - leukocitų agregaciją [7].
S. Barbaux ir kiti nurodo, kad uždegiminis atsakas yra sudėtingas, daugiapakopis procesas, kuris
prasideda nuo leukocitų prisijungimo prie pažeisto endotelio [14]. Kraujyje cirkuliuojantys leukocitai
prisijungia prie aktyvuotų endotelio ląstelių, o šiame procese svarbų vaidmenį atlieka baltymai
selektinai (SEL) ir jų ligandai, kurie yra paviršiniai ląstelių adhezijos receptoriai [14]. PSEL ekspresija
vyksta ant uždegimo ar pažeidimo metu aktyvuotų endoteliocitų ir trombocitų paviršiaus, o PSGL1
dažniausiai yra nustatomas ant leukocitų, tačiau aptinkamas ir ant endotelio ląstelių bei trombocitų
plazminių membranų [14].
R. Diz-Kucukkaya su kolegomis teigia, kad PSGL1 yra transmembraninis homodimerinis
baltymas, sudarytas iš dviejų disulfidiniais tilteliais sujungtų fragmentų [17]. Ligandą prijungianti
sritis nuo ląstelės plazminės membranos yra atskirta į muciną panašaus baltymo domeno [17]. PSGL1
pasižymi dvejomis savybėmis, kurios yra svarbios šio baltymo sąveikai su PSEL: jis yra randamas ant
ląstelių mikrogaurelių galiukų bei sudarytas taip, kad ligandą prijungianti sritis yra atitolusi toliau nuo
plazminės membranos, todėl yra lengvai pasiekiamas prisijungti PSEL [17]. PSEL ir PSGL1
tarpusavio sąveika yra ypač svarbi uždegimo ir trombozės patogenezėje [17]. Ant aktyvuotų
trombocitų ir endotelio ląstelių paviršiaus esantis PSEL prisijungia prie PSGL1, esančio ant monocitų
arba iš leukocitų susidariusių mikrodalelių paviršiaus, ko pasekoje stimuliuojama audinių faktoriaus
(AF) ekspresija [17]. D. Myers ir kitų atliktame tyrime su gyvūnais buvo nustatyta, kad esant PSEL
arba PSGL1 blokadai nebesusiformuoja fibrinas [32]. Kitame tyrime su pelėmis, kurį atliko S. Falati ir
13
kiti, buvo nustatyta, kad pelių, kurių ląstelėse trūko PSEL arba PSGL1, kraujyje ženkliai sumažėjo AF
ir fibrino susidarymas [33]. Šie rezultatai įrodo, kad PSEL sąveika su PSGL1, esančio ant
mikrodalelių, yra ypač svarbi fibrino sintezei [17]. Tai leidžia daryti prielaidą, kad struktūriniai
receptorių pokyčiai, kurie sustiprina PSEL/PSGL1 tarpusavio sąveiką, gali padidinti trombozinių
komplikacijų išsivystymo riziką [17]. M. Zivkovic ir kiti, tirdami šią tarpusavio sąveiką nustatė, kad
PSGL1 Met62IIe polimorfizmai daro įtaką kraujagyslių sienelių uždegimui, aterosklerozės ir
trombozės išsivystymui [34]. Pastaruoju metu plačiai tyrinėjami ir šią sąveiką sustiprinti galintys
PSGL1 kintančio skaičiaus porinių pasikartojimų (VNTR) polimorfizmai, kurių įtaka trombozinių
komplikacijų išsivystymui sergant LMN analizuojama šiame darbe. VNTR polimorfizmai nustatomi į
muciną panašiame PSGL1 domene, juos koduoja trys genų aleliai: A alelis (koduojantis 16
pasikartojimų seką), B (15 pasikartojimų seką) ir C (14 pasikartojimų seką), kurie atitinkamai sąlygoja
skirtingo ilgio domenų ekspresiją. F. N. T. Caglar su kolegomis teigia, kad A alelis yra nustatomas
dažniausiai, o B ir C alelių dažnis yra mažesnis [16]. AA, BB ir CC homozigotų skiriasi
ekstraląstelinio PSGL1 domeno ilgis, o AB, BC ir AC heterozigotų - ligandą prijungiančios srities
konfigūracija (1 paveikslas) [17]. Nors pati VNTR polimorfizmų apsprendžiama į muciną panaši
PSGL1 sritis tiesiogiai nesąveikauja su PSEL, dėl pasikeitusio ekstraląstelinio domeno ilgio ar ligandą
prijungiančios srities konfigūracijos gali sustiprėti leukocitų ir aktyvuotų trombocitų ar endotelio
ląstelių adhezija, ko pasekoje padidėja trombozinių komplikacijų išsivystymo tikimybė [17].
S. Barbaux ir kiti savo tyrime iškėlė ir patvirtino hipotezę, kad trumpesnis PSGL1 ekstraląstelinio
domeno ilgis sąlygoja stipresnę ląstelių tarpusavio adheziją [14]. R. Diz-Kucukkaya su kolegomis
atlikto tyrimo duomenimis, B alelio nustatymo dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis AFS
sergančių pacientų, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, nei pacientų, kuriems trombozinės
komplikacijos neišsivystė, grupėje [17]. Tiriant polimorfizmų genotipus taip pat nustatyta, kad AB
genotipas statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp AFS sergančių pacientų, kuriems išsivystė
trombozinės komplikacijos, nei tarp pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos nepasireiškė, ar tarp
sveikų kontrolinės grupės tiriamųjų [17]. F. Cosan ir kiti ištyrė, kad sergantiesiems behčeto liga,
patyrusiems trombozines komplikacijas, heterozigotinių genotipų (AB + AC + BC) dažnis buvo
statistiškai reikšmingai didesnis, lyginant su tiriamaisias, kuriems trombozinės komplikacijos
nepasireiškė [35]. B. Ozben su kolegomis nustatė, kad tarp pacientų, kuriems įvyko širdies VA stentų
restenozė, ir kurie turėjo teigiamą šeiminę ankstyvos VAL anamnezę, statistiškai reikšmingai
dažnesnis buvo AB genotipas, lyginant su pacientais, kuriems VA stentų restenozė neįvyko (41,4 % ir
18,8 %, p = 0.03) [12].
14
1 lentelė. PSO diagnostiniai kriterijai TP, ET ir PMF [20]
2008 m. PSO diagnostiniai kriterijai
TP ET PMF
Didieji
kriterijai
1 Hb >185 g/l
(vyrams), >165 g/l
(moterims) arba
2 JAK2V617F arba
JAK2 12 egzono
mutacija
1 Trombocitų konc. ≥450 x
109/l
2 Didelių ir subrendusių
megakariocitų proliferacija
3 LML, TP, PMF, MDS ar
kitų mieloidinių neoplazijų
PSO diagnostinių kriterijų
neatitikimas
4 JAK2V617F mutacija ar
kitas kloninės proliferacijos
žymuo arba reaktyvios
trombocitozės paneigimas
1 Megakariocitų
proliferacija ir atipija kartu
su retikulinine ir/ arba
kolagenine fibroze, arba
2 LML, TP, MDS ar kitų
mieloidinių neoplazijų
PSO diagnostinių kriterijų
neatitikimas
3 JAK2V617F mutacija ar
kitas kloninės
proliferacijos žymuo arba
reaktyvios kaulų čiulpų
fibrozės paneigimas
Mažieji
kriterijai
1 Kaulų čiulpų visų
trijų ląstelių linijų
mieloproliferacija
2 Sumažėjusi serumo
eritropoetino
koncentracija
3 Vidinių eritroidinių
kolonijų augimas
1 Leukoeritroblastozė
2 Padidėjusi kraujo serumo
LDH koncentracija
3 Anemija
4 Čiuopiama
splenomegalija
TP: tikroji policitemija, ET: esencialinė trombocitemija, PMF: pirminė mielofibrozė, Hb: hemoglobinas, LML: lėtinė mieloidinė leukemija, MDS: mielodisplastinis sindromas, PSO: Pasaulio sveikatos organizacija, LDH: laktatdehidrogenazė
15
1 paveikslas. PSGL1 VNTR polimorfizmai [17]
11. TYRIMO METODIKA
Mokslinis darbas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Onkologijos ir
Hematologijos klinikoje. Retrospektyviai tirti LMN sergantys pacientai, kuriems išsivystė trombozės
diagnozuojant ligą ar jos eigoje, kuriems trombozinės komplikacijos nepasireiškė ir sveiki kontrolinės
grupės asmenys.
Tiriamąją grupę sudarė pacientai, kuriems iki 2016 m. gruodžio mėn. LSMUL KK Onkologijos ir
Hematologijos klinikoje buvo diagnozuota ir stebėta ar gydyta LMN. Pacientams LMN diagnozė buvo
nustatyta pagal modifikuotus TPSG ar 2008 m. PSO LMN diagnostinius kriterijus (1 lentelė).
Tiriamųjų imtį sudarė 97 LMN sergantys pacientai, iš kurių 51 pacientui (52,6 %) buvo diagnozuota
ET, 39 (40,2 %) TP, 7 (7,2 %) PMF, bei 56 sveiki 21 – 63 m. amžiaus kontrolinės grupės asmenys. Iš
viso į tyrimą buvo įtraukti 153 asmenys.
Analizuojant LMN sergančių pacientų konsultacinės poliklinikos ambulatorinės asmens sveikatos
priežiūros korteles buvo surinkti duomenys apie sergančių LMN pacientų amžių diagnozės metu, lytį,
ŠKL rizikos veiksnius (rūkymą, sergamumą cukriniu diabetu (CD), AH, išemine širdies liga (IŠL)),
splenomegaliją. Taip pat buvo surinkti laboratorinių tyrimų duomenys apie leukocitų, trombocitų ir
eritrocitų skaičių, Hb koncentraciją, hematokritą (Ht) bei JAK2V617F mutaciją diagnozės metu. Buvo
surinkti duomenys ir apie pacientams pasireiškusias trombozines komplikacijas diagnozuojant ligą ar
jos eigoje: arterines ir venines trombozes, tokias kaip išeminis insultas (IN), praeinantys smegenų
išemijos priepuoliai (PSIP), ūminis miokardo infarktas (ŪMI), nestabili krūtinės angina (NKA),
plaučių arterijos tromboembolija (PATE), giliųjų kojų venų trombozė (GVT), pilvo venų trombozė
(PVT).
16
Sergantiesiems LMN ir sveikiems kontrolinės grupės asmenims buvo atliktas PSGL1 VNTR
polimorfizmų molekulinis genetinis tyrimas. Jis atliktas dauginės polimerazės grandininės reakcijos
(PGR) metodu pagal anksčiau aprašytą metodiką [36]. Kiekvienai PGR reakcijai buvo naudojama 2 µl
DNR tirpalo ir 23 µl PGR reakcijos mišinio. PGR metu pagausinti tokie fragmentai: 558 bp (A alelis),
528 bp (B alelis). Tiriamųjų genotipai įvertinti po PGR-RFIP produkto elektroforezės, vykdytos 2 %
agarozės gelyje, dažytame etidžio bromidu.
Duomenų kaupimas ir statistinė analizė buvo atlikta naudojantis kompiuterinės „Macintosh"
operacinės sistemos „Microsoft Office" paketų rinkinio skaičiuokle „Excel" ir „SPSS 23.0" programa.
Kokybiniai požymiai buvo išreikšti jų reikšmių dažniu. Kiekybiniai požymiai buvo išreikšti vidurkiu ir
standartiniu nuokrypiu (SN) arba mediana ir imties pločiu (min-max). Kokybinių požymių tarpusavio
priklausomumui vertinti imtas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Kiekybinių požymių vidurkių ir medianų
palyginimui naudotas Student t-testas arba Mann-Whitney U testas. Duomenys buvo statistiškai
patikimi, kai p<0,05.
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų charakteristika
Į tyrimą buvo įtraukti 153 asmenys, iš kurių 97 buvo sergantys LMN ir 56 sveiki kontrolinės
grupės asmenys. Tarp sergančiųjų LMN trombozinės komplikacijos išsivystė 44,3 % (43/97) pacientų,
o 55,7 % (54/97) tiriamųjų trombozinės komplikacijos nebuvo diagnozuotos (2 lentelė). Tiriamojoje
LMN sergančiųjų grupėje 52,6 % (51/97) pacientų buvo diagnozuota ET, 40,2 % (39/97) - TP, o 7,2 %
(7/97) - PMF (2 paveikslas). Iš sergančiųjų ET trombozės išsivystė 43,1 % (22/51) pacientui, tuo tarpu
56,9 % (29/51) - tromboziniai įvykiai nepasireiškė. Tarp sergančiųjų TP trombozinės komplikacijos
diagnozuotos 41,0 % (16/39) pacientų, o 59,0 % (23/39) - jos nepasireiškė. Iš PMF sergančių tiriamųjų
trombozės išsivystė 71,4 % (5/7) pacientų, 28,6 % (2/7) - trombozių nebuvo. Trombozinių
komplikacijų išsivystymo dažnio skirtumas tarp ištirtų ET, TP ir PMF pacientų grupių nebuvo
statistiškai reikšmingas. (2 lentelė)
Pacientų, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, grupėje buvo 25/53 (47,2 %) visų tyrime
dalyvavusių vyrų ir 18/44 (40,9 %) moterų, pacientų be trombozinių komplikacijų grupėje - 28/53
(52,8 %) tyrime dalyvavusių vyrų ir 26/44 (59,1 %) moterų (p = 0,537). (2 lentelė).
Visų sergančių LMN asmenų amžius vidurkis diagnozės metu siekė 62,49 (15,39) metus.
Pacientai su išsivysčiusiomis trombozinėmis komplikacijomis buvo vyresni, nei pacientai be
trombozinių komplikacijų, atitinkamai 65,74 (13,81) ir 59,91 (6,20) metai (p = 0,063).
17
LMPL trukmė metais pacientų su tromboze grupėje buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei
pacientų be trombozės grupėje, atitinkamai 6 (1-18) ir 4 metai (1-12) (p = 0,003).
Hb koncentracija trombozinių komplikacijų grupėje siekė 151,00 (34,41) g/dl. Grupėje be
trombozinių komplikacijų - 152,81 (30,42) g/dl. Hb koncentracijos skirtumas tarp grupių nebuvo
statistiškai reikšmingas.
Ht vertė trombozinių komplikacijų grupėje buvo 45,50 (22,00-63,00) %. Grupėje be trombozinių
komplikacijų - 44,15 (31,00-84,00) %. Ht verčių skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
Eritrocitų koncentracija trombozinių komplikacijų grupėje siekė 5,53 (2,75-8,04) x 1012/l. Grupėje
be trombozinių komplikacijų - 5,17 (3,36-7,82) x 1012/l. Eritrocitų koncentracijos skirtumas tarp
grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
Trombocitų koncentracija trombozinių komplikacijų grupėje buvo 527,50 (74,00-1496,00) x 109/l.
Grupėje be trombozinių komplikacijų - 600,50 (164,00-1700,00) x 109/l. Trombocitų koncentracijos
skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
Leukocitų koncentracija trombozinių komplikacijų grupėje siekė 10,15 (4,58-23,00) x 109/l.
Grupėje be trombozinių komplikacijų - 10,19 (4,00-22,00) x 109/l. Leukocitų koncentracijos skirtumas
tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas.
Kūno masės indeksas (KMI) trombozinių komplikacijų grupėje buvo 28,33 (8,67) kg/m2. Grupėje
be trombozinių komplikacijų - 33,51 (19,64) kg/m2. KMI skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai
reikšmingas.
Pacientai buvo apklausti dėl rūkymo. Tiriamųjų su išsivysčiusiomis trombozinėmis
komplikacijomis grupėje rūkė 25,0 % (1/4) pacientų, o grupėje be pasireiškusių trombozinių
komplikacijų - 75,0 % (3/4) pacientų (p = 0,447).
Iš 87 LMN sergančių tiriamųjų, kuriems pavyko įvertinti JAK2V617F mutaciją, buvo nustatyta
75,9 % (66/87) JAK2V617F teigiamų (+) pacientų. Tiriamųjų grupėje, kuriems išsivystė trombozinės
komplikacijos, buvo nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis šią mutaciją turinčių pacientų dažnis,
nei grupėje, kurioje trombozinės komplikacijos neišsivystė, atitinkamai 56,1 % (37/66) ir 43,9 %
(29/66) pacientų, (p < 0,001).
2 lentelė. Sergančiųjų LMN klinikiniai - laboratoriniai duomenys
Klinikiniai -
laboratoriniai
duomenys
Pacientai, sergantys LMN,
kuriems išsivystė trombozė
Pacientai, sergantys LMN,
kuriems neišsivystė
trombozė
p reikšmė
Visos LMN: n (%) 43 (44,3) 54 (55,7)
18
Klinikiniai -
laboratoriniai
duomenys
Pacientai, sergantys LMN,
kuriems išsivystė trombozė
Pacientai, sergantys LMN,
kuriems neišsivystė
trombozė
p reikšmė
ET: n (%)
TP: n (%)
PMF: n (%)
22 (43,1)
16 (41,0)
5 (71,4)
29 (56,9)
23 (59,0)
2 (28,6)
0,319b
Vyrai: n (%)
Moterys: n (%)
25 (47,2)
18 (40,9)
28 (52,8)
26 (59,1)
0,537b
Amžius diagnozės
metu: vidurkis (SN)
65,74 (13,81) 59,91 (16,20) 0,063a
Ligos trukmė: metais:
mediana (min-max)
6 (4-34) 4 (3-17) 0,003c
Hb (g/dl): vidurkis
(SN)
151,00 (34,41) 152,81 (30,42) 0,787a
Ht (%): mediana (min-
max)
45,50 (22,00-63,00) 44,15 (31,00-84,00) 0,847c
Eritrocitai (1012/l):
mediana (min-max)
5,53 (2,75-8,04) 5,17 (3,36-7,82) 0,868c
Trombocitai (109/l):
mediana (min-max)
527,50 (74,00-1496,00) 600,50 (164,00-1700,00) 0,887c
Leukocitai (109/l):
mediana (min-max)
10,15 (4,58-23,00) 10,19 (4,00-22,00) 0,417c
KMI (kg/m2): vidurkis
(SN)
28,33 (8,67) 33,51 (19,64) 0,236a
Rūkymas: n (%) 1 (25,0) 3 (75,0) 0,477b
JAK2V617F (+): n (%) 37 (56,1) 29 (43,9) <0,001b LMN: lėtinės mieloproliferacinės neoplazijos, ET: esencialinė trombocitemija, TP: tikroji policitemija, PMF: pirminė mielofibrozė, SN: standartinis nuokrypis, Hb: hemoglobinas, Ht: hematokritas, KMI: kūno masės indeksas
a t-Testas dviems nepriklausomiems dydžiams. b χ2 Testas dviejų požymių nepriklausomumui (homogeniškumui). c Neparametrinis Mann-Whitney U testas.
19
2 paveikslas. Sergančiųjų LMN pasiskirstymas pagal ligas
12.2 Trombozinių komplikacijų dažnis sergant LMN
Tyrimo metu buvo nustatytas arterinių ir veninių trombozinių komplikacijų dažnis sergantiesiems
LMN (3 lentelė). Iš 43 tyrime dalyvavusių LMN sergančių pacientų, kuriems buvo nustatytos
trombozinės komplikacijos, arterinės trombozinės komplikacijos išsivystė 35/43 (81,4 %) asmenų.
Šios komplikacijos diagnozuotos 11/16 (68,8 %) sergančių TP, 19/22 (86,4 %) - ET ir 5/5 (100 %) -
PMF asmenų. Veninės trombozinės komplikacijos tarp mūsų kohortos LMN sergančių pacientų buvo
retesnės ir pasireiškė 8/43 (18,6 %) asmenų. Sergančiųjų TP grupėje buvo nustatyti 5/16 (18,8 %), o
sergančiųjų ET - 3/22 (13,6 %) veninės trombozės atvejai.
Tiriamiesiems, kuriems buvo nustatytos arterinės trombozinės komplikacijos, analizavome, kokių
arterijų baseinuose yra įvykusios trombozės. Sergančių LMN tiriamųjų, kuriems išsivystė trombozinės
komplikacijos, grupėje PSIP atvejų dažnis buvo 18,6 % (8/43) (3 paveikslas). Sergančiųjų TP PSIP
pasireiškimo dažnis siekė 25,0 % (4/16), ET - 13,6 % (3/22), o PMF - 20,0 % (1/5) (4 paveikslas, 5
paveikslas, 6 paveikslas). IN buvo dažniausia trombozinė komplikacija LMN sergantiems
tiriamiesiems, išsivysčiusi 13/43 (30,2 %) pacientų. Ši komplikacija taip pat buvo dažniausia
sergantiesiems ET (31,8 %, 7/22), o sergantiesiems TP - tokia pat dažna (25,0 %, 4/16) kaip PSIP.
PMF sergantiems pacientams IN pasireiškė tokiu pat dažniu (40,0 %, 2/5) kaip ir ŪMI. LMN
sergantiems tiriamiesiems ŪMI pasireiškė 8/43 (18,6 %) pacientų. Tarp ET sergančių pacientų ŪMI
buvo antra pagal dažnį (22,7 %, 5/22) trombozinė komplikacija, o tarp TP pacientų - viena rečiausių
(63 %, 1/16). LMN sergančių tiriamųjų tarpe NKA buvo pati rečiausia trombozinė komplikacija,
20
diagnozuota 2/43 (4,7 %) tiriamųjų. Tarp TP ir ET sergančių pacientų ši komplikacija taip pat buvo
viena rečiausių, nustatyta atitinkamai 1/16 (6,3 %) ir 1/22 (4,5 %) tiriamųjų. PATE dažnis LMN
sergančių pacientų tarpe siekė 9,3 % (4/43). Ši komplikacija išsivystė 3/22 (13,6 %) ET ir 1/16 (6,3 %)
TP sergančių pacientų.
Tyrime taip pat buvo analizuotas atskirų veninių trombozinių komplikacijų dažnis. GVT išsivystė
4/43 (9,3 %) trombozines komplikacijas patyrusių LMN sergančių pacientų (3 paveikslas).
Sergančiųjų TP pacientų grupėje šios komplikacijos dažnis siekė 18,8 % (3/16), o ET pacientų grupėje
ši komplikacija buvo viena iš rečiausių (4,5 %, 1/22) (4 paveikslas, 5 paveikslas). PVT, kaip ir GVT,
sudarė 9,3 % (4/43) visų trombozinių komplikacijų LMN sergančių asmenų tarpe. Šios trombozės
pasireiškimo dažnis TP ir ET sergančių pacientų trombozinių komplikacijų struktūroje buvo lygus
atitinkamai 12,5 % (2/16) ir 9,1 % (2/22).
3 lentelė. Trombozinės komplikacijos sergant TP, ET, PMF ir bendrai visomis LMN
Trombozės tipas
TP ET PMF Visos LMN Trombozių skaičius, n
% Trombozių skaičius, n
% Trombozių skaičius, n
% Trombozių skaičius, n
%
Viso 16 100,0 22 100,0 5 100,0 43 100,0 Arterinės 11 68,8 19 86,4 5 100,0 35 81,4 PSIP 4 25,0 3 13,6 1 20,0 8 18,6 IN 4 25,0 7 31,8 2 40,0 13 30,2 ŪMI 1 6,3 5 22,7 2 40,0 8 18,6 NKA 1 6,3 1 4,5 0 2 4,7 PATE 1 6,3 3 13,6 0 4 9,3 Veninės 5 31,3 3 13,6 0 8 18,6 GVT 3 18,8 1 4,5 0 4 9,3 PVT 2 12,5 2 9,1 0 4 9,3 TP: tikroji policitemija, ET: esencialinė trombocitemija, PMF: pirminė mielofibrozė, LMN: lėtinės mieloproliferacinės neoplazijos, PSIP: praeinantys smegenų išemijos priepuolis, IN: išeminis insultas, ŪMI: ūminis miokardo infarktas, NKA: nestabili krūtinės angina, PATE: plaučių arterijos tromboembolija, GKV: giliųjų kojų venų trombozė, PVT: pilvo venų trombozė
21
3 pav. Trombozinių komplikacijų dažnis sergant bendrai visomis LMN
4 paveikslas. Trombozinių komplikacijų dažnis sergant TP
22
5 paveikslas. Trombozinių komplikacijų dažnis sergant ET
6 paveikslas. Trombozinių komplikacijų dažnis sergant PMF
12.3 PSGL1 polimorfizmų dažnis sergant LMN ir kontrolinėje sveikų asmenų grupėje
Tyrimo metu buvo nustatytas PSGL1 polimorfizmų genotipų ir atskirų alelių dažnis tiriamojoje
sergančiųjų LMN grupėje. Tarp LMN sergančių tiriamųjų dažniausias buvo AA genotipas, kuris rastas
52,6 % (51/97) visų LMN sergančių pacientų. AB genotipas buvo antras pagal dažnį, rastas 38,1 %
(37/97) sergančiųjų LMN. BB genotipas buvo rečiausias, aptiktas 9/97 (9,3 %) šios grupės tiriamųjų.
23
Bendras AB ir BB genotipų dažnis sergančiųjų LMN tarpe siekė 47,4 % (46/97). Apskaičiavus A
alelio paplitimą tarp tiriamosios grupės asmenų buvo nustatyta, kad šis alelis buvo dažnesnis nei B
alelis, atitinkamai 71,6 % (139/194) ir 28,4 % (55/194) alelių sumos.
Analizavome, koks buvo PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnis pacientams, sergantiems
LMN, kuriems išsivystė, ir kuriems neišsivystė trombozinės komplikacijos (4 lentelė). Siekiant
įvertinti arterinių ir veninių trombozių ryšį su PSGL1 polimorfizmais sergant LMN, buvo nustatytas
šių genotipų ir alelių dažnis kontrolinėje sveikų žmonių ir pacientų, kurie trombozinių komplikacijų
nepatyrė, grupėse (4 lentelė). Pacientams, kuriems išsivystė arterinės arba veninės komplikacijos,
dažniausiai pasitaikė AB genotipas, kuris buvo nustatytas 19 iš 43 tiriamųjų (44,2 %). Palyginimui,
kontrolinėje sveikų asmenų grupėje šio genotipo dažnis siekė 16,1 % (9/56). Antras pagal dažnį
pacientų, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, grupėje buvo AA genotipas, kurio paplitimas
siekė 41,9 % (18/43). Šis genotipas kontrolinėje sveikų asmenų grupėje, priešingai, buvo dažniausias -
nustatytas 67,9 % kontrolinės grupės asmenų (38/56). BB genotipas pacientų, kuriems išsivystė
trombozinės komplikacijos, grupėje buvo rečiausias – nustatytas 14,0 % (6/43) tiriamųjų. Kontrolinėje
grupėje šis genotipas, kaip ir AB genotipas, buvo nustatytas 9 iš 56 (16,1 %) tiriamųjų. Iš viso AB ir
BB genotipai buvo nustatyti 25/43 (58,1 %) trombozines komplikacijas patyrusių pacientų ir tik 18/56
(32,1 %) kontrolinės sveikų žmonių grupės tiriamųjų. A alelio dažnis šių pacientų su trombozinėmis
komplikacijomis tarpe buvo didesnis nei B alelio, atitinkamai 64,0 % (55/86) ir 36,1 % (31/86) alelių
sumos. Kontrolinėje sveikų asmenų grupėje A alelio paplitimas (75,9 %, 85/112) buvo dar didesnis nei
B alelio (24,1 %, 27/112). LMN sergantiems pacientams, kuriems trombozinės komplikacijos
neišsivystė, taip pat kaip ir kontrolinėje sveikų asmenų grupėje, dažniausiai nustatytas AA genotipas-
61,1 % (33/54) pacientų, AB genotipas buvo antras pagal dažnį (33,3 %, 18/54), rečiausias šioje
pacientų grupėje - BB genotipas (5,6 %, 3/54). Bendras AB ir BB genotipų paplitimas buvo panašus į
kontrolinės grupės ir siekė 38,9 % (21/54) atvejų. A alelio dažnis (77,8 %, 84/108) šioje pacientų
grupėje viršijo B alelio dažnį (22,2 %, 24/108).
Analizuojant PSGL1 polimorfizmų genotipų pasiskirstymą LMN sergantiems pacientams,
kuriems pasireiškė arterinės trombozinės komplikacijos, buvo nustatyta, kad daugiausiai tiriamųjų
(16/35, 45,7 %) turėjo AB genotipą, antras pagal dažnį (14/35, 40,0 %) buvo AA genotipas, rečiausias
(5/35, 14,3 %) - BB genotipas (4 lentelė). Bendras AB ir BB genotipų paplitimas siekė 60 % (21/35)
arterines trombozines komplikacijas patyrusių tiriamiųjų. Šioje pacientų grupėje A alelio dažnis
(62,9%, 44/70) taip pat pranoko B alelio dažnį (37,1 %, 26/70). Apskaičiavus PSGL1 polimorfizmų
genotipų pasiskirstymą pacientų su veninėmis trombozinėmis komplikacijomis tarpe, buvo nustatyta,
kad daugiausiai pacientų turėjo AA genotipą (4/8, 50,0 %), 3/8 pacientų (37,5 %) turėjo AB genotipą,
o mažiausiai (1/8, 12,5 %) pacientų - BB genotipą (4 lentelė). Bendras AB ir BB genotipų dažnis siekė
24
50 % (4/8) tiriamųjų, kuriems išsivystė veninės trombozinės komplikacijos. A alelio dažnis (68,8 %,
11/16) šioje pacientų grupėje taip pat buvo didesnis nei B alelio (31,1 %, 5/16).
4 lentelė. PSGL1 polimorfizmai ir LMN
PSGL1 alelių ir genotipų dažnis sergančiųjų LMN ir kontrolinės sveikų asmenų grupės tarpe
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Visos trombozės (n=43) 18 (41,9) 19 (44,2) 6 (14,0) 25 (58,1) 55 (64,0) 31 (36,1)
Arterinės trombozės
(n=35)
14 (40,0) 16 (45,7) 5 (14,3) 21 (60,0) 44 (62,9) 26 (37,1)
Veninės trombozės (n=8) 4 (50,0) 3 (37,5) 1 (12,5) 4 (50,0) 11 (68,8) 5 (31,3)
Be trombozės (n=54) 33 (61,1) 18 (33,3) 3 (5,6) 21 (38,9) 84 (77,8) 24 (22,2)
Kontrolinė sveikų asmenų
grupė (n=56)
38 (67,9) 9 (16,1) 9 (16,1) 18 (32,1) 85 (75,9) 27 (24,1)
PSGL1: P selektino ligandas 1, LMN: lėtinės mieloproliferacinės neoplazijos
Tyrimo metu buvo nustatytas PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnis, priklausomai nuo to,
kokia LMPL pacientas sirgo (5 lentelė, 6 lentelė).
Iš ET sergančių tiriamųjų trombozinės komplikacijos pasireiškė 22 asmenims (5 lentelė). 10/22
(45,5 %) šios grupės pacientų buvo nustatytas AA genotipas ir lygiai tiek pat pacientų - AB genotipas.
BB genotipas buvo retesnis, nustatytas 2 (9,1 %) asmenims. AB ir BB genotipai bendrai buvo nustatyti
12/22 (54,5 %) tiriamųjų. A alelis šioje grupėje buvo dažnesnis nei B alelis, atitinkamai 68,2 %
(30/44) ir 31,8 % (14/44) abiejų alelių sumos. ET sergantiems pacientams, kuriems pasireiškė arterinės
trombozinės komplikacijos, dažniausiai nustatytas AA genotipas (47,4 %, 9/19), antras pagal dažnį -
AB genotipas (42,1 %, 8/19), rečiausias - BB genotipas (10,5 %, 2/19). Suminis AB ir BB genotipų
dažnis sudarė daugiau negu pusę (52,6 %, 10/19) visų genotipų. A alelis nustatytas dažniau (68,4 %,
26/38), nei B alelis (31,6, 12/38). 2/3 (66,7 %) pacientų, kuriems išsivystė veninės trombozinės
komplikacijos, buvo nustatytas AB genotipas, o 1/3 (33,3 %) - AA genotipas. A alelio dažnis (66,7 %,
4/6) viršijo B alelio dažnį (33,3 %, 2/6). Tyrime dalyvavo 29 ET sergantys pacientai, kuriems
trombozinės komplikacijos nepasireiškė. Šioje tiriamųjų grupėje dažnesnis buvo AA nei AB genotipas,
atitinkamai 62,1 % (18/29) ir 37,9 % (11/29) pacientų. A alelis nustatytas 81,0 % (47/58), o B alelis -
19,0 % (11/58) šių alelių sumos.
Sergančių TP pacientų tarpe buvo 16 pacientų, kuriems išsivystė arterinės arba veninės
trombozinės komplikacijos (6 lentelė). Daugiausiai iš šios grupės asmenų (7/16, 43,8 %) buvo
nustatytas AA genotipas. AB genotipas buvo retesnis ir nustatytas 6/16 tiriamųjų (37,5 %), o BB
25
genotipą turėjo 3/16 (18,8 %) asmenų. AB ir BB genotipai bendrai buvo sudarė 9/16 (56,3 %) atvejų.
A alelio dažnis viršijo B alelio dažnį, atitinkamai 62,5 % (20/32) ir 37,5 % (12/32) šių alelių sumos.
Pacientų, kuriems išsivystė arterinės trombozinės komplikacijos, grupėje dažniausias buvo AB
genotipas (45,5 %, 5/11), antras pagal dažnį - AA genotipas (36,3 %, 4/11), rečiausias - BB genotipas
(18,2 %, 2/11). AB ir BB genotipų suminis dažnis siekė 63,6 % (7/11). A alelio dažnis (59,1 %, 13/22)
viršijo B alelio dažnį (40,9 %, 9/22). Venininių trombozinių komplikacijų grupėje dažniausiai - 60 %
(3/5) pacientų nustatytas AA genotipas, rečiau - po 10 % (1/5) pacientų - AB ir BB genotipai. AB ir
BB genotipų suma sudarė 40,0 % (2/5) visų genotipų. A alelio dažnis buvo didesnis už B alelio dažnį,
atitinkamai 70,0 % (7/10) ir 30,0 % (3/10) šių alelių sumos. Tyrime dalyvavo 23 TP sergantys
pacientai, kuriems trombozinės komplikacijos nepasireiškė. Šioje grupėje taip pat buvo dažniausias
AA genotipas, nustatytas 56,5 % (13/23) tiriamųjų. Antras pagal dažnį buvo AB genotipas (30,4 %,
7/23), rečiausias - BB genotipas (13,0 %, 3/23). AB ir BB genotipų bendras dažnis siekė 43,5 %
(10/23) genotipų sumos. A alelis nustatytas dažniau negu B alelis, atitinkamai 71,7 % (33/46) ir 28,3%
(13/46) alelių sumos.
5 lentelė. PSGL1 polimorfizmai ir ET
PSGL1 alelių ir genotipų dažnis sergančiųjų ET ir kontrolinės sveikų asmenų grupės tarpe
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Visos trombozės (n=22) 10 (45,5) 10 (45,5) 2 (9,1) 12 (54,5) 30 (68,2) 14 (31,8)
Arterinės trombozės (n=19) 9 (47,4) 8 (42,1) 2 (10,5) 10 (52,6) 26 (68,4) 12 (31,6)
Veninės trombozės (n=3) 1 (33,3) 2 (66,7) 0 2 (66,7) 4 (66,7) 2 (33,3)
Be trombozės (n=29) 18 (62,1) 11 (37,9) 0 11 (37,9) 47 (81,0) 11 (19,0)
Kontrolinė sveikų asmenų
grupė (n=56)
38 (67,9) 9 (16,1) 9 (16,1) 18 (32,1) 85 (75,9) 27 (24,1)
PSGL1: P selektino ligandas 1, ET: esencialinė trombocitemija
6 lentelė. PSGL1 polimorfizmai ir TP
PSGL1 alelių ir genotipų dažnis sergančiųjų TP ir kontrolinės sveikų asmenų grupės tarpe
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Visos trombozės (n=16) 7 (43,8) 6 (37,5) 3 (18,8) 9 (56,3) 20 (62,5) 12 (37,5)
26
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Arterinės trombozės (n=11) 4 (36,3) 5 (45,5) 2 (18,2) 7 (63,6) 13 (59,1) 9 (40,9)
Veninės trombozės (n=5) 3 (60,0) 1 (20,0) 1 (20,0) 2 (40,0) 7 (70,0) 3 (30,0)
Be trombozės (n=23) 13 (56,5) 7 (30,4) 3 (13,0) 10 (43,5) 33 (71,7) 13 (28,3)
Kontrolinė sveikų asmenų
grupė (n=56)
38 (67,9) 9 (16,1) 9 (16,1) 18 (32,1) 85 (75,9) 27 (24,1)
PSGL1: P selektino ligandas 1, TP: tikroji policitemija
12.4 PSGL1 polimorfizmų dažnis sergant LMN pagal JAK2V617F mutacijos statusą
Tyrime buvo apskaičiuotas PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnis LMN sergančių
pacientų grupėje, atsižvelgiant į JAK2V617F mutaciją (7 lentelė, 8 lentelė). Ištyrus LMN sergančius
pacientus nustatyta, kad 66/87 (75,9 %) šių pacientų buvo JAK2V617F mutacijos nešiotojai, o 21/87
(24,1 %) pacientų šios mutacijos neturėjo (6 paveikslas). 10 LMN sergančių pacientų JAK2V617F
mutacijos tyrimas nebuvo atliktas.
37/87 (42,5 %) LMN sergančių tiriamųjų buvo JAK2V617F (+) pacientai, kuriems išsivystė
trombozinės komplikacijos (7 lentelė). Tarp šių pacientų dažniausias (43,2 % atvejų, 16/37) buvo AB
genotipas, antras pagal dažnį (40,5 %, 15/37) - AA genotipas, rečiausias (16,2 %, 6/37) - BB
genotipas. A alelio paplitimas šioje pacientų grupėje buvo didesnis nei B alelio, atitinkamai 62,2 %
(46/74) ir 37,8 % (28/74) abiejų alelių sumos. Tyrime atskirai išskirtos JAK2V617F (+) pacientų,
kuriems pasireiškė arterinės ir veninės komplikacijos, grupės. 29/87 (33,3 %) tyrime dalyvavusių
LMN sergančių tiriamųjų buvo JAK2V617F (+) pacientai, kuriems pasireiškė arterinės trombozinės
komplikacijos. Dažniausiai šioje pacientų grupėje buvo aptinkamas AB genotipas (44,8 %, 13/29),
antras pagal dažnį nustatytas AA genotipas (37,9 %, 11/29), rečiausiai - BB genotipas (17,2 %, 5/29).
AB ir BB genotipai bendrai buvo nustatyti 62,1 % (18/29) tiriamųjų. A alelis sudarė 60,3 % (35/58), o
B alelis - 39,7 % (23/58) šios grupės pacientų abiejų alelių sumos. 8/87 (9,2 %) LMN sergančių
tiriamųjų buvo JAK2V617F (+) pacientai, kuriems pasireiškė veninės trombozinės komplikacijos.
Šioje tiriamųjų grupėje dažniausias buvo AA genotipas (50 %, 4/8). AB genotipas nustatytas 37,5 %
(3/8), o BB - 12,5 % (1/8) šios grupės tiriamųjų. A alelio dažnis buvo didesnis nei B alelio dažnis,
atitinkamai 68,8 % (11/16) ir 31,3 % (5/16) šių alelių sumos.
29/87 (33,3 %) LMN sergančiųjų tiriamųjų buvo JAK2V617F (+) pacientai, kuriems trombozinės
komplikacijos nepasireiškė (7 lentelė). Apskaičiavus šios grupės pacientų genotipų dažnį, buvo
27
nustatyta, kad AA genotipą turi 17/29 (58,6 %), AB genotipą - 11/29 (37,9 %), BB genotipą - 1/29
(3,5%) tiriamųjų. AB ir BB genotipų bendras dažnis - 12/29 (41,4 %) tiriamųjų. A alelis buvo
dažnesnis nei B alelis, atitinkamai 77,6 % (45/58) ir 22,4 % (13/58) šių alelių sumos.
2/87 (2,3 %) LMN sergančių tiriamųjų buvo 2 JAK2V617F neigiami (-) pacientai, kuriems
išsivystė trombozinės komplikacijos, ir abiems jiems buvo nustatytas AB genotipas (100,0 %) (8
lentelė. Taigi šios grupės pacientų A ir B alelių dažnis buvo vienodas – 50,0 % (2/4) šių alelių sumos.
19/87 (21,8 %) LMN sergančių tiriamųjų buvo JAK2V617F (-) pacientai, kuriems trombozinės
komplikacijos nepasireiškė (8 lentelė). Šioje grupėje, kaip ir analogiškoje JAK2V617F (-) pacientų
grupėje, dažniausias buvo AA genotipas (63,2 %, 12/19), antras pagal dažnį - AB genotipas (26,3 %,
5/19), rečiausias - BB genotipas (10,5 %, 2/19). AB ir BB genotipų suminis dažnis siekė 36,8 % (7/19)
atvejų. A alelis šioje pacientų grupėje taip pat nustatytas dažniau nei B alelis, atitinkamai 76,3 %
(29/38) ir 23,7 % (9/38) šių alelių sumos.
7 lentelė. PSGL1 polimorfizmai ir JAK2V617F (+)
PSGL1 alelių ir genotipų dažnis JAK2V617F (+) ir kontrolinės sveikų asmenų grupės tarpe
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Visos trombozės (n=37) 15 (40,5) 16 (43,2) 6 (16,2) 22 (59,5) 46 (62,2) 28 (37,8)
Arterinės trombozės (n=29) 11 (37,9) 13 (44,8) 5 (17,2) 18 (62,1) 35 (60,3) 23 (39,7)
Veninės trombozės (n=8) 4 (50,0) 3 (37,5) 1 (12,5) 4 (50,0) 11 (68,8) 5 (31,3)
Be trombozės (n=29) 17 (58,6) 11 (37,9) 1 (3,5) 12 (41,4) 45 (77,6) 13 (22,4)
Kontrolinė sveikų asmenų
grupė (n=56)
38 (67,9) 9 (16,1) 9 (16,1) 18 (32,1) 85 (75,9) 27 (24,1)
PSGL1: P selektino ligandas 1
28
8 lentelė. PSGL1 polimorfizmai ir JAK2V617F (-)
PSGL1 alelių ir genotipų dažnis JAK2V617F (-) ir kontrolinės sveikų asmenų grupės tarpe
Trombozė AA, n
(%)
AB, n
(%)
BB, n
(%)
AB + BB, n
(%)
A alelis, n
(%)
B alelis, n
(%)
Visos trombozės (n=2) 0 2 (100,0) 0 2 (100,0) 2 (50,0) 2 (50,0)
Be trombozės (n=19) 12 (63,2) 5 (26,3) 2 (10,5) 7 (36,8) 29 (76,3) 9 (23,7)
Kontrolinė sveikų asmenų
grupė (n=56)
38 (67,9) 9 (16,1) 9 (16,1) 18 (32,1) 85 (75,9) 27 (24,1)
PSGL1: P selektino ligandas 1
6 paveikslas. JAK2V617F mutacijos paplitimas LMN sergančių tiriamųjų tarpe
29
13. REZULTATŲ APTARIMAS
13.1 Trombozinių komplikacijų dažnio sergant LMN palyginimas
Atliktame tyrime nustatėme trombozinių komplikacijų išsivystymo dažnį LMN sergančių
tiriamųjų tarpe. Iš 97 tyrime dalyvavusių LMN sergančių pacientų, 43 (44,3 %) iš jų diagnozės metu
arba gydymo eigoje buvo nustatytos trombozės. Arterinės trombozinės komplikacijos šiems
pacientams išsivystė dažniau nei veninės, atitinkamai 81,4 % (35/43) ir 18,6 % (8/43) tiriamųjų.
Literatūros duomenimis arterinių ir veninių trombozinių komplikacijų išsivystymo dažnis
sergantiesiems LMN yra panašus, kaip ir nustatytas mūsų tyrime. A. Di Veroli ir kitų atliktame
prospektyviniame tyrime iš 22 LMN sirgusių ir trombozines komplikacijas patyrusių pacientų arterinės
trombozinės komplikacijos pasireiškė 68,1 % (15/22), o veninės - 31,9 % (7/22) tiriamųjų [5]. Mūsų
atliktame tyrime PMF sergančiųjų grupėje trombozinės komplikacijos išsivystė 5/7 (71,4 %) tiriamųjų,
visos jos buvo arterinės (5/5, 100 %). T. Barbui su kolegomis atliktame didelės apimties, 707 pacientus
įtraukusiame, prospektyviniame tyrime buvo nustatyta, kad trombozinių komplikacijų dažnis tarp
sergančiųjų PMF buvo santykinai mažesnis nei tarp sergančiųjų kitomis LMN [28]. Mirties
nesukėlusios arterinės trombozinės komplikacijos pasireiškė dažniau nei veninės, atitinkamai 0,86 % ir
0,76 % pacientų per metus, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [28]. Šių rezultatų
neatitikimą su mūsų tyrimo rezultatų duomeninis būtų galima paaiškinti per maža šia liga sergančių
tiriamųjų imtimi mūsų atliktame tyrime. ET sergančiųjų grupėje trombozinės komplikacijos pasireiškė
22/51 (43,1 %) tiriamųjų. Šių pacientų tarpe arterinės trombozinės komplikacijos taip pat pasitaikė
ženkliai dažniau nei veninės, atitinkamai 86,4 % (19/22) ir 13,6 % (3/22) tiriamųjų. A. Carobbio ir kitų
atliktame tyrime ET sergantiems pacientams taip pat nustatytas didesnis arterinių trombozinių
komplikacijų pasireiškimo dažnis (1,2 % pacientų per metus), nei veninių trombozinių komplikacijų
dažnis (0,6 % pacientų per metus) [27]. Mūsų atliktame tyrime TP sergančių pacientų grupėje
trombozinės komplikacijos pasireiškė 16/39 (41,0 %) tiriamųjų. Tarp sergančiųjų šia liga arterinių
trombozių dažnis (68,8 %, 11/16) taip pat buvo didesnis nei veninių, kurios išsivystė 31,3 % (5/16)
tiriamųjų. R. Marchioli su kolegomis atliktame didelės apimties epidemiologiniame tyrime nustatytas
3,8 trombozinių įvykių skaičius 100 TP sergančių tiriamųjų per metus, be statistiškai reikšmingo
skirtumo tarp arterinių ir veninių trombozinių komplikacijų dažnio [24].
Analizuojant arterinių trombozių rūšių pasiskirstymą buvo nustatyta, kad visų LMN grupėje
pacientams dažniausiai pasireiškė IN (30,2 %, 13/43), PSIP ir ŪMI atvejų dažnis buvo vienodas
(18,6%, 8/43), NKA dažnis siekė 4,7 % (2/43), o PATE - 9,3 % (4/43) tiriamųjų. Sergančiųjų ET tarpe
IN dažnis buvo panašus ir siekė 31,8 % (7/22) trombozinių atvejų skaičiaus, tuo tarpu ŪMI atvejų
dažnis buvo didesnis nei PSIP - atitinkamai 22,7 % (5/22) ir 13,6 % (3/22). A. Carobbio ir kitų
30
atliktame tyrime buvo nustatyta, jog mirties nesukėlusių trombozinių komplikacijų struktūroje taip pat
didžiausias buvo bendras IN ir PSIP dažnis (43 %, 47/109), o ŪMI dažnis buvo mažesnis (15,6 %,
17/109) [27]. Mūsų atliktame tyrime TP pacientų grupėje IN ir PSIP atvejų dažnis sutapo (25,0 %,
4/16). Tarp sergančių PMF pacientų vienodai dažnai (40,0 %, 2/5) pasireiškė IN ir ŪMI. Veninių
trombozinių komplikacijų (GVT ir PVT) dažnis tarp sergančiųjų LMN buvo toks pat (9,3 %, 4/43).
13.2 PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnio sergančiųjų LMN bei kontrolinėje
sveikų asmenų grupėje palyginimas
Šiame tyrime buvo nustatytas bei palygintas LMN sergančių pacientų ir sveikų kontrolinės grupės
pacientų PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnis. Lietuvoje iki šiol panašių tyrimų atlikta
nebuvo, todėl tyrimo rezultatai lyginti su užsienyje atliktų tyrimų duomenimis. R. Diz-Kucukkaya ir
kiti ištyrė, kad AB genotipo dažnis APS sergantiems pacientams, kuriems išsivystė trombozinės
komplikacijos, buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei pacientams, kuriems trombozinės
komplikacijos neišsivystė (p = 0,001, šansų santykis (ŠS) = 5,56, 95 % pasikliautinasis intervalas (PI)
1,8 - 17) bei kontrolinės grupės asmenims (p < 0,01, ŠS = 2,23, PI 1,2 - 3,8) [17]. Autoriai taip pat
nustatė, kad AB genotipas buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis tarp pacientų, kuriems pasireiškė
arterinės trombozinės komplikacijos, nei tarp tų, kuriems trombozinės komplikacijos nepasireiškė
(p=0,01, ŠS 4,37, 95% PI 1,3 - 14,3) [17]. Tiriamiesiems, kuriems pasireiškė veninės trombozinės
komplikacijos, šis genotipas buvo statistiškai reikšmingai dažnesnis nei pacientams, kuriems
trombozės neišsivystė (p = 0,001, ŠS = 5,92, 95 % PI 1,8 - 19,1), ar kontrolinės grupės sveikiems
tiriamiesiems (p < 0,05, ŠS = 2,37, 95 % PI 1,2 - 4,5) [17]. Palyginus PSGL1 polimorfizmų alelių
dažnius buvo nustatyta, kad B alelio dažnis tarp APS sergančių pacientų, kuriems išsivystė
trombozinės komplikacijos, buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei tarp pacientų, kuriems
trombozės neišsivystė (p = 0,02, ŠS = 2,2, 95 % PI 1,09 - 4,5) [17]. Dažnių skirtumas buvo ypač
reikšmingas tarp pacientų, kuriems išsivystė veninės trombozinės komplikacijos, ir pacientų, kuriems
trombozės nepasireiškė, grupių (p < 0,01, ŠS 2,5, 95 % PI 1,21 - 5,26) [17].
Mūsų atliktame tyrime AB genotipas buvo dažnesnis tarp LMN sergančių pacientų, kuriems
išsivystė trombozinės komplikacijos, nei pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos neišsivystė
grupėje, atitinkamai 44,2 % (19/43) ir 33,3 % (18/54) pacientų (p = 0,12). Statistiškai reikšmingai
didesnis AB genotipo dažnis buvo gautas palyginus mūsų kohortos pacientus, kuriems išsivystė
trombozinės komplikacijos (44,2 % (19/43), su kontroline sveikų žmonių grupe (16,1 %, (9/56)
(p=0,008). Lyginant pacientų, kuriems išsivystė arterinės trombozinės komplikacijos, ir pacientų,
kuriems trombozės nepasireiškė, grupes, buvo nustatyta, kad AB genotipo dažnis buvo didesnis
pirmojoje grupėje, atitinkamai 45,7 % (16/35) ir 33,3 % (18/54) pacientų (p = 0,108). Pacientų,
31
kuriems pasireiškė veninės trombozinės komplikacijos, tarpe AB genotipo dažnis nesiskyrė (37,5 %,
3/8), nuo pacientų, kuriems trombozinių komplikacijų nebuvo (33,3 %, 18/54) (p = 0,704).
Analizuojant protrombotinius PSGL1 polimorfizmų AB ir BB genotipus kartu, jų bendras dažnis buvo
didesnis pacientams, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, lyginant su pacientais, kuriems
trombozinės komplikacijos nepasireiškė, atitinkamai 58,1 % (25/43) ir 38,9 % (21/54) tiriamųjų
(p=0,059). Lyginant AB ir BB genotipų dažnį pacientams su išsivysčiusiomis trombozinėmis
komplikacijomis ir kontrolinės grupės sveikiems asmenims, stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis
minėtų genotipų dažnis trombozines komplikacijas patyrusiems tiriamiesiems (58,1%, 25/43 ir 32,1 %,
18/56) (p = 0,01). Pacientams, kuriems išsivystė arterinės trombozinės komplikacijos, AB ir BB
genotipų dažnis buvo nustatytas didesnis nei pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos neišsivystė,
grupėje, atitinkamai 60,0 % (21/35) ir 38,9 % (21/54) tiriamųjų (p = 0,05). Šių genotipų dažnių
skirtumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis lyginant tiriamųjų, kuriems išsivystė arterinės
trombozinės komplikacijos, grupę su kontroline sveikų tiriamųjų grupe, atitinkamai 60,0 % (21/35) ir
32,1 % (18/56) tiriamųjų (p = 0,009). Lyginant šiuos genotipus pacientams, kuriems pasireiškė veninės
trombozinės komplikacijos, su pacientais, kuriems trombozinės komplikacijos neišsivystė, AB ir BB
genotipų dažniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (50,0 %, 4/8 ir 38,9 %, 21/54) (p = 0,55). Dažnių
skirtumas taip pat buvo nereikšmingas lyginant tiriamųjų, kuriems išsivystė veninės trombozinės
komplikacijos, ir kontrolinę sveikų žmonių grupes, kur AB ir BB genotipų bendras dažnis siekė
atitinkamai 50 % (4/8) ir 32,1 % (18/56) tiriamųjų (p = 0,18). Apskaičiavus B alelio dažnį buvo
nustatyta, kad jis buvo statistiškai reikšmingai didesnis tarp LMN sergančių pacientų, kuriems
išsivystė trombozinės komplikacijos, nei tarp pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos
neišsivystė, atitinkamai 36,1 % (31/86) ir 22,2 % (24/108) alelių sumos (p = 0,034). Šis alelis taip pat
buvo dažnesnis LMN sergančiųjų, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, grupėje (36,1 %,
31/86), nei kontrolinėje sveikų žmonių grupėje (24,1 %, 27/112) (p = 0,067). B alelio dažnis buvo
didesnis tarp pacientų, kuriems išsivystė arterinės trombozinės komplikacijos (37,1 %, 26/70), nei tarp
pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos neišsivystė (22,2 %, 24/108) (p = 0,03), ar kontrolinės
sveikų žmonių grupės tiriamųjų (24,1 %, 27/112) (p = 0,06). Tiriamųjų, kuriems išsivystė veninės
trombozės, grupėje B alelio dažnis buvo didesnis, nei tarp tiriamųjų, kuriems trombozinės
komplikacijos neišsivystė, atitinkamai 31,3 % (5/16) ir 22,2 % (24/108) visų alelių (p = 0,426).
Lyginant pacientų, kuriems išsivystė veninės trombozinės komplikacijos, grupę su kontroline sveikų
tiriamųjų grupe, B alelio dažnis buvo didesnis pacientų, kuriems išsivystė veninės trombozinės
komplikacijos, grupėje, atitinkamai 31,3 % (5/16) ir 24,1 % (27/112) alelių sumos (p = 0,537).
Šiame tyrime taip pat buvo apskaičiuotas bei palygintas PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių
dažnis ET ir TP sergančių pacientų tarpe. AB genotipo dažnis tarp ET sergančių pacientų, kuriems
pasireiškė trombozinės komplikacijos, buvo didesnis nei tarp tos pačios grupės TP sergančiųjų,
32
atitinkamai 45,5 % (10/22) ir 37,5 % (6/16) tiriamųjų (p = 0,759). Tyrinėjant pacientų, kuriems
trombozinės komplikacijos nepasireiškė, grupę buvo nustatyta, kad AB genotipo dažnis buvo mažesnis
TP sergančių pacientų (30,4 %, 7/23) nei ET sergančiųjų (37,9 %, 11/29) tarpe (p = 0,237). AB ir BB
genotipų bendras dažnis buvo didesnis tarp arterines trombozines komplikacijas patyrusių TP
sergančių pacientų nei tarp ET sergančiųjų, atitinkamai 63,6 % (7/11) ir 52,6 % (10/19) tiriamųjų
(p=0,828). Tyrimo metu apskaičiuota, jog B alelio dažnis buvo didesnis tarp sergančių TP nei tarp ET
pacientų, kuriems pasireiškė trombozinės komplikacijos, atitinkamai 37,5 % (12/32) ir 31,8 % (14/44)
A ir B alelių sumos (p = 0,606). Šis skirtumas buvo nustatytas ir lyginant pacientų, kuriems pasireiškė
arterinės trombozinės komplikacijos, grupes - atitinkamai 40,9 % (9/22) ir 31,6 % (12/38) alelių sumos
(p = 0,465).
13.3 PSGL1 polimorfizmų genotipų ir alelių dažnio sergančiųjų LMN grupėje palyginimas,
įvertinant JAK2V617F mutaciją
Šiame tyrime buvo įvertintas JAK2V617F mutacijos ir PSGL1 polimorfizmų genotipų bei alelių
tarpusavio ryšys trombozinių komplikacijų išsivystymui sergant LMN. Tarp tyrime dalyvavusių
JAK2V617F (+) tiriamųjų, kuriems pasireiškė trombozinės komplikacijos, AB genotipas buvo
nustatytas dažniau, nei tarp pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos nepasireiškė, atitinkamai
43,2 % (16/37) ir 37,9 % (11/29) tiriamųjų (p = 0,157). AB ir BB genotipų bendras dažnis buvo
didesnis JAK2V617F (+) pacientų, kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, grupėje (59,5 %,
22/37), nei tarp pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos neišsivystė (41,4 %, 12/29) (p = 0,145).
Apskaičiavus B alelio paplitimą analogiškose grupėse taip pat nustatytas didesnis šio alelio dažnis
pacientų, kuriems pasireiškė trombozinės komplikacijos, grupėje, atitinkamai 37,8 % (28/74) ir 22,4 %
(13/58) alelių sumos (p = 0,057). Reikėtų pabrėžti, kad tyrime dalyvavusių JAK2V617F (-) pacientų,
kuriems išsivystė trombozinės komplikacijos, skaičius buvo mažas. 100 % (2/2) šios grupės pacientų
buvo nustatytas AB genotipas, tuo tarpu JAK2V617F (-) pacientų, kuriems trombozinės komplikacijos
neišsivystė, grupėje AB genotipo dažnis buvo ženkliai mažesnis ir siekė 26,3 % (5/19) tiriamųjų
(p=0,110). Bendras AB ir BB genotipų dažnis taip pat buvo mažesnis pacientų, kuriems trombozinės
komplikacijos neišsivystė grupėje - siekė 36,8 % (7/19) tiriamųjų (p = 0,171). Apskaičiavus B alelio
paplitimo dažnį JAK2V617F (-) pacientų tarpe buvo nustatyta, kad jis yra dažnesnis tarp pacientų,
kurie patyrė trombozes, nei tarp šių komplikacijų nepatyrusių pacientų, atitinkamai 50,0 % (2/4) ir
23,7 % (9/19) alelių sumos (p = 0,255). Apibendrinus tyrimo rezultatus galima teigti, kad B alelis ir
BB bei AB genotipai pasižymi protrombozinėmis savybėmis nepriklausomai nuo to, ar JAK2V617F
mutuotas, ar ne.
33
14. IŠVADOS
1. PSGL1 polimorfizmų AA genotipo dažnis sveikiesiems siekė 67,9 %, AB ir BB genotipų - po
16,1 %, A alelio – 75,9 %, B alelio – 24,1 %.
2. PSGL1 polimorfizmų AA genotipo dažnis sergantiesiems LMN nustatytas 52,6 %, AB - 38,1 %,
BB - 9,3 %, A alelio – 71,6 %, B alelio – 28,4 %.
3. 44,3 % sergančiųjų LMN išsivystė trombozės, iš jų 81,4 % buvo arterinės, 18,6 % - veninės.
4. B alelio dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis sergantiesiems LMN, kuriems išsivystė
trombozės (36,1 %), nei kuriems trombozės nepasireiškė (22,2 %) (p = 0,034). Statistiškai
reikšmingas skirtumas buvo ir arterinių trombozių grupėje - 37,1% ir 22,2% (p = 0,03).
5. Ligai komplikavusis trombozėmis B alelis nustatytas dažniau nei trombozėms neišsivysčius, tiek
esant JAK2V617F mutacijai (37,8 % ir 22,4 %), tiek jos neradus (50,0 % ir 23,7 %).
34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
LMN vienos iš dažniausių ir pavojingiausių komplikacijų yra trombozinės. Jos sąlygoja didelį
šiomis ligomis sergančių asmenų neįgalumą ir mirtingumą. Šiuo metu aktyviai atliekami tyrimai,
siekiant išsiaiškinti, kokie veiksniai gali sąlygoti LMN sergančiųjų protrombozinę būklę.
Buvo nustatyta, kad trombozės patogenezėje LMPL atveju svarbią reikšmę turi ne tik
protroboziniai faktoriai, trombocitų ir leukocitų skaičiaus pokyčiai, tačiau ir šių ląstelių bei
kraujagyslių sienelės endoteliocitų paviršinių receptorių struktūros pokyčiai.
Mūsų atlikto retrospektyvinio tyrimo duomenys leidžia daryti prielaidą, kad ląstelių tarpusavio
sąveikoje dalyvaujančio receptoriaus PSGL1 ilgio ir konfigūracijos pokyčiai, kuriuos sąlygoja PSGL1
polimorfizmų B alelis, reikšmingai padidina trombozinių komplikacijų išsivystymo tikimybę, sergant
LMN. Siekiant patvirtinti šią hipotezę, būtų tikslinga inicijuoti prospektyvinį didelės apimties
sergančiųjų LMN tyrimą, patvirtinant PSGL1 genetinių polimorfizmų svarbą trombozių išsivystymui
ir įdiegiant šiuos tyrimus klinikinėje laboratorijoje.
35
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Goldman L, Schafer AI editors. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2011.
2. Papadakis MA, McPHEE SJ, Rabow MW editors. Current Medical Diagnosis & Treatment. 54th ed. USA: McGraw-Hill Education; 2015.
3. Adukauskienė D, Basevičius D, Dambrauskienė R, Gerbutavičius R, Inčiūra A, Jančiauskienė R, et al. Onkologija ir Hematologija. 1st ed. Kaunas: Vitae Litera; 2014.
4. Haybar H, Khodadi E, Shahjahani M, Saki N. Cardiovascular Events: A Challenge in JAK2-positive Myeloproliferative Neoplasms. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2017;17(3):161-166.
5. Di Veroli A, De Muro M, Andriani A, Trawinska M, Rossi E, Santoro C, et al. Incidence of Early Thrombosis in Myeloproliferative Neoplasms (MPN): A Prospective Analysis from the Gruppo Laziale of Ph-Negative MPN. Blood 2016 American Society of Hematology;128(22):1951-1951.
6. Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E, et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012 Dec 20;120(26):5128-33; quiz 5252.
7. Arellano-Rodrigo E, Alvarez-Larran A, Reverter JC, Villamor N, Colomer D, Cervantes F. Increased platelet and leukocyte activation as contributing mechanisms for thrombosis in essential thrombocythemia and correlation with the JAK2 mutational status. Haematologica 2006 Feb;91(2):169-175.
8. Rumi E, Pietra D, Ferretti V, Klampfl T, Harutyunyan AS, Milosevic JD, et al. JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes. Blood 2014 Mar 6;123(10):1544-1551.
9. Abou Hussein AK, Gangat N, Elala Y, Hanson CA, Pardanani A, Barbui T, et al. Arterial Versus Venous Events in Essential Thrombocythemia and Their Impact on Overall and Thrombosis Free Survival. Blood 2015 American Society of Hematology;126(23):1611-1611.
10. Torregrosa JM, Ferrer-Marin F, Lozano ML, Moreno MJ, Martinez C, Anton AI, et al. Impaired leucocyte activation is underlining the lower thrombotic risk of essential thrombocythaemia patients with CALR mutations as compared with those with the JAK2 mutation. Br J Haematol 2016 Mar;172(5):813-815.
11. Lozano ML, Gonzalez-Conejero R, Corral J, Rivera J, Iniesta JA, Martinez C, et al. Polymorphisms of P-selectin glycoprotein ligand-1 are associated with neutrophil-platelet adhesion and with ischaemic cerebrovascular disease. Br J Haematol 2001 Dec;115(4):969-976.
12. Ozben B, Diz-Kucukkaya R, Bilge AK, Hancer VS, Oncul A. The association of P-selectin glycoprotein ligand-1 VNTR polymorphisms with coronary stent restenosis. J Thromb Thrombolysis 2007 Jun;23(3):181-187.
13. Tauxe C, Xie X, Joffraud M, Martinez M, Schapira M, Spertini O. P-selectin glycoprotein ligand-1 decameric repeats regulate selectin-dependent rolling under flow conditions. J Biol Chem 2008 Oct 17;283(42):28536-28545.
14. Barbaux S, Poirier O, Pincet F, Hermand P, Tiret L, Deterre P. The adhesion mediated by the P-selectin P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL-1) couple is stronger for shorter PSGL-1 variants. J Leukoc Biol 2010 Apr;87(4):727-734.
36
15. Meyer dos Santos S, Klinkhardt U, Lang K, Parisius J, Kuczka K, Harder S. Phenotypic differences of human neutrophils of carriers of the PSGL-1 A and B-allele in binding to immobilised P-selectin under flow conditions. Thromb Res 2011 Feb;127(2):105-110.
16. Caglar FNT, Biyik Ä, Isiksacan N, Hançer VS, Akturk IF, Ciftci S, et al. P-selectin glycoprotein ligand-1 variable number of tandem repeats polymorphism in young myocardial infarction patients. Archives of Medical Science - Civilization Diseases 2016 Dec 6;1(1):112-113.
17. Diz-Kucukkaya R, Inanc M, Afshar-Kharghan V, Zhang QE, Lopez JA, Pekcelen Y. P-selectin glycoprotein ligand-1 VNTR polymorphisms and risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2007 Oct;66(10):1378-1380.
18. Ball S, Thein KZ, Maiti A, Nugent K. Thrombosis in Philadelphia negative classical myeloproliferative neoplasms: a narrative review on epidemiology, risk assessment, and pathophysiologic mechanisms. J Thromb Thrombolysis 2018 May;45(4):516-528.
19. Mangaonkar AA, Hoversten KP, Gangat N. Prognostic risk model for patients with high-risk polycythemia vera and essential thrombocythemia. Expert Rev Hematol 2018 Mar;11(3):247-252.
20. Barbui T, Thiele J, Gisslinger H, Finazzi G, Vannucchi AM, Tefferi A. The 2016 revision of WHO classification of myeloproliferative neoplasms: Clinical and molecular advances. Blood Rev 2016 Nov;30(6):453-459.
21. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009 Jul 30;114(5):937-951.
22. Barbui T, Finazzi G, Falanga A. Myeloproliferative neoplasms and thrombosis. Blood 2013 Sep 26;122(13):2176-2184.
23. Smalberg JH, Arends LR, Valla DC, Kiladjian JJ, Janssen HL, Leebeek FW. Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a meta-analysis. Blood 2012 Dec 13;120(25):4921-4928.
24. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, Kutti J, Gisslinger H, Patrono C, et al. Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 2005 Apr 1;23(10):2224-2232.
25. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D, et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 2005 Jul 7;353(1):33-45.
26. Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, Penka M, Thiele J, Kvasnicka HM, et al. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Blood 2013 Mar 7;121(10):1720-1728.
27. Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, Rumi E, Ruggeri M, Rodeghiero F, et al. Risk factors for arterial and venous thrombosis in WHO-defined essential thrombocythemia: an international study of 891 patients. Blood 2011 Jun 2;117(22):5857-5859.
28. Barbui T, Carobbio A, Cervantes F, Vannucchi AM, Guglielmelli P, Antonioli E, et al. Thrombosis in primary myelofibrosis: incidence and risk factors. Blood 2010 Jan 28;115(4):778-782.
29. Martin K. Risk Factors for and Management of MPN-Associated Bleeding and Thrombosis. Curr Hematol Malig Rep 2017 Oct;12(5):389-396.
37
30. Hasselbalch HC. Perspectives on chronic inflammation in essential thrombocythemia, polycythemia vera, and myelofibrosis: is chronic inflammation a trigger and driver of clonal evolution and development of accelerated atherosclerosis and second cancer? Blood 2012 Apr 5;119(14):3219-3225.
31. Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2015 Feb;90(2):162-173.
32. Myers D, Wrobleski S, Londy F, Fex B, Hawley A, Schaub R, et al. New and effective treatment of experimentally induced venous thrombosis with anti-inflammatory rPSGL-Ig. Thromb Haemost 2002 Mar;87(3):374-382.
33. Falati S, Liu Q, Gross P, Merrill-Skoloff G, Chou J, Vandendries E, et al. Accumulation of tissue factor into developing thrombi in vivo is dependent upon microparticle P-selectin glycoprotein ligand 1 and platelet P-selectin. J Exp Med 2003 Jun 2;197(11):1585-1598.
34. Zivkovic M, Kolakovic A, Radak D, Dincic D, Radak S, Djuric T, et al. The sex-specific association of Met62Ile gene polymorphism in P-selectin glycoprotein ligand (PSGL-1) with carotid plaque presence: preliminary study. Mol Biol Rep 2012 Jun;39(6):6479-6485.
35. Cosan F, Oku B, Gedar Totuk OM, Abaci N, Ustek D, Diz Kucukkaya R, et al. The association between P selectin glycoprotein ligand 1 gene variable number of tandem repeats polymorphism and risk of thrombosis in Behcet's disease. Int J Rheum Dis 2017 Aug 14.
36. Afshar-Kharghan V, Diz-Kucukkaya R, Ludwig EH, Marian AJ, Lopez JA. Human polymorphism of P-selectin glycoprotein ligand 1 attributable to variable numbers of tandem decameric repeats in the mucinlike region. Blood 2001 May 15;97(10):3306-3307.
38
17. PRIEDAI
1 priedas. LSMU Bioetikos centro leidimas