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IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE ALLA LUCE DELLE NUOVE LINEE GUIDA ESC 2014Federica Ferraiuolo

Cardiologia Policlinico Tor Vergata, Roma

Introduzione: L’embolia polmonare è un’emergenza cardiovascolare abbastanza comune. Essa, cau-sando un’ostruzione del letto vascolare polmonare, può provocare quadri clinici di variabile gravità fino allo shock cariogeno e alla morte. La diagnosi si presenta, nella maggior parte dei casi difficile da formulare, a causa di una presentazione clinica spesso atipica. Tuttavia la sua tempestività è fondamentale in quanto il trattamento immediato si dimostra estremamente efficace. L’ecocardiografia gioca un ruolo fondamentale non solo nella diagnosi di questa patologia ma anche nella stratificazione del rischio e nel follow-up. Essendo oramai un esame diffuso e facilmente ese-guibile ovunque, non solo in Pronto Soccorso e nei reparti di cardiologia ma anche, grazie all’ausilio degli apparecchi portatili, negli ambulatori e perfino in ambulanza e a domicilio del paziente, è im-portante che non solo il cardiologo ma anche il medico di medicina generale sappia usare in modo corretto questa metodica e sappia valutare i reperti riscontrati al fine di poter impostare il corretto iter diagnostico-terapeutico.

Materiali e metodi:Segni ecocardiograficiI segni ecocardiografici di embolia polmonare vengono tradizionalmente distinti in diretti ed indiretti. I segni diretti consistono nella visualizzazione di tromboemboli nel tronco e nei rami principali dell’ar-teria polmonare o in atrio destro; ovviamente l’ecocardiografia trans toracica raramente è in grado di visualizzare i tromboemboli nel tronco o nei rami dell’arteria polmonare mentre è più probabile la loro visualizzazione con tale metodica se localizzati nelle sezioni destre del cuore. I segni indiretti sono invece legati allo sviluppo di ipertensione polmonare. Esso sono identificabili utilizzando l’ecocardiografia bidimensionale, tridimensionale e Doppler. Il sovraccarico acuto di pres-sione causa la dilatazione del ventricolo destro, che può avere vari gradi. Essa va valutata non in termini di dimensioni assolute, ma in rapporto alle dimensioni del ventricolo sinistro. Questo rappor-to si calcola utilizzando come misura il diametro tele diastolico dei due ventricoli. Viene considerato significativo un rapporto > 0.7 nella sezione parasternale asse lungo e > 1 nella sezione apicale 4 camere. Per quanto riguarda la valutazione della funzione sistolica del ventricolo destro, si pos-sono osservare vari quadri di ipocinesia della parete libera. Un segno considerato caratteristico di embolia polmonare è il segno di Mc Connell, che si valuta nella sezione apicale 4 camere e consiste nella normocinesia o ipercinesia dell’apice nel contesto di una diffusa ipocinesia della parete libera del ventricolo destro. Oltre a questo segno patognomonico, la disfunzione ventricolare destra può essere valutata anche misurando la variazione percentuale di area del ventricolo destro nella sezione apicale 4 camere (il FAC, fractional area change) e misurando lo spostamento dell’anello tricuspidale (TAPSE, tricuspid anular plane sistolic excursion). Ricordiamo che il TAPSE può rimanere nei valori di normalità dopo un’embolia polmonare. Il sovraccarico di pressione del ventricolo destro è responsa-bile del movimento paradosso del setto interventricolare, che si sposta verso sinistra, assumendo una caratteristica forma appiattita o incurvata e modificando la geometria del ventricolo sinistro che, nella sezione parasternale asse corto, assume una configurazione “ovoidale” o a D (D-shape). Il movimento paradosso del setto interventricolare verso sinistra avviene in genere durante la fase dia-stolica del ciclo cardiaco, ostacolando il riempimento del ventricolo sinistro; infine possiamo avere, in alcuni casi, segni di ipertensione atriale destra, con aumento delle dimensioni atriali, spostamento del setto interatriale verso sinistra e dilatazione della vena cava inferiore e delle vene sovra epatiche. Anche il calcolo della frazione d’eiezione del ventricolo destro è un parametro che può essere uti-lizzato nella diagnosi di embolia polmonare. Infatti in tale patologia essa si riduce. Infine abbiamo i segni Doppler, cioè la valutazione della PAP. Il metodo attualmente utilizzato è quello della stima della PAP sistolica (PAPs) che si basa sulla misura della velocità massima del rigurgito tricuspidale sulla

traccia Doppler continuo. Nell’embolia polmonare acuta le velocità massime riscontrabili abitualmen-te con il Doppler continuo vanno da 2.7 a 3-8 m/sec, pari ad un gradiente pressorio compreso tra 30 e 55 mmHg. Ora va sottolineato che allo stato attuale non vi è una standardizzazione dei parametri ecocardiografici da utilizzare per la diagnosi di embolia polmonare. Si ritiene infatti che, più che un parametro isolato, la coesistenza di diverse alterazioni ecocardiografiche possa essere più utile per fare una diagnosi certa di embolia polmonare oppure per escludere la presenza di tale patologia. Non si può non nominare l’ecocardiogramma trans esofageo che, in condizioni di stabilità emodina-mica del paziente, consente di poter visualizzare direttamente i trombi nell’arteria polmonare e/o nelle sue branche principali. Nelle linee guida ESC si sottolinea poi come le più recenti tecniche ecocardiografiche, in modo par-ticolare dello strain longitudinale del ventricolo destro, non viene considerato negli algoritmi diagno-stici in caso di sospetta embolia polmonare. L’ecocardiografia tridimensionale non viene citata ma probabilmente sarà in grado di avere la sua posizione di rilievo, in futuro, in modo particolare nella prognosi di tale patologia, poiché consentirà di avere una stima dei volumi, della frazione d’eiezione e della gittata sistolica del ventricolo destro.

Risultati: Le linee guida europee suggeriscono di distinguere due tipi di pazienti con sospetta embolia polmonare: quelli a rischio elevato poiché in condizioni di instabilità emodinamica (shock e/o ipoten-sione) e quelli a rischio non elevato poiché in condizioni di stabilità emodinamica. Se è vero infatti che l’ecocardiografia non è raccomandata nell’algoritmo diagnostico dei pazienti nor-motesi ed emodinamicamente stabili con sospetta embolia polmonare a rischio non elevato (potere predittivo negativo di appena il 40-50%), è altrettanto vero che l’esame ecocardiografico rappresenta l’esame di prima scelta nell’algoritmo diagnostico proposto dall’ESC in caso di mancata disponibilità di angio-CT nell’immediato nei pazienti più critici ed emodinamicamente instabili. In base a quanto riportato dalle linee guida ESC, l’ecocardiografia appare quindi fondamentale in pazienti ad elevato rischio per embolia polmonare, in cui l’assenza di segni di sovraccarico del ventricolo destro può portare ad escludere del tutto la possibilità di EP quale causa di instabilità emodinamica, mentre la presenza di questi reperti ecocardiografici, in modo particolare del segno di Mc Connell che ha un elevato potere predittivo positivo, deve indurre il medico ad andare avanti nella diagnosi di embolia polmonare utilizzando altre tecniche di imaging. In tali casi, l’ecocardiografia può essere di aiuto anche nella diagnosi differenziale con altre cause di shock, attraverso l’identificazione di tampona-mento cardiaco, disfunzione valvolare acuta, dissezione aortica ed ipovolemia. In caso di ipotensione arteriosa/shock l’evidenza ecocardiografica di ipertensione arteriosa polmonare severa (= elevata velocità del jet di rigurgito tricuspidale al Doppler continuo) e disfunzione del ventricolo destro al letto del paziente rappresenta un test iniziale di massima utilità ed addirittura giustifica la terapia riperfusiva d’urgenza per embolia polmonare quando l’angio-TC polmonare non sia repentinamente disponibile.Anche nella stratificazione diagnostica dell’embolia polmonare la coesistenza dei parametri eco-cardiografici, precedentemente descritti, segnano sfavorevolmente l’outcome nel breve termine in pazienti che abbiano subito una EP ma che siano in condizioni emodinamiche stabili. La disfunzione del VD, da sola, ha però un basso potere predittivo positivo, il che giustifica la necessità di allargare la stratificazione prognostica alle metodiche di imaging cardiaco più avanzate ed ai markers di labo-ratorio (pro-BNP, Troponina I e Troponina T).

Conclusioni: Nelle linee guida ESC l’ecocardiografia ha un ruolo principe e di fondamentale importan-za non solo nella fase diagnostica ma anche nella stratificazione prognostica. Nei pazienti critici, cioè con shock cariogeno e/o ipotensione arteriosa, rappresenta infatti il primo step diagnostico poiché ha un elevato valore predittivo poiché permette di poter effettuare anche una diagnosi differenziale con altre cause di instabilità emodinamica; un’elevata capacità di sospetto diagnostico che porta a proseguire effettuando un angio-TC oppure, nei casi più gravi, a procedere direttamente con la terapia riperfusiva qualora l’angio-TC non sia disponibile.