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P16 RAZONES PARA USARLO Y NO USARLO
Uso de marcadores
Galgano Stoler AJSP 2010
Hechos• 1.- La concordancia entre patólogos en relación a NIC es
decepcionante y sigue siéndolo 2016• 2.- Los artículos de revisión son elaborados (desde
luego!!) por expertos y las decisiones como si todos fuéramos expertos!!!!
• 3.- Por lo mismo las recomendaciones son como si todos fueran expertos.
• 4.- Analizando de forma crítica las imágenes de los artículos hay importantes contradicciones.
• 5.- El Dx final es SIEMPRE CORRELACIONANDO HISTOLOGIA E IHQ.
Evolución simplificada de Lesiones precursoras TGI
Displasia
• Inflamatorio Metaplasias• Displasia leve• Displasia Moderada• Displasia Severa• Carcinoma In situ
Evolución simplificada de Lesiones precursoras TGI
Displasia• Inflamatorio Metaplasias• Displasia leve• Displasia Moderada• Displasia Severa• Carcinoma In situ
NIC• Inflamatorio Metaplasias• NIC 1 Displasia leve• NIC 2 Displasia Moderada• NIC 3Displasia Severa
Carcinoma In situ
Evolución simplificada de Lesiones precursoras TGI
Displasia• Inflamatorio Metaplasias• Displasia leve• Displasia Moderada• Displasia Severa• Carcinoma In situ
NIC• Inflamatorio Metaplasias• NIC 1 Displasia leve• NIC 2 Displasia Moderada• NIC 3Displasia Severa Carcinoma
In situ
LAST• Inflamatorio Metaplasias• Lesión de bajo grado• Lesión de alto grado
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR NIC• Núcleo:
• Relación N/C elevada• Hipercromatismo• Pleomorfismo• Pérdida de la polaridad (orden)• Irregularidades de la membrana
• Actividad mitótica• Mas mitosis• En sitios no basales• Mitosis anormales
• Grado de diferenciación• Menor a la esperada hacia la
superficie• Menos capas diferenciadas• Mayor densidad nuclear
• NIC1 todo leve, mitosis en tercio inferior pocos núcleos < 60 %
• NIC 3 Todo el espesor afectado, mitosis en todo el espesor, muchos núcleos >80 %
• NIC 2 intermedio en los dos anteriores
NIC 1, DISPLASIA LEVE, LBG• Atipias, hipercromatismo, pleomorfismo leves. Poca densidad celular. Sitio afectado tercio inferior y superior???
• Hay controversia• Depende de si es la etapa episomal o la transformante
• La episomal da coilocitosis = lesión superficial = detección citológica
• La transformante tiene alteración en tercio basal y permanecen hasta la superficie con crecimiento del citoplasma
No hay uniformidad entre laDivisión de productiva y
La transformanteSin embargo hay mezcla de
Ambas etapas
Productiva
Transformante
NIC 2, DISPLASIA MODERADA, LAG
• Todos los criterios son intermedios con NIC 3
• Implica que hay cierto grado de maduración y las células tienen menos citoplasma que las de NIC 1 pero mas que las indiferenciadas de NIC 3 ( se parecen mas a las parabasales)
• Hay discrepancia en situarla como LAG o LBG.
NIC 2 se parece mas a NIC1
Dividido en 2 evolución
NIC 3, DISPLASIA SEVERA, LAG• Todas o casi todas las células son indiferenciadas, tiene
mitosis en los 3 tercios del espesor y solo ocasionalmente tiene mas citoplasma.
• La densidad nuclear celular que ocupa el epitelio es > 80 %.
• Se incluye carcinoma In Situ
• Es la que no tiene controversia en definición y en la realidad(? Solo entre expertos!!!).
SIMULADORES Y DISTRACTORES
• Metaplasias inmadura, intermedia, queratinizante, “atípica”
• Hiperplasia de células basales• Atrofia• Cambios regenerativos y de reparación• Penetración a glándulas vs invasión
SIMULADORES Y DISTRACTORES
• No se toma en cuenta:• Tipo de epitelio de origen• Cambios asociados: metaplasia y displasia pueden coexistir, una
madura y la otra inicia atipias en un epitelio distinto al normal• Coexistencia de metaplasias con VPH en reposo.
La confusión en LBG se origina por la mezcla de VPH de alto y bajo riesgo asi como el tipo de epitelio en donde se origina
Bajo grado C exofítico NIC 1 Bajo RiesgoC. Plano NIC 1 Bajo/Alto RC. Inmaduro Papiloma
Pap TransicionalBajo Riesgo
NIC 1 Bajo/Alto RAlto Grado C. Atípico NIC 2 coilocítico Alto Riesgo
NIC 2 Alto/RiesgoNIC 3 Alto/RiesgoDispl Eosinofílica NIC Alto/RiesgoMet Inma Atípica Alto/Riesgo
SMILE Adenocarcinoma Alto/Riesgo
Clasificación Termino descriptivo T. Habitual Virus relacionado
Nucci y Crum Adv Anat Path 2007
Neoplasia IntraepitelialLesión de Bajo Grado• Ausencia de atipias que justifiquen LAG• Si hay cambios citológicos que serían clasificados en contexto citológico como LBG, se debe considerar como tal
• Si se duda del diagnóstico entre LAG y LBG siempre debe haber una segunda opinión.
• La importancia es que LBG se observa y la LAG siempre se trata.
Nucci y Crum Adv Anat Path 2007
COLPOSCOPÍA
• Imágenes son varios patrones definidos que pueden tener un significado diferente sobre todo en NIC 1
• Requiere de biopsia para su corroboración
ALGUNAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS Y SU CORRELACIÓN HISTOLÓGICA
FinoMetaplasia Madura
Metaplasia InmaduraRara vez NIC
DensoNIC Alto Grado
Liso
FinoMetaplasia Maduracon paraqueratosis
GruesoNIC Alto Grado
a Carcinoma Invasor
Mosaico
FinoNIC I
GruesoNIC II y III
Punteado
Metaplasia queratinizante
Siempre ver quehay por debajo
Leucoplasia
Aceto Blanco
¿Que es?
Nucci y Crum Adv Anat Path 2007
LAG ?
Nucci y Crum Adv Anat Path 2007
Por una células hacemos LAG?!!!!
Cérvix de una mujer de 22 añossin embarazo
Orificio
Zona de transformación
Glándula
Zona de transformación Muy diversas formas y maduración desde 2 a 20 capas
El epitelio vulnerable es de la zona de transformación cervical carece de células dendríticas y de Langherhans,la zona de transformación del ano si las tiene
Tres tipos de epitelio y sus combinaciones donde se origina la NIC
LBG en epitelio maduro dos modalidades Con coilocitos: condiloma planoSin coilocitos, displasia real
LBG en epitelio inmaduro: Condiloma inmaduroLBG en epitelio de reserva: Displasia sin coilocitos
LAG en epitelio maduroLAG en epitelio combinado inmaduro y de reserva
LA SUBJETIVIDADDE LA BIOPSIA ¿ESTANDAR DE ORO?
No todo lo que parece es!!!
Ocampo
Fundamento de p16 mutación de p53 y daño al Gen P16INK4A Marcador subrogado de VPH integradoHasta la fecha p16 sigue siendo el referente de comparación con otros marcadores.
PROBLEMA EXPERTOSAlemania, Francia, Inglaterra y EU
CONCORDANCIA INTER-OBSERVADOR CON H.E.
NORMAL L. No Dx NIC 1 NIC 2 NIC 3 CARCINOMA TOTAL CONCORDANCIA
NORMAL 71% 3% 52% 35% 72% 94% 3800 71%
CONCORDANCIA NIC 52% 35% 72% 40%
KLAES AM. J. SURGPATH. NOV 2002
Alem Ingl. E.U. Fran.
VARIACIÓN DE DX EN 46 BIOPSIAS VISTAS POR SEGUNDA VEZ CON OTRO ENFOQUEDX ORIGINAL NIC 1,2
NEGATIVAS 15 32.6 %
NIC1 15 32.6 %
NIC 1,2 4 8.7 %
NIC 2 5 10.9 %
NIC 2,3 4 8.7 %
NIC3 3 6.5 %
TOTAL 46 100 %
MOLLOY,JLGTD 2002
Diagnósticos Fragmento 1: Fragmento 2
L. inflamatoria o normal:: 22 %, 16 %
Sugestivo de VPH: 8.5 % 5 %
NIC 1: 52.5% 54.5 %
NIC 2: 13.5 %. 17.8 %
NIC 3: 3.5 %. 6.7 %
ERROR DIAGNÓSTICO EN 60 PATÓLOGOS MEXICANOS MAYO 2004
Promedio35%
Preguntas que responde la biopsiacon HE
• Es o no NIC (50 %)• Es NIC 1 , 2 ó 3 (17 a 50 %)• ¿Es reproducible mi diagnóstico? (50%)• Que tan productiva es la lesión en NIC 1 (?)• ¿Puedo detectar estadio de portador sano por
VPH de alto riesgo? (??)• La LBG detectada es posible que evolucione a
una LAG (??)
MARCADORES DE IHQLO IDEAL
• Asegurar Diagnóstico
• Predecir comportamiento
• Recurrencia
• Reinfección.
EXPRESIÓN DE P16
• Positividad: Nuclear o citoplásmica
• Intensidad: + a +++
• Extensión: Esporádica Focal Difusa en banda.
• V. alto riesgo: Focal o Difusa ++ a +++
• Limitación: Algunos virus de bajo riesgo sonnegativos significa no daño al RB.
KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDE P16
• 100 % sensible y específico en tinción de ++ a +++ nucleary citoplásmica difusa en 3 tercios para detectar lesionesde alto grado por virus de alto riesgo en cérvix
• Comparado con WB, HIS y PCR
KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
Posibilidades con p16 positivoLBG
Positivo Nuclear +Difuso en banda
VPH bajo riesgoO mínimamente integrado
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006Klaes Am J. Surg Path 2002
Curiel Patología 2012
Posibilidades con p16 positivoLBG
VPH bajo riesgoO mínimamente integrado
EsporádicoVPH en reposo?
Focal (5 %) o >Atipia celular leve
O colocitosis LBG
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006Klaes Am J. Surg Path 2002
Positivo Nuclear +Difuso en banda
Posibilidades con p16 positivoLBG
Positivo Nuclear +Difuso en banda
VPH bajo riesgoO mínimamente integrado
Positivo Nuclear + + o >Difuso en banda VPH alto riesgo integrado
Atipia celular 1/3 Focal 5 % o >
LBG
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006Klaes Am J. Surg Path 2002
EsporádicoVPH en reposo?
Focal (5 %) o >Atipia celular leve
O colocitosis LBG
Posibilidades con p16 positivoLAG
VPH bajo riesgoO mínimamente integrado
VPH alto riesgo integrado
Atipia celular 2/3 > Focal o >
LAG
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006Klaes Am J. Surg Path 2002
Atipia celular 1/3 Focal 5 % o >
LBG
EsporádicoVPH en reposo?
Focal (5 %) o >Atipia celular leve
O colocitosis LBG
Positivo Nuclear +Difuso en banda
Positivo Nuclear + + o >Difuso en banda
P16 VS H.E• Biopsias de 460 pacientes con Dx colposcópico de NIC • Prospectivo• Ciego• Casos en forma consecutiva desde febrero 2003 a marzo
2005 • A. Estadístico VP +, VP - y Es, Se (entre p16 e histología)
P16
NIC 2 NIC 3
CARCINOMA INVASOR
NIC 1
Casos con colposcopía 460 100%
HE (%) P16 (%) DiferenciaCasos totales 332 (72) 247 (54) 85 (18)
NIC 1 296 (89) 212 (86) 84 (17)
NIC 2 28 (8.4) 20 (8.1) 8 (1.7)NIC 3 5 (1.5) 12 (4.9) -7 (-1.5)
Cáncer invasor 3 (0.9) 3 (1.2) 0
RESULTADOS
P16 VS HISTOLOGÍA
TODAS LESIONES ACETOBLANCAS
NINFLAMATORIO/REACTIVO
O SUGESTIVO DE VPH NIC 1 NIC2 NIC 3 CARCINOMA
H.E 460 R /S 128 296 28 5 3
NEGATIVO 46.3 %POSITIVO
53.7 % DE + A +++ NUCLEAR O CITOPLASM
P16 460 213 212 20 12 3
CAMBIO DE DXDE METAPLASIA A NIC
H.E A P16METAPLASIA
128 / 61 57 NIC 1
47 % 2 NIC 2
2 NIC 3
CAMBIO DE DXDE NIC 1
CAMBIO DE DX
H.E A P16NIC 1
296 / 168 145 METAPLASIA
56 % 18 NIC 2
5 NIC 3
CAMBIO DE DXNIC 2
CAMBIO DE DX
H.E A P16NIC 228 / 26 1 METAPLASIA
92 % 21 NIC 1
4 NIC 3
CAMBIO DE DXNIC 3
CAMBIO DE DX
H.E A P16NIC 312 / 3
1 METAPLASIA
25 % 1 NIC 1
1 NIC 2
ESTADÍSTICA ENTRE H.E. Y P16
• Valor Predictivo positivo: VP(+) = 0.5650
• Valor Predictivo Negativo: VP(-) = 0.5986
• Sensibilidad: Se = 0.7540
• Especificidad: Es = 0.3872
CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR EXPERTOS
CONCORDANCIA INTEROBSERVADORCON H.E Y P16
NORMAL L. No Dx NIC 1 NIC 2 NIC 3 CARCINOMA TOTAL CONCORDANCIA
NORMAL 71% 3% 52% 35% 72% 94% 3800 71%
P 16 94% * 91% 100% 99% 100% 96%
KLAES AM. J. SURG PATH. NOV 2002
NIC DE 40 A 97 %
FRAG 1 NIC 1
FRAG 2 NIC 2
100 % OBJETIVO
PATOLOGOSMEXICANOS
POSITIVO FOCAL
POSITIVO DIFUSO
Preguntas que responde la biopsia convencional sin p16
• Es o no NIC (50 %)• Es NIC 1 , 2 ó 3 (17 a 50 %)• ¿Es reproducible mi diagnóstico? (50%)• Que tan productiva es la lesión en NIC 1 (?)• ¿Puedo detectar estadio de portador sano por VPH de alto riesgo? (??)
• La LBG detectada es posible que evolucione a una LAG (??)
P16 utilidad mayormente conocida• Como marcador de lesión de VPH de alto grado• Presencia indirecta de VPH de alto riesgo• Utilidad en citología para reducir falsos negativos
• Todo ello como arma diagnóstica
• Adicional:• Ca epidermoide de cabeza y cuello 30% asociado a VPH• Leiimiosarcomas uterinos todos p16 psositivos
Antecedente comofactor de evolución
• Con estas evidencias desde 2004 se sugirió que p16 podría marcar la posibilidad de progresión vs. Regresión
• Basado en que la integración o daño genético son primodialmente irreversibles
¿Qué es lo que debemos saber?• Hay dos tipos de lesión
• Una trascendental que es la que evoluciona y es la verdadera NIC y requiere tratamiento
• La otra transitoria y que es la fase inicial de la infección por VPH que implica replicación viral y coilocitosis que no requiere tratamiento
Combinación ideal• Marcador de daño genético p16 que indica ciclo viral
incompleto = NIC
• Marcador de ciclo completo L1 de cápsula viral = lesión transitoria
Hibridación In situ (ISH)Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)Captura Híbrida 2 (HCII, Digene/Quiagen)
VPH negativoLa mujer no se encuentra
infectada por VPH. Es muy difícil que se
desarrollen lesiones severas o cáncer
Alto Valor predictivo negativo (VPN)
(cribado 3 a 5 años)
VPH positivo La mujer esta infectada por VPH
NO significa que desarrollará cáncer, la mayoría de mujeres
que están infectadas no lo desarrollan
Bajo Valor predictivo positivo (VPP)
Un 90% de las infecciones se aclaran en 2 años
Test VPH - ADN significación diagnóstica
Test VPH -ARNm significación diagnóstica
P16 y HPV rna mensajero (OncoTect)
HPV OncoTect y P16 negativos
No hay expresión de oncoproteínas
Aunque el virus este presente no hay actividad oncogénica
Alto Valor predictivo negativo (VPN)
HPV OncoTectP16 positivos
Presencia de oncoproteínas en el exocervix.
Existe actividad celular anormal, integración viral y
alta probabilidad de progresión.
Alto Valor predictivo positivo (VPP)
Alta correlación con progresión
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADDE P16
Expertos en ginecopatología
Difieren en
30 % NIC 1
52 % NIC 2
25 % NIC 3
GALGANO AM. J. SURG PATH AG 2010
P16 especificidad muy altaa tinción moderada
Walts Hum Path 2009
P16 a tinción fuerte
Walts Hum Path 2009
Frecuencia de p16 en NIC
Lesnikova Diagn Pathol 2009
NIC 1: 72 %
NIC 2: 91 %
NIC 3: 98 %Los 13 virus mas frecuentes del CaCu
Son p16 positivos por necesidad
P16 + en biopsias = Integración• Si el virus está integrado a la células o dañado G Rb no
importa cual sea el grado de NIC va a ser positivo.
• En LAG siempre es positivo difuso ( en banda) en dos o tres tercios del epitelio.
• En LBG productivas (generalmente autolimitadas) negativo o positivo + = Virus no integrado
• En LBG transformantes (displasia) es generalmente positivo en tercio basal. Estas lesiones son las que teóricamente progresan.
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006 Análisis de 9 estudios
P16 como marcador de progresión de NIC 1 a NIC 2-3 • Tinción difusa en NIC 1 (Wang 2004) (persistencia de
VPH AR)
• Persistencia de VPH 16/18 (Guimaraes 2005) en p16 +
• Intervalo menor de progresión a LAG en presencia de p16 + (64 meses) vs p16 – (122.3 meses!!!!)
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006 Análisis de 9 estudios
Coilocitosis VS DisplasiaRegresión VS ProgresiónL1 VPH y p16
P16 +
L1 -
P16 +
L1 +
P16 –
L1 +
P16 –
L1 -NIC 1 a NIC3 (38 casos)
68% 31% 0 0
NIC 1Involucionado (28)
3.5 % 25 % 14.3 % 57.1%
Kalof Cooper Adv Anat Path 2006 Análisis de 9 estudios
P16 y L1 en progresión / regresión de NIC
La presencia de displasia p16 + sin coilocitosis progresaExpresión de proteínas de la cápsula regresa
P16 positivo difuso 3/3 L1 de VPH negativoProgresión casi segura
10-10-05 34 a + 3/3 - LAG 5 años evol
214-4-10 22 a + 3/3 -Nic 1-3 displ sin
coilocitosis
203-4-10 37 a + 3/3 - LAG vulva
611-3-10 22 a + 3/3 + -Nic 1 escasa
coilocitosis
589-3-10 70 a + 3/3 - Displasia mod
171-3-10 57 a + 3/3 - Carcinoma I S
Curiel trabajo en progreso
P16 positivo solo capa basal L1 de VPH positivoIndeterminado para progresión
400-4-10 34 a + 1/3 +
Nic 1 coilocitosis
pred
288-4-10 31 a + 1/3 +
Nic 1 coilocitosis
pred
460-3-10 29 a + 1/3 + - NIC 1 focalCuriel trabajo en progreso
P16 negativos L1 de VPH positivo Involución casi segura
471-3-10 19 - +
Nic 1 coilocitosis
pred
466-1-10 24 - +Nic 1 pred coilocitosis
309-1-10 30 - +Nic 1 pred coilocitosis
Curiel trabajo en progreso
39-9-05
PCR tipo 16
39-9-05
P16 esporádicoAmplias zonas negativo
Virus que inicia integración
PCR tipo 16
39-9-05
L1 VPH con P16 esporádicoes mas probable que involucione
Diagnóstico:Condiloma de cérvix NIC 1 LBGCon predominio de coilocitosis
Por VPH 16
L1 VPH
Mujer de 36 años de edadCH2 positivo(3.0 URL) PCR VPH 41 V Bajo Riesgo
(3334) P16 negativo L1 VPH +
214-4-10 22 años p16 + L1 –Sugiere progresión
L1 de cápsula
p16
¿ se parecen?Que seria a la derecha ¿LBG?
400-4-10 34 años p16 basal VPH superficieMuy posiblemente regresión
L1 de cápsula
p16
203-4-10 37 años p16 difuso VPH negativoProgresó a NIVu alto grado
L1 de cápsula
p16
611-3-10 34 años P16 difuso L1 focal Sugiere progresión
L1 de cápsulap16
466-1-10 24 años p16 negativo VPH positivoSugiere regresión
L1 de cápsulap16
Conclusión de P16 y L1• P16 es un marcador de diagnóstico y progresión hacia una LAG
• Debería de usarse de rutina, es accesible y mas barato que cualquier método molecular
• Las lesiones p16 – y L1 + regresan con mayor frecuencia
• Las lesiones p16 + y L1 negativas progresan • Esto ayudaría a decidir en mujeres < 30 años a dar un tratamiento y no a observar
• Los estudios a la fecha aunque pocos son sólidos en sus resultados
AMJ Surg Path may 2015
Cual es su Dx
Comentario al articulo • 1.- Objetivo: LBG confiable p16?
• P16 indica integración y/o inestabilidad cromosómica x VPH• No todas las LBG son por VPH 16 (+- 30 a 40%)• La gran mayoría de LBG son x VPH AR y son p16 negativas 30%
• 2.- Presencia de VPH 16 o CBL LAG es mejor que p16• Desde luego ya que si en CBL hay LAG y en la biopsia no, significa
error de muestreo en la biopsia.• Se sabe que VPH16 con CBL AG debe haber LAG casi seguro en
conos• 3.- Biopsias con p16 como parámetro independiente en
LBG• De inicio sabemos que no es así SIEMPRE ES HE + IHQ
CK7 vs p16 y Ki67
Comentario a CK7• 1.- Objetivo: CK7 es mas específico para detectar
evolución de LBG a LAG?• CK7 tiñe lesiones derivadas de células de la UEC • Se supone (en otros trabajos que podrían se células madre) que
son mas susceptibles a desarrollar Cáncer
• 2.- Los resultados se basan en que hay mas positividad de CK7 en LAG• Este es el mismo resultado con p16 y ki67 que ellos mismos
cuestionan en otros artículos!!!!
• 3.- Los resultados solo muestran que una subpoblación de lesiones de cérvix son positivas a CK7 y pertenecen a la UEC
¿Qué hacer?¿Que tiene prioridad?• 1.- La presencia de atipias en un área del tejido Dx NIC• 2.- Asegurarse que son atipias y no simuladores• 3.- Definir grado de atipia y extensión• 4.- Graduar en LAG o LBG• 5.- Las imágenes de artículos y libros ayudan a perpetuar
errores. Esto significa que la subjetividad es muy importante
• A.- El uso de P16 y ki 67 rutinario en mi experiencia ha reducido mi error del 50% al 10%
• B.- Riesgo con p16 mal interpretado es errático.• C.- Complemento con Ki67 ayuda a clarificar lesiones.
Trascendencia al colposcopista
“Aunque este error puede ser visto como intrascendente o trivial, el diagnósticode NIC1 da una falsa seguridad al colposcopista. La realidad es que se trata de un epitelio normal y el colposcopista piensa que ha detectado una lesión,cuando en realidad es solo epitelio normal el que se ha biopsiado. Con ello se compromete severamente la correlación clínico patológica. Aunque las
guías de consenso no recomiendan tratamiento algunas mujeres son Agresivamente tratadas con NIC1
GALGANO AM. J. SURG PATH AG 2010
¿Fabricamos diagnósticos?
!!USEN LAS HERRAMIENTAS!!!!Quien debe solicitar este estudio es el que toma la biopsia
http://casosdecolposcopia.com.mx/
• Gracias por su atención
• Dr. José de J. Curiel Valdés
• Hamburgo 304 Col Juárez• México D.F. Tel 5211 4339.
•Gracias por su atención
• Tel 52114339
• Hamburgo # 306 col Juárez México D.F.
Casos 26 septiembre 2010
• Mujer de 46 años de edad• Sin antecedentes de importancia• G2 P2 U. Parto hace 21 años • Estudios citológicos anuales• Último citológico en julio 07 NIC 1
156-9-07
Conducta a seguir• 1.- Biopsia• 2.- Colposcopia• 3.- CH2• 4.-. PCR
• Se tomó PCR (ya traía el resultado)
• Dos tipos de virus• VPH 16• Otro no identificable por PCR
156-9-07
Panorámica sin soluciones
156-9-07
156-9-07
156-9-07
156-9-07
156-9-07
156-9-07
156-9-07
Biopsia zona satélite HE
156-9-07
P16 L1
Biopsia UNIÓN ESCAMO COLUMNAR
156-9-07
P16 positivo
L1 negativo
P 16 en zona maduras
156-9-07
• Se realizó cono a 15 días de la biopsia y colposcopía
Cono cervical
156-9-07
Diagnóstico• NIC 1 en UEC en el radio de las 9 a las 10 y de la 11 a la
1 en fase productiva por VPH de alto riesgo. Sugiere progresión en UEC y regresión en zona periférica.
• La intensa productividad sugiere que la lesión periférica sea reciente, al igual que el antecedente de los estudios citológicos anuales sin alteración.
• Factor de riesgo una zt inmadura amplia y un ectropión poco frecuente a su edad.
159-9-07 y 166-8-07
Casos clínicos• Caso 1 ASL 24-4-08 Mujer de 26 años estudio citológico
con ASC H,
• Enviada al laboratorio para realizar PCR y colposcopía.
• PCR salio positivo virus 31 AR
P16 negativo metaplasiaVPH 31 AR en reposo intrascendentea los 26 años
CASO 2
• MDQ 19-06-08 Mujer de 40 años de edad, con citología normal y colposcopía NIC 1, acude a nueva colposcopía y tipificación viral.
• PCR VPH 45 AR
P16 basal esporádico virus en reposo no integrado
Comentario• Ambas con mosaico que llama la atención• Ambas mujeres con VPH alto riesgo• La mayor con VPH posiblemente en integración
actualmente si displasia• La joven con virus no integrado, virus quizá en vías de
eliminación• Pruebas moleculares deben tomarse con reserva• Hay metaplasia con presencia de VPH
Comentario a los 3 casos• 1er caso imagen colposcópica mínima y tiene lesión
• Los otros dos casos imagen muy alarmante en colposcopía y solo es metaplasia
• Las 3 con VPH de alto riesgo y con traducción diferente en la clínica y colposcopía.
• Gracias por su atención
• Dr. José de J. Curiel Valdés
• Hamburgo 304 Col Juárez• México D.F.• Tel 5114339.
• AGREGAR BIBLIOGRAFIA Eurogin 2006• FC 8-06• L1 de capsula solo sin p16
P16 mas específico
Walts Hum Path 2009