8/18/2019 P4 B17 KEL 3

1/214

Pemicu 3 Blok Reproduksi

Falkutas Kedokteran UniversitasTarumanagara 2010

Tutor : dr. nge Friska

KELOMPOK 3

LahirnyaPermata Hati

Bunda

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

2/214

405070038 REINECIA  ANGGOTA

405070056 RIODIAN S.   ANGGOTA

405070062 FORSALINA T.   ANGGOTA

405070063 ALINE C.   KETUA

405070066 MAILAN J.   ANGGOTA

405070128 SUSANTI L.   ANGGOTA

405070129 ANDRUW T.   ANGGOTA

405070134 GRISELDA T.  PENULIS

405070148 HOSANA T.   ANGGOTA

405070153 DANIEL Z.   ANGGOTA

405070163 EMELIA W.   SEKRETARIS

405070137 CHRISTIE CIND   ANGGOTA

In GrouP 3

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

3/214

Skenario! !". Bunda# 2$ ta%un# &1P0'0 3( )inggu# in partu.

Sejak 3 hari sebelumnya y. Bunda mengalami demam3*

 

+# Ketu,an peca% 22 -am se,elum pem,ukaanlengkap# arna %i-au agak ,er,au. Persalinanberlan!sun! "uku# lan"ar$ bayi lahir se"ara s#ontan$ laki %laki# tidak segera menangis. Ba"i tampak pucat#merinti%# /n gerakann"a lema%. &ilakukan resusitasi#rosedur standar. Sementara bayi dikerin!kan$ dihan!atkan$' di#oton! tali #usatnya$ di#eroleh nilai 'P&'R . BB 220gr# PB cm# ingkar kepala 32 cm# lingkar dada 2(cm. (idak ditemukan tanda trauma lahir ) mal*ormasi.Sertelah kondisi bayi stabil bidan se!era membun!kus bayiuntuk diba+a ke ruan! #era+atan. Pada saat inisiasimenyusui$ y. Bunda menda#at kesulitan karena putingsusun"a ter,enam. &alam "atatan kehamilannya y.Bunda seoran! perokok pasi .

! ,#a yan! da#at di#elajari dari kasus di atas -

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

4/214

Learnin! Obje"tie! Men!etahui kriteria Bayi ormal

! Men!etahui &eteksi dini bayi resiko tin!!i! Men!etahui dan menjelaskan resusitasi bayi baru lahir! Men!etahui dan menjelaskan #era+atan neonatus dini! Men!etahui dan menjelaskan kelainan #ayudara '

manajemen laktasi! Men!etahui dan menjelaskan hi#otermi$ hi#o!likemi$

as/ksia$ ((B$ 0&S$ M,S$ BBL0$ se#sis$ ' kejan! #adaeonatus

(defnisi, epidemiologi, etiologi, klasifkasi, patofsiologi,tanda dan gejala, pemeriksaan fsik dan penunjang, dd,

 penatalaksanaan, K.I.E, komplikasi, prognosis, & pencegahan)

! Men!etahui dan menjelaskan rujukan #ersalinan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

5/214

!45!'TU6 !5R)'

! Usia gestasi 1 3245 min!!u! Berat ,adan la%ir 1 56774777 !! Pan-ang ,adan 1 4463 "m

! ingkar Kepala 1 3839 "m! 'pgar 6core 1 287! 788 1 857 % 897 :)menit! RR 1 37 % 47 :)menit! Kelainan ,aaan 1 tidak ditemukan! Trauma persalinan 1 tidak ditemukan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

6/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

7/214

Penilaian untuk melakukan resusitasi :!Perna*asan!&enyut jantun!

!;arna Kulit

!ilai 'P&'R tidak dipakai untuk menentukankapan kita memulai resusitasi 9 mem,uatkeputusan mengenai -alann"a resusitasi

6emua petugas %arus terlati% secaramemadai# esien dapat ,eker-a se,agai tim#dan semua peralatan %arus tersedia dalam

ungsi "ang ,aik 

0esusitasi bayi baru lahir

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

8/214

!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

9/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

10/214

Persiapan resusitasi BB

! )engantisipasi aktor risiko

*aktor ante#artum ' intra#artum! )en"iapkan peralatan resusitasi

#en!han!at$ alat #en!hisa#$ balon 'sun!ku#$ alat intubasi$ obatobatan

! )emanggil tenaga terlati%

tam,a%an

bidan$ #era+at$ dokter  #alin! tidakharus ada 5 tena!a yan! menolon! bayi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

11/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

12/214

Ba"i kurang ,ulan le,i%,erisiko

! Umur ke%amilan ;3 minggu

! &e/siensi sur*aktan!

Perkemban!an jarin!an otak imatur! Kulit ti#is$ #ermukaan luas$lemak

tubuh kuran!

! Serin! disertai in*eksi! Pembuluh darah otak ra#uh

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

13/214

Ta%apan Resusitasi BB

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

14/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

15/214

Persiapan 'lat Resusitasi

! ,lat #emanas sia##akai

! Oksi!en

! ,lat #en!hisa#! ,lat sun!ku# dan

balon resusitasi

! ,lat intubasi! obat % obatan! Lainlain

P4R6'!'! T'!P'

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

16/214

P4R6'!'! T'!P'K5)PK'6

4valusi rekuensi pernaasan# den"ut -antung danarna kulit

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

17/214

angka% 'al Resusitasi1.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

18/214

Ketu,an mekoneal = ,a"i,ugar

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

19/214

Ketu,an mekoneal = ,a"itak ,ugar

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

20/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

21/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

22/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

23/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

24/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

25/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

26/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

27/214

( t l k j l b i

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

28/214

 (atalaksana jalan na#as bayid! air ketuban ber"am#ur

mekonium! Bila "airan amniom ber"am#ur

mekonium$ bayi tidak berna#as$ dan

#enurunan tonus otot maka  #en!isa#an mekonium dari mulutdan *arin!s dilakukan se!era d!

larin!osko#i lan!sun!$ bila #erlu d!intubasi dan #en!isa#an trakhea.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

29/214

>entilasi (ekanan Positi* 

! Indikasi " &ilakukan setelah lan!kah a+al

resusitasi

 " &imulai bila bayi teta# a#nea )#erna#asan tidak adekuat

 " ?rekuensi jantun! @ 877A) menit

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

30/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

31/214

Kom#resi dada

! Indikasi " Bila *rekuensi denyut jantun! bayi teta#

@97A)menit +alau#un telah dilakukan

>(P y! e*ekti* d! oksi!en tambahanselama 37 detik

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

32/214

Pemberian Obat dan airan

! Indikasi " Bila *rekuensi jantun! tetat# @97A)menit

meski#un telah dilakukan >(P dan

kom#resi dada.! ara #emberian " >ena umbilikal " Pi#a endotrakeal " >ena #eri*er " Intramuskular " ,kses intraoseus

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

33/214

Obat yan! diberikan

! E#ine*rin " Indikasi 1 bila *rek jantun! @97A)menit

setelah >(P serta kom#resi daa se"ara

terkoordinasi.

! airan #enambah olume darah

 " Indikasi 1 bila bayi terlihat #u"at$ adabukti kehilan!an darah dan res#onresusitasi baik.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

34/214

Obat yan! diberikan

! olakson " Indikasi 1 bila bayi de#resi na*as setelh

*rekuensi jantun! dan +arna kulit jadi

normal dan ibu menda#at obat narkotika 4 jam sebelum #ersalinan.

! atrium bikarbonat " Indikasi 1 mem#erbaiki asidosis

intrakardiak sehin!!a mem#erbaiki *un!simiokardium dan menda#atkan sirkulasis#ontan.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

35/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

36/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

37/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

38/214

P4!&'TUR'! 6U

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

39/214

P4!+4&'

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

40/214

R46U6T'6

! &ilakukan #ada bayi yan!1 " Ga!al berna#as s#ontan " Hi#otonus

 " Ketuban keruh ber"am#ur mekonium! Persia#an dan #en!e"ekkan alatalat

resusitasi dilakukan sebelum #ersalinan

! Sia#kan handuk han!at dan in*ant+armer

)7 >!6'6 )4!?U6U

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

41/214

)7 >!6'6 )4!?U6U7!@

! Se!era setelah dilahirkan$ bayi diletakkan didada atau atas #erut ibu min. 8 jam untukmemberikan kesem#atan bayi men"ari danmenemukan #utin! susu ibunya

!

Man*aat IM& ba!i bayi1 " Membantu stabilisasi #erna#asan " Men!endalikan suhu tubuh bayi " Menja!a kolonisasi kuman ) men"e!ah in*eksi

nosokomial

 " Menurunkan kejadian ikterus neonatorum " BB bayi lebih "e#at naik

! Man*aat IM& ba!i ibu1 " Men!uatkan ikatan batin den!an bayinya

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

42/214

P4!&K'T'! 7'!P4)5T5!&'! T' PU6'T

! Man*aat #enundaan dan #en!ikatan tali#usat #ada bayi #rematur1 " Men"e!ah anemia " Men!uran!i risiko #erdarahan intraentrikular " Men!uran!i kebutuhan trans*usi darah

! Pen!ikatan dan #emoton!an tali #usat dikamar bersalin dilakukan se"ara ase#sisuntuk men"e!ah in*eksi tali #usat dan

tetanus neonatorum! Pemoton!an tali #usat men!!unakan

instrumen yan! tajam

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

43/214

P4R'A'T'! T' PU6'T

!  (ali #usat akan le#as dalam min!!u #ertama!  Da!a a!ar tali #usat teta# kerin! dan bersih! Bersihkan den!an lembut den!an ka#as

basah tidak boleh d!n alkohol ) #oidoneiodineF

! Bun!kus den!an lon!!ar den!an kasabersih

! Po#ok ) "elana bayi diikat di ba+ah tali#usat

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

44/214

! Label nama bayi atau nama ibudilekatkan #ada tan!an bayi$ dan

 jan!an terlalu erat a!ar mudah dile#as

! Berikan #ro/laksis mata tetes matasiler nitrat$ eritromisin$ tetrasiklinFuntuk men"e!ah konjun!tiitis

terutama #ada bayi yan! lahir dari ibu#enderita !onore dan klamidiasisF

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

45/214

! Pemberian it. K untuk men"e!ah#erdarahan akibat de/siensi it. K 

! Pen!ukuran PB men!!unakan

stadiometer bayi den!an menja!a bayidalam #osisi lurus dan ekstremitas dalamkeadaan ekstensi

! Memandikan bayi1

 " Dan!an memandikan bayi se!era setelah lahir " Da!a a!ar suhu ruan!an han!at$ dan suhu air

o#timal 37C47CF

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

46/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

47/214

presipitatus

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

48/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

49/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

50/214

HIPO(E0MI EO,(O0M

! 6u%u tu,u% ; 3$ +

! 4T55&

! Luas #ermukaan tubuh #ada bayi baru lahirterutama jika berat badannya rendahF$ relati*lebih besar dibandin!kan den!an berat badannyasehin!!a #anas tubuhnya "e#at hilan!

! Pada "ua"a din!in$ suhu tubuhnya "enderun!menurun

! Panas tubuh ju!a bisa hilan! melalui #en!ua#an$yan! bisa terjadi jika seoran! bayi yan! baru lahirdibanjiri oleh "airan ketuban.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

51/214

Klasi/kasi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

52/214

HIPO(E0MI, SEPI(,S

! Penurunan suhu tubuh re"tum sebanyak 8C % 5Csesudah lahir! ormal kembali sesudah 4 jam bila suhu

lin!kun!an diatur sebaikbaiknya!

 (erda#at #ada bayi den!an1 " BBL0 " Hi#oksia " 0esusitasi yan! lama "

0uan!an tem#at bersalin yan! din!in " (idak dibun!kus se!era setelah lahir " (erlalu "e#at dimandikan @ 4 jam #as"alahirF " Pemberian mor/n #ada ibu yan! sedan! bersalin

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

53/214

HIPO(E0MI, ,K(!  (erjadi bila bayi berada dilin!kun!an yan! din!in selama 985

 jam! &a#at terjadi #ada bayi den!an1 " BBL0 di ruan! bersalin yan! din!in " Inkubator tidak "uku# #anas " Kelalaian #etu!as #ersalinan terhada# bayi yan! akan lahir

mis. Bayi yan! didu!a mati dalam kandun!an ternyata lahirhidu#F

! Gejala1 " Lemah "

Gelisah " Perna#asan dan denyut jantun! lambat " Kedua kaki din!in

!  (era#i1 masukkan ke dalam inkubator dalam keadaan telanjan!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

54/214

HIPO(E0MI SEK&E0

! Etiolo!i1 " Se#sis " Sindrom !an!!uan #erna#asan den!an hi#oksia

atau hi#o!likemia "

Perdarahan intrakranial " (rans*usi tukar " Penyakit jantun! ba+aan yan! berat " Bayi den!an BBL0 dan hi#o!likemia

!  (era#i terhada# etiolo!i1 " ,ntibiotik " Lar. Glukosa " O5

OL& ID0

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

55/214

OL& ID0! Etiolo!i1 terlalu lama di ruan!an

yan! din!in J 85 jamF! Gejala1

 " Lemah " (idak mau minum " Badan din!in " Oli!uria " Suhu tubuh 5

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

56/214

GED,L,

! bayi tam#ak men!antuk! kulitnya #u"at dan din!in! lemah$ lesu! men!!i!il.

! Hi#otermia bisa menyebabkan 1 " hipoglikemia kadar !ula darah yan! rendahF " asidosis metabolik  keasaman darah yan! tin!!iF " kematian.

!

 (ubuh den!an "e#at men!!unakan ener!ia!ar teta# han!at$ sehin!!a #ada saatkedin!inan bayi memerlukan lebih banyakoksi!en. Karena itu$ hi#otermia bisamenyebabkan berkuran!nya aliran oksi!en ke

 jarin!an.

&I,GOS,

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

57/214

! &I,GOS,&ia!nosis dite!akkan berdasarkan !ejala$ hasil#emeriksaan /sik dan hasil #en!ukuran suhu tubuh.

! PEGOB,(, " Bayi dibun!kus den!an selimut dan ke#alanya ditutu#

den!an to#i. "  Dika bayi harus dibiarkan telanjan! untuk ke#erluan

obserasi mau#un #en!obatan$ maka bayi ditem#atkan

diba+ah "ahaya #en!han!at.

! PEEG,H, " ntuk men"e!ah hi#otermia$ semua bayi yan! baru

lahir harus teta# berada dalam keadaan han!at.

 " &i kamar bersalin$ bayi se!era dibersihkan untukmen!hindari hilan!nya #anas tubuh akibat #en!ua#anlalu dibun!kus den!an selimut dan diberi #enutu#ke#ala.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

58/214

HIPOGLIKEMI EO,(O0M

! keadaan hasil #en!ukuran kadar!lukose darah kuran! dari 46 m!)&l

! Kadar gula dara% ; 30 mgC pada

B+B dan ; 20 mgC pada BKB

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

59/214

P,(O?ISIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

60/214

P,(O?ISIOLOGI

! Hi#o!likemi serin! terjadi #ada BBL0$ karena "adan!an!lukosa rendah! Pada ibu &M terjadi trans*er !lukosa yan! berlebihan #ada

 janin sehin!!a res#on insulin ju!a menin!kat #ada janin.Saat lahir di mana jalur #lasenta ter#utus maka trans*er

!lukosa berhenti sedan!kan res#on insulin masih tin!!itransient hi#erinsulinismF sehin!!a terjadi hi#o!likemi! Glukosa meru#akan sumber kalori yan! #entin! untuk

ketahanan hidu# selama #roses #ersalinan dan harihari#ertama #as"a lahir

! Setia# stress yan! terjadi men!uran!i "adan!an !lukosayan! ada karena menin!katkan #en!!unaan "adan!an!lukosa$ misalnya #ada as/ksia$ hi#otermi$ hi#ertermi$!an!!uan #erna#asan.

( d d j l

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

61/214

 (anda dan !ejala

! Sianosis! Kejan! atau tremor! Letar!i dan menyusui yan! buruk! ,#nea!  (an!isan yan! lemah atau bernada

tin!!i! Hi#otermia! 0&S

&I,GOSIS

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

62/214

&I,GOSIS! 0i+ayat bayi menderita as/ksia$ hi#otermi$ hi#ertermi$ !an!!uan

#erna#asan! 0i+ayat bayi #rematur! 0i+ayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan BMKF! 0i+ayat bayi Ke"il untuk Masa Kehamilan KMKF! 0i+ayat bayi den!an ibu &iabetes Mellitus! 0i+ayat bayi den!an Penyakit Dantun! Ba+aan! Bayi yan! beresiko terkena hi#o!likemia

Bayi dari ibu diabetes I&MF

Bayi yan! besar untuk masa kehamilan LG,F

Bayi yan! ke"il untuk masa kehamilan SG,F

Bayi #rematur dan le+at bulan

Bayi sakit atau stress 0&S$ hi#otermiaF Bayi #uasa

Bayi den!an #olisitemia

Bayi den!an eritroblastosis

Obatobat yan! dikonsumsi ibu$ misalnya sterorid$ beta

sim#atomimetik dan beta blo"ker

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

63/214

#enatalaksanaan

! )onitor! Penan!anan hi#o!likemia den!an !ejala! Kadar glukosa dara% ; $ mg9dl tanpa 

&48''

! Kadar glukosa normal! Persisten %ipoglikemia hi#o!likemia lebih dari

2 hariF

) i

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

64/214

! )onitorPada bayi yan! beresiko BBL0$ BMK$bayi den!an ibu &MF #erlu dimonitordalam 3 hari #ertama 1o Periksa kadar !lukosa saat bayidatan!)umur 3 jam

o lan!i tia# 9 jam selama 54 jamatau sam#ai #emeriksaan !lukosanormal dalam 5 kali #emeriksaano Kadar !lukosa 46 m!)dl atau!ejala #ositi* tan!ani hi#o!likemiao Pemeriksaan kadar !lukosa baik$#ulan!kan setelah 3 hari #enan!ananhi#o!likemia selesai

! Penanganan %ipoglikemia dengan ge-ala 1

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

65/214

g p g g g -Bolus !lukosa 87= 5 ml)k! #elan#elan den!anke"e#atan 8 ml)menitPasan! jalur i &87 sesuai kebutuhankebutuhan in*us !lukosa 9 m!)k!)menitFPeriksa !lukosa darah #ada 1 8 jam setelahbolus dan tia# 3 jamBila kadar !lukosa masih @ 56 m!)dl$ den!an

atau tan#a !ejala$ ulan!i se#erti diatasBila kadar 5646 m!)dl$ tan#a !ejala klinis 1 In*us &87 diteruskan Periksa kadar !lukosa tia# 3 jam ,SI diberikan bila bayi da#at minum

Bila kadar !lukosa 46 m!)dl dalam 5 kali#emeriksaan

'6 di,erikan ,ila ,a"i dapat minum dan -umla%inus diturunkan pelanDpelan

! Kadar glukosa dara% ; $ mg9dl tanpa

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

66/214

Kadar glukosa dara% ; $ mg9dl tanpa &48'' :

,SI teruskan

Pantau$ bila ada gejala manajemen se#ertidiatas

Periksa kadar !lukosa tia# 3 jam atau

sebelum minum$ bila 1Kadar @ 56 m!)dl$ den!an atau tan#a !ejalatan!ani hi#o!likemi

Kadar 5646 m!)dl naikkan *rek+ensi

minum Kadar 46 m!)dl manajemen seba!aikadar !lukosa normal

! Kadar glukosa normal

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

67/214

! Kadar glukosa normal

I> teruskan

Periksa kadar !lukosa tia# 85 jamBila kadar !lukosa turun$ atasise#erti diatas

  Bila bayi sudah tidak menda#at I>$#eriksa kadar !lukosa tia# 85 jam$bila 5 kali #emeriksaan dalam batas

normal$ #en!ukuran dihentikan

! Persisten %ipoglikemia hi#o!likemia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

68/214

Persisten %ipoglikemia hi#o!likemialebih dari 2 hariFkonsultasi endokrintera#i 1 kortikosteroidN hidrokortison 6m!)k!)hari 5 A)hari i atau #rednison 5m!)k!)hari #er oral$ men"ari kausa

hi#o!likemia lebih dalam.bila masih hi#o!likemia da#atditambahkan obat lain 1 somatostatin$!luka!on$ diaoAide$ human !ro+th

hormon$ #embedahan. jaran!dilakukanF!  

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

69/214

G,;,( ,P,S P,&, B,I

B,0 L,HI0! &istres res#irasi)!an!!uan na#as  masalah yan!

serin! dijum#ai #ada harihari #ertama kehidu#an

BBL

 ditandai den!an takipnea# napas cuping%idung# retraksi interkostal# sianosis# danapnu.

!  (( (ransient (a"hy#nea o* the e+bornF

! 0&S 0es#iratory &istress SyndromeF )PMHPenyakit Membran HialinF

! &is#lasia bronko#ulmonar.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

70/214

,s/ksia neonatorum

! ke!a!alan berna#as se"ara s#ontan dan teratur#ada saat lahir ) bebera#a saat setelah lahir yan!ditandai den!an keadaan PaO5 di dalam darahrendah hi#oksemiaF$ hi#erkarbia Pa O5 

menin!katF dan asidosis.! Karakteristik as/ksia #erinatal #ada bayi 1

 " ,sidemia metabolik ) "am#uran " ilai a#!ar 73 menit ke 6 " Kejan!$ hi#otonia$ koma$ atau ense*alo#ati

hi#oksik iskemik " &is*un!si sistem multior!an

E(IOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

71/214

E(IOLOGI

?aktor Predis#osisi ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

72/214

?aktor Predis#osisi ,s/ksiaenonatorum

! ?aktor ibu1 " !an!!uan his " hi#otensi mendadak #ada ibu "

hi#ertensi #ada eklamsia " !an!!uan mendadak #lasenta

! ?aktor janin1 " !an!!uan aliran darah dalam tali #usat

karena tekanan tali #usat " de#resi #erna*asan " ketuban keruh)mekonium

Etiolo!i ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

73/214

Etiolo!i ,s/ksiaeonatorum

! ,s/ksia intra uterin! Bayi kuran! bulan! Obatobat yan! diberikan)diminum

oleh ibu! Penyakit neuromus"ular "on!enital! a"at ba+aan! Hi#oksia intra#artum! &erajat Berat 0in!annya ,s/ksia

P,(O?ISIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

74/214

P,(O?ISIOLOGI

!

ormalnya " Bayi lahir  aleoli berisi udara aliran darah #aru

menin!kat  disebabkan eks#ansi #aru ' #enin!katantekanan oksi!en aleoli  sehin!!a resistensi akuler#aru ' Qaliran darah #aru.

! Pada ,s/ksi " (erjadi ke!a!alan #enurunan resistensi askuler #aru  

hi#ertensi #ulmonal #ersisten  aliran darah #aruinadekuat ' hi#oksemia relati*  !a!al na#as

! Gan!!uan #ertukaran O5 dan O5

R O5 tidak "uku# dalam darah  hi#oksia dan iskemia jarin!an  #erubahan *un!sional dan biokimia #ada janin.

R O5 tertimbun dalam darah  hi#er"a#nea  asidosisres#iratorik$ asidosis metabolik$ hi#o!likemia

Time+linical

t

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

75/214

Timeevents

Primary!as#in!

Onset o*as#hyAi

a

 #O5 #O5  #H

,erobi"metabolism,naerobi"metabolism Pulmonaryas"ularresistan"e

 Blood #HGli"olisises#. in lier' heart

 #ulmonaryblood o+

 ,"ti"a"id  Gli"o!enes#."ardia"

Metaboli"a"idosis Loss o*

substrate

#H

 "ardia"intra"el#H

Brain intra"ellular

 erebral

blood

o+

Primarya#neu

Skin"yanos

is

Heart rate Se"ondary!as#in!

Se"ondary a#neu

Skin+hite

Heart rate Blood #ressure

(anda dan !ejala

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

76/214

 (anda dan !ejala

!

Bayi tidak berna#as atau na#as me!a#me!a#$ denyut jantun! kuran! dari 877 A)menit$ kulit sianosis$ #u"at$tonus otot menurun$ tidak ada res#on terhada# reeksran!san!an

! Keadaankeadaan #ada as/ksia yan! #erlu menda#at

#erhatian1 " Menurunnya tekanan O5 darah " Menin!!inya tekanan O5 darah " Menurunnya #H akibat asidosis res#iratorik dan

metabolikF " &i#akainya sumber !liko!en tubuh untuk

metabolisme anaerobik " (erjadinya #erubahan sistem K>

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

77/214

! ,#nu #rimer 1 #erna*asan "e#at$ denyut nadimenurun dan tonus neuromuskular menurun

! ,#nu sekunder 1 a#abila as/ksia berlanjut$

bayi menunjukkan #erna*asan me!a#me!a# yan! dalam$ denyut jantun! terusmenurun @ 877 A)menit$ kulit sianosis$#u"at$ tonus otot menurun$ tidak ada res#on

terhada# reeks ran!san!an$ bayi terlihat#asi*$ #erna*asan makin lama makin lemah

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

78/214

KL,SI?IK,SI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

79/214

Klinis 0 1 2

&etak jantun! (idak @ 877 A)menit J877A)menit

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

80/214

&etak jantun! (idakada

@ 877 A)menit J877A)menit

Perna*asan (idakada

 (ak teratur (an!is kuat

0eeks saatjalan na*asdibersihkan

 (idakada

Menyerin!ai Batuk)bersin

(onus otot Lun!lai ?leksi

ekstrimitaslemahF

?leksi kuat '

akti* ;arna kulit Biru

#u"at (ubuh mrh ekstrimitasbiru

Mrh seluruhtubuh

,PG,0 SO0E

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

81/214

&ilakukan #emantauan nilai a#!ar #ada menit ke8dan menit ke6$ bila nilai a#!ar 6 menit masihkuran! dari 2 #enilaian dilanjutkan tia# 6 menitsam#ai skor men"a#ai 2. ilai ,#!ar ber!una untukmenilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir danmenentukan #ro!nosis$ ,ukan untuk memulai

resusitasi karena resusitasi dimulai 37 detiksetelah lahir bila bayi tidak menan!is. bukan 8menit se#erti #enilaian skor ,#!arF

&ia!nosis

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

82/214

&ia!nosis

!

&enyut Dantun! Danin?rekuensi normal adalah 857 sam#ai 897 denyutan dalam satumenit. Selama his *rekuensi ini biasanya teta#i di luar hiskembali la!i ke keadaan semula. Penin!katan ke"e#atandenyut jantun! umumnya tidak banyak artinya$ akan teta#ia#abila *rekuensi turun di ba+ah sam#ai 877 di luar atau lebih

 jika teratur$ hal ini meru#akan tanda bahaya! Mekonium dalam air ketuban

Mekonium #ada #resentasi ke#ala mun!kin menunjukkan!an!!uan oksi!enisasi dan harus menimbulkan ke+as#adaan

! Penilaian as/ksia BBL dalam melakukan resustasi ditentukan

oleh ti!a as#ek yan! san!at #entin! yaitu 18. Perna#asan5. &enyut jantun!3. ;arna kulit

P ik j

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

83/214

Pemeriksaan #enunjan!

! ?oto #olos dada! SG ke#ala! Laboratorium 1 darah rutin$ analisa

!as darah$ serum elektrolit

t l k

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

84/214

#enatalaksanaan!

0esusitasi! 6uporti !  Da!a kehan!atan.!  Da!a saluran na#as a!ar teta# bersih dan terbuka.! Koreksi !an!!uan metabolik "airan$ !lukosa darah dan

elektrolitF! 4pinerin :

! Indikasi :

 " &enyut jantun! bayi @ 97 A)m setelah #alin! tidak 37detik dilakukan entilasi adekuat dan #emijatan dada.

 " ,sistolik.! Dosis : 7$87$3 ml)k! BB dalam larutan 8 1 87.777 7$78

m!7$73 m!)k! BBF ara 1 i. atau endotrakeal. &a#at diulan!setia# 36 menit bila #erlu

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

85/214

! olume ekspander :! Indikasi :

 " Bayi baru lahir yan! dilakukan resusitasi men!alami hi#oolemiadan tidak ada res#on den!an resusitasi.

 " Hi#oolemia kemun!kinan akibat adanya #erdarahan atau syok.

Klinis ditandai adanya #u"at$ #er*usi buruk$ nadi ke"il)lemah$ dan#ada resusitasi tidak memberikan res#on yan! adekuat.

!  Jenis cairan :

! Larutan kristaloid yan! isotonis al 7$

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

86/214

! Indikasi : " ,sidosis metabolik$ bayibayi baru lahir yan! menda#atkan

resusitasi. &iberikan bila entilasi dan sirkulasi sudah baik. " Pen!!unaan bikarbonat #ada keadaan asidosis metabolik

dan hi#erkalemia harus disertai den!an #emeriksaananalisa !as darah dan kimia+i.

! Dosis :  85 mET)k! BB atau 5 ml)K! BB 4$5=F

atau 8 ml)k! bb $4=F! Cara : &ien"erkan den!an aTuabides atau

dekstrose 6= sama banyak diberikan se"araintraena den!an ke"e#atan minimal 5 menit.

! Efek samping :  Pada keadaan hi#erosmolaritasdan kandun!an O5 dari bikarbonat merusak *un!simiokardium dan otak.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

87/214

! !alokson hidro"hlorida 1 anta!onis narkotik yan! tidakmenyebabkan de#resi #erna*asan. Sebelum diberikannalakson entilasi harus adekuat dan stabil.

! Indikasi :

! &e#resi #erna*asan #ada bayi baru lahir yan! ibunyamen!!unakan narkotik 4 jam sebelum #ersalinan.

!  Dan!an diberikan #ada bayi baru lahir yan! ibunya barudi"uri!ai seba!ai #emakai obat narkotika sebab akanmenyebabkan tanda with drawltibatiba #ada seba!ian

bayi.! Dosis :  7$8 m!)k! BB 7$4 m!)ml atau 8 m!)mlF! Cara :  Intraena$ endotrakeal atau bila #er#usi baik

diberikan i.m atau s."

Penatalaksanaan ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

88/214

Penatalaksanaan ,s/ksiaeonatorum

! Posisi bayi trendelenbur! den!anke#ala mirin!.

! Bila sudah berna#as s#ontan

letakkan den!an #osisi horiontal.! ,#!ar S"ore 2 % 87 1

 " Bersihkan jalan na#as " Bayi dibersihkan$ dikerin!kan " Obserasi tanda ital sam#ai stabil

Penatalaksanaan ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

89/214

e a a a sa aa s s aeonatorum

! ,#!ar S"ore 4 % 9 1 " Bersihkan jalan na#as " Bayi dibersihkan$ dikerin!kan

 " Beri ran!san!an taktil " Bila belum berhasil  O5

! ,#!ar S"ore 4 % 9 den!an detik jantun! J

877 " Lakukan ba! and mask entilation dan

#ijat jantun!.

Penatalaksanaan ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

90/214

eonatorum! ,#!ar S"ore 7 % 3 1

 " Da!a a!ar bayi tidak kedin!inan " Dan!an diberi ran!san!an taktil.

 " Dan!an diberi obat #eran!san! na#as. " Se!era lakukan resusitasi.

Penatalaksanaan ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

91/214

eonatorum! 0esusitasi!  (era#i medikamentosa1

 " E#ine*rin " >olume eks#ander " Bikarbonat " alokson

Penatalaksanaan ,s/ksia

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

92/214

eonatorum!  (era#i Su#orti* 

 " Da!a kehan!atan " Da!a saluran na#as a!ar teta# bersih

dan terbuka " Koreksi !an!!uan metabolik "airan$

!lukosa darah dan elektrolitF

PE,(,L,KS,,, ,S?IKSI,&EG, (I&,K,

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

93/214

&EG, (I&,K,0ESSI(,SI BBL

! Bila bayi tidak berna#as atau berna#asme!a#me!a# sambil melakukan lebiha+al 1

8F Beritahukan ibu dan keluar!a bayinya#erlu bantuan na*as5F Mintalah salah seoran! keluar!anya

untuk mendam#in!i ibu memberidukun!an moral$ menja!a ibu danmela#orkan bila ada #erdarahan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

94/214

!  (aha# II 1 >entilasi>entilasi adalah taha#an tindakan resusitasi untuk memasukan sejumlah olume udara ke#aru#aru den!an tekanan #ositi* untuk memba+a aeoli #erlu a!ar bayi bisa berna*ass#ontan dan teratur

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

95/214

s#ontan dan teratur.Lan!kahlan!kah seba!ai berikut 1

8F Pasan! sun!ku#Pasan! sun!ku# dan #e!an! a!ar menutu#i mulut dan hidun! bayi5F >entilasi 5 kalia. Lakukan tiu#an den!an tekanan 37 "m airb. Lihatlah a#akah dada bayi men!emban!l. Bila dada tidak men!emban! #eriksa #osisike#ala$ #astikan sudah ekstensi$ #eriksa #osisi sun!ku# dan #astikan tidak ada udarabo"or dan #eriksa "airan atau ledir di mulut bila ada men!emban! lakukan taha#anberikutnya.

3F >entilasi 57 kali dalam 37 detika. Lanjutkan entilasi tia# 57 A dalam 37 detik den!an tekanan 57 "m airFb. Hentikan entilasi setia# 37 detik". Lakukanlah #enelitian bayi$ a#akah bayi berna*as$ berna*as tidak normal atau me!a#me!a# 1

8. Bila bayi normal$ hentikan entilasi dan #antau bayi den!an seksama5. Bila bayi ti*ak berna*as atau me!a#me!a#$ teruskan entilasi 57 A dalam 37 detik$kemudian lakukan #enilaian setia# 37 detik.

4F Sia#kan rujukan bila bayi belum berna*as normal sesudah 5 menit entilasia. Mintalah keluar!a untuk mem#ersia#kan rujukanb. Hentilan entilasi sesudah 57 menit tidak berhasil

!  (aha# III 1 ,suhan Pas"a 0esusitasi,suhan #as"a resusitasi adalah #elayanan kesehatan #as"a resusitasi$ yan!diberikan baik ke#ada bayi baru lahir atau#un ibu dan keluar!a setelah resusitasi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

96/214

berhasil sebaiknya bidan tin!!al bersama ibu dan keluar!a bayi untuk memantaubayi minimal 5 jam #ertama

8F Bila #erna#asan bayi dan +arna kulitnya normal$ berikan #ada ibunya

a. Letakkan bayi di dada ibu dan selimuti keduanya den!an kain han!atb. ,njurkan ibu menyusui bayinya dan membelainya". Lakukan asuhan neonatal normal

5F Lakukan #emantauan seksama terhada# bayi #as"a resusitasi selama 5 jam#ertama

a. Perhatikan tandatanda kesulitan berna*as #ada bayi8. (erikan dindin! dada ke dalam na*as me!a#me!a#$ *rekuensi na*as @J 97A)menit5. Bayi kebiruan atau #u"at3. Bayi lemasb. Pantau ju!a bayi yan! ber+arna #u"at +alau#un tam#ak berna*as

3F Da!alah a!ar bayi teta# han!at dan kerin! (unda memandikan bayi sam#ai 9 sam#ai 54 jam

4F Bila kondisi bayi memburukPerlu rujukan sesudah resusitasi

P4!'T''K6'!''!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

97/214

P4!'T''K6'!''!

!  (ujuan utama men!atasi as/ksia1 " Mem#ertahankan kelan!sun!an hidu# bayi " Membatasi sekuele

! Perhatikan1 "

?aktor +aktu1 semakin lama bayi menderitaas/ksia$ #erubahan homeostasis makin berat$resusitasi akan lebih sulit$ kemun!kinan timbulsekuele

 " Kerusakan yan! timbul akibat hi#oksia adlireersibel$ teta#i da#at di"e!ah

 " 0i+ayat kehamilan dan #artus akan memberikanketeran!an tt! #enyebab de#resi #erna#asan " Penilaian bayi baru lahir #erlu diketahui$ a!ar

resusitasi da#at dilakukan

PR!6P 7'6'R

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

98/214

R46U6T'6! Memberikan lin!kun!an yan! baik #ada

bayi! Men!usahakan sal. a#as tt# bebas

serta meran!san! timbulnya #erna#asan! Memberikan bantuan #erna#asan #ada

bayi yan! menunjukkan usaha#erna#asan lemah

! Melakukan koreksi thd asidosis! Menjada a!ar sirkulasi darah teta# baik

T!7'K'! U)U)

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

99/214

T!7'K'! U)U)

! Pen!a+asan suhu "    suhu   metabolisme sel  kebutuhan O5  " Han!atkan dan kerin!kan tubuh bayi

! Pembersihan jalan na#as "

Letak ke#ala lebih rendah untuk melan"arkan#en!eluaran lendir " Lakukan d!n hatihati a!ar tidak timbul s#asme

larin!$ kola#s #aru$ atau kerusakan sel mukosa! 0an!san!an untuk menimbulkan #erna#asan

 "

saha berna#as F J 57 detik setelah lahir

 de#resi #usat na#as " Perlu stimulasi1 #en!aliran O5$ menekan tendon

,"hilles$ mene#uk tela#ak kaki bayi

kom#likasi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

100/214

kom#likasi

! Otak 1 hi#oksik iskemik ense*alo#ati$ edema serebri$#alsi serebralis

!  Dantun! dan #aru 1 hi#ertensi #ulmonal #ersisten #adaneonatus$ #erdarahan #aru$ edema #aru$ Pneumotoraks

!

Gastrointestinal 1 enterokolitis nekrotikans! Ginjal 1 tubular nekrosis akut$ SI,&H! Hematolo!i 1 &I! ,nuria atau oli!uria! Hi#erbilirubinemia! Kejan!! Koma

M,S

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

101/214

M,S

! ,s#irasi dari "airan amnion yan! berisimekonium #ada trakhea janin ataubayi baru lahir saat di dalam uterus

atau saat berna*as #ertamakali.! Mekonium 1 suatu at sisa rambut janin$ !aram em#edu$ enim #ankreas$

dan !etah kelenjer usus$ *eses janindan air ketubanF yan! ditin!!al olehbayi Ber+arna hijau kehitaman

Me"onium as#iration

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

102/214

syndrome&E?IISI

Sindroma ,s#irasi Mekoniuim terjadi jika janin men!hiru#mekonium yan! ter"am#ur den!an "airan ketuban$ baikketika bayi masih berada di dalam rahim mau#un sesaatsetelah dilahirkan.

Mekonium adalah tinja janin yan! #ertama. Meru#akanbahan yan! kental$ len!ket dan ber+arna hitamkehijauan$ mulai bisa terlihat #ada kehamilan 34 min!!u.

Pada bayi #rematur yan! memiliki sedikit "airan ketuban$sindroma ini san!at #arah. Mekonium yan! terhiru# lebihkental sehin!!a #enyumbatan saluran udara lebih berat.

Keluarn a mekonium biasan a disebabkan !a at

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

103/214

! Keluarnya mekonium biasanya disebabkan !a+at*etus serta anoksia$ de#ressi kesadaran ' serin!

#erlu diresusitasi.! ,s#irasi mekonium terjadi jika janin men!alami

stres selama #roses #ersalinan berlan!sun!. Bayiserin!kali meru#akan bayi #ostmatur lebih dari47 min!!uF.

EPI&EMIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

104/214

U Risiko meningkat sesuai denganusia gestasi

U 6e,elum 3 minggu risiko 6'):

2CU 6esuda% minggu : C

?aktor resiko

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

105/214

! Kehamilan #ostmatur! Preeklamsi ! Ibu yan! menderita diabetes 

! Ibu yan! menderita hipertensi ! Persalinan yan! sulit! Ga+at janin

! !ipoksia intrauterin kekuran!anoksi!en ketika bayi masih beradadalam rahimF.

E(IOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

106/214

E(IOLOGI! airan amnion yan! men!andun!

mekonium terinhalasi oleh bayi.Mekonium da#at keluar intra uterinFbila terjadi stress)ke!a+atan intra

uterin! Penin!katan aktiitas usus bayi. sia

kehamilan lebih dari 47 min!!u

! Kesulitan dalam melahirkan$kom#likasi tali #usat

P,(O?ISIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

107/214

!

,s/ksia dan berba!ai bentuk stress intra uterinda#at menin!katkan #eristalti" usus janin disertairelaksasi s#inter ani eksterna sehin!!a terjadi#en!eluaran me"onium ke "airan amnion. Saatbayi den!an as/ksasi menarik na*as !as#in!F

baik intero mau#un selama #ersalinan$ terjadias#irasi "airan amomium yan! ber"am#urmekonium kedalam saluran na*as. Mekoniumyan! tebal men!akibatklan obstruksi jalan na*as$

sehin!!a terjadi !a+at na*as.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

108/214

 (anda dan !ejala

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

109/214

! bayi #ost term$ ke"il masakehamilan den!an kuku #anjan!

dan kulit ter+arnai olehmekonium menjadi kunin!kehijauan dan terda#atmekonium #ada "airan ketuban

! aiaran ammonium ber+arna

kehijauan da#at jernih mau#unkental

!  (anda sindrom !an!!uan#erna*asan dan mulai tam#ak

dalam 54 jam #ertama setelahlahir.! Kadan! terden!ar ron"hi #ada

kedua #aru dan mun!kin terlihatem#ishema ) atelektasis

! Kesulitan bena*assaat lahir

! 0etraksi!  (akhi#nea! Saianosis!

In/ltrasi kasarbilateral! &ada se#erti ton!! &ia*ra!ma

terdoron! turun! ?rek+ensi denyut

 jantun! rendahsebelumdilahirkan

Pemeriksaan #enunjan!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

110/214

Pemeriksaan #enunjan!

U Pemeriksaan lab. ,nalisa !as darah 1 untukmelihat kemun!kinan terjadinya asidosis

U Larin!osko#i 1 den!an alat ini dokter akanmemeriksa #ita suara bayi untuk melihat a#akah

#ita suara tersebut ternodai oleh mekoniumU ?oto thoraks

U >entilasi mekanik 1 untuk menja!a a!ar #aru bayiteta# men!emban!

U ?isiothera#y

&ia!nosa

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

111/214

&ia!nosa

! Sebelum bayi lahir$ alat #emantau janin menunjukkanbardikardia denyut jantun! yan! lambatF! Ketika lahir$ "airan ketuban men!andun! mekonium

ber+arna kehijauanF! Bayi memiliki nilai "pgar  yan! rendah.

! #aringoskopi  #ita suara tam#ak ber+ana kehijauan.! $tetoskop  terden!ar suara #erna*asan yan!

abnormal ronki kasar F.

Pemeriksaan #enunjan! 1!

,nalisa !as darah menunjukkan kadar #H yan!rendah$ #enurunan #O5 dan #enin!katan #O5F! 0ont!en dada menunjukkan adanya ber"akan di #aru

#aruF.

#enatalaksanaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

112/214

#enatalaksanaan

U Pera+atan umumU Berikan oksi!en sam#ai sianosis men!hilan! danatur keseimban!an asam basa

U Berikan anti bioti". aitu kombinasi #eni"illin )

am#i"illin dan !entami"in.

)ana-emen)ana-emen

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

113/214

883

kom#likasi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

114/214

kom#likasi

! ,s#irasi mekonium da#at menyebabkan distress#erna*asan berat melalui 3 "ara1 #eradan!an bronkhiolusakibat #emasan!an alat dan #enurunan #roduksisur*aktan akibat trauma sel #aru. ,s#irasi mekonium

 ju!a da#at men!akibatkan hi#oksemia$ retensi karbon

dioksida dan #irau intra#ulmonal dan ekstra #ulmonaryserta in*eksi sekunder akibat "idera jarin!an$ yan!selanjutnya akan menyebabkan #neumonia

! Pneumonia as#irasi! Pneumotoraks ! Kerusakan otak akibat kekuran!an oksi!en! Gan!!uan #erna*asan yan! meneta# selama bebera#a

hari

0&S 0es#iratory distressd F ) HM&

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

115/214

syndromF ) HM&

! keadaan dimana kantun! udara aleoliF #ada #aru#aru bayi tidak da#at teta# terbuka karena tin!!inyate!an!an #ermukaan akibat kekuran!an sur*aktan.

! !an!!uan #erna*asan yan! serin! terjadi #ada bayi

#remature den!an tanda " Takipnea1 *rekuensi na#as J 97 % 7A)menit " Retraksi

 " !apas cuping %idung

 ")erinti% atau grunting

 " 6ianosis

 " 'pnu atau %enti napas

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

116/214

! &alam jamjam #ertama sesudahlahir$ em#at !ejala distres res#irasikadan! dijum#ai #ada BBL normal

teta#i tidak berlan!sun! lama

 Bilameneta# #ada bebera#a jam setelahlahir  indikasi adanya distresre#irasi  lakukan tindakan se!era

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

117/214

! %akipneu #erna*asan "e#atF! Gerakan #erna*asan yan! tidak biasa retraksi

interkostalis$ ketika men!hiru# udara$ ototdindin! dada tertarikF

! a*asnya #endek dan ketika men!hembuskanna*as terden!ar suara n!orok

! u#in! hidun! men!emban!! ,#neu

! $ianosis +arna kulit dan sela#ut lendir membiruF! Edema #emben!kakan tun!kai atau len!anF.

?,K(O0 P0E&ISPOSISI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

118/214

! BKB  #aru bayi imatur$ kuran! sur*aktan!

Bayi dari ibu &M! Bayi lahir den!an o#erasi sesar! &e#resi neonatal1

 " Kehilan!an darah dalam #eriode #erinatal " ,s#irasi mekoneum

 " Pneumotoraks akibat tindakan resusitasi " Hi#ertensi #ulmonal

! Bayi lahir dari ibu yan! menderita demam$ KP&$ air ketubanberbau busuk  da#at terjadi #neumonia bakterialis atause#sis.

P,(O?ISIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

119/214

!

?aktor5 yan! memudahkan terjadinya'$

  #adabayi #rematur disebabkan oleh aleoli masih ke"ilsehin!!a sulit berkemban!$ #en!emban!ankuran! sem#urna karena dindin! thoraA masihlemah$ #roduksi sur*aktan kuran! sem#urna.

!  Kekuran!an sur*aktan  kola#s #ada aleolus  #aru#aru menjadi kaku  #erubahan /siolo!i#aru sehin!!a daya #en!emban!an #arucomplianceF menurun 56 = dari normal$

#erna*asan menjadi berat$ shunting  intra#ulmonalmenin!kat dan terjadi hi#oksemia berat,hi#oentilasi yan! menyebabkan asidosisres#iratorik

&&

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

120/214

!

Pneumonia serin! terjadi sekunder akibatin*eksi Stre#tokokus Grou# B betahemolitikus GBBSF

!  (( (ransient (a"hy#neu o* the e+bornF! Sindroma as#irasi mekoneum! Kebo"oran udara #ada #aru! Kelainan #aru kon!enital

! Kelainan jantun! kon!enital! Gejala sisa atau sekuel SG

&I,GOS,

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

121/214

&I,GOS,

! Hasil #emeriksaan /sik! Hasil analisa !as darah menunjukkan

kadar oksi!en yan! rendah dan

asidosisF! 0ont!en dada! Hasil tes *un!si #aru

#enatalaksanaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

122/214

#enatalaksanaan! 0esiko terjadinya sindroma !a+at #erna*asan bisa dikuran!i

 jika #ersalinan bisa ditunda sam#ai #aru#aru bayi telah

mam#u men!hasilkan sur*aktan dalam jumlah yan! memadai.

!  Dika kemun!kinan akan terjadi #ersalinan #rematur$ maka

dilakukan amniosentesis untuk men!etahui kadar sur*aktan.

!  Dika di#erkirakan bah+a #aru#aru bayi belum matan! dan#ersalinan tidak da#at ditunda$ maka diberikan kortikosteroid

ke#ada ibu minimal 54 jam sebelum +aktu #erkiraan

#ersalinan.

! Setelah #ersalinan$ ke#ada bayi yan! menderita sindromarin!an hanya #erlu diberikan oksi!en. Pada sindroma yan!

lebih berat mun!kin #erlu didukun! oleh entilator dan obat

sur*aktan.

kom#likasi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

123/214

kom#likasi

!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

124/214

o* the e+ BornF! Meru#akan Vsel*limited diseaseW

yan! disebabkan kelainan #arenkim#aru$ dan da#at mun"ul 9 jam

setelah #ersalinan$ baik se"tio"aesarian atau #un #er a!inam.! mumnya #ulih dalam 25 jam #as"a

#ersalinan.

EPI&EMIOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

125/214

! 9 ) 8777 kelahiran hidu#! 88 ) 8777 kelahiran hidu#  ,merika

Serikat

! &a#at terjadi #ada Preterm atau #un,term

E(IOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

126/214

! &asar$ terhambatnya #embersihan

atau absorbsi "airan #aru! Persalinan tidak normal$ karena #ada

#ersalinan normal  jalan lahir

membantu memeras)men!eluarkan"airan dalam #aru#aru selama#roses #ersalinan

! Perubahan hormon #ada #ersalinan

 (anda dan !ejala

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

127/214

!  (aki#nea ) na*as "e#at JX 97A )menit! &en!kuran ) !runtin! saat eks#irasi

! Hidun! kemerahan! 0etraksi di selasela i!a rusukF$ saat

#erna#asan "e#at atau saat

#erna#asan kelahiran! Sianosis daerah mulut dan hidun!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

128/214

&ia!nosis

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

129/214

!

! Pemeriksaan radiolo!i 0ont!en (horaAF bronkoaskular jelas$ !aris!aris "airandalam /sura dan #leura$ hi#eraerasi

!

PulseoAimetry monitorin!

 men!in*ormasikan kemam#uan #aru#aruuntuk men!alirkan oksi!en ke seluruhtubuh

! ,nalisa darah  memastikan jikaterda#at in*eksi

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

130/214

9 jam X hi#eraerasi$ #eri#heral strea"kin! bilateral$

terlihat #ula "ardiome!aly

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

131/214

Hari ke 5 X "ardiome!aly hilan!$ #eri#heralstrea"kin! mulai men!hilan!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

132/214

Hari ke 4 X #aru#aru dan jantun! kembali ke normal

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

133/214

dd

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

134/214

!

Hyaline Membrane &isease! ,s#irasi Me"onium! eonatal Pneumonia

#enatalaksanaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

135/214

#! Perlu diobserasi dan dimonitor den!ah lebih

ketat$ bahkan terkadan! #erlu dirujuk ke I! Harus dimonitor untuk memastikan

#erna#asannya kembali ke normal dan kadaroksi!en normal  dalam 3 hari harus ormal

! OAy!en hood  P,P ontinuous Positie ,ir+ayPressureF  entilator berat$ jaran!F

! &iet nutrisi  diberikan se"ara I>

asal annula ) P,P

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

136/214

BBL0

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

137/214

! bayi den!an berat lahir kuran! dari 5677 !ramtan#a memandan! masa !estasi. Berat lahiradalah berat bayi yan! ditimban! dalam 8 satuF

 jam setelah lahir

! Prematuritas murni! Masa Gestasi kuran! dari 32 min!!u dan Bbnya

sesuai den!an masa !estasi.! &ismaturitas

! BB bayi yan! kuran! dari BB seharusnya$ tidaksesuai den!an masa !estasinya.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

138/214

E(IOLOGI

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

139/214

8F ?aktor ibu

a. Penyakit 1 malaria$ anaemia$ si#ilis$ in*eksi (O0H$ dan lainlain

b. Kom#likasi #ada kehamilan 1 #erdarahan ante#artum$ #reeklamsia berat$ eklamsia$ dan kelahiran #reterm.

". sia Ibu dan #aritas 1 ,n!ka kejadian BBL0 tertin!!i

ditemukan #ada bayi yan! dilahirkan oleh ibuibu den!anusia @J

d. ?aktor kebiasaan ibu 1 ibu #erokok$ ibu #e"andu alkohol danibu #en!!una narkotika.

5F ?aktor Danin 1 Prematur$ hidramion$ kehamilan

kembar)!anda !emeliF$ kelainan kromosom.3F ?aktor Lin!kun!an 1 tem#at tin!!al di daratan tin!!i$

radiasi$ sosioekonomi dan #a#aran atat ra"un

Bayi Baru Lahir

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

140/214

! Batas 'm,ango BBL0 ;arna Merah 1 @ 52$7 "m ;arna Kunin! 1 52$7 % 5

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

141/214

! Berat badan bayi kuran! dari 5677 !ram.! Sam#ai saat ini masih meru#akan #enyebab

utama morbiditas dan mortalitas #erinatal.! Berat lahir rendah BL0F da#at dibedakan

atas bayi yan! dilahirkan #reterm$ dan bayiyan! men!alami #ertumbuhan intrauterinterhambat.

! &i ne!arane!ara maju$ sekitar dua#erti!abayi berat lahir rendah disebabkan oleh

#rematuritas$ sedan!kan di e!arane!arasedan! berkemban! seba!ian besar bayi BL0di sebabkan oleh #ertumbuhan intrauterin.

PD(

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

142/214

Pertumbuhan janinterhambatPD(Fdite!akkana#abila #ada#emeriksaanultrasono!ra/SGF#erkiraanberat badan

 janin beradadi ba+ah#ersentil 87diba+ah usiakehamilanatau lebih

ke"il dari

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

143/214

!  (erminolo!i Vke"il untuk masa kehamilanWadalah berat badan bayi yan! tidak sesuaiden!an masa kehamilan dan da#atmun"ul #ada bayi "uku# bulan atau

#rematur.! Pada umumnya janin tersebut memiliki

tubuh yan! ke"il dan risiko ke"a"atan atau

kematian bayi ke"il akan lebih besar baik#ada saat dilahirkan atau#un setelahmelahirkan.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

144/214

Proses #ertumbuhan selsel #ada or!an janin dan#lasenta da#at diba!i dalam 3 *ase yaitu 18. ?ase hi#er#lasia sel oto$ terjadi #ada 89 min!!u

#ertama kehamilan$ selama *ase ini terjadi#ertumbuha sel yan! "e#at

5. ?ase hi#er#lasia dan hi#ertro#i$ terjadi #adakehamilan 89 min!!u sam#ai 35 min!!u$ dimanaterjadi #enin!katan jumlah dan ukuran sel

3. ?ase hi#ertro#i$ terjadi #ada kehamilan 35min!!u sam#ai aterm$ ditandai den!an

menin!katnya den!an "e#at ukuran sel$sedan!kan #roli*erasi sel berkuran! atau bahkanberhenti

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

145/214

Klasi/kasi PD(

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

146/214

! Gan!!uan #ertumbuhan janin simetrisMemiliki kejadian lebih a+al dari !an!!uan#ertumbuhan janin yan! tidak simetris$semua or!an men!e"il se"ara #ro#orsional.

?aktor yan! berkaitan den!an hal ini adalah1 Kelainan kromosom Kelainan or!an terutama jantun!F In*eksi (O0H %ooplasmosis, ther "gents

*+osackie irus, #isteria), ubella,+-tomegaloirus, !erpes simple!epatitis/!I0, $-philisF

Kekuran!an nutrisi berat #ada ibu hamil$ dan

+anita hamil yan! merokok

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

147/214

! Gan!!uan #ertumbuhan janin asimetris tidaksimetrisFGan!!uan #ertumbuhan janin asimetris memiliki+aktu kejadian lebih lama dibandin!kan !an!!uan#ertumbuhan janin simetris.Bebera#a or!an lebih ter#en!aruh dibandin!kan yan!lain$ lin!kar #erut adalah ba!ian tubuh yan!ter!an!!u untuk #ertama kali$ kelainan #anjan!tulan! #aha umumnya ter#en!aruhi belakan!an$lin!kar ke#ala dan diameter bi#arietal ju!aberkuran!.

?aktor yan! mem#en!aruhi adalah insu/siensi tidake/siennyaF #lasenta yan! terjadi karena !an!!uankondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darahtin!!i dan diabetes dalam kehamilan.

Etiolo!i

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

148/214

Pada umumnya 26= janin den!an PD( memiliki #ro#orsi tubuhyan! ke"il$ 8656= terjadi karena insu/siensi utero#lasenta$ 687= terjadi karena in*eksi selama kehamilan atau ke"a"atanba+aan.

1.Pen"e,a, i,ua. ?isik ibu yan! ke"il dan kenaikan berat badan yan! tidak adekuat

?aktor keturunan dari ibu da#at mem#en!aruhi berat badan janin. Kenaikan berat tidak adekuat selama kehamilan da#atmenyebabkan PD(. Kenaikan berat badan ibu selama kehamilansebaiknya

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

149/214

2.Pen"e,a, -anin

a. In*eksi selama kehamilan

In*eksi bakteri$ irus$ #rotooa da#at menyebabkan PD(.0ubela dan "ytome!aloirus M>F adalah in*eksi yan!serin! menyebabkan PD(.

b. Kelainan ba+aan dan kelainan kromosom

Kelaianan kromosom se#erti trisomi atau tri#loidi dankelainan jantun! ba+aan yan! berat serin! berkaitanden!an PD(. (risomi 8 berkaitan den!an PD( simetris serta#olihidramnion "airan ketuban berlebihF. (risomi 83 dansindroma (urner ju!a berkaitan den!an PD(.

". Pajanan terato!en at yan! berbahaya ba!i #ertumbuhan janinFBerba!ai ma"am at yan! bersi*at terato!en se#erti obatanti kejan!$ rokok$ narkotik$ dan alkohol da#atmenyebabkan PD(.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

150/214

3. Pen"e,a, plasenta >ariDari@a.Kelainan #lasenta sehin!!a

menyebabkan #lasenta tidak da#at

menyediakan nutrisi yan! baik ba!i janin se#erti$ abru#tio #lasenta$ in*ark#lasenta kematian sel #ada #lasentaF$korioan!ioma$ dan #lasenta #reia.

b.Kehamilan kembarc.%wintotwin trans1usion s-ndrome

 (anda dan Gejala

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

151/214

! PD( di"uri!ai a#abila terda#at ri+ayatPD( sebelumnya dan ibu den!an#enyakit kronik.

! Selain itu #enin!katan berat badanyan! tidak adekuat ju!a da#atmen!arah ke PD(.

!

&okter da#at menemukan ukuranrahim yan! lebih ke"il dari yan!seharusnya

P?

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

152/214

! ara"ara #ermeriksaan klinis untukmendeteksi PD( misalnya#en!ukuran tin!!i *undus uteri$

taksiran berat janin (BDF$ dsb.Fserin!kali hasilnya kuran! akurat$terutama #ada #asien yan! !emuk$kelainan letak janin$ dan #ada jumlah"airan amnion yan! abnormaloli!ohidramnion$ #olihidramnionF.

PP

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

153/214

! ltrasono!ra/ SGF1 Men!ukur #ertumbuhan Melihat kelainan or!an yan! terjadi Pen!ukuran lin!kar ke#ala Panjan! tulan! #aha Lin!kar #erut

&ilakukan untuk menilai #ertumbuhan

 janin melalui SG.! Pen!!unaan ultrasound do##ler da#atdi!unakan untuk melihat aliran dari#embuluh darah arteri umbilikalis.

Penatalaksanaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

154/214

Ke"a"atan dan kematian janin menin!kat sam#ai59 kali #ada janin den!an PD(. (atalaksana untukkehamilan den!an PD( bertujuan$ karena tidak adatera#i yan! #alin! e*ekti* sejauh ini$ adalah untukmelahirkan bayi yan! sudah "uku# usia dalamkondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko #adaibu. (atalaksana yan! harus dilakukan adalah 1

! PD( #ada saat dekat +aktu melahirkan. an! harusdilakukan adalah se!era dilahirkan

! PD( jauh sebelum +aktu melahirkan. Kelainanor!an harus di"ari #ada janin ini$ dan bila kelainankromosom di"uri!ai maka amniosintesis#emeriksaan "airan ketubanF atau #en!ambilansam#el #lasenta$ dan #emeriksaan darah janindianjurkan1

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

155/214

a. (atalaksana umumSetelah men"ari adanya "a"at ba+aandan kelainan kromosom serta in*eksidalam kehamilan maka aktiitas /sik

harus dibatasi disertai den!an nutrisiyan! baik. ,#abila istirahat di rumahtidak da#at dilakukan maka harus se!eradira+at di rumah sakit. Pen!a+asan#ada janin termasuk diantaranya adalah

melihat #er!erakan janin serta#ertumbuhan janin men!!unakan SGsetia# 3 % 4min!!u.

b (atalaksana khusus

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

156/214

b. (atalaksana khusus

Pada PD( yan! terjadi jauh sebelum +aktunya dilahirkan$ hanya

tera#i su#orti* yan! da#at dilakukan. ,#abila #enyebabnyaadalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harusdi#erbaiki. Pada +anita hamil #erokok berat$ #en!!unaannarkotik dan alkohol$ maka semuanya harus dihentikan.

". Proses melahirkan

Pematan!an #aru harus dilakukan #ada janin #rematur.Pen!a+asan ketat selama melahirkan harus dilakukan untukmen"e!ah kom#likasi setelah melahirkan. O#erasi "aesardilakukan a#abila terjadi distress janin serta #era+atan intensi*neonatal care se!era setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan.Kemun!kinan kejadian distress janin selama melahirkanmenin!kat #ada PD( karena umumnya PD( banyak disebabkanoleh insu/siensi #lasenta yan! di#er#arah den!an #rosesmelahirkan.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

157/214

! Kondisi bayi Danin den!an PD( memiliki risiko untuk hi#oksia#erinatal kekuran!an oksi!en setelahmelahirkanF dan as#irasi mekonium terhisa#"airan mekoniumF. PD( yan! #arah da#atmen!akibatkan hi#otermia suhu tubuh turunFdan hi#o!likemia !ula darah berkuran!F. Padaumumnya PD( simetris dalam jan!ka +aktulama da#at men!akibatkan #ertumbuhan bayi

yan! terlambat setelah dilahirkan$ dimana janin den!an PD( asimetris lebih da#at V"at"hu#W #ertumbuhan setelah dilahirkan.

Pen"e!ahan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

158/214

! Bebera#a #enyebab dari PD( tidak da#at di"e!ah.Ba!aimana#un ju!a$ *aktor se#erti diet$ istirahat$dan olahra!a rutin da#at dikontrol.

! ntuk men"e!ah kom#likasi yan! serius selamakehamilan$ sebaiknya seoran! ibu hamil men!ikutinasihat dari dokternyaY makan makanan yan!ber!ii tin!!iY tidak merokok$ minum alkohol danmen!!unakan narkotikY men!uran!i stressYberolahra!a teraturY serta istirahat dan tidur yan!"uku#. Su#lementasi dari #rotein$ itamin$ mineral$serta minyak ikan ju!a baik dikonsumsi.

! Selain itu #en"e!ahan dari anemia serta#en"e!ahan dan tatalaksana dari #enyakit kronik#ada ibu mau#un in*eksi yan! terjadi harus baik.

57 Hal Pentin! Pera+atan Bayi BaruLahir

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

159/214

8. ,SI ,ir Susu IbuFyan! tidak keluar#ada hari#ertamadian!!a# masih

normal.5. ,SI sebaiknya

diberikan se!erasetelah lahir.

3. ,SI adalahmakanan yan!terbaik ba!i bayi.

4. ara menyusui

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

160/214

6. Pemberian ,SI sebaiknya tidak boleh diselin!i den!an susu*ormula.

9. Bayi tam#ak kunin! #ada min!!u #ertama masih dian!!a#normal.

2. Bayi yan! kunin! tidak #erlu dijemur diba+ah sinar matahari..  (ali#usat butuh #era+atan yan! te#at.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

161/214

Kom#likasi L,GSG

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

162/214

! Hi#otermia! Hi#o!likemia! Gan!!uan "airan dan elektrolit! Hi#erbilirubinemia

! Sindroma !a+at na*as! Paten duktus arteriosus! In*eksi! Perdarahan intraentrikuler!  "pnea o1 Prematurit- 

! ,nemia

Kom#likasi D,GK, P,D,G

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

163/214

! Gan!!uan #erkemban!an! Gan!!uan #ertumbuhan! Gan!!uan #en!lihatan 0etino#atiF

! Gan!!uan #enden!aran! Penyakit #aru kronis! Kenaikan an!ka kesakitan dan serin!

masuk rumah sakit! Kenaikan *rekuensi kelainan ba+aan

KED,G EO,(O0M

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

164/214

! kejan! yan! terjadi #ada bayi sam#ai den!anusia 5 hari! Kejan! #ada BBL meru#akan keadaan darurat

karena meru#akan suatu tanda adanya #enyakit

sistem sara* #usat SSPF$ kelainan metabolik atau#enyakit lain.! Serin! tidak dikenali karena berbeda den!an

kejan! #ada anak!

,n!ka kejadian 8$6 s)d 84 #er 8777 kelahiran$I  56=.! Sulit dikenali

E(IOLOGI! Kom#likasi #erinatal 1 ! Kelainan metabolisme

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

165/214

! Kom#likasi #erinatal 1

 " Hi#oksiiskemikense*alo#atibiasanya timbul #ada54 jam #ertamakelahiranF

 " (rauma SSP da#atterjadi karena#resentasi bokon!$ekstraksi "unam$ atau

ekstraksi a"umberatF

 " Perdarahanintrakranial

! Kelainan metabolisme

 " Hi#o!likemia " Hi#okalsemia " Hi#oma!nesemia " Hi#onatremia " Hi#ernatremia " Hi#erbilirubinemia " Keter!antun!an

#iridoksin " Kelainan

metabolismeas.amino

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

166/214

! In*eksi " &a#at disebabkan oleh bakteri dan irus

termasuk (O0H$ menin!itis

! Keter!antun!an obat heroin$ barbiturates$

methadone$ "o"aine$ mor/nF! Kelainan kon!enital SSP hidrose*alus$

kelainan #embuluh darah otakF

! Ense*alo#ati bilirubin kern ikterusF! Idio#atik 356=F

 (anda dan !ejala

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

167/214

! 6u,tle >samar@ 1 kedi#an mata$ !erakan se#erti

men!ayuh$ a#nea lebih dari 57 detik den!an detak jantun! normal$ tan!isan melen!kin!$ mulut se#ertimen!unyah) men!hisa#

! Tonik >okal dan general@ 1 !erakan tonik seluruhekstremitas$ eksi ekstremitas atas disertai ekstensiekstremitas ba+ah

! Klonik >okal dan multiokal@ ?okal 1 !erakan ritmis$#elan$ men!hentak klonik. Multi*okal 1 !erakan klonikberalih dari ekstremitas yan! satu ke ekstremits yan!

lain tan#a #ola s#esi/k.! )ioklonik >okal# multiokal# general@ 1 !erakan

men!hentak multi#el dari ekstremitas atas dan ba+ah.

dia!nosis! 'namnesis :

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

168/214

'namnesis :  " 0i+ayat #enyakit keluar!a " Penyakit ibu dan obat yan! di#akai selama

kehamilan " Problem #ersalinan as/ksia$ trauma$ in*eksi

#ersalinanF!

Pemeriksaan sik : " Kesadaran normal$ a#atis$ somnolen$ so#or$ komaF " Suhu tubuh normal$ hi#ertermia$ hi#otermiaF " (andatanda in*eksi lainnya

! Penilaian ke-ang : " Bentuk kejan! " Lamanya kejan! " ,#akah #ernah terjadi sebelumnya

! Pemeriksaan la,oratorium :  " &arah rutin

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

169/214

 " Gula darah " Elektrolit " ,nalisa !as darah " Punksi lumbal

 " Kultur darah " Bilirubin direk dan total " Pemeriksaan urine

!

Pemeriksaan radiologi :  " SG dan ( S"an ke#ala! Pemeriksaan 44&

PELI(

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

170/214

! Kejan! berulan! " Kejan! berulan! menyebabkan

berkuran!nya oksi!enisasi$ entilasi dannutrisi otak

! 0etardasi mental! Palsi "erebralis

! Pada jitterness da#at dibedakanden!an kejan!1

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

171/214

 " (idak terda#at kelainan #er!erakan mata " (imbulnya karena stimulasi$ sedan!kan

#ada kejan! biasanya s#ontan " Gerakan beru#a tremor bukan hentakan

klonik " Biasanya men!hilan! a#abila dilakukan

eksi #asi*

 " Serin! karena hi#o!likemia$ hi#okalsemia$hi#eriritabilitas neuromus"ular

Kelainan /sik dan dia!nosis bandin!kejan! #ada bayi baru lahir

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

172/214

K4'!'! F6K 7'&!566B'!7!&

KED,G &EG, KO&ISI 1

!

 BI0$ G,G,L ,P,S ,OKSI, SSP! (0,M, L,HI0 P,&, KEP,L,B,I

PE0&,0,H, O(,K

! MIK0OSE?,LI ,,( B,;,,

! PE0( BI( SEPSIS! HEP,(OSPLEOMEG,LI SEPSIS

! ML( ME (E(,S

#enatalaksanaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

173/214

! Prinsi# dasar tindakan men!hada#i kejan!#ada bayi baru lahir 1 " Men!atasi kejan! den!an memberi obat anti

kejan! "

Menja!a jalan na*as teta# bebas #erhatikan,B resusitasiF " Men"ari *aktor #enyebab kejan! #erhatikan

ri+ayat kehamilan$ #ersalinan$ kelainan /sikyan! ditemukan$ bentuk kejan!$ hasillaboratoriumF

 " Men!obati #enyebab kejan! hi#o!likemi$hi#okalsemia$ hi#oma!nesemiaF

OB,( ,(I KED,G! ?enobarbital

Loadin! dose 87 57 m!)k! BB intramuskulerN dalam 6

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

174/214

 " Loadin! dose 8757 m!)k! BB intramuskulerN dalam 6

menit$ jika tidak berhenti da#at diulan! den!an dosis 87m!)k!BB sebanyak 5 kali den!an selan! +aktu 37 menit. " 0umatan *enobarbital dosis 4 m!)k!BB)hari da#at

diberikan se"ara IM atau #eroral dalam dosis terba!i tia# 85 jam$ dimulai 85 jam setelah loadin! dose.

Bila kejan! berlanjut diberikan 1! ?enitoin1

 " Loadin! dose 8657 m!)k! BB intra ena dalamN 37 menit " 0umatan *enitoin dosis 4 m!)k!BB)hari I> batau #eroral

dalam dosis terba!i tia# 85 jam.! &I,ZEP,

 " &osis 7$8 % 7$3 m!)k!BB I> disuntikkan #erlahanlahansam#ai kejan! berhenti$ &a#at diulan!i #ada kejan!berulan!

! ,#abila hi#o!likemi " &iberi in*us dektrose 87 = 5ml)k! I>

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

175/214

!

! ntuk hi#okalsemia " &iberi kalsium !lukonat 87= 5 ml)k! I>

! ,#abila kejan! belum teratasi ju!a

da#at diberi #iridoksin 5667 m! I>

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

176/214

#ro!nosis( t d b b i

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

177/214

!  (er!antun! #ada #enyebab #rimer

! Pada kasus hi#o!likemia dari ibu &M atauhi#okalsemia  #ro!nosis san!at baik

! ,nak den!an kejan! karena ense*alo#ati hi#oksiiskemik biasanya tidak beres#on den!an

antikonulsan ' rentan terhada# e#ile#tikus 'kematian a+al

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

178/214

In*eksi Bayi Baru Lahir

 Dalur In*eksi! (ransmisi hemato!en

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

179/214

!  (ransmisi hemato!en " Melalui #lasenta

! Sindrom in*eksi amniotik asenden " Or!anisme berasal dari !enital maternal

XJ masuk melalui membran amnionyan! ru#tur XJ korioamnionitis XJ janin menelan)men!as#irasi XJ#neumonitis)bakteremia XJ bakteri

meneta# di SSP! In*eksi nasokomial " Saat bayi mele+ati jalan lahir dan saat

bayi dira+at di unit #era+atan intensi* 

?aktor 0esikoM t l

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

180/214

! Maternal 1 " KP& @32 min!!uF " Ketuban #e"ah yan! sudah berlan!sun! lama

J8 jamF " Persalinan #reterm " &emam " Bukti klinis adanya korioamnionitis " ISK saat #ersalinan " Kehamilan multi#el " &iabetes

! eonatus 1 " Prematuritas " Mekonium keluar se+aktu in utero " Skor a#!ar @ 9

 (anda dan Gejala Se#sisG t t ki

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

181/214

! Ga+at #erna#asan taki#nea$ a#nea$retraksi$#erna#asan "u#in! hidun!F

! Suhu tubuh J 32$

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

182/214

! 6treptokokus grup B " Se#sis$ #neumonia$ menin!itis$

osteomelitis$ artitis se#stik$ selulitis

!4sc%eric%ia coli " In*eksi SSP

! 6tap%"lococcus epidermidis

 " &istensi abdomen$ letar!i$ a#nea

Pemeriksaan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

183/214

! ,namnesis dan #emeriksaan /sik! Pemeriksaan lab

 " Hitun! darah len!ka#$ hitun! jenis$

trombosit$ #un!si lumbal " Pe+arnaan !ram$ anti!en dete"tion

assays " reakti* #rotein$ kultur urin$ kultur irus

Pen!obatan! ,ntibiotik

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

184/214

! ,ntibiotik " ,m#isilin " Gentamisin " e*otaAime " >ankomisin " etilsilin

! Lama #en!obatan " Bakteremia dan #neumonia XJ 284 hari

 " Menin!itis bakterialis XJ tera#i dilanjutkanselama 5 min!!u !ram [F dan selama 3min!!u !ram F setelah hasil kultur

Ba!an Penan!anan In*eksi)Se#sis

TandaDt d

&emam )hi#otermi$ sesak na*as$ merintih$i l h) i t k

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

185/214

tanda menan!is lemah)\ menan!is$ men!antuk$

susah minum$ *ontanel "embun!$ tali #usatmemerah

Kategori 6epsis neksi okal

Penilaian  (anda5 diatasdisertai 1Kejan! (ali #usat kotor 'bauKulit ikterik

Biasanya hanyaditemukan1Panasanah di telin!aBisul)#ustula di kulit

Penanga

nanPuskesmas

Pertahankan

kehan!atan (eta# berikan ,SIInjeksi ,ntibiotik0ujuk ke 0S

Injeksi antibiotik

Lanjutkan antibiotik oralasihat #era+atanin*eksiKontrol kembali dalam5hariPenanga

nan

Beri antibiotik ,m#isilin [ Gentamisin I>Bila #erlu berikan Oksi!en ' in*us untuk

Pen"e!ahan In*eksi #adaeonatus

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

186/214

! Pen!obatan in*eksi #ada ibu! Kamar dan #eralatan bersalin yan! steril! Pertolon!an se"ara ase#tik! Pemisahan ban!sal bayi!

Kebersihan #eralatan dan ruan! ra+at bayi! u"i tan!an sebelum meme!an! bayi! Pen!!unaan masker dan baju steril #ada ruan!

bayi! Pembuatan dan #emberian susu se"ara ase#tik! Pemakaian antibiotik den!an indikasi yan! jelas

0OKOK >S KEH,MIL,,sa# rokok men!andun! 4777 bahan kimia bera"un$ ± 43

b i* t k i

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

187/214

O

Men!ikathb dalam

darah

Penerimaan oksi!enbayi)#lasenta ' nutrisi

bayi @@

Perluasan #lasentauntuk men"uku#i

kebutuhan oksi!endan nutrisi

Plasenta semakin ti#is #lasenta letak

rendah dan #lasenta#reia

BBL0

Ibu hamil yan! merokokmem#unyai kadar hormonekehamilan Jrendah

↑ Ke!u!uran

bersi*at karsino!en

P0EM,(0I(,

S

2ikotin 

kontraksi #ada#embuluh

darah

aliran darah ke janinmelalui tali #usar janin

@@

@@ kemam#uan distribusi at makanan yan! di#erlukan oleh

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

188/214

 janin

tar   rusaknya selsel dari #aru#aru ' kanker

! Men!hindari sebisa mun!kin untuk berusaha menjauhi asa# rokok! !unakan masker untuk men!uran!i jumlah asa# rokok yan! terhiru#!  (in!katkan daya tahan tubuh den!an men!konsumsi makanan yan!

ber!ii! Selama kehamilan $ #antau terus #erkemban!an janin$ misal

a#akah berat badan nya sesuai den!an umur kehamiln. Sehin!!a$!an!!uan yan! terjdi da#t dideteksi dan ditan!ani sejak dini.

!  Dika #erlu benten!i diri den!an asu#an itamin anti oksidan se#ertiitamin dan E yan! banyak di dalam sayuran atau buh atautablet.

Sistem rujukan eonatus

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

189/214

! #en!iriman eonatus resiko tin!!idari tem#at yan! kuran! mam#umemberikan #enan!anan ke 0umahSakit yan! dian!!a# mem#unyai*asilitas yan! lebih mam#u dalam hal#enatalaksanaannya se"aramenyeluruh

!  (ujuannya untuk men!uran!i an!kakematian dan kesakitan neonatus

Sistem 0ujukan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

190/214

8. Delaskan #ada ibu dan keluar!a bah+a bayinya #erludirujuk. Bayi dirujuk bersama ibunya dan didam#in!ioleh bidan

5. Menyia#kan sarana trans#ortasi se"e#atnya. Suami atausalah seoran! an!!ota keluar!a ju!a diminta untuk

menemani ibu dan bayi selama #erjalanan rujukan.3. Beritahukan ke tem#at rujukan yan! dituju tentan!

kondisi bayi dan #erkiraan +aktu tiba.

4. Ba+a #eralatan resusitasi dan #erlen!ka#an lain yan!

di#erlukan selama #erjalan ke tem#at rujukan$ untukmenja!a kondisi bayi.

unit #era+atan bayi baru lahirda#at diba!i menjadi 1

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

191/214

1. Unit peraatan ,a"i ,aru la%ir tingkat :Kasus rujukan yan! da#at dilakukan adalah 1! Bayi kuran! bulan! sidroma !an!uan #erna*asan! Kejan!! "a"at ba+aan yan! memerlukan tindakan

se!era! !an!uan #en!eluaran mekonium disertai

kembun! dan muntah

! Kunin! yan! timbulnya terlalu a+a latau lebihdari dua min!!u! diare

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

192/214

2. Unit peraatan ,a"i ,aru la%ir tingkat :Pera+atan bayi yan! baru lahir #ada unit inimeli#uti 1

! kemam#uan #ertolon!an resusitasi bayi barulahir dan resusitasi #ada ke!a+atan selama

#emasan!an #ita endotrakeal! tera#i oksi!en! #emberian "airan intraena! teta#i sinar dan tran*usi tukar! #enatalaksanaan hi#o!likemi! #era+atanbayi berat badan lahir rendah dan bayi

lahir den!an tindakan.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

193/214

3. Unit peraatan ,a"i ,aru la%ir tingkat :! Pada unit ini semua as#ek yan! menyan!kut

den!an masalah #erinatolo!i dan neonatolo!ida#at ditan!ani disini.

!

nit ini meru#akan #usat rujukan sehin!!a kasusyan! ditan!ani seba!ian besar meru#akan kasusresiko tin!!i baik dalam kehamilan$ #ersalinanmau#un bayi baru lahir.

Indikasi 0ujukan! eonatus y! dirujuk X neoatus den!an risiko tin!!i X dari

#ersalinan risiko tin!!i! Penolon! #ersalinan harusnya da#at men!enali bah+a kehamilan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

194/214

e o o ! #e sa a a us ya da#a e !e a ba a e a ayan! dihada#inya adalah suatu kelahiran resiko tin!!i se#erti1

85. Penyakit jantun! #adaibu83. Penyakit !injal #ada ibu

84. Penyakit e#ile#si #adaibu86. Ibu demam ) sakit89. Pendarahan ibu82. Sun!san!

8. Lahir den!an seksiose!ar ) ekstraksi akum )ekstraksi *orse#8

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

195/214

!

Bayi den!an 0esiko (in!!i 18. Prematur ) berat badan lahir rendah BB@5777!rF

5. mur kehamilan 3539 min!!u3. Bayi dari ibu &M

4. Bayi den!an ri+ayat a#nae6. Bayi den!an kejan! berulan!9. Se#sis2. ,s/ksia Berat

. Bayi den!an !an!uan #endarahan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

196/214

Puting susu datarKelainan ba+aan ini terjadi karena #elekatanmen!akibatkan saluran susu lebih #endek dan menarik#utin! susu ke dalam.

! Menyiasatinya

 " (arik #utin! susu keluar den!an jari tan!an$ tahanselama bebera#a +aktu. Lakukan ini sebanyak 5 kalisehari.

 " Gunakan alat bantu$ se#erti ni##le shields dan breastshields.

 " Putin! susu VdirendamW dulu ke dalam air han!atsebelum menyusui$ lalu tariktarik #utin! susu keluar.

Masalah menyusui masaantenatal

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

197/214

Putin! susu datar ) terbenam! Putin! yan! kuran! men!untun!kan se#ertiini sebenarnya tidak selalu menjadi masalah.Se"ara umum ibu teta# masih da#at

menyusui bayinya dan u#aya selamaantenatal atau#un #en!!unaan breast shield dan breast shell.

!  an! #alin! e/sien untuk mem#erbaikikeadaan ini adalah isa#an lan!sun! dari bayiyan! kuat. Maka sebaiknya tidak dilakukana#a % a#a$ tun!!u sam#ai bayi lahir.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

198/214

! Se!era setelah bayi lahir dilakukan 1 " $kin to skin kontak dan biarkan bayi men!hisa# sedini

mun!kin " Biarkan bayi Vmen"ariW #utin! kemudian men!hisa#nya$ dan

bila #erlu "oba berba!ai #osisi untuk menda#at keadaan yan!#alin! men!untun!kan. 0an!san! #utin! biar da#at VkeluarWsebelum bayi Vmen!ambilWnya

 " ,#abila #utin! benar % benar tidak bisa mun"ul$ da#atVditarikW den!an #om#a #utin! susu ni##le #ullerF$ atau y!#alin! sederhana den!an sedotan s#uit yan! di#akai terbalik.

 "  Dika teta# men!alami kesulitan$ usahakan a!ar bayi teta#disusui den!an sedikit #enekanan #ada areola mamaeden!an jari sehin!!a terbentuk dot ketika memasukan #utin!susu ke dalam mulut bayi

 " Bila terlalu #enuh ,SI da#at di#eras dahulu dan diberikanden!an sendok atau "an!kir$ atau teteskan lan!sun! kemulut bayi. Bila #erlu lakukan ini hin!!a 8 % 5 min!!u

PE0SI,P, ' teknikmenyusui

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

199/214

!

Penyuluhan lan!sun! mau#un melalui bantuansarana audio isual atau media #enden!a se#ertiideo tentan! 1 " Keun!!ulan ,SI dan keru!ian susu buatan " Man*aat ra+at !abun! "

Pera+atan bayi " Gii ibu hamil dan menyusui " KB " &ll

! &ukun!an #sikolo!is untuk ibu dlm men!hada#i

#ersalinan den!an tujuan a!ar ibu yakin akankemam#uannya dan berhasil menyusui! Pemeriksaan #ayudara! Pemeriksaan #utin! susu! Senam hamil

ik d

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

200/214

! Pemeriksaan #ayudara " Ins#eksi

! Payudara " kuran dan bentuk " Kontur ) #ermukaan " ;arna kulit

! ,reola " kuran dan bentuk " Permukaan " ;arna

! Putin! susu " kuran dan bentuk " Permukaan " ;arna

 " P,LP,SI! Konsistensi! Massa! Putin! susu

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

201/214

!

,#abila #ada #emeriksaan dida#atkankelenturan yan! kuran! baik atau #utin!susu terbenam$ maka tindakan #ertamayan! dilakukan adalah jan!an men!atakan

bah+a ibu men!alami abnormalitas ataukelainan. Ibu #erlu diyakinkan bah+a iateta# da#at menyusui bayinya karena bayimenyusu #ada #ayudara bukan #utin!.

Pada saat akan menyusui #utin! susu da#atditonjolkan men!!unakan #om#a ) s#uit.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

202/214

!

Bila #om#a tidak tersedia$ da#at dibuatsendiri den!an "ar amemodi/kasi jarumsuntik 56 ml. Bila ujun! dekat jarum di#otondan kemudian #endoron! dimasukan dariarah #oton!an tsb. ara #en!!unaan #om#a

nya den!an "ara den!an menem#elkanujun! #om#a atau jarum suntik #ada#ayudara$ sehin!!a #utin! berada di dalam#om#a. Kemudian tarik #erlahan sehin!!aterasa ada tahanan dan di#ertahankan

selam 37 detik sam#ai 8 menit. Bila terasasakit$ tarikan dikendorkan. Prosedur inidiulan! tia# kali saat akan menyusui.

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

203/214

!

Setelah #ersalinan$ ibu den!an #utin! susuterbenam masih da#at menyusui bayinya.Biarkan bayi men!hisa# den!an kuat #ada#osisi menyusui yan! benar karena akan

mema"u #ere!an!an #utin!. Bila ,SI terlalu#enuh maka sebaiknya di#eras dulu den!antan!an a!ar #ayudara tidak terlalu keras.Kemudian susukan bayi den!an dibantu

sedikit #enekanan #ada areola den!an jarisehin!!a terbentuk VdotW.

Lan!kah % lan!kah menyusuiyan! benar

a Sebelum menyusui ,SI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan #ada

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

204/214

a. Sebelum menyusui$ ,SI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan #ada

#utin! susu dan areola sekitarnya. ara ini mem#unyai man*aatseba!ai desin*ektan dan menja!a kelembaban #utin! susu.b. Bayi diletakan men!hada# #erut ibu ) #ayudara". Payudara di#e!an! den!an ibu jari di atas dan jari y! lain meno#an!

di ba+ah. Dan!an menekan #utin! susu atau areola nya saja.d. Bayi diberi ran!san!an untuk membuka mulut *ootin! reeAF

den!an "ara 1

U Menyentuh #i#i den!an #utin! susuU Menyentuh sisi mulut bayi

e. Setelah bayi membuka mulut$ den!an "e#at ke#ala bayi didekatkanke #ayudara ibu den!an #utin! serta areola dimasukan ke mulut bayi

U sahakan seba!ian besar areola da#at masuk ke dalam mulut bayisehin!!a #utin! susu berada di lan!it % lan!it dan lidah bayi akanmenekan ,SI keluar dari tem#at #enam#un!an ,SI yan! terletak di ba+ahareola

U Setelah bayi mulai men!hisa#$ #ayudara tidak #erlu disan!!a la!i

! ara #en!amatan teknik menyusui yan! benar

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

205/214

! ara #en!amatan teknik menyusui yan! benar

a. Bayi tam#ak tenan!b. Badan bayi menem#eln#ada #erut ibu". Mulut bayi terbuka lebard. &a!u bayi menem#el #ada #ayudara ibue. Seba!ian besar areola masuk ke dalam mulut bayi$ areola ba!ian

ba+ah lebih banyak la!i y! masuk*. Bayi nam#ak men!hisa# kuat den!an irama #erlahan

!. Putin! susu ibu tidak terasa nyerih.  (elin!a dan len!an bayi terletak #ada sau !aris lurusi. Ke#ala bayi a!ak menen!adah

 j. Mele#as isa#an bayi! ara mele#asnya 1 jari kelin!kin! ibu dimasukan ke dalam mulut bayi melalui

sudut mulut atau da!u bayi ditekan ke ba+ahk. Menyusui berikutnya mulai dari #ayudara y! belum terkoson!kan

l. Setelah selesai menyusui$ ,SI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan#ada #utin! susu dan areola sekitarnya biarkan kerin! den!n sendirinyam. Menyenda+akan bayi

! bayi di!endon! te!ak den!an bersandar #ada bahu ibu kemudian#un!!un!nya dite#uk #erlahan

! Bayi tidur ten!kura# di #an!kuan ibu$ kemudian #un!!un!nya dite#uk#erlahan

+ara peraatan putingsusu ter,enam

)4!&&U!'K'! ''T 6U!TK

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

206/214

! )4!&&U!'K'! ''T 6U!TK

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

207/214

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

208/214

Kesim#ulan

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

209/214

! Pada kasus ini y. Bunda men!alamiKP& disebabkan oleh multi*aktorial 1in*eksi$ #erokok #asi* 

!

Bayi men!alami bayi berat lahirrendah @ 5677 !rF$ as/ksianeonatorum ,PG,0 4F

Saran

!

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

210/214

!

Men!obati y. Bunda berdasarkan!ejala yan! dialami! y. Bunda diusahakan membuat

#utin! susu menjadi #rotaktil a!arda#at menyusui

! Lakukan obserasi bayi ' rujukanbila kondisi bayi tidak membaik

&a*tar Pustaka! M Sul"han So*oe+an. Ilmu Kebidanan $arwono

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

211/214

Prawirohardjo .Edisi 4. Dakarta1 P( Bina Pustaka Sar+onoPra+irohardjo$ 577

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

212/214

!;orld Health Or!aniation ;HOF.'eelopment o1 a strateg- towards

 promoting optimal 1etal growth.,aliable *rom 1htt#1))+++.+ho.int)nutrition)to#i"s)*eto_maternal)en.html. Last u#date 1 Danuary 5772 ]diakses

#ada tan!!al 87 &esember 5772^.! elson Y 8

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

213/214

! +++.emedi"ine.net! +++.meds"a#e.net! +++.totalkesehatananda."om

! +++.#ediatrik."om ! +++.+ron!dia!nosis."om! +++.kalbe."o.id! +++.medi"astore."om

` (H,K O

8/18/2019 P4 B17 KEL 3

214/214

`