P5.3 Askeb Gadar: Malposisi dan Malpresentasi Janin Oleh : Dr. Moudy E.U Djami

A. Pengertian

a. Malposisi adalah posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.(1, 2) Posisi: posisi oksiput janin dalam kaitannya dengan panggul ibu

• Normal: oksiput anterior / Ubun-Ubun Kecil Depan (UUK Depan) • Malposisi: oksiput posterior, oksiput melintang

b. Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain verteks(1, 2) c. Setiap presentasi selain verteks dapat menyebabkan kesulitan dalam persalinan dan

karenanya disebut sebagai malpresentasi. d. Malposisi kepala janin terjadi ketika oksiput bertahan dalam posisi lateral atau posterior.

Malpresentasi dan malposisi kepala janin biasanya didiagnosis dalam persalinan dan dikaitkan dengan persalinan yang sulit dan peningkatan risiko intervensi operasi.(3)

B. Penyebab

Penyebab langsung seringkali tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan panggul yang tidak normal. Dalam panggul android bagian depan panggul sempit dan cenderung menempati hindpelvis yang lebih luas. Pada Panggul anthropoid berbentuk oval dengan diameter melintang yang sempit, sehingga posisi oksipitoposterior cenderung terjadi.(4)

Malpresentasi kepala janin terjadi karena ekstensi kepala janin menyebabkan kegawatdaruratan saat persalinan.(3) Sumber lain mengatakan bahwa penyebab malposisi dan malpresentasi adalah:

a. Pelvis yang abnormal : android, anthropoid, platypelloid b. Insersi plasenta di bagian anterior c. Ukuran uterus yang besar d. Kontraksi uterus yang tidak adekuat Multipregnancy

C. Insiden

Posisi oksipitoposterior adalah jenis malposisi oksiput yang paling umum dan terjadi pada sekitar 10% persalinan.(4, 5) Posisi oksipitoposterior persisten merupakan akibat dari kegagalan rotasi internal sebelum kelahiran, kejadian ini terjadi pada 5% kelahiran. Verteks teraba tetapi oksiput terletak di posterior daripada bagian anterior panggul. Akibatnya, kepala janin mengalami deflex dan diameter tengkorak janin lebih besar.(4) D. Tipe Posisi Kepala

a. ROP : Right Occiput Posterior Position : oksiput berada pada sebelah kanan sakroiliaka b. LOP : Left Occiput Posterior Position : oksiput berada pada sebelah kiri sakroiliaka c. DOP : Direct Occiput Posterior Position : oksiput posterior berada pada sacrum

Gambar 1. Posisi Kepala Janin

Sumber Terri(4)

Gambar 2. Posisi Kelapa Janin pada Posisi Ibu sedang Berbaring

Sumber Terri(4)

Gambar 3. Dimensi Defleksi Kepala Sumber Terri(4)

Gambar 4. Penanda pada Tengkorak Janin

Sumber : Saifuddin dkk(2002)(1)

Malpositions and malpresentations of the fetuspresent the midwife with a challenge ofrecognition and diagnosis both in the antenatalperiod and during labour.

This chapter aims to:

• outline the causes of these positions andpresentations

• discuss the midwife’s diagnosis and management

• describe the possible outcomes.

Occipitoposterior positions

Occipitoposterior positions are the most common typeof malposition of the occiput and occur in approxi-mately 10% of labours. A persistent occipitoposteriorposition results from a failure of internal rotation priorto birth. This occurs in 5% of births (Pearl et al 1993).The vertex is presenting, but the occiput lies in the

posterior rather than the anterior part of the pelvis.As a consequence, the fetal head is deflexed andlarger diameters of the fetal skull present (Fig. 31.1).

Causes

The direct cause is often unknown, but it may be asso-ciatedwith an abnormally shapedpelvis. In an androidpelvis, the forepelvis is narrow and the occiput tends to

occupy the roomier hindpelvis. The oval shape of theanthropoid pelvis, with its narrow transverse diameter,favours a direct occipitoposterior position.

Antenatal diagnosis

Abdominal examination

Listen to the mother

The mother may complain of backache and she mayfeel that her baby’s bottom is very high up againsther ribs. She may report feeling movements acrossboth sides of her abdomen.

On inspection

There is a saucer-shaped depression at or just belowthe umbilicus. This depression is created by the ‘dip’between the head and the lower limbs of the fetus.The outline created by the high, unengaged headcan look like a full bladder (Fig. 31.2).

On palpation

While the breech is easily palpated at the fundus, theback is difficult to palpate as it is well out to thematernal side, sometimes almost adjacent to thematernal spine. Limbs can be felt on both sides ofthe midline.The head is usually high, a posterior position being

the most common cause of non-engagement in a pri-migravida at term. This is because the large presenting

Left occipitoposterior positionRight occipitoposterior positionA B

Figure 31.1 (A) Right occipitoposterior position. (B) Left occipitoposteriorposition.

574 LABOUR

diameter, the occipitofrontal (11.5cm), is unlikely toenter the pelvic brim until labour begins and flexionoccurs. The occiput and sinciput are on the same level(Figs 31.3, 31.4). Flexion allows the engagement ofthe suboccipitofrontal diameter (10cm).The cause of the deflexion is a straightening of the

fetal spine against the lumbar curve of the maternalspine. This makes the fetus straighten its neck andadopt a more erect attitude.

On auscultation

The fetal back is not well flexed so the chest is thrustforward, therefore the fetal heart can be heard in themidline. However, the heart may be heard moreeasily at the flank on the same side as the back.

Antenatal preparation

Anecdotal evidence suggested that active changes ofmaternal posture would help to achieve an optimalfetal position before labour (El Halta 1998, Sutton

1996). Research has shown that the mother adoptinga knee–chest position several times a day may achievetemporary rotation of the fetus to an anterior positionbut only has a short-term effect upon fetal presenta-tion (Kariminia et al 2004). There is insufficient evi-dence to suggest that mothers adopt the hands andknees posture unless they find it comfortable. Furtherresearch is needed to evaluate the effect of adoptinga hands and knees posture on the presenting partduring labour (Hofmeyr & Kulier 2005).

A B

Figure 31.2 Comparison of abdominal contour in (A) posterior and (B) anterior positions of the occiput.

OF 11.5 cm

Figure 31.3 Engaging diameter of a deflexed head:occipitofrontal (OF) 11.5 cm.

55

45

35

Occiput,sinciput

above brim

Sinciputrises

Occiput belowbrim

– – –

Brim

Figure 31.4 Flexion with descent of the head.

MALPOSITIONS OF THE OCCIPUT AND MALPRESENTATIONS 575

Diagnosis during labour

The woman may complain of continuous and severebackache worsening with contractions. However, theabsence of backache does not necessarily indicate ananteriorly positioned fetus.The large and irregularly shaped presenting cir-

cumference (Fig. 31.5) does not fit well onto the cer-vix. Therefore the membranes tend to rupturespontaneously at an early stage of labour and the con-tractions may be incoordinate. Descent of the headcan be slow even with good contractions. The woman

may have a strong desire to push early in labourbecause the occiput is pressing on the rectum.

Vaginal examination

The findings (Fig. 31.6) will depend upon the degreeof flexion of the head; locating the anterior fonta-nelle in the anterior part of the pelvis is diagnosticbut this may be difficult if caput succedaneum ispresent. The direction of the sagittal suture and loca-tion of the posterior fontanelle will help to confirmthe diagnosis.

Care in labour

Labour with a fetus in an occipitoposterior positioncan be long and painful. The deflexed head does notfit well onto the cervix and therefore does notproduce optimal stimulation for uterine contractions.

First stage of labour

The woman may experience severe and unremittingbackache, which is tiring and can be very demoraliz-ing, especially if the progress of labour is slow. Con-tinuous support from the midwife will help themother and her partner to cope with the labour(Thornton & Lilford 1994) (see Chs 25–27). Themid-wife can help to provide physical support such asmas-sage and other comfort measures and suggest changesof posture and position. The all-fours position mayrelieve some discomfort; anecdotal evidence suggeststhat this position may also aid rotation of the fetalhead.

C

IRCUMFERENCE OF DEFLEXED VERTEX 34.2 cm

BIPARIETAL 9.5 CM

BITEMPORAL 8.2 CM

OCCI

PITO

-

FR

ONTA

L

11.4

CM

Figure 31.5 Presenting dimensions of a deflexed head.

A B C

R L R L R L

Anterior

Figure 31.6 Vaginal touch pictures in a right occipitoposterior position. (A) Anteriorfontanelle felt to left and anteriorly. Sagittal suture in the right oblique diameter of thepelvis. (B) Anterior fontanelle felt to left and laterally. Sagittal suture in the transversediameter of the pelvis. (C) Following increased flexion the posterior fontanelle is felt tothe right and anteriorly. Sagittal suture in the left oblique diameter of the pelvis.The position is now right occipitoanterior.

576 LABOUR

Gambar berikut ini menunjukan posisi vertex yang terdefleksi sempurna, terjadi pada presentasi normal dengan posisi ubun-ubun kecil terletak lebih rendah pada vagina dibandngkan sinsiput.

Gambar 5. Posisi vertex dengan fleksi sempurna

SumberL Saifuddin dkk (2002)(1)

E. Diagnosis Kepala janin biasanya masuk ke rongga panggul dengan posisi UUK melintang pada rongga panggul seperti gambar berikut ini.

Gambar 6. Posisi UUK lintang

SumberL Saifuddin dkk (2002)(1)

Gambar 7. Posisi UUK Depan / Oksiput

SumberL Saifuddin dkk (2002)(1)

• JIka kepala janin mengalami fleksi sempurna dan UUK depan atau lintang pada awal persalinan, maka persalinan normal dapat dilanjutkan.

• Jika janin berada pada posisi UUK sebaliknya jika kepala janin tidak berada pada posisi UUK depan pada awal persalinan, lanjutkan dengan tata laksanan persalinan dengan malposisi seperti pada tabel 1 berikut ini.

• Jika kepala janin bukan merupakan bagian yang mengalami presentasi atau jika kepala janin tidak terfleksi sempurna, kenali dan tata laksana malpresentasi seperti pada tabel 2.

Diagnosis Malposisi dan malpresentasi dapat dilihat pada keterangan gambar berikut ini.

Tabel 1. Diagnosisi Malposisi

Gejala dan Tanda Gambar

Posisi Oksiput Posterior berada di arah posterior dari panggul Pada pemeriksaan abdomen, bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior, DJJ terdengar disamping Pada Pemeriksaan Vagina fontanela posterior dekat sacrum, fontanela anterior dengan mudah teraba jika kepala dalam keadaan defleksi

Gambar 8. Oksiput Posterior

Gambar 9. Oksiput posterior kiri

Posisi oksiput lintang terjadi jika posisi oksiput jann terletak lintang terhadap ronggal panggul ib. Jika posisi lintang ini menetap sampai akhit persalinan kala I, maka posisi ini baiknya ditangani sebagai posisi oksiput posterior

Gambar 10. Oksiput melintang

Sumber : Saifuddin dkk (2002)(1)

Tabel .2 Diagnosisi Malppresentasi Gejala dan Tanda Gambar

Presentasi Dahi terjadi karena ekstensi parsial kepala janin sehingga lebih tinggi dan sinsiput Pada pemeriksaan abdomen, kepala janin 3/5 diatas simfisis pubis. Oksiput lebih tinggi dari sinsiput Pada pemeriksaan vagina, teraba fontanella anterior dan orbita

Gambar 11. Presentasi Dahi

Presentasi Muka disebabkan karena hiperkestensi kepala janin sehingga tidak teraba oksiput meupun sinsiput pada pemeriksaan vagina Pada pemeriksaan abdomen, teraba lekukan antara oksiput dan punggung (sudut Fabre) Pada pemeriksaan vagina, teraba muka, mulut dan rahang. Jari tangan dengan mudah masuk ke mulut janin

Gambar 12. Presentasi Muka

Gambar 13. Presentasi Muka

Presentasi Ganda/Majemuk terjadi jika prolapse tangan bersamaan dengan bagian terendah janin, lengan yang mengalami prolapse dan kepala janin terdapat di rongga panggul secara bergantian

Gambar 14. Presentasi Ganda/majemuk

Presentasi Bokong Sempurna (Sungsang) terjadi jika bokong dengan /atau kaki merupakan bagian terendah janin. Ada 3 macam presentasi bokong:

• Complette breech / Bokong Sempurna • Frank Breech / bokong murni • Footling breech / bokong kaki

Pada pemeriksaan abdomen kepala teraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. DJJ lokasinya lebih tinggi dari pada yang diharapkan dengan presentasi vertex Pada pemeriksaan vagina (VT) teraba bokong atau kaki Presentasi Bokong Sempurna terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut. Presentasi Bokong Murni terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut Presentasi Kaki terjadi jika kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut

Gambar 15. Presentasi Bokong Sempurna

Gambar 16. Presentasi Bokong Murni

Gambar 17. Presentasi Kaki

Letak Lintang dan Presentasi Bahu terjadi jika sumbu Panjang janin terletak melintang. Bahu merupakan bagian terendah yang menjadi presentasi janin. Pada pemeriksaan abdomen sumbu Panjang janin teraba melintang , tidak teraba bagian besar (kepala atau bokong) pada simfisis pubis. Kepala biasanya teraba di daerah pinggang Pada pemeriksaan vagina dapat teraba bahu, tetapi tidak selalu. Lengan dapat mengalami prolapse dan siku, lengan atau tangan dapat teraba di vagina

Gambar 18. Letak lintang dan Presentasi Bahu

Sumber : Saifuddin dkk (2002)(1) F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:(4)

• Obstruksi persalinan • Trauma maternal • Trauma neonatal

• Asfiksia Janin • Prolaps tali pusat • Perdarahan cerebral pada janin

G. Penanganan Khusus Penanganan pada Malposisi/Malpresentasi dalam tulisan ini di adopsi dari Standar WHO dalam Saifuddin dkk (2002)(1) sebagai berikut:

Referensi 1 Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D, editors. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2002. 2 Saifuddin AB. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 1 ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. 3 Talaulikar VS, Arulkumaran S. Malposition and Malpresentations of the fetal head. Obstetrics, Gynaecology anf Reproductive Medicine. 2015;25(6). 4 Coates T. Malpositions of the occiput and malpresentations. 573-605. Available from: https://booksite.elsevier.com/samplechapters/9780443069390/31-Ch31.pdf. 5 Chakrawati S, Gupta K, Datta S. Malposition, Malpresentation and Cord Prolapse. In: Arulkumaran S, Sivanessaratnam V, Chatterjee A, Kumar P, editors. Essential of Obstetrics. New Delhi: Jaypee Brothers; 2004.