Pablo García Montes

H. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia

Lecho Vascular PulmonarBaja presiónBaja resistenciaGran distensibilidadVasos de paredes

delgadasVasoconstricción por

hipoxia

PAP media : >25mmHg en reposo >30mmHg en ejercicio

Elevada morbimortalidad Enfermedad rápidamente progresiva,

discapacitante y alta mortalidad Sin tratamiento supervivencia en HTPI

de 10 meses tras diagnóstico Mujeres > hombres

1.- Tono vascular pulmonarEl endotelio: factor más importante

Factores relajantes: ON, prostaciclinas. Factores constrictores: endotelinas, TXA2.

Influencias nerviosas: Innervación adrenérgica y colinérgica R α-adrenérgicos: vasoconstricción R β-adrenérgicos: vasodilatación

Otras influencias: hipoxia, pH, pCO2 2.- Flujo pulmonar

PAP relación directa con el flujo pulmonarFunción VD (+) y aurícula izquierda (-)

Según la presión pulmonar

Según la etiología

Según mecanismos fisiopatológicos

Según la presión pulmonarHTP latente:

PAPm reposo normal PAPm ejercicio: >30 mmHg Clínica: disnea durante actividad intensa

HTP manifiesta PAPm reposo >25 mmHg En resposo compensado con descendo de RVP Disnea con ejercicio moderado

HTP grave PAPm >35mmHg en reposo y ejercicio. Expectativas de vida muy reducidas

Según mecanismos fisiopatológicosVasoconstricción hipóxica: EPOC,

hipoventilación alveolar, enfermedad pulmonar intersticial…

Obliteración de la vasculatura pulmonar: HTportal, enf. Vasculares del colágeno, embolismo pulmonar, drogas…

Sobrecarga de volumen y presión: defectos septales atriales y ventriculares, enfermedad venos-oclusiva, otras cardiopatías…

Según etiología (III Symposium mundial HTP)

Cardiopatías con aumento del flujo pulmonar Cardiopatía con obstrucción al retorno

venoso Cardiopatías con hipoxia crónica Hipertensión pulmonar persistente del recién

nacido Niños con hipoplasia pulmonar Niños con hipoxemia crónica Tromboembolismo pulmonar Hipertensión portal

Vasoconstricción Inicialmente reversible Remodelación

Remodelación: Vasos centrales: dilatados y aneurismáticos Vasos pequeños: engrosamiento de la pared y

disminución de luz Aumento RVP Trombosis y prevalencia de factores

trombóticos Disminuye el área vascular Activa remodelación

Desequilibrio de mediadores

Clasificación de Heath-EdwardsGrado I: Hipertrofia de la mediaGrado II: Prolifración íntima celularGrado III: Fibrosis de la íntimaGrado IV: Adelgazamiento medial y atrofia,

con formación de dilataciones y lesiones plexiformes

Grado V: Formaciones angiomatoidesGrado VI: Presencia de necrosis fibrinoide

Cambios irreversibles

Crisis de HTPEpisodios de aumento de RVP, a nivel

sistémico o suprasistémicoPostoperatorio de cirugía cardiacaClínica:

Hipoxemia por ↓ flujo sanguíneo pulmonar Aumento de presión venosa central Disminución de presión en AI y del GC por ↓ retorno

venoso pulmonar Puede asociarse a manipulaciones

HTP establecida Infecciones respiratorias de repeticiónDisfunción del VD: síndrome de EisenmengerClínica:

Lactantes: fallo de medro, escaso apetito, cansancio con las tomas, irritabilidad, sudoración, disnea, vómitos y taquicardia.

Niño mayor: disnea de ejercicio, fatiga, letargia, síncope y dolor torácico.

HTP secundaria: manifestaciones propias de la enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática…

Clasificación funcional de la NYHAExitus: fallo progresivo de VD y muerte súbita

Pruebas de laboratorio:Gases arteriales si hipoxemiaHemograma, función renal, iones,

coagulaciónEstudio hepáticoSerología (VIH, hepatitis)Estudio reumatológico

RX tórax:Aumento de las arterias pulmonares

centrales, atenuación de las venas periféricas y de los campos pulmonares.

Dilatación VD y/o AD

ECG:Signos de aumento de AD y VDBloqueo incompleto o completo de RD

Ecocardiografía bidimensionalSignos de sobrecarga del VDDilatación de AD e ingurgitación tricuspídea

Ecocardiografía DopplerEstimación PAP en la regurgitación

tricuspídeaSeguimiento y valoración del tratamiento

TAC/RM: Valora morfología de AD, VD y arteria

pulmonar. TACAR para valorar parenquima pulmonar

Gammagrafía V/Q pulmonar Descartar HTP tromboembólica

Test del ejercicio Clasificación funcional Detecta empeoramiento funcional y

respuesta al tratamiento Biopsia pulmonar

Caracteristicas histopatológicas

Cateterismo cardiaco derechoSe recomienda en todos los pacientes con HTPValoración de:

Presión aurícula derecha Sistólica y telediastólica VD PAP sistólica, diastólica y media Presión en cuña capilar pulmonar Sat O2 sistémica y pulmonar Gasto cardiaco

Angiografía: TEPProcedimiento de alto riesgo si PAP elevada o

fracaso del VDTest vasodilatador.

Indicado en situaciones hemodinámicas muy comprometidas

Indicaciones y usos: Monitorización de presión venosa central (PVC), de presión

de arteria pulmonar (PAP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP).

Determinación del gasto cardiaco mediante termo dilución. Monitorización continua de la saturación de oxígeno venosa

mixta. Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de

presiones pulmonares y del gasto cardiaco. Evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento

médico. Administración de fármacos intracardiacos

Cateter de 4-5 luces

Luz proximal: presiones AD, administración de fluidos (no DVA), inyección de solución para GC

Luz distal: presión arteria pulmonar, enclavamiento, toma de muestras de sangre venosa mixta.

Luz de inflado de balón Luz del termistor para conexión con dispositivo para medir

volumen minuto Luz para fibra óptica

ComplicacionesArritmiasRotura del balónAnudamiento del cateter InfeccionesComplicaciones tromboembólicasNeumotóraxComlipicaciones pulmonares

Cuidados del cateter Máxima asepsia a la hora de cambiar el apósito. Vigilar la integridad de la vaina protectora. Mantener en óptimas condiciones el sistema de flujo continuo. Mantener una colocación ordenada del catéter, se puede fijar a

una talla con todos los componentes visibles. Utilizar siempre tapones en las llaves de tres pasos para evitar la

contaminación. Sustituir los sueros y equipos según Protocolos de la Unidad. Utilizar los dispositivos de menor distensibilidad. No hinchar nunca el globo con volúmenes superiores a 1,5 ml. Mantener monitorizada la curva de Arteria Pulmonar para poder

detectar enclavamientos accidentales del catéter. Mientras no se use, mantener la vía de inflado del globo cerrada. No retirar nunca el catéter (para recolocación, etc.) con el globo

hinchado, podemos provocar una lesión valvular (Tricuspidea).

Sin tratamiento supervivencia HTPI 10 meses Niños historia natural más progresiva Mayor reactividad en la circulación pulmonar,

mejor respuesta tratamiento. Tratamiento según fisiopatología Elección del tto:

Etiología de la enfermedad Gravedad de la clase funcional Respuesta hemodinámica al test vasodilatador

Escasos estudios en niños, dificultando la estandarización de un protocolo terapeútico

Anticoagulación oral Estado de hipercoagulabilidad Dicumarínicos (INR 1,5-2) Heparina sódica iv (TTPA 1,3-1,5) Heparina de bajo PM 0,75-1 mg/kg sc

Oxígeno Hipoxemia causa vasoconstricción Objetivo SatO2 > 90-92%

Tratamiento insuficiencia cardiaca derecha Digoxina Diuréticos

Test vasodilatador agudoPrueba de vasodilatación corta durante el

cateterismoEpopostrenol sódico, ON inhalado,

adenosina, iloprost inhalado.Respuesta aceptable: ↓ PAPm >20%Mayor beneficio en tratamiento con VD

oralesPorcentaje de respondedores alto (40%,

frente al 10% de adultos).

Producen VD sistémica y pulmonar Indicados si respuesta al test VD agudo

y ausencia de ICd Nifedipima y diltiazem Ensayos clínicos no controlados, mejoría:

Clínica Capacidad ejercicio Hemodinámica Aumento de supervivencia

Reevaluaciones frecuentes, solo la ½ beneficio sostenido a largo plazo.

Prostaciclina: epoprostenol Prostaciclina sintética (PGI2): potente VD,

antiagregante y antiproliferativo. ECC mejoría supervivencia a largo plazo en niños Pacientes III-IV NYHA Perfusión iv continua por cateter venosos central

tipo Hickman, vida media 3-5 minutos. Dosis inicial 2 ng/kg/min, con aumento

1ng/kg/min cada semana hasta mejoría. Efectos secundario:

Fármaco: diarrea, dolor abdominal, trombocitopenia Sistema infusión: trombosis, infección, desplazamiento

Alteración calidad de vida de pacientes

Análogo subcutáneo: treprostinil

Análogo inhalado: iloprost

Análogo oral: beraprost

Análogo prostaciclina subcutáneo: treprostinilECC mejoría clínica, capacidad ejercicio y HdVida media 3 horas, administración continua

por bomba portatil con catéter subcutáneo.Dosis inicial 1,25 ng/kg/min, con ascensos

semanales posteriores según respuesta clínica.

Efectos secundarios Fármaco Vía administración: dolor en el lugar de infusión

Análogo prostaciclina inhalado: iloprostAdministración vía inhalada (IV menos

experiencia)Selectividad pulmonarMenos efectos secundarios sistémicos, sin

complicaciones relacionadas con el cateterMejora clase funcional, calidad de vida,

parámetros hemodinámicos.Vida media de 20-30 minutosBien tolerado, con escasos efectos adversos

(tos, cefalea).

Dosis y tiempo de administración

Ventavis® 10 mcg/mlDosis: 2,5 a 5 mcg inhalado, (6 a 9 inh/día)

DISPOSITIVO DOSIS TIEMPO INHALCIÓN

HalolLite 2,5 mcg5 mcg

4 a 5 min8 a 10 min

Prodose 2,5 mcg5 mcg

4 a 5 min8 a 10 min

Venta-Neb 2,5 mcg5 mcg

4 min8 min

I-Neb AAD 2,5 mcg5mcg

3,2 min6,5 min

Análogo prostaciclina oral: beraprostVida media 1 hora, ½ potencia epoprostenolMuy pocos datos publicados en niñosECC adultos, mejoría clínica y capacidad de

ejercicioDosis 1 mcg/kg/día (3-4 tomas),

aumentando a 2mcg/kg/día tras un mes.Efectos secundarios: cefalea,

enrojecimiento facial, diarrea, nauseas.

Antagonistas receptor endotelina-1ET-1 potente vasoconstrictor endógeno,

induce proliferación de células musculares.

Bosentán: el más empleado

Sitaxsentán: casos de hepatitis tóxica fatal, pendiente de más estudios.

Ambrisentán: Apenas existe experiencia en su uso

BosentánAntagonista oral de receptores ET-A y ET-BNo prostanoide, posibilidad de tratamiento

combinado.Estudios recientes en niños confirman su

seguridad y mejoría hemodinámica.Dosis:

< 10 kg: 15,6 mg/12h 10-20 kg: 31,25 mg/12h 20-40 kg: 62,5 mg/12h > 40 kg: 125 mg/12h Se recomienda empezar a mitad de dosis

BosentánTracleer® comp 125 y 62,5 mgPrincipal efecto adverso: hepatotoxicidas,

dosis dependiente.Monitorización mensual de perfil hepáticoOtros efectos secundarios:

Cefalea Enrojecimiento facial Hipotensión y síncope

Potente vasodilatador pulmonar Acción selectiva, via inhalada

Tratamiento HTP aguda (postqx cardíaca) Investigación tratamientos a largo plazo Dosis más baja que consiga el efecto

deseado: Iniciar 5 ppm e ir subiendo 5-10 ppm c/10

minDosis máxima 40 ppm niños, 80 ppm RNEscaso beneficio para dosis > 20 ppmRetirada en horas, peligro de efecto reboteNo respuesta inicial: suspender tratamiento

Contraindicado:Truncus arteriosoHipoplasia cavidades izquierdasVentrículo único

Efectos secundarios:Formación NO2Formación metahemoglobinemia Inhibición de la agregación plaquetaria

L-arginina

NO

Sildenafilo

vasodilatación

Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5: disminuye la destrucción de GMPc.

ECC mejoría funcional y hemodinámica Se potencia su acción con ON e iloprost Resultados satisfactorios en niños Administración oral Dosis: inicio con 0,5 mg/kg 4 veces al día,

aumentando según tolerancia hasta 2 mg/kg/dosis.

Sustrato de ON sintetasa Aumenta la producción de ON Datos aislados Se requiere ECC De momento no existe justificación para

su uso

Fármacos que actúan sobre diferentes mecanismos patogénicos

Mejores resultados que la monoterapia Recomendaciones actuales:

Prostanoide ±Antagonista de la endotelina ±Fármaco vía metabólica ON

EC en aumento en los últimos años Futuro del tratamiento

Septostomía atrialCrea una válvula de seguridad que mejora

ICDHTP refrectariaEspera para transplante pulmonar

TromboendarterectomíaHTP tromboembólica, muy raro en niños

TrasplanteHTP grave en clase III o IV con fracaso del

máximo tratamiento medico y quirúrgico.

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