PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ

HAZIRLAYAN ve SUNANDr. Yavuz UĞUR

DANIŞMANProf. Dr. Ahmet COŞAR

2

GİRİŞ

Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır.

1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a

implante edilmiştir.

İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma

girmiştir.

1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta

bulunmaktayken,

Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante

edilmektedir.

3

Kardiyak İleti Sistemi

Kalbin pacemaker hücreleri intrensek aktiviteye sahip olan özelleşmiş hücrelerdir.

SA Nod: asıl uyarıyı başlatır

AV nod: sessiz

His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

4

SAN

AVNHIS DEMETİ

SAĞ DALSOL DAL

PURKINJE

5

İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI

Pacemaker

Sinoatrial nodun düzgün

çalışmadığı durumlarda

veya kalp içi elektriksel

iletim yollarında blok

varsa, elektiriksel

uyaranlar göndererek

kalbin düzgün çalışmasını

sağlar.

 

6

Pacemaker

7

Pacemaker Komponentleri

Pulse jeneratörü

Elektronik devre

Lead sistemi

Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir.

8

Pulse Jeneratörü

Subkutan veya submusküler

Lityum batarya

4-10 yıl batarya ömrü

Uzun ömür ve güçte dereceli azalma

Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu

nedenlerinden değildir.

9

Elektronik Devre

Algılama devresi

Zamanlama devresi

Verim/üretim devresi

10

Lead Sistemi

Bipolar

Lead distaldeki negatif

ve proksimaldeki

pozitif elektrotları

içerir.

İnternal kardiyak

defibrilatör(ICD) ile

birleştirilebilir.

Unipolar

Negatif elektrot kalple

temas eder

Pozitif

elektrot(anot):pulse

jeneratörünün metal

kabı

ICD ile birleştirilemez

11

Bipoların EKG deki Farklılığı

Elektrotlar arasında

katedilmesi gereken kısa

bir mesafe

Küçük pacing spikeları

< 5mm

+

-anot

katot

12

Unipoların EKG deki Farklılığı

Elektrotlar arasında

katedilmesi gereken

büyük mesafe

Daha büyük pacing

spikeları >20 mm

Anot

katot

13

14

İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD)

Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik

implantabl defibrilatörler, ventriküler

taşidisritmili hastalara otomatik olarak

kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar.

Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler

aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık

tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz

konusu olan vakalarda kullanılır.

15

İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD)

Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri

düzeltir. Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır.

Günümüzde çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter

cihazların çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da

bulunmaya başlamıştır.

16

ICD

17

ICD

Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz olarak

Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl

Tek veya çift odacık terapisi

Programlanabilen terapi opsiyonları

Yılda 80.000 implant

18

Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler

Atrium & Ventrikül Ventrikül

• Antitaşikardi pacing

• Kardiyoversion

• Defibrilasyon

• Bradikardi algılama

• Bradikardi pacing

19

Pacemaker Endikasyonları:

3.derece AV blok ve Semptomatik bradikardi Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi Nöromusküler hastalık’dan birinin olması

2.derece AV blok + semptomatik bradikardi

Kronik bi/trifasiküler blok MI sonrası

Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok Geçici 2 veya 3.derce AV blok

Sinoatrial nod disfonksiyonu

Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

20

Pacemaker Tipleri

Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır.

Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar.

Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar.

Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

21

22

Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama

Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır.

1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,V: ventrikül; D: A+V)

2. harf: Dedeksiyon (sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül, D: A+V)

3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T)

4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu)

5. harf: Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S: elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S)

23

NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodları

I II III IV V

UyarılanOdacık

İzlenen Odacık

İzlenen olaya cevap

Programlana-bilirlik, hız ayarlaması

Antitaşi-aritmik

fonksiyon

O-Hiç

P- Basit Programlı

M-Çoklu Programlı

C- İletişim

R- Hız ayarlama

O-Hiç

A-Atrium

V-Ventrikül

D-Dual(A+V)

O-Hiç

A-Atrium

V-Ventrikül

D-Dual(A+V)

O-Hiç

T-Tetikleme

I-Inhibisyon

D-Dual(T+I)

O-Hiç

P-Pacing(antitaşi-aritmi)

S-Şok

D-Dual(P+S)

24

Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi

Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır.

İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir.

Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır.

İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

25

Pacemaker Sensörleri

Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır.

Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen fizyolojik sensörler

Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi.

Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler

QT interval kısalması

Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma

Atrial atım ortalamasının artması

Santral venöz ısıda artma

Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer sensörler

Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.

26

Pacemaker İmplantasyonu

Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead

sistemi;

Sağ atrial

Sağ ventriküler

Atrioventriküler

Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

27

Sağ Ventriküler Pacemaker

VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead

Atrial aktiviteden bağımsız

AV ileti bozukluklarında kullanım

28

Pacemaker Ritmi

29

Atrioventriküler Pacemaker

Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead

Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu

Füzyon atımlar görülebilir.

30

Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli

Atrial Pace, Ventriküler Pace (AP/VP)

V-AAV V-AAV

APVP

APVP

31

Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli

Atrial Pace, Ventriküler Sense (AP/VS)

AP VS

AP VS

V-AAV V-AAV

32

Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli

Atrial Sense, Ventricular Pace (AS/ VP)

AS AS

V-AAV AV V-A

VPVP

33

Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli

Atrial Sense, Ventricular Sense (AS/VS)

ASVS

ASVS

V-AAV AV V-A

34

Pacemaker Pacemaker UygulamalarıUygulamaları

35

Ventriküler Pacing

İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler

pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır.

Dezavantajları artan pacing uyarı hızı

diyastolik doluş zamanında kısalma, ventriküler kompliyansda azalma,

sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu

sınırlar.

36

Ventriküler Pacing

Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp,

normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı

olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur.

Avantajları

Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing

fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir.

Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu

önler ve survi uzatır.

37

Atrioventriküler Pacing

AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla

Yüksek LV end-diyastolik volümleri,

Ortalama arteryel basınçları,

Sistolik arteryel basınçları ve

Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge

basınçları olur.

38

Atrioventriküler Pacing

Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial katkının oranı artar.

Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır.

Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

39

Atrioventriküler pacing

40

Atriobiventriküler Pacing

Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır.

Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon terapisinin amacı;

Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi,

Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması,

Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

41

Atriobiventriküler Pacing

Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler

resenkronizasyon terapisinin avantajları

Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle

Egzersiz performansı ve

Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

42

Elektromanyetik İnterferans (EMI)

43

Elektromanyetik İnterferans (EMI)

İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar

AC güç kaynakları Elektrokoter

Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansıYüksek frekanslı radyo dalgaları Radarlar interferansa neden olurlar.

yüksek frekanslı dalgalar X-raygamma ışınlarıkızılötesi ve ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

44

EMI

EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir.

Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır.

Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar.

Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler

fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

45

EMI

Eksternal interferansın muhtemel etkileri;

Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya

tetikleme,

Asenkronize uyarı,

Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür),

Cihaz işleyişine zarar verme ve

Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir.

EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde

olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında

akla gelmelidir.

46

EMI’ ın Kaynakları

Elektrokoter

Diatermi

Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler

MRI

Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu

Litotripsi

Cep telefonları

47

Elektrokoter

EMI en sık nedenlerinden

Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı

Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu

Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak

Pacing yetersizliği

Asenkronize pacing

Maksimum pace aktivasyonu

Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar

Hemodinamide bozulma

ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

48

Diatermi

Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir

İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı

Jeneratörün aşırı ısınması ve

Elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

49

Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler

Jeneratör hasarı

Myokardiyal hasar

Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar

Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli

İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

50

MRI

Asenkronize uyarılar

Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu

Pacemaker cebinde rahatsızlık

Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar

Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm

Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

51

Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu

Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili olarak

sadece Ambulatuar monitörizasyonla tespit edilebilen

asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir

Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır

Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı

52

Pacemaker Kontrolü

Üç temel hedef

Batarya ömrünün tahmini

Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi

Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti

terapisini sağlamak

Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma

sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler

53

Pacemakerlarda Magnet Kullanımı

Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı kullanımı

esnasında hastaları korumak için kullanılır pacemaker

üzerine uygulanır

Magnetler pacemaker modeline spesifiktir

Asenkronize pacinge neden olabilirler

54

Kardiyak İmplantlı Kardiyak İmplantlı Hastaların Hastaların

DeğerlendirilmesiDeğerlendirilmesi

55

Preoperatif DeğerlendirmePacemaker endikasyonunun tespiti

Pacemaker tanımlanması

Uyarı modunun belirlenmesi

Cihazın normal işleyişinin bilinmesi

İmplantasyon tarihi

Nerede ve ne zaman kontrol edildiği

Jeneratörün anatomik pozisyonu

Bataryaların durumu

56

Preoperatif Alınacak Önlemler

12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu

Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden

korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle;

Pediatrik

Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili

Kalp yetmezlikli hastalar

57

Preoperatif Alınacak Önlemler

EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi

önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı

Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide

transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak

düşünülmeli

58

İntraoperatif Bakım

Pacemakerlı hastanın

cihazı bilinmeli böylece

elektrokotere vereceği

cevap tahmin edilebilir

EMI riski yüksekse bir

telemetrik programcı ve

tecrübeli bir operatör

bulundurulmalı

59

İntraoperatif Bakım

Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı

Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa

yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve

operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı

Tam monitörizasyon yapılmalı

60

Postoperatif Bakım

Tam bir telemetrik kontrol

Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar

yapılmalı

ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına

programlanmalıdır

61

Özet

İmplantabl kardiyak cihazlı hastaların değerlendirme ve

yönetimleri özel dikkat gerektirir.

Hasta ve cihazı hakkında yeterli bilgi, hastanın cihaz bilgi

kartından ve hastaya hizmet veren pacing kliniğinden

edinilebilir.

Yeterli bilgi güvenli bir operasyon yönetiminin ve

komplikasyonsuz bir operasyon prosedürünün anahtarıdır.

62

Sabrınız için teşekkür Ederim

PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ

DANIŞMANDoç. Dr. Ahmet COŞAR

HAZIRLAYAN ve SUNANDr. Yavuz UĞUR