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El Rol del Laboratorio de Microbiología en el Uso Racional de Antimicrobianos
Andrea Silvia PachaRT Red Whonet, ArgentinaServicio de Microbiología (Hospital I.E.A. y C. San Juan de Dios, La Plata)[email protected]
¿Está preparado para un mundo sin antibióticos?(III Reunión Mundial de IACS 2012)
Número creciente de bacterias saprófitas de hombre y animales con BLEEs
Presencia en algunos países de carbapenemasas tipo KPC en esas mismas bacterias únicos antibióticos sensibles colistin y tigeciclina
Proyecto 10/20 (OMS)
ATB: Patrimonio de la humanidad
Mecanismos de Resistencia
Impermeabilidad
Bombas de eflujo
Alteración del sitio blanco
Gasto de energía, relativa efectividad y transmisión vertical
Mecanismos de Resistencia
Mecanismos enzimáticos (betalactamasas: BLEE, AMPC, CARBAPENEMASAS)
Sumamente eficaz, sin gasto de energía, transmisión por plásmidos (horizontal)
¿Qué son las carbapenemasas?
Son enzimas presentes en bacterias gram negativas que inactivan los carbapenemes y en general, a todos los antibióticos betalactámicos
Existen dos familias de carbapenemasas: las de tipo serin betalactamasas (KPC y SME) y las metalobetalactamasas (VIM, IMP, y NDM)
SERINCARBAPENEMASAS (Ej: KPC)
Generalmente presente en Klebsiella pneumoniae
En Argentina ya se puede considerar endémica
MeropenemÁcido Borónico
METALOBETALACTAMASAS (Ej:NDM)
Alerta epidemiológica: Primer hallazgo de carbapenemasas de
tipo New Delhi metalobetalactamasas (NDM) en Latinoamérica ( noviembre2011)
MeropenemEDTA
¿Está preparado para un mundo sin antibióticos?
ROL DEL LABORATORIO
Jerarquización de las muestras
Amplia comunicación con el médico
Capacitación y actualización continua
Derivación de cepas Implementación de un
sistema de calidad
informe restringido de antimicrobianos
Participación activa en comité de infecciones intrahospitalarias
Elaboración y difusión de perfiles de sensibilidad locales
Elaboración delinforme
Problema Clínico
TomaConservación
YTransporte
Recepción y Procesamiento
Instauración delTratamiento Adecuado
Orden Médica
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Objetivos
Estandarizar los criterios de interpretación.Estandarizar los criterios de interpretación.
Optimizar el informe de pacientes individuales.Optimizar el informe de pacientes individuales.Evitar inducir tratamientos innecesarios.Evitar inducir tratamientos innecesarios.Optimo tratamiento antibiótico dirigido.Optimo tratamiento antibiótico dirigido.
““Depurar” las estadísticas evitando la inclusión de Depurar” las estadísticas evitando la inclusión de cepas colonizantes o contaminantes.cepas colonizantes o contaminantes.Mayor utilidad para establecer tratamientos empíricos.Mayor utilidad para establecer tratamientos empíricos.
Datos que se acerquen más a la realidad clínicaDatos que se acerquen más a la realidad clínica
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Conceptos importantes
ColonizaciónColonización Presencia y multiplicación de un microorganismo sobre piel o
mucosa sin generar signos/síntomas clínicos. Puede o no haber respuesta inmunológica.
Permanente, transitoria o intermitente.
ContaminaciónContaminación Presencia de un microorganismo en un sitio estéril, sin
signos/síntomas ni respuesta inmunológica.
Infección Presencia y multiplicación de un microorganismo sobre piel,
mucosa o tejido a niveles mayores a los usuales, con o sin generar signos/síntomas clínicos.
En general existe respuesta inmunológica
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS Criterios de interpretación
Sentido común + sólida formación microbiológicaDatos clínicos/epidemiológicos/factor de riesgo Calidad y tipo de muestra: (Esputo, BAL, secreciones traqueales.
Punción vs hisopado en inf. de piel y partes blandas)
Datos del examen directo (PMN. Células epiteliales escamosas en respiratorio. Bacterias)
Desarrollo solo en medios líquidos (ej. SCN en piel)
Número de muestras positivas (Hemocultivos)
Cultivos cuantitativos o semicuantitativos Muestras respiratorias Catéteres Orina Biopsia de tejidos vitales
ELABORACIÓN DEL ANTIBIOGRAMATarea crítica del Laboratorio de Microbiología
Destinar a personal capacitado e idóneo
Hacer rigurosos controles de calidad interno (una o dos veces al mes) de los discos con antibióticos y de los medios de cultivo
Participar en programas de control de calidad externo (dos anuales)
Ensayar un antibiograma estratégico que permita detectar mecanismos de resistencia
Probar por difusión o por cim (o e-test) cuando así se requiera
INTERPRETACIÓN DEL ANTIBIOGRAMARequiere de una capacitación especial y actualización
permanente
Utilizar guías CLSI del año en curso y tener en cuenta boletines informativos periódicos del CNR que pueden modificar a las guías en curso
Identificar e informar mecanismos de resistencia
Reconocer las emergencias de resistencia y derivar las cepas para su confirmación (a referente temático o jurisdiccional de acuerdo al nivel en que trabaje)
INFORME RESTRINGIDOGeneralidades 1
1) Informar todas las resistencias detectadas.
2) Aclarar en el informe clínico que el uso de rifampicina como monoterapia puede seleccionar mutantes resistentes intra-tratamiento.
3) Evitar el informe de rutina de fluoroquinolonas en pacientes pediátricos y embarazadas.
4) No existe evidencia que avale el uso de tigeciclina en pediatría.
5) El resultado de sensibilidad a cefalotina es extrapolable a todas las cefalosporinas de 1a generación
Utilizar un protocolo de trabajo personalizado, consensuado y reproducible
En pacientes ambulatorios informar inyectables solo en caso de resistencia a todos los antibióticos orales
Tener en cuenta los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos (sitio de infección, tipo de antibiótico y de paciente)
Probar e informar de acuerdo al tipo de germen (enterobacterias, no fermentadores, etc), muestra (orina, materia fecal, etc) y localización del paciente (internado en uci, sala general o ambulatorio)
INFORME RESTRINGIDOGeneralidades 2
ELABORACIÓN Y DIFUSIÓN DE PERFILES DE SENSIBILIDAD
Deben incluir prevalencia de gérmenes
Deben ser actualizados por lo menos anuales, aunque lo ideal es semestral
Deben incluir los gérmenes de mayor prevalencia y microorganismos emergentes
Deben ser locales, ya que los perfiles varían mucho, incluso dentro de la misma ciudad, en diferentes nosocomios
CENTENARIO DE LA CREACIÓN DE LOS ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS EN LA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA 1912 – 2012
V JORNADAS DE MICROBIOLOGIA CLINICA, INDUSTRIAL Y AMBIENTAL DE LA PROVINCIA DE
BUENOS AIRES La Plata, Prov. de Buenos Aires 8, 9 y 10 de octubre
de 2012
Siempre los recordaremos…