pacientų su lėtiniu juosmens skausmu turinčių stuburo ... · 1.2 juosmeninės stuburo dalies...

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

KINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA

IGNAS ŢELNYS

Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių stuburo segmentinį

nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinės būklės vertinimas

Magistro darbas

Darbo vadovas

Vidmantas Zaveckas

KAUNAS, 2009

2

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

KINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė

prof. dr. Jūratė Macijauskienė

2009 m. mėn. d.

Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių stuburo segmentinį

nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinės būklės vertinimas

Magistro darbas

Darbo vadovas

Vidmantas Zaveckas

2009 m. mėn. d.

Recenzentas Darbą atliko

____________________ Ignas Ţelnys

____________________ 2009 m. 06 mėn. 01 d.

2009 m. mėn. d.

KAUNAS, 2009

3

SANTRAUKA

Ţelnys I. Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių segmentinį nestabilumą, judėjimo

sistemos funkcinės būklės vertinimas / mokslinis vadovas V. Zaveckas; Kauno medicinos

universitetas, Slaugos fakultetas, Kineziologijos ir sporto medicinos katedra. – Kaunas, 2009, - 72 p.

Darbo tikslas: įvertinti pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių segmentinį

nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinę būklę.

Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uţdaviniai:

1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų juosmens aktyvių judesių amplitudę

2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų statinę liemens (pilvo ir nugaros) raumenų

jėgos ištvermę.

3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų funkcinių judesių atlikties pajėgumą.

4. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų skausmo kiekybines charakteristikas.

Tyrimo metodai. Kontrolinę grupę sudarė 18 pacientų besiskundţiančių juosmens skausmu

be stuburo segmentinio nestabilumo poţymių. Tiriamąją grupę sudarė 12 pacientų, besiskundţiančių

juosmens skausmu ir turinčių stuburo segmentinio nestabilumo poţymių. Tyrimo metu pacientams

buvo vertinama: skausmo intensyvumas naudojat skaičių analogijos skausmo skalę (SAS), funkcinis

apatinės nugaros dalies pajėgumas (Roland – Morris klausimynas), judesio baimės (kinezifobijos)

įvertinimo klausimynas (TAMPA), funkciniai judesių atlikties testai, juosmens aktyvių judesių

amplitudė, statinė liemens raumenų jėgos ištvermė, stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo

testas.

Išvados:

1. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų juosmens aktyvių judesių amplitudė lenkiantis,

tiesiantis, atliekant šoninį lenkimą į kairę statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), o

kontrolinės grupės šoninio lenkimo į dešinę judesių amplitudė buvo statistiškai reikšmingai

didesnė (p<0,05).

2. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų statinė liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos

ištvermė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

3. Tiriamosios grupės asmenų funkcinių atlikties testų atlikimo laikas buvo statistiškai

reikšmingai didesnis nei kontrolinės grupės (p<0,05), išskyrus „lenktis-tiestis“ testą (p>0,05).

4. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų skausmas ramybėje ir judant statistiškai reikšmingai

nesiskyrė (p>0,05). Skausmas keičiant padėtį buvo statistiškai reikšmingai didesnis tiriamojoje

grupėje, taip pat šioje grupėje skausmas buvo statistiškai reikšmingai didesnis keičiant padėtį

nei judesių metu (p<0,05).

4

SUMMARY

Ţelnys I. The evaluation physical state of patients with chronical low back pain and

segmental instability, master thesis / supervisor V. Zaveckas; Kaunas university of medicine; Faculty

of nursery, department of kinesiology and sports medicine. – Kaunas, 2009, - s. 74.

Purpose of the scientific papper: to evaluate patients with chronical low back pain and

segmental instability funcional state.

To achieve the goal several tasks were raised:

1. To evaluate the active trunk range of motion of participants (controled group and researche

group).

2. To evaluate the endurance of muscle’s static strength of the trunk (back and abdominal) of the

controled group and the researche group.

3. To evaluate the ability of a personal functional movement of the controled group and the

researche group.

4. To evaluate the quantitative pain characteristics of participants (controled group and researche

group).

Methods of the research. The control goup was made of eighteen patients complaining of a

trunk pain without any spinal segmental instability sings. The researche group was made of twelve

patients complaining of a trunk pain with spinal segmental instability sings. During the research

patients were evaluated on: intensivity of pain using the numerical analogy pain scale (SAS),

functional ability of low back (Roland-Morris questionnaire), fear of movement (kineziophobia)

evaluation questionnaire (TAMPA), test of a functional movement ability, active range of motion of

the trunk, endurance of static muscles strength of the trunk, prone instability test.

Conclusions:

1. Difference between the controled group and the researche group active range of motion while

bending, straightening, making the lateral flexion movement to the left was not statisticaly

meaningfull (p>0,05), and lateral flexion to the right was statisticaly meaningfull (p<0,05).

2. The endurance of muscles static strength of the trunk (back and abdominal) of the controled

group and the researche group was not statisticaly meaningfull (p>0,05).

3. The ability of the personal functional movement of the controled group and the researche group

was statisticaly meaningfuly different (p<0,05).

4. The personal pain at rest and with movement between the controled group and the researche

group was not statisticaly meaningfuly different (p>0,05). Changing position the higher pain

was statisticaly meaningfull in the research group (p<0,05).

5

TURINYS

ĮVADAS ............................................................................................................................................. 6

1. LITERATŪROS APŢVALGA ........................................................................................................ 8

1.1 Juosmeninės stuburo dalies skausmo paplitimas ......................................................................... 8

1.2 Juosmeninės stuburo dalies skausmo prieţastys ......................................................................... 8

1.3 Nugaros skausmo klasifikacija ................................................................................................... 9

1.4 Pacientų turinčių juosmeninės stuburo dalies segmentinių nestabilumo poţymių charakteristikos

...................................................................................................................................................... 14

1.4 Juosmeninės dalies nestabilumas .............................................................................................. 17

1.5 Nugaros stabilizavimo sistema: ................................................................................................ 19

1.5.1 Pasyvi stabilizacijos sistema .............................................................................................. 21

1.5.2 Aktyvi stabilizacijos sistema ............................................................................................. 22

1.5.3 Motorinis stabilizuojančios sistemos valdymas ................................................................. 28

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI .......................................................................................... 32

2.1 Tiriamieji ................................................................................................................................. 32

2.2 Tyrimo organizavimas ............................................................................................................. 32

2.3 Tyrimo metodai ....................................................................................................................... 32

2.3.1 Mokslinės literatūros analizė ............................................................................................. 33

2.3.2 Medicininės dokumentacijos analizė ........................................................................... 33

2.3.3 Skausmo intensyvumo vertinimas ............................................................................... 34

2.3.4 Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas .................................................... 34

2.3.5 Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas ..................................................... 34

2.3.6 Funkcinių judesių atlikties testų vertinimas ....................................................................... 35

2.3.7 Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas ............................................................... 35

2.3.8 Statinės liemens raumenų jėgos ištvermės tyrimas ............................................................. 37

2.3.9 Stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas ........................................................... 39

2.3.10 Matematinė statistika ....................................................................................................... 43

3. REZULTATAI .............................................................................................................................. 44

3.1 Tiriamųjų grupių antropometrinių duomenų ir fizinio aktyvumo palygimas. ............................ 44

3.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį. ......................................................................................... 44

3.3 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą. ........................................................................... 45

3.4 Anketiniu būdu apklaustų tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūkymą. ........................................... 46

3.10 Baimės judėti ir funkcinės negalios palyginimo rezultatai................................................... 52

3.13 Tiriamųjų skausmo kiekybinis įvertinimas pagal skaičių analogijos skalę. .......................... 55

4. REZULTATŲ APTARIMAS ........................................................................................................ 57

IŠVADOS ......................................................................................................................................... 61

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ................................................................................................. 62

LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................. 63

PRIEDAI ........................................................................................................................................... 68

6

ĮVADAS

Dėl stuburo skausmų ţmonės kentėjo visais laikais. Apie tai liudija senieji rankraščiai,

piešiniai. Tai labai daţna ţmonių liga, kurią sukelia daugybė prieţasčių. Dėl pastovių nugaros skausmų

blogėja gyvenimo kokybė, jaučiant nugaros skausmą ţmogui būdingas nusivylimas ir irzlumas.

Nūdienos gyvenimo būdas ţmonėms nuolat sukelia didelę psichinę ir fizinę įtampą.

Organizmo nuovargis ir stresas pirmiausia paliečia judamąjį aparatą tai yra kaulų – raumenų sistemą.

Vis daugiau ţmonių skundţiasi nugaros skausmu, kuris pastaraisiais metais tampa tiesiog epidemija:

apie 80% suaugusių ţmonių per savo gyvenimą bent kartą patiria vidutinio stiprumo nugaros skausmą.

Šiuolaikinės medicininių tyrimų technologijos (magnetinis rezonansas, kompiuterinė

tomografija, ultragarsiniai tyrimai) leidţia mums tiksliau nustatyti patologinius procesus ir

struktūrinius paţeidimus, tačiau nugaros skausmų paplitimas vis didėja, gydymo išlaidos ir nedarbingu

dienų skaičius taip pat didėja. Panašu, kad nugaros skausmas tampa socialine epidemija. Klinicistai

senai yra pastebėję, kad pacientų su nugaros skausmais populiacija yra sudaryta iš heterogeniškų

pogrupių, dėl to negalima tikėtis kad visiems tiks vienodas gydymas.

Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą,

buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai –

62,4 procentams [63].

Daţna lėtinio apatinio nugaros skausmo prieţastis yra apatinės nugaros dalies segmentinis

nestabilumas [10]. Segmentinis nestabilumas daţniausiai atsiranda dėl stuburo lokalių raumenų

disfunkcijos.

Anatominis nestabilumas vystosi dėl įgimtų ar įgytų prieţasčių, kurios sumaţina raiščių

tamprumą, išprovokuojantį judamojo segmento hipermobilumą.

Funkcinis nestabilumas aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas

palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to

atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir funkcinis sutrikimas. Tradiciškai pacientai

yra klasifikuojami pagal pato-anatominius simptomus, tačiau tiksliai įvardinti struktūrą sukeliančią

skausmą yra sudėtinga ir tai pavyksta nustatyti maţiau negu 10 proc. pacientų [1].

Funkcinis stuburo nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu poţiūriu.

[31,53,57]. Funkcinis stuburo nestabilumo etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju

metu juo vis labiau domimasi. Norint išaiškinti nugaros skausmo atsiradimo prieţastis svarbu gerai

ţinoti stuburo anatomiją ir fiziologiją, susipaţinti su pačia problema, jos rizikos faktoriais.

Šiuo metu yra nemaţai mokslinių tyrimų ir duomenų apie juosmeninės stuburo dalies

segmentinį nestabilumą ir jo sukeliamus nugaros skausmus [25,49,63].

7

Nesenai atlikti tyrimai teigia, kad segmentinis stuburo nestabilumas turi būti gydomas

pabrėţiant stuburo giliųjų raumenų svarbą [10,3,29,35]. Tačiau vis dar trūksta tyrimų kuriuose būtų

naudojama objektyvus kompleksinis judėjimo funkcijos ištyrimas naudojant specialius atlikties testus.

Todėl šiame darbe tyrėme pacientų turinčių lėtinį juosmens skausmą ir segmentinio

nestabilumo poţymius funkcinę būklę.

Darbo aktualumas

Juosmens skausmas sudaro didţiąją dalį visų griaučių-raumenų sistemos sutrikimų. Tačiau

pati sąvoka „juosmens skausmas“ slepia labai daug skirtingų su šiuo pavadinimu siejamų problemų.

Viena iš problemų, sukeliančių juosmens skausmą yra segmentinis stuburo nestabilumas. Ţmonės,

turintys šį poţymį, skiriasi savo judėjimo sistemos funkcine ir klinikine būkle.

Todėl mums buvo aktualu šiame darbe panagrinėti pacientų, turinčių segmentinį nestabilumą,

judėjimo sistemos funkcinę būklę. Pagal tarptautinę skausmo studijų asociacijos informaciją

(Intertantional Association for the Study of Pain) tik 3 procentai kineziterapeutų objektyviai vertina

pacientų judėjimo sistemos funkcinę būklę altikties testais. 97 procentam tiriamųjų judėjimo sistemos

funkcinė būklė yra vertinama subjektyviais tyrimo metodais, daţniausiai anketine apklausa (remiantis

Amanda Williams, 2008). Iki šiol daug diskutuojama apie obkektyvių ir subjekvytvių judėjimo

sistemos funkcinės buklės testų tarpusavio priklausomybę [64] .

Darbo naujumas

Tyrimo metu buvo objektyviai įvertinti judėjimo sistemos funkcijos sutrikimai esant vienodai

tiriamųjų judėjimo sistemos funkcinei negaliai. Nepavyko rasti straipsnių, kuriuose buvo objektyviai

vertinama juosmens skausmu besiskundţiančių ir kartu segmentinį nestabilumą turinčių pacientų

judėjimo sistemos funkcinė būklė lyginat juos su segmentinį stabilumą ir vienodą funkcinę negalią

turinčiais bei juosmens skausmu besiskundţiančiais pacientais. Egzistuoja didelis skirtumas tarp to

kaip ţmogus subjektyviai vertina savo fizines galimybes, ir to, kaip realiai jis tai atlieka. Taigi mes

savo darbe stengėmės kuo plačiau ir objektyviai ištirti judėjimo sistemos funkcinę būklę, tam

panaudojant šalia įprastinio vertinimo funkcinius atlikties testus.

8

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1 Juosmeninės stuburo dalies skausmo paplitimas

Juosmeninės stuburo dalies skausmas yra vienas iš daţniausių sindromų ir negalavimų, dėl

kurio pacientai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytoją. Epidemiologinės studijos rodo, kad

skirtingose ţmonių populiacijose nugaros skausmų paplitimas yra įvairus ir siekia nuo 7,6 proc. iki 36

proc. Bent kartą gyvenime jį patiria daugiau nei 75-80 proc. gyventojų ir ketvirtadaliui nugaros

skausmas tampa lėtinis. Daţniausiai nuo nugaros skausmus kenčia 45-60 metų amţiaus ţmonės, todėl

teigiama, kad tai darbingo amţiaus ţmonių problema. Vis daţniau nugaros skausmas vargina paauglius

ir senyvus ţmones [7].

Jungtinėse Amerikos Valstijose tai penkta pagal daţnį prieţastis, dėl kurios kreipiamasi į

gydytoją. Lėtinis nugaros skausmas ypatingą reikšmę turi medicinine ir socialine prasme. Nustatyta,

kad nuo jo kenčia apie 11% ţmonių. Besiskundţiančių nugaros skausmu nuolat gausėja, nepaisant

tobulėjančių priemonių jam diagnozuoti ir gydyti [1]. Gydant lėtinį skausmą išleidţiama daugiau

pinigų nei širdies ligoms, AIDS ir onkologiniams susirgimams gydyti kartu paėmus [3].

Olandijoje lėtinis juosmens skausmas šalies mokesčių mokėtojams kainavo 4,5 milijardo eurų

arba 1,7 proc. bendrojo nacionalinio produkto. Paţymėtina, kad net 93 proc. šios sumos sudarė

netiesioginiai kaštai, t.y. nedarbingumas ir negalia dėl lėtinio skausmo, tuo tarpu tiesioginiai gydymo

kaštai tesiekė 7 proc. [68]

Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą,

buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams,

pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripaţinti neįgaliais dėl nugaros

problemų 2 064 asmenys [63].

Ilgai stebint ligonius, kurie skundėsi nugaros skausmais, nustatyta, kad 50-60 proc. pacientų

skausmas linkęs kartotis [3].

1.2 Juosmeninės stuburo dalies skausmo prieţastys

Daţniausiai (net 70% atvejų) nugaros skausmų prieţastis lieka neaiški [1]. Daţniausiai

skausmo prieţastys nėra organinės kilmės. Tai ir psichinis išgyvenimas, ir socialinis fenomenas

(raumenų, nes neatsipalaidavus raumenims, negalima atsipalaiduoti ir psichologiškai). Skausmas

9

atsiranda dėl struktūrinio, funkcinio ar emocinio poveikio. Tam poveikio turi nervų, kraujagyslių,

limfos ir hormonų mechanizmai. Stuburo skausmas gali pasireikšti dėl:

tarpslankstelinio disko degeneracijos;

uţpakalinių sąnarių disfunkcijos;

tarpslankstelinės angos suspaudimo;

patologinių somatovisceralinių refleksų.

Stuburo skausmas gali būti:

1. Trauminis (dislokacija, lūţis, patempimas, subliuksacija).

2. Infekcinis (sukeltas mikroorganizmų)

3. Raidos (hipermobilumas, kifozė, lordozė, skoliozė, spondiliolistezė, įvairi anomalija).

4. Degeneracinis (apofizinis osteoartritas, cauda equina, degeneraciniai disko paţeidimai,

hiperostozė, nervo uţspaudimas, stuburo smegenų ligos).

5. Auglinis (mielomatozė, antrinė karcinoma).

6. Ideopatinis (kaulų skausmai).

7. Uţdegimų artropatijų (ankilozuojantis spondilitas, kolageninės ligos, fibrozitas, raumenų

reumatas, psoriazė, reumatoidinis artritas).

8. Metabolinis (osteomaliacija, osteoporozė).

9. Sisteminis (antrinis pirminės infekcijos įtraukimas į bendrą ligos procesą: gripas, bruceliozė,

alkaptonurija ir vėţys).

10. Mišrusis (dėl jetrogeninių atvejų: įvairios manipuliacijos (mielografija).

11. Psichogeninis (dėl elgesio kitimų, įvairūs sindromai) [10].

1.3 Nugaros skausmo klasifikacija

Daţniausiai nugaros skausmo eiga yra gana palanki ir savijauta pagerėja savaime. 44 proc.

pacientų, kenčiančių juosmeninės stuburo dalies skausmus, geriau pradeda jaustis po vienos savaitės,

86 proc. pacientų pajunta pagerėjimą per vieną mėnesį,o 92 proc. pacientų nugaros skausmas praeina

savaime arba su minimalia intervencija per du mėnesius. Tačiau nugaros skausmai yra linkę kartotis ir

jų pasikartojimai būna vis skausmingesni bei ilgiau trunkantys [10].

Šiuolaikinės medicininių tyrimų technologijos (magnetinis rezonansas, kompiuterinė

tomografija, ultragarsiniai tyrimai) leidţia mums tiksliau nustatyti patologinius procesus ir

struktūrinius paţeidimus, tačiau nugaros skausmų paplitimas vis didėja, gydymo išlaidos ir nedarbingų

dienų skaičius taip pat didėja. Panašu, kad nugaros skausmas tampa socialine epidemija. Klinicistai

10

senai yra pastebėję, kad pacientų su nugaros skausmais populiacija yra sudaryta iš heterogeniškų

pogrupių, dėl to negalima tikėtis kad visiems tiks vienodas gydymas.

Tradiciškai pacientai yra klasifikuojami pagal pato-anatominius simptomus, tačiau tiksliai

įvardinti struktūrą sukeliančią skausmą yra sudėtinga ir tai pavyksta nustatyti maţiau negu 10 proc.

pacientų [1]. Todėl mėginimas identifikuoti skausmą sukeliančias struktūras retai naudingas

kineziterapeutams, kadangi tai nenurodo kaip reikia gydyti pacientus. Nėra patikimo ryšio tarp pato-

anatominių pokyčių ir paciento nurodomų simptomų. Autorius Jensen M. Ir kt. 1994 ištyrė kad nuo 25

proc. iki 50 proc. populiacijos turi degeneracinius pokyčius arba disko išvarţas juosmeninėje stuburo

dalyje, tačiau neturi jokių juntamų simptomų.

Vis didesnis dėmesys yra skiriamas pacientų sutrikimų diagnozavimui klasifikuojant juos

pagal simptomų ir poţymių grupes, bet ne pagal pato-anatomines prieţastis. Efektyvūs grupavimo

metodai turėtų nukreipti į efektyviausius nugaros skausmo gydymo metodus. Klasifikacijos sistemą

pagal gydymą pirmą kartą pateikė autorius A. Dellito ir kt. 1995. Klasifikacija skirta esant ūmiam

skausmui [17].

Pirmiausiai kineziterapeutas įvertina „raudonas vėliavėles“ (specifinės nugaros skausmo

patologijos: vėţys, infekcija, kompresinis lūţimas, disko išvarţa, spinalinė stenozė, ankilozuojantis

spondilartritas) ir naudojant informaciją iš paciento ligos istorijos ir fizinio ištyrimo pacientai yra

klasifikuojami į 4 pagrindines gydymo kategorijas:

Manipuliacijos/Mobilizacijos;

Specifinių pratimų;

Stabilizacijos;

Trakcijos/Tempimo.

Kokiai klasifikacijos grupei bus priskirtas pacientas, priklauso nuo jo simptomų ir poţymių

(1 lentelė).

1 lentelė. Simptomai ir poţymiai pasiūlyti kaip kriterijai grupuojant pacientus į tam tikras

kategorijas

Gydymo kategorijos Pradiniai klasifikavimo

kriterijai

Atnaujinti klasifikavimo

kriterijai

Manipuliacijos/Mobilizacijos

Asimetrinė šoninio

lenkimo judesių

amplitudė ( t.y. judesius

riboja kapsulė)

Vienpusis juosmens

Simptomai neplinta

ţemiau kelio

Simptomai trunkantys

<16 dienų

11

srities skausmas be

simptomų į galūnes

Asimetrinė klubikaulio

padėtis

Teigiami kryţkaulinio-

klubikaulio sąnario

disfunkcijos testai.

Ţemas FABQW balas

(<19)

Juosmeninės stuburo

dalies hipomobilumas

Klubo vidinė rotacija (>

35o bent viename klube)

Specifinių pratimų

Tiesimo

Simptomai

centralizuojasi su

juosmeninės stuburo

dalies tiesimu

Simptomai plinta

distaliau atliekant


dalies lenkimo judesį

Simptomai distaliau

sėdmens

Simptomai

centralizuojasi su


dalies tiesimu

Simptomai plinta

distaliau atliekant


dalies lenkimo judesį

Tiesioginė pirmenybė

tiesimui

Lenkimo

Simptomai

centralizuojasi su


dalies lenkimu

Simptomai plinta

distaliau su juosmeninės

stuburo dalies tiesimu

Stuburo kanalo stenozė

Amţius > 50 metų


lenkimui

Stuburo kanalo stenozės

diagnozavimas

radiologiškai

Šoninio poslinkio

Matomas pečių ir

dubens pasislinkimas

frontalinėje

plokštumoje

Matomas pečių ir

dubens pasislinkimas

frontalinėje

plokštumoje

12

Asimetrinė aktyvaus

šoninio lenkimo

amplitudė

Skausminga ir sutrikusi

aktyvi tiesimo judesių

amplitudė


dubens šoniniam

pasislinkimui

Stabilizacijos

Daţni pasikartojantys


dalies skausmai su

minimaliu sutrikimu

Stuburo

hipermobilumas

Ankstesnė istorija

šoninio poslinkio

deformuotumo su

variacija į skirtingas

puses

Daţnas ankstesnis

naudojimas

manipuliavimo su

dramatiškais, bet

trumpalaikiais

rezultatais

Trauma, nėštumas,

oralinių kontraceptikų

vartojimas

Palengvėjimas su

imobilizacija

Jaunesnis amţius < 40

metų

Didelis bendras

lankstumas (tiesios

kojos kėlimas > 90o )

Judesių nukrypimas

atliekant juosmeninės

stuburo dalies

lenkimą/tiesimą

Teigiamas nestabilumo

testas pacientui gulint

ant pilvo

Trakcijos/Tempimo

Nervo kompresijos

simptomai ir poţymiai

Nėra judesių

centralizuojančių

simptomus

Nervo kompresijos

simptomai ir poţymiai

Nėra judesių

centralizuojančių

simptomus

13

Gydymo metodai, taikomi kiekvienai iš minėtų kategorijų (2 lentelė).

2 lentelė. Gydymo metodai pasiūlytos kiekvienai kategorijai

Gydymo kategorijos Pradiniai gydymo metodai Atnaujinti gydymo metodai

Manipuliacijos/Mobilizacijos Mobilizacinė ar

manipuliacinė technika

nukreipta į juosmeninės

stuburo dalies arba į

kryţkaulinį klubakaulio

sąnarį

Aktyvių judesių

amplitudės pratimai

Juosmens-kryţmens

srities manipuliacija

Aktyvių judesių

amplitudės pratimai

Specifinių pratimų

Tiesimo Tiesimo pratimai iki

judesių amplitudės

pabaigos

Vengti lenkimosi į

priekį

Tiesimo pratimai iki


pabaigos

Mobilizacija gerinti

tiesimui

Vengti lenkimosi į

priekį

Lenkimo Lenkimo pratimai iki


pabaigos

Mechaninė trakcija

atliekama lenkime

Vengti tiesimosi

Stuburo ar apatinių

galūnių mobilizacija ar

manipuliacija

Pratimai gerinantys jėgą

ir lankstumą

Kūno svorio

koregavimas bėgtakiu

ambulatoriškai

Šoninio poslinkio Pratimai koreguojantys

dubens šoninį poslinkį

Trakcinės technikos

Pratimai koreguojantys

dubens šoninį poslinkį

Trakcinės technikos

Stabilizacijos Liemens stiprinimo ir Skatinti izoliuotą

14

stabilizavimo pratimai

Vengti judesių ar

padėčių judesio

amplitudės pabaigoje

Sunkesniais atvejais

korsetai stabilizuojantys

liemenį

susitraukimą ir giliųjų

stabilizavimo raumenų

koaktyvacija (dauginis,

skersinis pilvo)

Didelių stuburą

stabilizuojančių

raumenų sustiprinimas

(nugaros tiesusis,

įstriţinis pilvo raumuo)

Trakcijos/Tempimo Mechaninė ar savaiminė

frakcija

Mechaninė ar savaiminė

frakcija

1.4 Pacientų turinčių juosmeninės stuburo dalies segmentinių nestabilumo

poţymių charakteristikos

Stabilizacijos pratimai yra efektyvūs ne visiem pacientam su juosmeninės stuburo dalies

skausmu. Pacientai turintys juosmens segmentinį nestabilumą literatūroje yra išskiriami į atskira

pogrupį, todėl dauguma gydytojų mano, kad pacientai turintys juosmeninės stuburo dalies segmentinį

nestabilumą tinka tam tikram gydymo būdui ir todėl tikslus šitų pacientų identifikavimas gali pagerinti

gydymo rezultatus [18,41].

Literatūroje yra nurodomi specialūs testai, kurie padeda atpaţinti pacientus su juosmeninės

stuburo dalies segmentiniu nestabilumu (3 lentelė).

3 lentelė. Specialūs testai, padedantys tinkamai atpaţinti pacientus, turinčius

juosmens segmentinį nestabilumą

Testas Testo apibūdinimas

Nestabilumo testas pacientui

gulint ant pilvo (prone

instability test).

Pacientas guli ant pilvo, liemuo yra prie stalo krašto, kojos išeina iš

uţ stalo ribų (pėdos remiasi į grindis). Kol pacientas būna tokioje

padėtyje testuotojas atlieka pasyvų tarpsegmentinių judesių

testavimą. Pacientas yra prašomas pranešti apie bet kokį skausmo

pasireiškimą/atsikartojimą.

Tada tiriamojo yra prašoma pakelti kojas nuo grindų (rankų

15

įsikibimas į stalą gali būti naudojamas, kad palaikyti reikiamą

padėtį) ir yra atliekamas pakartotinis pasyvus tarpsegmentinių

judesių testavimas bet kuriam segmentui kuris buvo įvardintas kaip

skausmingas. Teigiamas testas laikomas tada, kai skausmas yra

išprovokuojamas pirmo testavimo metu, bet dingsta kada testas yra

kartojamas su kojomis atkeltomis nuo ţemės.

Dubens nugarinės dalies

skausmo porvokacijos testas

(posterior pevic pain

provocation test)

Pacientas guli ant nugaros. Kineziterapeutas pasyviai sulenkia klubo

sąnarius iki 900

lenkimo ir atlieka spaudimą į dubens nugarinį

paviršių išilgine šlaunikaulio ašimi. Testas yra teigiamas, kada

tiriamasis jaučia skausmą gilų skausmą sėdmenų srityje.

Aktyvus tiesios kojos

kėlimo testas (Active

straight-leg raise test)

Pacientas guli ant nugaros, kojos ištiestos, tarp pėdų 20 cm atstumas.

Pacientas yra instruktuotas pakelti kojas vieną po kitos maţdaug 20

cm virš stalo, nelenkiant kelių. Paciento paprašoma apibūdinti

uţduoties sunkumą 6 balų skalėje (0, jokio sunkumo apskritai; 1,

minimaliai sudėtingas; 2, šiek tiek sudėtingas; 3, gana sudėtingas; 4,

labai sudėtingas; 5, negali padaryti). Bet koks rezultatas, didesnis

negu 0, yra teigiamas testas.

Ilgojo nugarinio kryţminio

klubikaulio raiščio

provokacijos testas

(Provocation of the long

dorsal sacroiliac ligament)

Pacientas guli ant nugaros. Kineziterapeutas palpuoja ilgajį nugarinį

kryţminį klubakaulio raištį abiejose pusėse. Teigiamas testas

laikomas tada, kai bent viena pusė yra skausminga, ir skausmas

išsilaiko maţiausiai 5 sekundes po kineziterapeuto rankos

pašalinimo.

Gaktinės sąvarţos

provokacija palpuojant

(Provocation of the

pubic symphysis with

palpation)

Pacientui gulint ant nugaros visas priekinis gaktinės sąvarţos

paviršius yra švelniai palpuojamas. Jei palpacija sukelia skausmą,

kuris išsilaiko daugiau kaip 5 sekundes po kineziterapeuto rankos

pašalinimo, testas teigiamas.

Modifikuotas

Trendelenburgo testas

(Modified Trendelenburg

test)

Kineziterapeutas stovi pacientui uţ nugaros. Pacientas yra

paprašomas stovėti ant vienos kojos ir lenkti priešingą kelią ir klubą

iki 90o

lenkimo. Testas teigiamas, jei lenkiamos pusės klubas

leidţiasi ţemyn.

Kad išsiaiškinti kuriems pacientams stabilizavimo pratimai yra naudingi, autorius G. E. Hicks

penkiasdešimt keturiem pacientams su juosmeninės stuburo dalies skausmu, be radikuliopatijos

16

poţymių (silpnumo, jutimų sutrikimų, refleksų sumaţėjimo) skyrė standartizuotą stabilizavimo

pratimų programą. Buvo gydyta du kartus per savaitę iš viso aštuonias savaites. Pagrindinis rezultatų

matavimas buvo Oswestry negalios indekso pokytis po 8 savaičių [29].

Gavus rezultatus paaiškėjo:

1. 18 pacientų gydymo rezultatai buvo labai geri:

Oswestry Negalios reikšmė sumaţėjo daugiau kaip 50 procentų;

Vidutinė pradinė Oswestry Negalios Indekso reikšmė buvo apie 25, palyginta su

reikšmėmis po 7 - 8 savaičių.

2. pacientui ,,kaţkiek pagerėjo“:

Oswestry Negalios Indekso reikšmės pokytis maţesnis kaip 50%, bet didesnis kaip 6

taškai;

Vidutiniškai Oswestry Negalios Indeksas sumaţėjo nuo 39 iki 28.

3. 15 pacientų gydymas buvo nesėkmingas:

Oswestry Negalios Indekso pokytis maţesnis kaip 6 taškai, kuris yra maţiau nei

minimalus kliniškai svarbus pokytis;

Vidutinis Oswestry Negalios Indekso buvo 22 o po 8 sav. buvo 25.

Tyrėjas įvardino keturis prognostinius faktorius labai sėkmingam gydymui:

1. Amţius maţesnis negu 40 metų;

2. Teigiamas nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo (Prone instability test);

3. Aberaciniai judesiai (nukrypę nuo normos):

Skausmo arka: skausmas amplitudės viduryje liemens lenkimo arba tiesimo metu;

Lipimas šlaunimis norint išsitiesti iš sulenktos padėties;

Liemens šoninio lenkimo arba sukimo judesys tiesiantis iš sulenktos padėties, kurį

iššaukia staigus ir netikėtas skausmas juosmenyje;

Nenormalus dubens-juosmens ritmas.

4. Vidutinė tiesios kojos kėlimo amplitudė didesnė negu 91°

Jei yra 3 arba 4 prognostiniai faktoriai, tai labai sėkmingo gydymo tikimybė – 67 procentai.

Prognostiniai faktoriai sėkmingam gydymui:

Teigiamas nestabilumo testas;

Aberaciniai judesiai;

Hipermobilumas (vertinta su PA paspaudimu);

FABQ- Fizinio aktyvumo dalis didesnė uţ 8.

Jeigu yra 2 ar daugiau faktorių, sėkmingo gydymo tikimybė 94 procentai. Jei yra 3 ar daugiau

faktorių, tai sėkmės tikimybė 97 procentai.

17

Pacientams, kuriems stabilizavimo pratimai yra nenaudingi:

Neigiamas nestabilumo testas;

Nėra aberacinių judesių;

Nėra hipermobilumo (vertinimas su PA paspaudimu);

FABQ- Fizinio aktyvumo dalis maţesnė uţ 9.

Pirminė klasifikacijos sistema (A. Dellito ir kt. 1995) rekomendavo, kad gydymas būtų

nukreiptas į sutrikusios funkcijos gydymą. Pacientams su segmentiniu nestabilumu, buvo

rekomenduojama vengti judesio amplitudės pabaigos ir stiprinti raumenis, atsakingus uţ segmentų

stabilizavimą.

Tyrinėjant raumenis, atsakingus uţ segmentų stabilizavimą, buvo pastebėta, kad šiems

pacientams labiau tinka judesių koordinacijos pratimai nei imobilizacija (stabilizacija) vengiant judesių

amplitudės pabaigos. Paskutiniai tyrimai akcentuoja giliųjų raumenų (dauginių, skersinio pilvo

raumens) svarbą stabilizuojant stuburą [29,31,37]. Tai skatina labiau domėtis stabilizavimo pratimų

programomis, kurių efektyvumas yra didelis atstatant sutrikusių raumenų darbą [50,60].

Kiti tyrėjai norėdami pagerinti stuburo stabilumą treniravo globalius raumenis ( nugaros

tiesiamuosius, įstriţinius pilvo ir kvadratinius juosmens raumenis) taip gerindami šių raumenų jėgą ir

ištvermę, ir taip sukurdami tam tikrų prieštaravimų kuri stabilizavimo programa yra efektyvesnė

[44,44,]. Tačiau atsitiktiniai bandymai parodė, kad specifinių raumenų (dauginio ir skersinio pilvo

raumens) treniravimas duoda geresnius rezultatus palyginus su pacientais, kurie gavo multimodalinio

gydymo programą (nebuvo akcentuojami stiprinimo pratimai) ir kurie nebuvo gydomi visai [27,52,66].

Mokslininkai nustatė, kad pacientai su juosmeninės stuburo dalies skausmu turi sutrikusią

stuburo propriorecepciją ir pusiausvyrą, todėl kineziterapeutas, vertindamas raumenis, atsakingus uţ

segmentų stabilumą, turėtų atkreipti dėmesį ir į propriorecepciją bei pusiausvyrą [8].

1.4 Juosmeninės dalies nestabilumas

Vienas pirmųjų pasiūlymų, kad kai kurie raumenys supantys stuburą turi ryšį su jo

stabilizavimu buvo pasiūlytas dar menininko Leonardo Da Vinci [61]. 1970-aisiais metais,

mokslininkai pradėjo charakterizuoti stuburo stabilizacijos sąvoką, apibūdinant ją kaip gebėjimą

išlaikyti stuburo padėtį tiek statinėje pozoje, tiek dinaminio judesio metu. Taip pat jie teigė, kad

sutrikus apatinės nugaros dalies stabilumui pradeda laipsniškai formuotis degeneraciniai pakitimai

stuburo sąnariuose, vyksta minkštųjų audinių mikropaţeidimai. Visi minėti veiksniai skatina nugaros

traumas ir skausmo atsiradimą [62].

18

Autoriai P. Hodges ir G. Jull savo darbuose teigia, kad analizuojant juosmeninės stuburo

dalies stabilumo sistemą keli valdymo lygmenys turėtų būti aptarti.: viso kūno pusiausvyros valdymas,

apatinės nugaros dalies valdymas, bei tarpslankstelinis valdymas (1 pav.). [33]

A B C

1 pav. Juosmeninės nugaros dalies stabilumas skirtinguose lygmenyse: A - viso kūno

pusiausvyros lygmuo, B - juosmeninės nugaros dalies stabilumo lygmuo, C - tarpslankstelinis

lygmuo (remiantis C. A. Richardson, 2005)

Nagrinėjant viso kūno pusiausvyros lygmenį, kūno masės centras – labiausiai įtakojantis

veiksnys. Kūno masės centro poslinkis dėl įvairių prieţasčių padidina kompresines jėgas apatinės

nugaros dalies struktūroms. Struktūrų pakenkimo laipsnis priklauso nuo stabilizuojančios sistemos

gebėjimo efektyviai neutralizuoti atsiradusią apkrovą. Kitas yra juosmeninės nugaros dalies stabilumo

lygmuo, kuris kontroliuoja juosmens ir dubens slankstelių tarpusavio padėtis. Šiam lygmeniui būdinga

fiziologinių linkių išlaikymas bei viso kūno padėtis. Pats smulkiausias – tarpslankstelinis stabilizacijos

lygmuo, kuris kontroliuoja segmentų slinkimosi ir sukimosi judesius. Stabilizuojančios sistemos

gebėjimas kontroliuoti tarpsegmentinį judesį buvo pastebėtas autorių J. Cholewicki ir S. McGill

mokslinėje studijoje [13]. Patyrę sunkumų kilnotojai buvo nufilmuoti su floroskopine kamera, kada jie

kėlė labai sunkius svorius. Nors iš pradţių atrodė, kad kėlimo metu stuburas pasiekė pilną lenkimo

amplitudę, tačiau buvo pastebėta, kad kiekvienam segmentui trūko 2-3 laipsnių lenkimo iki pilnos

judesio amplitudės pabaigos. Tai vertinama kaip nesąmoningas judesio pabaigos ribojimas

(saugojimas), kadangi stuburas yra lengviau paţeidţiamas jam esant pilname lenkime dėl perdidelės

įtampos pasyvių stabilizavimo sistemos struktūrų, tokių kaip raiščiai, diskai, ir sąnarinė kapsulė.

19

Tačiau vieno tiriamojo, keliančio labai sunkų svorį, L2-L3 segmentas akimirką pasiekė pilną lenkimo

amplitudę ir vėliau viršijo judesių amplitudę puse laipsnio. Stuburas sulinko ir sunkumų kilnotojas

patyrė traumą, lydimą skausmo. Teoriškai tai gali būti traumos prieţastis, kada sportininkas kelia

maţesnius svorius. Stuburo stabilumo sutrikimas galėjo būti sukeltas dėl netinkamo motorinio

valdymo ar nepakankamo tarpsegmentinių raumenų ištvermingumo, kas galėjo sąlygoti pasyvių

struktūrų perkrovą [47].

Stabilizavimo sistemos tikslas yra uţtikrinti stuburo standumą ir stabilumą, bet judesiai lygiai

tiek pat svarbūs kaip stuburo stabilumas.

Stuburui judant judesių jėgos veikiančios stuburo struktūras pasiskirsto tolygiai, taip

sumaţindamos energijos išeikvojimo sąnaudas. Tuo tarpu standus stuburas (stabilizuojamas

chirurginiu intervencijų metu), negali tinkamai paskirstyti judesio jėgų ir šis gydymo metodas nėra

tinkamas visiem pacientams su juosmeninės stuburo dalies skausmu.

Ilgainiui tapo aišku, kad stabilumas yra dinamiškas procesas, kuris apima statiškas padėtis ir

judesių kontroliavimą.

1.5 Nugaros stabilizavimo sistema:

M.M. Panjabi pirmasis apibūdino stuburo stabilizavimo sistemą, susidedančią iš trijų

komponentų (2 pav.) [53]

2 pav. Stuburą stabilizuojančios sistemos sudėtinės posistemės (remiantis M.M. Panjabi, 1992)

20

Pirmosios stabilizavimo sistemos komponentai yra kaulai, raiščiai, sąnariai bei

tarpslanksteliniai diskai, kurie sudaro pasyvią stabilizuojančios sistemos dalį ir yra labiausiai

apkraunami judesio amplitudės pabaigoje. Tačiau kada stuburas yra neutralioje padėtyje, šios

struktūros neuţtikrina pakankamo juosmeninės stuburo dalies stabilumo.

Paravertebraliniai raumenys – antras komponentas stabilizavimo sistemoje. Kuo didesnis

standumas tarp kiekvieno segmento, tuo didesnis stuburo stabilumas. Labai nedidelė raumenų

aktyvacija gali uţtikrinti pakankamą stabilumą tarp segmentų.

Trečias stabilizavimo sistemos komponentas – motorinis valdymas, suprantamas kaip nervinė

raumenų kontrolė. Ši sistema turi tiksliai (reikiamu laiku ir reikiama jėga) aktyvuoti reikiamus

raumenis, kad apsaugoti stuburą nuo suţalojimų ir leisti atlikti norimą judesį. Segmentų stabilumas

pasiekiamas specifiniu būdu aktyvuojant raumenis, priklausomai nuo sąnarių padėties ir stuburo

apkrovimo.

M.M.Panjabi pastebėjo, kad visos trys sistemos stabilizuojančios stuburą yra tarpusavyje

glaudţiai susijusios ir gebančios kompensuoti vienos sistemos stoką kitos sistemos pagalba.

Nestabilumo prieţastis gali būti audinių suţalojimas, nepakankama raumenų jėga bei ištvermė,

sutrikęs judesių valdymas. Nestabilumą daţniausiai sudaro visos trys prieţastys.

M.M.Panjabi teigia, kad visa stuburo judesių amplitudė susideda iš neutralios ir elastinės

zonos (3 pav.)

3 pav. Stuburo judesių amplitudė (remiantis M.M. Panjabi, 1992)

21

Neutrali zona – lanksti stuburo amplitudės dalis kada yra minimalus pasyvių struktūrų

pasipriešinimas tarpsegmentiam judesiui, atliekant pilnos amplitudės judesius. Elastinė zona – ţymus

pasyvių struktūrų pasipriešinimas tarpsegmentiam judesiui, judesio amplitudės pabaigoje.

Kada stabilizuojanti sistema nesugeba išlaikyti segmento fiziologinėse neutralios zonos

ribose, atsiranda taip vadinamas nestabilumas, kuris sąlygoja skausmą ir negalią [61].

1.5.1 Pasyvi stabilizacijos sistema

Pasyvioms struktūroms yra priskiriama kaulai, sąnarinės struktūros, stuburo raiščiai,

tarpslanksteliniai diskai ir šios struktūros kontroliuoja segmento judesius judesio amplitudės pabaigoje

[61].

Stuburo jungčių galima skirti dvi sistemas. Viena jų atitinka metamerinę stuburo sandarą ir

riša gretimus slankstelius. Tai įvairios ištisinės ir sąnarinės, slankstelių kūnų ir lankų jungtys. Kita

sistema yra bendra visam stuburui. Tai išilginiai raiščiai, jungiantieji tiek slankstelių kūnus, tiek lankus

[57]. Segmentinio nestabilumo atsiradimo prieţastimi gali būti su amţiumi susijusi degeneracinė diskų

liga, dėl kurios maţėja minkštuminio branduolio aukštis (branduolio nesugebėjimas apsorbuoti

pakankamai vandens), kas sąlygoja tarpslanktelinio tarpo saurėjimą. Susiaurėjus tarpslanktelinam

tarpui, paţeistame segmente atsiranda išilginių raiščių laisvumas sąlygojantis segmento nestabilumą

[40].

Judriąją stuburo dalį su kryţkauliu jungia visos būdingosios jungtys:

1. tarpslankstelinis diskas;

2. priekinis išilginis raištis;

3. uţpakalinis išilginis raištis;

4. du tarpslanksteliniai sąnariai;

5. geltonasis raištis;

6. tarpskersiniai raiščiai;

7. tarpketerinis raištis;

8. antketerinis raištis.

Pasyvios struktūros neuţtikrina reikiamo stuburo stabilumo, kada stuburas yra neutralioje

padėtyje.

22

1.5.2 Aktyvi stabilizacijos sistema

Stuburą supantys raumenys – tai dar vienas komponentas, kuris dalyvauja stuburo

stabilizacijoje. Paprastai segmentiniam stabilumui uţtikrinti uţtenka nedidelio kiekio raumenų

koaktyvacijos, apie 10 procentų maksimalaus raumens susitraukimo. Kada segmentas yra paţeistas

dėl raiščių laisvumo ar disko ligos, tada didesnis raumenų aktyvumas yra reikalingas. Todėl, raumenų

ištvermingumas yra daug svarbesnis faktorius negu absoliuti daugumos pacientų raumenų jėga, nors

jėgos rezervas yra reikalingas nenuspėjamam veiksmui tokiam kaip nukritimas, staigi apkrova į

stuburą, ar greiti judesiai. Raumenų jėga ir ištvermė yra daţnai sumaţėjusi pas asmenis, kenčiančius

juosmeninės dalies skausmus [7]. Tačiau mokslininkai pastebėjo, kad liemens lenkimo-tiesimo ritmas

(flexor-extensor ratio) gali būti daug svarbesnis veiksnys negu absoliuti raumenų jėga ir ištvermė,

kadangi šio ritmo sutrikimai buvo pastebėti pas pacientus su juosmeninės stuburo dalies skausmu.

Pavyzdţiui, liemens raumenų pokyčiai, tokie kaip pilvo raumenų silpnumas ir išilgėjimas, o nugaros

tiesiųjų raumenų dominavimas (trumpi ir stiprūs) gali ţymiai įtakoti lordozinį juosmens linkį, kas

teoriškai padidina apkrovą į tarpsegmentinius sąnarius ir tai gali būti nugaros skausmo prieţastimi

[40]. Kliniškai šis ritmas gali būti įvertinamas lyginant pilvo ir nugaros raumenų ištvermę laiko

atţvilgiu.

A. Bergmark suskirstė liemens raumenis į lokalių ir globalių raumenų grupes pagal jų

mechaniką stabilizuojant liemenį [61].

A. Bergmark (1989) kėlė hipotezę, jog egzistuoja dvi raumenų sistemos, palaikančios

juosmeninės stuburo dalies stabilumą:

1. Bendroji raumenų sistema. Šiai sistemai priskiriami raumenys dalyvaujantys liemens ir stuburo

judesiuose, tačiau neturintys tiesioginio prisitvirtinimo prie stuburo. Ši raumenų grupė atlieka

bendrą liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos segmentiniam tarpslanksteliniam

stabilumui;

2. vietinė raumenų sistema. Šia sistemą sudaro raumenys tiesiogiai prisitvirtinę prie juosmeninių

slankstelių. Šių raumenų funkcija – tiesioginė segmentinė stabilizacija ir jos kontroliavimas.

Daugėjant mokslinių įrodymų aiškėja, jog bendroji ir vietinė raumenų sistemos yra skirtingos,

ir sąveika tarp jų kinta, ji priklauso nuo stuburo apkrovos [68].

23

4 lentelė. Juosmens ir pilvo raumenų klasifikacija stabilizavimo sistemoje

Lokalių raumenų grupė

Tarpskersiniai ( Intertransversarii)

Tarpketeriniai raumenys (Interspinales)

Daugybiniai (Multifidii)

Ilgojo krūtinės raumens juosmeninė dalis

(Longissimus thoracis pars lumborum)

Klubinio šonkaulių raumens juosmeninė

dalis (Iliocostalis lumborum parts

lumborum)

Kvadratinio raumens, vidurinės

skaidulos (Quadratus lumborum medial

fibers)

Skersinis pilvo raumuo (Transversus

abdominis)

Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (skaidulos

įsiterpia į torakoliumbaline fasciją)

Globalių raumenų grupė

Ilgojo krūtinės raumens krūtininė dalis

(Longisimus thoracis)

Klubinio šonkaulių raumens krūtininė

dalis (Iliocostalis)

Kvadratinio raumens šoninės skaidulos

(Quadratus lumborum)

Tiesusis pilvo (Rectus abdominis)

Išorinis įstriţinis pilvo

Vidinis įstriţinis pilvo raumuo

Gilieji raumenys atsakingi uţ tarpsegmentinį stabilumą yra išsidėstę arti segmento rotacijos

ašies ir jiems susitraukiant tarpsegamentiniai judesiai yra puikiai kontroliuojami. Gilieji raumenys,

kontroliuojantys segmentinius judesius juosmeninėje stuburo dalyje, skiriasi savo struktūra. Maţi

tarpsegmentiniai raumenys, tokie kaip tarpskersiniai (Intertransversarii) ir tarpketeriniai

(Interspinales), gali būti ne tik kaip mechaniniai segmento stabilizatoriai, bet gali tarnauti kaip

proprioreceptoriai.

Raumenys, daţniausiai paminėti tyrinėjimuose ir klinikinėje literatūroje, yra multifidiniai,

kurie turi trumpus tarpslankstelinius pritvirtinimus ir kontroliuoja slankstelių judėjimą išlaikant tam

tikrą laikyseną ir stuburui judant, kad apsaugotų sąnarines struktūras, diskus, ir raiščius nuo pernelyg

didelio lenkimo įtampos ir suţalojimo, ir transversus abdominis (TA), kuris prisijungia prie slankstelių

per torakoliumbalinę fasciją ir stiprina stuburą, didindamas intraabdominalinį spaudimą [7].

Apatinę nugaros dalį stabilizuojantys raumenys:

Lokalių raumenų grupė stabilizuojanti apatinę stuburo dalį.

1. Tarpskersiniai ( m. intertransversarii) raumenys tvirtinasi prie gretimų slankstelių skersinių

ataugų. Tai gilieji trumpieji nugaros raumenys lenkia stuburą į šoną [57].

24

2. Tarpketeriniai raumenys ( m. interspinales) tvirtinasi prie gretimų slankstelių keterinių ataugų.

Šie raumenys tiesia stuburą [57]. Kadangi šie raumenys yra maţi, jų lokalizacija yra arti

segmento rotacijos centro, veikimo petis yra maţas ir jie išvysto nedidelę jėgą. Kadangi jie yra

įnervuojami segmentiškai, N. Bogduk teigia, kad šie raumenys tarnauja kaip proprioreceptoriai

[61]. Jie gali įtakoti judesių suvokimą ir raumenų aktyvavimo modelį juosmeninėje stuburo

dalyje. Tačiau kolkas nėra įmanoma įvertinti šių raumenų funkcinio vaidmens. Šių raumenų

paţeidimų nustatymas pacientams su juosmeniniu nugaros skausmu kol kas yra neįmanomas.

3. Dauginiai raumenys ( mm. multifidii) yra lokalizuoti arčiausiai (most medial) stuburo

palyginus su kitais juosmeninės dalies raumenimis. Iš trijų juosmeninės dalies raumenų

(Lumbar multifidus, longissimus thoracis pars lumborum, iliocostalis lumborum pars

lumborum) dauginiai raumenys pasiţymi unikaliu išsidėstymu, kai raumens prisitvirtinimas yra

nuo slankstelio iki slankstelio juosmeninėje stuburo dalyje ir tarp juosmens slankstelių ir

kryţkaulio. Tai didţiausi raumenys apimantys juosmens-kryţmens regioną, kurie sudaryti iš 5

atskirų skaidulų grupių, apgaubtų fascijomis. Šie raumenys dengia juosmeninius

tarpslankstelinius sąnarius išskyrus priekinį paviršių, kuris tiesiogiai sąveikauja su geltonuoju

raiščiu. Kai kurios giliausios skaidulos tvirtinasi prie tarpslankstelinių sąnarių kapsulės ir laiko

ją įtemptą, kas apsaugo kapsulę nuo sugnybimo tarp sąnarinių paviršių. Šių raumenų

pagrindinė funkcija yra kontroliuoti juosmeninės stuburo dalies rotaciją ir laikyseną [18,25,39].

Net 70 procentų dauginių raumenų masės sudaro pirmo tipo lėtosios skaidulos, kaip tuo tarpu

nugaros tiesiamuosiuose raumenyse pirmo tipo lėtųjų skaidulų yra tik 10 procentų [67,44].

Dauginiai raumenys stabilizuoja stuburą stovint, einant, tiesiai sėdint, keliant tiesią nugarą iš

sulenktos padėties, dalyvauja priešingos pusės stuburo rotacijoje. Paskaičiavus raumenų jėgos

procentinę išraišką L4-L5 segmente atliekant liemens tiesimo judesį, paaiškėjo:

dauginiai raumenys (multifidus) sudaro 20 procentų visos tiesimo jėgos, tiesusis juosmens

raumuo (lumbar erector spinea) sudaro 30 procentų visos tiesimo jėgos, tuo tarpu tiesiųjų

nugaros tiesiamųjų raumenų krūtininė dalis (component of erector spinea) sudaro 50 procentų

visos tiesimo jėgos [61].

Transversospinalinę nugaros raumenų grupę, tame tarpe ir dauginius nugaros raumenis

įnervuoja nugarinio nervo uţpakalinės šakos medialinės atšaka. Pacientai, kurie neturėjo

juosmeninės nugaros dalies skausmo, parodė, kad daugybinio raumens giliosios skaidulos kartu

su įstriţiniu pilvo raumeniu yra pirmieji raumenys, kurie tampa aktyvūs kada galūnė yra

judinama atsakant į vizualinį stimulą nepriklausomai nuo galūnės judesio krypties. Taip pat

buvo nustatyta, kad šios skaidulos yra aktyvios ramaus stovėjimo metu ar nedidelių laikysenos

pokyčių tokių kaip kaklo lenkimas. Paviršutinės raumens skaidulos taip pat yra aktyvios prieš

susitraukiant raumenims kurie judina galūnę, tačiau paviršutinių skaidulų aktyvavimo laikas

25

priklauso nuo galūnės judesio krypties, kad padėti kontroliuoti segmentų orientaciją [7]. C. R.

Wilke et al teigia, kad net du trečdalius aktyvaus segmentų (L4-L5) stabilumo uţtikrina

dauginiai raumenys [71].

Dauginių raumenų skersmuo ir funkcija yra svarbūs, norint išvengti pasikartojančio nugaros

skausmo. Lokaliųjų raumenų atrofija skausmo nesukelia, tačiau silpni raumenys nesuteikia

stabilumo aplinkinėms struktūroms, kas gali įtakoti nervų sistemos ar gretimų audinių

paţeidimą. Klinikiniais duomenimis didţiausia traumų tikimybė yra tarp L4-L5 ir L5-S1

segmentų, nors gilieji trumpieji raumenys yra stambiausi [44].

4. Ilgojo krūtinės raumens juosmeninė dalis (m Longissimus thoracis pars lumborum) esti

lateraliai dauginių raumenų. Šis raumuo sudarytas iš 5 pluoštų, kurie tvirtinasi nuo klubakaulio

prie skersinių slankstelio ataugų (medialinėje dalyje). L1-L4 pluoštai raumens pradţioje

formuoja sausgyslę, kuri pereina į bendrą sausgyslę formuojančią tarpraumeninę aponeurozę,

tuo tarpu L5 pluoštas pasideda nuo medialinės uţpakalinio viršutinio klubakaulio dyglio (PSIS)

dalies tvirtinasi prie L5 slankstelio skersinės ataugos. Raumuo susitraukdamas abiejose pusėse

tiesia liemenį, susitraukdamas vienoje pusėje lenkia jį į tą pačią pusę. Lenkiantis į priekį šis

raumuo dalyvauja kontroliuojant slankstelių sukimasi ir slydimą.

5. Klubinio šonkaulių raumens juosmeninė dalis (m Iliocostalis lumborum parts lumborum)

sudaryta iš 4 pluoštų prasidedančių nuo torakoliumbalinės fascijos vidurinio sluoksnio ir

prisitvirtinančių prie L1-L4 slankstelių skersinių ataugų (viršūnių/lateralinio krašto) . L5

fascilės neturi suaugę asmenys, kadangi augant šis pluoštas perauga jungiamuoju audiniu ir

brendimo metu formuoja klubini juosmens raištį. Raumuo susitraukdamas abiejose pusėse

tiesia liemenį, susitraukdamas vienoje pusėje lenkia jį į tą pačią pusę. Lenkiantis į priekį šis

raumuo dalyvauja kontroliuojant slankstelių sukimąsi ir slydimą.

6. Kvadratinio raumens, vidurinės skaidulos (Quadratus lumborum medial fibers). Kvadratinis

raumuo susideda iš kelių raumens sluoksnių, kuriuos gaubia torakoliumbalinė fascija.

Vidurinės raumens skaidulos prasideda nuo klubakaulio ir tvirtinasi prie juosmens slankstelių

skersinių ataugų priekinių paviršių, o kitos skaidulos prasideda nuo juosmens slankstelių

skersinių ataugų ir tvirtinasi prie 12 šonkaulio. Šio raumens vidurinės dalies funkcija yra

šoninis lenkimas su juosmeninės stuburo dalies stabilizavimu.

7. Skersinis pilvo raumuo (Transversus abdominis) yra giliausias ir plokščiasis pilvo raumuo,

kuris guli po vidiniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Prasideda nuo šešių apatinių šonkaulių,

juosmeninės nugaros fascijos, klubakaulio skiauterės bei kirkšnies raiščio. Skaidulos eina

pirmyn beveik horizontaliai ir pereina į aponeurozę, kuri, apgaubusi iš uţpakalio tiesųjį pilvo

raumenį, įsipina į baltąją pilvo liniją. Šio raumens funkcijos yra:

26

kartu su dauginiu raumeniu susitraukdamas atlieka sinergistų vaidmenis, dalyvauja

stabilizuojat stuburą;

lyg elastingas korsetas palaiko pilvo formą ir pilvo ertmės vidinį spaudimą;

dalyvauja kvėpavimo funkcijose;

riboja stuburo sukimąsi ir padeda grįţti į pradinę padėtį. Tik apatinė raumens dalis

svarbi juosmeninės stuburo dalies stabilizavime.

8. Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus internus abdominis) plonas, plokščias raumuo,

kuris guli po išoriniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Jo skaidulų kryptis beveik statmena išorinio

įstriţinio pilvo raumens skaidulų krypčiai. Raumuo prasideda nuo juosmeninės nugaros

fascijos, klubakaulio skiauterės ir kirkšnies raiščio. Jo skaidulos eina vėduokliškai aukštyn ir

pirmyn. Viršutinė jo dalis prisitvirtina prie trijų apatinių šonkaulių, o horizontaliosios skaidulos

pereina į aponeurozę, kuri ties vidurine pilvo linija susijungia su kitos pusės to paties raumens

aponeuroze. Raumuo lenkia ir suka liemenį į savo pusę, o kitos funkcijos analogiškos, kaip

išorinio įstriţinio raumens. Šis raumuo padeda stabilizuoti apatinę nugaros dalį, tačiau jo

vaidmuo stabilizavimo sistemoje yra maţesnis negu skersinio pilvo raumens.

Globalių raumenų grupė:

1. Ilgojo krūtinės raumens krūtininė dalis (Longisimus thoracis) prasideda nuo kryţkaulio,

klubakaulio skiauterės, juosmens slankstelių keterinių ataugų ir prisitvirtina prie krūtinės

slankstelių skersinių ataugų ir šonkaulių. Ilgiausiasis raumuo, susitraukęs vienoje pusėje,

pasuka į savo pusę stuburą. Susitraukęs abipus, tiesia sulenktą pirmyn stuburą.

2. Klubinio šonkaulių raumens krūtininė dalis (Iliocostalis) prasideda nuo VII – XII šonkaulių

kampų ir prisitvirtina prie V – VII šonkaulių kampų. Šis raumuo stabilizuoja krūtininę stuburo

dalį, susitraukęs abipus, ištiesia palenktą pirmyn stuburą, o vienpusis šio raumens

susitraukimas atlieka priešingos pusės lateralinę fleksiją ir rotaciją.

3. Kvadratinio raumens šoninės skaidulos (Quadratus lumborum) priklauso globaliai raumenų

sistemai. Šios skaidulos apima juosmeninę stuburo dalį ir tvirtinasi nuo laterelinio klubakaulio

krašto prie 12 šonkaulio (nesitvirtina prie slankstelių). Susitraukdamos vienoje pusėje šios

skaidulos lenkia liemenį į tą pačią pusę, susitraukus abipus – palaiko stuburą vertikalioje

padėtyje, traukia XII šonkaulį ţemyn.

4. Tiesusis pilvo raumuo (m. rectus abdominis) yra ilgas plokščias raumuo, gulintis šalia vidurinės

pilvo linijos. Jis yra įvilktas į skaidulinę makštį, kurią sudaro plačiųjų pilvo raumenų

aponeurozės. Raumuo prasideda nuo V–VII šonkaulių kremzlių bei krūtinkaulio kardinės

ataugos ir prisitvirtina prie gaktikaulio viršutinio krašto. Raumenį 3–4 sausgysliniai intarpai

suskaido į atskiras dalis, kurios gali susitraukti izoliuotai. Esant fiksuotam dubeniui, tiesusis

27

pilvo raumuo lenkia stuburą, t.y. lenkia liemenį pirmyn, kai šiam judesiui yra sukuriamas

pasipriešinimas. (Lenkiant liemenį pirmyn iš stovimos padėties, pilvo raumenys judesyje

nedalyvauja, nes stuburas linksta dėl sunkio jėgos momento. Šiuo atveju dirba nugaros

raumenys, kurie atlieka pasiduodantį darbą). Didţiausias krūvis šiam raumeniui, ypač viršutinei

jo daliai, tenka sėdant iš gulimos padėties. Esant atramai ant šonkaulių (pvz., kybant ant

skersinio, lygiagrečių, kybant pakėlus kojas kampu), fiksuoja dubenį prie liemens. Gulint ant

nugaros ir keliant ištiestas kojas, susitraukęs tiesusis pilvo raumuo fiksuoja dubenį, neleidţia

jam pasisukti apie skersinę ašį ir tokiu būdu sukuria tvirtą atramą lenkiamiesiems šlaunies

raumenims, kurie ir kelia kojas aukštyn. Didţiausią darbą šiuo atveju atlieka apatinė tiesiojo

pilvo raumens dalis, ypač laikant ištiestas kojas 450 kampu. Be to, jis palaiko pilvo ertmės

vidaus spaudimą, tempia ţemyn krūtinės ląstą, nuleidţia šonkaulius ir padeda iškvėpti.

5. Išorinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus externus abdominis) - tai platus, plokščias

priekinės šoninės pilvo sienos raumuo. Prasideda danteliais nuo aštuonių apatinių šonkaulių

(tarp priekinio dantytojo raumens dantelių), eina įstriţai iš viršaus ir šono pirmyn ir ţemyn.

Raumuo prisitvirtina prie klubakaulio skiauterės, gaktikaulio ir baltosios pilvo linijos. Ties

tiesiojo pilvo raumens šoniniu kraštu raumuo pereina į plačią aponeurozę, kuri padengia tiesųjį

pilvo raumenį ir susijungia su kitos pusės to paties raumens aponeuroze. Esant fiksuotam

dubeniui, susitraukęs vienoje pusėje, raumuo lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę,

susitraukęs abipus, lenkia jį, tempia šonkaulius ţemyn, padeda iškvėpti. Fiksavus krūtinės ląstą,

kybant, t.y. atliekant statinį darbą, raumuo fiksuoja dubenį prie liemens, atliekant dinaminį

darbą – suka dubenį apie skersinę ašį pirmyn, lenkia stuburą. Įeina į pilvo preso sudėtį.

6. Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus internus abdominis) taip pat plonas, plokščias, guli

po išoriniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Jo skaidulų kryptis beveik statmena išorinio įstriţinio

pilvo raumens skaidulų krypčiai. Raumuo prasideda nuo juosmeninės nugaros fascijos,

klubakaulio skiauterės ir kirkšnies raiščio. Jo skaidulos eina vėduokliškai aukštyn ir pirmyn.

Viršutinė jo dalis prisitvirtina prie trijų apatinių šonkaulių, o horizontaliosios skaidulos pereina

į aponeurozę, kuri ties vidurine pilvo linija susijungia su kitos pusės to paties raumens

aponeuroze. Raumuo lenkia ir suka liemenį į savo pusę, o kitos funkcijos analogiškos, kaip

išorinio įstriţinio raumens.

28

1.5.3 Motorinis stabilizuojančios sistemos valdymas

Smegenų funkcija, sudaranti motorinės kontrolės pagrindą, yra tipiškai padalinta į

daugialypius lygmenis, įskaitant stuburo smegenis, smegenų kamieną, smegenėles, tarpinės smegenis

ir smegenų pusrutulius, sudarančius smegenų ţievę ir bazalinius ganglijus [55].

Ţemiausias kontroliuojamasis lygmuo hierarchinėje stuburą stabilizuojančioje sistemoje –

stuburo smegenys. Šis lygmuo apima raumenis ir juntamuosius receptorius. Iš raumenų, sąnarių bei

odos sklindantys aferentiniai impulsai suteikia informaciją, o iš nervų sistemos ateinantys eferentiniai

impulsai aktyvina nugaros raumenis, kurie garantuoja stuburo stabilumą. Šio lygmens funkcijos

sutrikimas didina stuburo struktūrų paţeidimo riziką. Jei koreguojant paţeidimą, nebus atkurta

pakankama nervų kontroliuojamojo posistemio funkcija, tai didės kartotinio paţeidimo rizika.

Nors jau seniai buvo teigiama, kad pilvo raumenys įtakoja liemens stabilumą, skersinio pilvo

raumens indėlis liemens stabilizacijos sistemoje ilgą laiką buvo nesuprantamas, kaip šis raumuo su

skersai einančiomis skaidulomis gali įtakoti nugaros stabilumą. Neseniai atlikti tyrimai atskleidė

specifines šio raumens savybes, stabilizuojant stuburą.

Įrodymai, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuojasi pirmiau negu galūnes judinantys raumenys

buvo gauti atlikus du tyrimus. Pirmo tyrimo metu tiriamųjų buvo prašoma pakelti ranką skirtingu

greičiu: greitai, natūraliai ir lėtai [35]. Buvo tikėtasi, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuosis skirtingu

laiku, keliant ranką greitai, normaliai ir lėtai, kadangi rankos pakėlimą įtakoja skirtinga galūnės masė

ir pagreitis. Gauti rezultatai parodė, kad skersinis pilvo raumuo aktyvavosi pirmiau, negu rankos

raumenys, kada ranka buvo keliama greitai. Taip pat šis raumuo aktyvuojasi ranką keliant normaliu

tempu, tačiau šiuo atveju ranką judinantys raumenys aktyvuojasi pirmiau negu pilvo skersinis raumuo.

Šis raumuo nebuvo aktyvus lėto kėlimo metu (4 pav.).

29

4 pav. Pilvo raumenų aktyvacijos elektromiograma (rectus adbominis (RA), obliques externus

abdominis (OE), obliques internus abdominis (OI) ir transversus abdominis (TrA)) ir deltinio

raumens įsijungimas atliekant 10 rankos pakėlimų skirtingu tempu. Deltinio raumens aktyvacija

prilyginta 0, (remiantis P. W. Hodges, 1996))

Antrame tyrime (P.W. Hodges ir S.C. Gendevia, 1996) tiriamieji atliko judesius peties,

alkūnės, riešo ir nykščio sąnariuose. Skersinis pilvo raumuo buvo aktyvus tik atliekant judesius peties

ir alkūnės sąnariuose.

Šie du tyrimai parodo, kad skersinio pilvo raumens aktyvacija priklauso nuo išorinių jėgų ir

šio raumens aktyvacija susijusi su segmentų stabilizacija. Tačiau atliekant rankų judesius pacientams

kurie jautė apatinės nugaros dalies skausmus paaiškėjo, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuojasi per

vėlai dėl netinkamo motorinės sistemos darbo.

Taip pat buvo atliktas tyrimas (P. B. O‟Sullivan 2003), kurio metu buvo norima išsiaiškinti ar

pacientai turintys juosmeninės stuburo dalies nestabilumą su lėtinių skausmu, turi nesumaţėjusį

gebėjimą atstatyti juosmeninę stuburo dalį į neutralią padėtį sėdint. Tiriamąją grupę sudarė 15 pacientų

turinčių lėtinį juosmens skausmą su segmentinio nestabilumo poţymiais, o kontrolinę grupę sudarė 15

30

asmenų, kurie maţiausiai du paskutinius metus nepatyrė jokio nugaros skausmo. Pacientai buvo

pasodinti ant medinės kėdės (klubai, keliai ir kulkšnies sąnariai 900

lenkime). Kėdės aukštis buvo

pritaikomas kiekvienam tiriamajam individualiai, kad būtų išlaikyti identiški kampai tarp sąnarių.

Rankų padėtis ant šlaunų. juosmeninės stuburo dalies neutralios padėties atstatymas buvo matuojamas

naudojantis 3-Space Fastrak Model 3SF0002 (Polhemus Navigation Science Division, Kaiser

Aerospace, VT). Patyręs kineziterapeutas identifikavo T12, L2, L4 ir S2 segmentų keterines ataugas,

kurios buvo patvirtintos kito kineziterapeuto. Fastrak jutiminai davikliai buvo tvirtai pritvirtinti ties

T12, L2, L4 ir S2 segmentais pacientui būnant nedideliam lenkime, kad minimalizuoti jutiminių

daviklių poslinkį sukeliama odos. Pacientų buvo paprašyta tris kartus atlikti pilnos amplitudės lenkimo

ir tiesimo judesius juosmeninėje stuburo dalyje. Tada kineziterapeutas tiriamiesiems parodė neutralią

juosmeninės stuburo dalie padėtį, kurią jie išlaikė 5 s., kad geriau atsimintų. Tiriamųjų buvo prašoma

atsiminti šią padėtį kadangi pakartotinio testo metu jie turės kuo tiksliau ją atkartoti (neutrali

juosmeninės stuburo dalies padėtis buvo įvardinta kaip vidurinė padėtis tarp maksimalaus liemens

lenkimo ir maksimalaus liemens tiesimo). Tada pacientų buvo prašoma atlikti juosmeninės stuburo

dalies lenkimą iki judesio amplitudės pabaigos ir išlaikyti šią padėtį į 5s. Atlikus šį judesį tiriamieji

turėjo atkartoti kuo tikslesnę neutralia juosmeninės stuburo dalies padėtį (5 pav.).

5 pav. Juosmeninės stuburo dalies judesių matavimas naudojant Fastrak jutiminius daviklius

(remiantis B. O’Sullivan 2003).

31

Juosmeninės stuburo dalies atstatymas į neutralią padėtį buvo ryškiai sutrikęs pacientams su

juosmeninės stuburo dalies skausmu ir nestabilumo poţymiais lyginant su kontroline grupe[50]. Tam

didţiausią poveikį turi propriorecepcijos sutrikimas.

Todėl kalbant apie stabilizavimo sistemą, kineziterapautas turi įvertinti visus stabilizuojančios

sistemos lygmenis ir gydymas turėtų būti nukreiptas į sutrikusios funkcijos gydymą.

32

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1 Tiriamieji

Tyrimas buvo atliktas Kauno mieste esančioje klinikoje UAB „Signata“. Į šią kliniką

pacientai buvo siunčiami gydytojų specialistų. Tyrime dalyvavo 30 asmenų: 12 vyrų ir 18 moterų. Jų

amţiaus vidurkis siekė 40,0±2,6 m. Tiriamųjų kontingentą sudarė darbingo amţiaus ţmonės,

besiskundţiantys juosmens skausmu.

2.2 Tyrimo organizavimas

Tiriamuosius, pagal funkcinius segmentinio nestabilumo poţymius suskirstėme į dvi grupes:

kontrolinę ir tiriamąją. Tiriamieji į grupes buvo įtraukti paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus

sutikimą naudoti gautą informaciją. Šiam tyrimui pacientai buvo atrinkti vadovaujantis tokiais

kriterijais: kontrolinę grupę sudarė 15 pacientų, besiskundţiančių juosmens skausmu be stuburo

segmentinio nestabilumo poţymių. Tiriamąją grupę sudarė 15 pacientų, besiskundţiančių juosmens

skausmu ir turinčių stuburo segmentinio nestabilumo poţymių.

Iš pradţių ligoniai buvo vertinami funkcinio judėjimo pajėgumo, juosmens aktyvios judesių

amplitudės bei liemens raumenų jėgos ištvermės testais. Kiekvienas tiriamais buvo paprašytas

uţpildyti anonimines anketas sudarytas iš klausimynų. Tyrimas pradėtas 2009-03-02 ir baigtas 2009-

04-24.

2.3 Tyrimo metodai

Buvo taikomi šie tyrimo metodai:

1. Mokslinės literatūros analizė.

2. Medicininės dokumentacijos analizė.

33

3. Skausmo intensyvumo vertinimas ( SAS skausmo skalė).

4. Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas „ROLAND-MORRIS“ klausimynu

. (ţr. PRIEDAS NR. 2).

5. Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas (TAMPA) (ţr. PRIEDAS NR. 3).

6. Funkciniai judesių atlikties testai, susidedantis iš ( ţr. PRIEDAS NR. 1).

„360 apsivertimas (gulint)“ testas (angl., „360 Roll-over“):

- į dešinę

- į kairę

„lenktis-tiestis“ testas (angl., „Repeated-flexion“);

„stotis-sėstis“ testas (angl., „Sit-to-Stand“).

7. Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas (lenkimas, tiesimas, lenkimasis į dešinę ir

į kairę).

8. Statinės liemens raumenų (pilvo ir nugaros) jėgos ištvermės vertinimas.

9. Stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas.

10. Matematinė statistika.

2.3.1 Mokslinės literatūros analizė

Analizuota prieinama mokslinė literatūra, pagrindinį dėmesį skiriant naujausiai literatūrai bei

publikacijoms aukšto citavimo indekso ţurnaluose.

Medicininės dokumentacijos analizė

Klinikoje UAB „Signata“ susipaţinta su medicinine dokumentacija, iš kurios suţinota

atvykusio ligonio ligos diagnozė, jo nusiskundimai, ligos anamnezė. Ligos istorijoje aprašytoje

anamnezėje labiausiai išryškėjo nusiskundimai juosmens srities skausmu, be skausmo plitimo į

koją(s).

34

Skausmo intensyvumo vertinimas

Tyrimo metu buvo vertinamas skausmo intensyvumas (stiprumas). Ligoniai skausmą ir

funkcijos sutrikimą vertino skaičių analogijos skalėje (SAS 0-10). Skausmas vertintas balais: 1-3 balai

- skausmas silpnas, 4-6 balai - skausmas vidutinio stiprumo, 7-10 balai - jaučiamas stiprus skausmas.

SAS skalė pakoreguota, dėl to, kad silpną skausmą jaučiančių ligonių buvo per maţas skaičius, kad

skaičiuoti matematiniais statistiniais metodais.

2.3.4 Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas

Naudojant Roland – Morris klausimyną pacientams buvo įvertintas funkcinis apatinės nugaros

dalies pajėgumas. Sergančiojo apatinės nugaros dalies funkcinei būklei įvertinti parengta įvairių

klausimynų, iš kurių dėl patikimumo ir pakartojamumo bei konstrukcijos tvirtumo populiariausias yra

Roland-Morris apatinės nugaros dalies klausimynas. Naudojant šį klausimyną paprasta susumuoti

balus ir stebėti ligonių sveikimo progresą per laiką. Roland-Morris klausimyną sudaro 24 funkcinės

negalios klausimai, kuriais vertinami su juosmens skausmais susiję gyvenimo kokybės apribojimai. Į

klausimus reikia atsakyti „taip“ arba „ne“. Kuo daugiau yra atsakymų „taip“ tuo didesnė funkcinė

negalia.

2.3.5 Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas

Tai skalė naudota įvertinti judesio ar pasikartojančio susiţeidimo baimę, skausmą

patiriantiems pacientams. Aukštesni kinezifobijos balai susiję su depresija ir nerimu (Douglas J.

French, et al. 2007). TSK susideda iš 17 klausimų, kurie turi 4 pasirinktinus atsakymų variantus: nuo

35

visiškai sutinku iki visiškai nesutinku. Suminis taškų skaičius varijuoja tarp 17 ir 68. Aukšta TSK vertė

rodo aukštą kinezifobijos lygį.

2.3.6 Funkcinių judesių atlikties testų vertinimas

Tyrimas atliktas naudojant standartizuotą funkcinų judesių atlikties pajėgumo testų rinkinį

(angl., „physical performance task batteries“ Lee et al., 2000; Simmonds J.M. 2006), kurio metu

registruotas testo atlikimo laikas (4 lentelė).

4 lentelė. Judėjimo pajėgumo testų aprašymas

Uţduotis (testas) Procedūra Matavimas

Pasikartojantis „stotis-sėstis“

testas

Tiriamieji atsistoja ir atsisėda

kaip galima greičiau, 5 kartus

Laikas (sekundėmis)

Pasikartojantis „lenktis-tiestis“

testas

Matuojamas laikas, kai

tiriamieji lenkiasi pirmyn ir

grįţta į stovimą padėtį kiek

galima greičiau 5 kartus


„360 apsivertimas (gulint)“

testas:

- dešinėn

- kairėn

Tiriamieji guli ant nugaros.

Verčiasi aplink save, t.y. 360

laipsnių kaip galima greičiau.

Po trumpos pauzės verčiasi

aplink save 360 laipsnių į

priešingą pusę


2.3.7 Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas

Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas atliktas naudojant inklinometrą. Testas

susideda iš 4 dalių: liemens lenkimas pirmyn, tiesimasis atgal, lenkimas į dešinę ir į kairę. Testo

atlikimo metu vertintas skausmo stiprumas:

36

Lenkimosi matavimas (norma <87o) (G.Waddell , 1992):

A. Tiriamojo padėtis – stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 12-L1;

B. Lenkimosi pirmyn padėtis;

2. Rankų pirštais siekti kojų pirštus;

3. Kojos tiesios;

4. Matavimas inklinometru Th 12-L1.

Tiesimosi matavimas (norma <18o):

A. Tiriamojo padėtis - stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 12-L1;

B. Tiesimosi atgal padėtis;

2. Pusiausvyrai išlaikyti tiriantysis prilaiko pečius;

3. Matavimas inklinometru Th 12-L1.

Lenkimosi į šalis, t.y. į dešinę ir į kairę matavimas (norma <24o):

A. Tiriamojo padėtis stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 9-Th 12 (ant keterinių ataugų);

B. Lenktis į šalis, t.y. į dešinę ir į kairę, slenkant rankų pirštais išoriniu šlaunies paviršiumi

ţemyn;

37

2. Tyrėjas prilaiko tiriamojo pečius pusiausvyrai išlaikyti;

3. Matavimas inklinometru Th 9- Th 12.

2.3.8 Statinės liemens raumenų jėgos ištvermės tyrimas

Tai raumenų izometrinės jėgos testavimas, sudarytas iš dviejų dalių:

1. Pilvo statinės raumenų ištvermės testas. Šis testas buvo skirtas įvertinti tiriamųjų pilvo

raumenų statinę ištvermę. Pacientas guli ant nugaros, klubo sąnariai sulenkti 45 laipsnių

kampu, o kelio sąnariai sulenkti 90 laipsnių kampu, rankos prie šonų. Vieta kurią reikia

pasiekti pirštų galiukais yra paţymima pleistru ant kušetės. Tiriamiesiems kurių amţius 40

metų ir daugiau atstumas nuo pirštų galiukų iki pleistro 8 centimetrai ir 12 centimetrų

tiriamiesiems kurių amţius iki 40 metų. Tiriamasis palenkia smakrą ir kelia krūtinę nuo kušetės

stengdamas paliesti pleistrą pirštų galiukais ir išlaikyti tokią padėtį kiek galima ilgiau. Laikas,

kiek tiriamasis išlaiko tokią padėtį , yra fiksuojamas chronometru (6 pav.).

38

6 pav. Pilvo statinės raumenų ištvermės testas ( remiantis D. J. Magee, 2005)

Nugaros statinės raumenų ištvermės testas. Šis testas buvo skirtas įvertinti tiriamųjų nugaros

tiesėjų (iliocostalis lumborum) ir dauginių raumenų statinė jėgą. Tiriamasis guli ant pilvo ir atlieka

tiesimo judesį. Rankos laikomos ištiestos šalia liemens . Tyrėjas matuoja laiką kiek ilgai tiriamasis

gali išlakyti tokią padėtį be dubens ar stuburo judesių. Laikas yra fiksuojamas chronometru (7

pav.).

39

7 pav. Nugaros statinės raumenų ištvermės testas ( remiantis D. J. Magee, 2005)

2.3.9 Stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas

Šis testas buvo skirtas pacientų segmentiniam stabilumui įvertinti. Pacientas guli ant pilvo,

liemuo yra prie stalo krašto, kojos išeina iš uţ stalo ribų (pėdos remiasi į grindis). Kada pacientas būna

tokioje padėtyje testuotojas atlieka pasyvų tarpsegmentinių judesių testavimą. Pacientas yra prašomas

pranešti apie bet kokį skausmo pasireiškimą/atsikartojimą (8 pav.).

40

8 pav. Nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo

Tada tiriamojo yra prašoma pakelti kojas nuo grindų (rankų įsikibimas į stalą gali būti

naudojamas, kad palaikyti reikiamą padėtį) ir yra atliekamas pakartotinis pasyvus tarpsegmentinių

judesių testavimas bet kuriam segmentui, kuris buvo įvardintas kaip skausmingas (9 pav.). Teigiamas

testas laikomas tada, kai skausmas yra išprovokuojamas pirmo testavimo metu, tačiau dingsta kada

testas yra kartojamas su kojomis atkeltomis nuo ţemės [48].

41

9 pav. Nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo

Nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo demonstruoja beveik puikų patikimumą (k=.87)

[29].

Literatūroje tarpsegmentinis judesys, nestabilumo testo metu pacientui gulint ant pilvo yra

suprantamas kaip kampo pokytis tarp gretimų slankstelių (kampą sudaro linijos einančios lygiagrečiai

slankstelių kūnų paviršiams) ramybės ir pasyvaus judesio metu (10 pav.).

10 pav. Tarpsegmentinis judesys ramybės ir pasyvaus judesio metu (riamentis C. M. Powers,

2003)

42

Kineziterapeutui testuojant konkretaus segmento judesį yra veikiami ir greta esantys

segmentai. Pvz. kada L-3 slankstelio keterinė atauga (nugarinis paviršius) yra spaudţiama pilvo link

pacientui gulint ant pilvo, (atliekamas judesys plaštakos maţylio pakylos briauna), L-3 slankstelio

apatinės sąnarinės ataugos tiesiogiai veikia viršutines ţemiau esančio slankstelio sąnarines ataugas

(kaulinis kontaktas) taip sukeldamas L-4 slankstelio lenkimą arba slankstelio L-3 tiesimą L-4

slankstelio atţvilgiu ţr. 10 pav. Taip pat yra veikiamas ir aukščiau esantis slankstelis L-2. Spaudţiant

L-3 slankstelį pilvo link jo viršutinės sąnarinės ataugos yra atitolinamo nuo L-2 slanktelio apatiniyų

sąnarinių ataugų (yra atskiriami L2-L3 tarpslanksteliniai sąnariai). Tarpslankstelinių sąnarių

atitolinimo metu įsitempia L2-L3 segmento sąnarinė kapsulė traukdama L-2 segmentą pilvo

(ventraline kryptim) link. L-2 slanktelis įgauna tiesimo padėtį L-3 slankstelio atţvilgiu (11 pav.). [56]

11 pav. Tarpslankstelinio judesio mechanika veikiant slankstelį ventraline-dorzaline kryptimis

(riamentis C. M. Powers, 2003).

Nors ta pati jėga buvo perduodama iš L-3 slanktelio į L-2 slanktelį ir į L-4 slanktelį maţesnis

judesys buvo tarp L2-L3 segmento kadandi sąnarinė kapsulė sugeria dalį jėgos, skirtingai nuo L3-L4

segmento kur tarpslanksteliniai sąnariai sąveikauja tiesiogiai (kaulinis kontaktas) (11 pav.). [56]

43

2.3.10 Matematinė statistika

Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojantis SPSS for Windows 15.0 programa.

Kiekybiniai kintamieji pateikiami kaip aritmetinis vidurkis (m) ir standartinė vidurkio įverčio paklaida

(SEM). Kokybiniai kintamieji pateikiami procentais.

Nepriklausomų imčių kintamųjų palyginimui naudotas neparametrinis Manio Vitnio

33Vilkoksono testas (ZM), priklausomų imčių – neparametrinis Vilkoksono testas (ZV). Imčių

homogeniškumui ir kokybinių kintamųjų reikšmių proporcijų lygybei vertinti naudotas Chi kvadrato

(χ2) kriterijus.

Tikrinant statistines hipotezes buvo pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05.

44

3. REZULTATAI

3.1 Tiriamųjų grupių antropometrinių duomenų ir fizinio aktyvumo

palygimas.

Tyrimo metu buvo lyginami tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų antropometriniai

duomenys ir fizinis aktyvumas. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių

nebuvo gauta (p>0,05) (5 lentelė).

5 lentelė. Tiriamųjų grupių antropometrinių duomenų ir fizinio aktyvumo palygimas

Stabilu (m±SEM) Nestabilu (m±SEM)

Amţius, m 37,11 ± 1,9 43,0 ± 3,2

Ūgis, cm 176,0 ± 2,2 172,8 ± 2,3

Svoris, kg 75,4 ± 4,0 78,4 ± 4,8

KMI, kg/m2 24,15 ± 0,88 26,02 ± 1,08

Baeck 7,4 ± 0,4 7,7 ± 0,4

3.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.

Didţiąją dalį tiriamųjų sudarė vyriškos lyties atstovai 60 proc., likusius 40 proc. tiriamųjų

sudarė moterys (12 pav.).

45

Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

40%

60%

Vyrai Moterys

12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį.

3.3 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą.

Išanalizavus anketinius duomenis išsiaiškinta, kad pusė tiriamųjų t.y. 50 proc. turi aukštąjį

universitetinį išsilavinimą. 32,1 proc. tiriamųjų yra įgiję aukštesnįjį išsilavinimą. Likusieji 17,9 proc.

yra tik vidurinio išsilavinimo (13 pav.).

46

17,9%

32,1%

50,0%

vidurinis Aukštesnįsis Universitetinis

13 pav. Tyrime dalyvavusių asmenų pasiskirstymas pagal išsilavinimą.

3.4 Anketiniu būdu apklaustų tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūkymą.

Anketoje tiriamųjų buvo prašoma nurodyti ţalingus įpročius. Daţniausiai pasitaikantis

ţalingas įprotis tiriamųjų tarpe buvo tabako rūkymas. Šį ţalingą įprotį turėjo 6 tiriamieji t.y. 20 proc.

viso kontingento. Likusi tiriamųjų dalis 80 proc. apibūdino save nerūkančiais (14 pav.).

47

80%

20%

Nerūko Rūko

14 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūkymą.

3.5 Tirtų asmenų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį.

Išanalizavus tiriamųjų atsakymus apie jų atliekamo darbo pobūdį, paaiškėjo, kad jų didţiuma

t.y. 56,7 proc. atlieka sėdimą darbą. 16,7 proc. tiriamųjų dirba sunkų darbą. Toks pat procentas

tiriamųjų atlieka vidutinio intensyvumo darbą. Lengvą darbą dirbo 6,7 proc. apklaustųjų, o ypač

nedidelė dalis t.y. tik 3,3 proc. dirba labai sunkų darbą (15 pav.).

48

16,7%

6,7%

56,7%

16,7%3,3%

Sunkus Lengvas Sėdimas Vidutinis Labai sunkus

15 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį.

3.6 Tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų juosmeninės stuburo dalies

aktyvių judesių amplitudės palyginimas.

Tyrimo metu buvo vertinama juosmeninės stuburo dalies judesių amplitudė pagal šiuos

rodiklius: lenkimasis į priekį, tiesimasis atgal, šoninis lenkimasis į dešinę ir šoninis lenkimasis į kairę.

Pirmasis rodiklis t.y. lenkimosi į priekį amplitudė, kontrolinės asmenų grupės vidutiniškai siekė

54,3±3,5 laipsnius. Tuo tarpu tiriamosios grupės pacientų lenkimasis į priekį vidutiniškai sudarė

55,0±7,7 laipsnius. Šie rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Pacientai be juosmeninės stuburo dalies nestabilumo poţymių, atlikdami tiesimosi atgal

judesį vidutiniškai pasiekė 21,7±1,7 laipsnius. Analogišką uţduotį atliekant pacientams, turintiems

segmentinius juosmeninės stuburo dalies nestabilumo poţymius, judesių amplitudė vidutiniškai buvo

19,4±2,6 laipsniai. Šio rodiklio skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Atliekant šoninį lenkimą į dešinę kontrolinė tiriamųjų grupė vidutiniškai pasiekė 40,7±2,0

laipsnių amplitudės. Tiriamųjų grupės šis rodiklis siekė 31,6±2,7 laipsnius. Skirtumas tarp šių rodiklių

yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).

Vertinant šoninį lenkimąsi į kairę, kontrolinė tiriamųjų grupė vidutiniškai pasiekė 34,1±2,2

laipsnių, o tiriamųjų asmenų grupės šio rodiklio vidurkis siekė 32,6±2,6 laipsnius.

Skirtumas tarp šių rodiklių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) (16 pav.).

49

,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Lenkimas Tiesimas Šoninis lenkimas į

dešnę

Šoninis lenkimas į

kairę

Am

pli

tud

ė,

laip

sn

.

Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

p<0,05

16 pav. Tiriamųjų juosmeninės stuburo dalies judesių amplitudė

3.7 Liemens raumenų statinės jėgos ištvermė

Vertinant liemens raumenų statinės jėgos ištvermę, abiejų grupių tiriamiesiems buvo matuota

nugaros ir pilvo raumenų jėgos ištvermė. Uţregistravus nugaros raumenų jėgos ištvermę, kontrolinės

grupės tiriamųjų ji buvo 195,7±23,9 sekundės. Tiriamųjų asmenų grupės šis rodiklis siekė 143,4±35,2

sekundes. Nors skirtumas tarp šių rodiklių nėra statistiškai patikimas (p>0,05), tačiau kontrolinė grupė

išvystė 52,3 sekundėmis ilgesnę nugaros raumenų jėgos ištvermę.

Pilvo raumenų jėgos ištvermė abiejų tiriamųjų grupių tarpe buvo maţesnė uţ nugaros

raumenų jėgos ištvermę. Kontrolinės tiriamųjų asmenų grupės ji vidutiniškai siekė 107,4±20,5

sekundes, o tiriamosios grupės asmenų – 79,2±21,5 sekundes. Skirtumas tarp šių rodiklių nėra

statistiškai patikimas (p>0,05) (17 pav.).

50

0

50

100

150

200

250

Nugaros raumenų Pilvo raumenų

Laik

as,

s


17 pav. Liemens raumenų statinės jėgos ištvermės rezultatai

3.8 Atlikties testų laiko įvertinimas.

Tyrimo metu visi tiriamieji vykdė šiuos atlikties testus: apsivertimas per dešinę pusę,

apsivertimas per kairę pusę, lenkimasis-tiesimasis ir stotis-sėstis testas. Vykdant pirmąjį atlikties testą

– apsivertimą per dešinę pusę, šio testo atlikimo laiko skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės

asmenų buvo statistiškai reikšmingai patikimas (p<0,05). Pirmosios grupės šis rodiklis siekė 5,1±0,5

sekundţių, o antrosios – 8,4±1,2 sekundţių.

Atliekant apsivertimą per kairę pusę, kontrolinės grupės asmenys šį testą atiko per 5,2±0,4

sekundţių. Tiriamosios grupės asmenų testo laikas buvo statistiškai patikimai ilgesnis t.y. siekė

7,2±0,5 sekundes.

Kontrolinės grupės asmenų apsivertimo per dešinę ir kairę puses trukmė praktiškai nesiskyrė.

Pirmosios kontrolinės grupės tiriamųjų lenktis-tiestis testo atlikimo trukmė siekė 8,3±0,6

sekundţių. Antrosios t.y. tiriamosios grupės asmenų šio testo atlikimo trukmė buvo ilgesnė t.y

11,4±1,5 sekundės. Skirtumas tarp šių rodiklių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Stotis-sėstis testo atlikimo rodiklių skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės yra

statistiškai reikšmingas (p<0,05). Kontrolinės grupės šio testo atlikimo laikas yra 8,7±0,6 sekundės.

Tiriamosios grupės minėto testo atlikimo trukmė vidutiniškai siekė 12,0±1,5 sekundţių.

51

Pirmosios tiriamųjų grupės visų vykdytų atliekties testų trukmės vidurkis sudarė 6,8±0,5

sekundės. Antrosios tiriamųjų grupės visų atliktiem testų trukmės vidurkis buvo didesnis ir siekė

9,7±1,0 sekundes. Šių rodiklių skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,05). (18 pav.).

Kontrolinės ir tiriamosios grupės asmenų juosmeninės stuburo dalies judesių amplitudė bei

liemens raumenų statinės jėgos ištvermės rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau tų pačių

tiriamųjų atlikties testų trukmės skirtumai buvo statistiškai reikšmingai patikimi (p<0,05).

Todėl tiriant pacientus su lėtiniu juosmens skausmu ir segmentiniu nestabilumo poţymiais

svarbu įvertinti tiriamųjų funkcinę būklę atlikties testais, o ne tik juosmeninės stuburo dalies aktyvių

judesių amplitudę ir liemens raumenų statinės jėgos ištvermę (18 pav.).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Apsivertimas per

dėšnę pusę

Apsivertimas per

kairę pusę

Lenktis-tiestis Stotis-sėstis Testų atlikomo

vidurkis

Atl

ikim

o l

aik

as,

s


p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

18 pav. Tiriamųjų atlikties testų laiko įvertinimas

3.9 Tiriamųjų siekimo į priekį su 2,5kg ir 5kg svoriais testų rezultatų

įvertinimas.

Testuojant kontrolinės ir tiriamosios grupės asmenis, jų buvo prašoma atlikti du siekimo į

priekį testus.

Pirmojo testo metu, abiejų grupių tiriamieji atliko minėtąjį testą su 2,5kg svoriu. Šio siekimo

skirtumas tarp pirmosios ir antrosios tiriamųjų grupės buvo statistiškai reikšmingai patikimas (p<0,05).

Pirmosios grupės šis rodiklis buvo 76,4±1,7 centimetrai, o antrosios 71,6±3,6 centimetrai.

52

Antrojo testo metu visi tiriamieji atliko siekimo testą su 5kg svoriu. Šio testo rezultatai taipogi

pirmosios grupės tiriamųjų buvo geresni nei antrosios grupės. Testo metu kontrolinės tiriamųjų

rezultatai siekė 74,6±1,9 centimetrus, o 68,4±3,9 centimetrus. Skirtumas tarp kontrolinės ir

tiriamosios grupės asmenų buvo statistiškai reikšmingai patikimas (p<0,05).

Vertinant pirmojo ir antrojo testavimo metu kontrolinės grupės testų rezultatus, duomenys yra

statistiškai reikšmingi (p<0,05). Pirmojo testo metu jie siekė 76,4±1,7 centimetrus, o antrojo 74,6±1,9

centimetrus (19 pav.).

40

45

50

55

60

65

70

75

80

Siekti su 2,5kg Siekti su 5kg

Ats

tum

as,

cm


p<0,05 p<0,05

p<0,05

19 pav. Siekimo į priekį testo rezultatų įvertimas

3.10 Baimės judėti ir funkcinės negalios palyginimo rezultatai

Abiejų grupių tiriamieji atliko baimės judėti palyginimą pagal TAMPA kinezifobijos

klausimyną ir uţpildė funkcinės negalios pagal Roland – Morris klausimyną. Kiekvienas teigiamas

atsakymas buvo paverstas procentine išraiška.

Vertinant kontrolinės ir tiriamosios grupės asmenų TAMPA kinezifobijos klausimyno

rezultatus, statistiškai reikšmingo patikimumo nebuvo gauta (p>0,05). Pirmos grupės rezultatai

vidutiniškai buvo 38,0±3,5 proc., o antrosios grupės 38,6±3,6 proc.

53

Įvertinus Roland – Morris funkcinės negalios klausimyno duomenis, skirtumas tarp grupių

rezultatų nėra statistiškai patikimas. Kontrolinės grupės funkcinė negalia siekė 41,1±3,8 proc., o

tiriamosios 45,2±5,9 proc. (20 pav.).

0

10

20

30

40

50

60

Baimės judėti palyginimas pagal TAMPA

kinezifobijos klausimyną

Funkcinė negalia pagal Roland Moris

klausimyną

Pro

ce

nta

i


20 pav. Tiriamųjų baimės judėti ir funkcinės negalios palyginimo rezultatai

3.11 Nugaros raumenų ištvermės testo nutraukimo prieţastys.

Tiriamiesiems buvo skirtas statinės nugaros raumenų ištvermės testas, fiksuojant testo

nutraukimo prieţastis – nuovargį arba skausmą. Kontrolinės grupės tiriamųjų pagrindinė statinė

nugaros raumenų testo nutraukimo prieţastis buvo nuovargis (61,1 proc.). Likusieji 38,9 procentai

tiriamųjų šį testą nutraukė dėl skausmo. Vertinant tiriamosios grupės asmenų statinę nugaros raumenų

ištvermę testo nutraukimo prieţastys buvo pasiskirsčiusios vienodai t.y. pusė tiriamųjų (50 proc.) testą

nutraukė dėl nuovargio, likusioji pusė (50 proc.) testą nutraukė dėl skausmo. Abiejų grupių tiriamųjų

testo nutraukimo prieţasčių skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) (21 pav.).

54

Nugaros raumenų ištvermės testo nutraukimo priežastys, proc.

50,0%61,1%

50,0%38,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė

Nuovargis Skausmas

21 pav. Nugaros raumenų ištvermės testo nutraukimo prieţastys, proc.

3.12 Pilvo raumenų ištvermės testo nutraukimo prieţastys.

Visi tiriamieji atliko pilvo raumenų statinės ištvermės testą, kuris leido įvertinti dvi

pagrindines testo nutraukimo prieţastis: nuovargį arba skausmą. Didţioji dalis pirmosios grupės

tiriamųjų šį testą nutraukė dėl nuovargio. Tai sudarė 83,3 procentus šios grupės tiriamųjų. Dėl

skausmo šį testą turėjo uţbaigti 16,7 proc. tiriamųjų. Šio testo nutraukimo prieţasčių skirtumas yra

statistiškai reikšmingas (p<0,05). Vertinant tiriamosios grupės asmenis, pagrindinė statinio pilvo

raumenų ištvermės testo nutraukimo prieţastis taip pat buvo nuovargis (66,7 proc.). Likusieji 33,3

proc. tiriamųjų šį testą nutraukė dėl skausmo. Skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) (22

pav.).

55

Pilvo raumenų ištvermės testo nutraukimo priežastys, proc.

66,7%

83,3%

33,3%

16,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė

Nuovargis Skausmas

p<0,05

22 pav. Pilvo raumenų ištvermės testo nutraukimo prieţastys, proc.

3.13 Tiriamųjų skausmo kiekybinis įvertinimas pagal skaičių analogijos

skalę.

Skausmo kiekybinis įvertinimas tiriamiesiems buvo atliekamas ramybėje, judant (judesių

metu ir keičiant padėtį), judesių metu ir keičiant padėtį. Ramybėje abiejų tiriamųjų skausmo jutimo

balas buvo labai artimas: stabilios grupės 4,1 balas, o nestabilios - 3,9 balai. Šis skirtumas statistiškai

nereikšmingas (p>0,05). Judant didesnis skausmo pojūtis uţfiksuotas nestabilios grupės tarpe. Jis

įvertintas 4,9 balais. Šioje būsenoje stabilios grupės skausmo pojūtis siekė 4,2 balus. Skirtumas

statistiškai nėra patikimas (p>0,05).

Judesių metu abiejų tiriamųjų grupių skausmo įvertįs nesiekė 4 balų. Kontrolinės grupės jis

buvo įvertintas 3,8 balais, tuo tarpu tiriamosios grupės – 3,4 balais.

Statistiškai reikšmingas skausmo pojūčių skirtumas (p<0,05) tarp pirmosios ir antrosios

grupių, nustatytas padėties keitimo metu. Pirmosios jis buvo 4,7 balai, antrosios – 6,4 balai.

Taip pat statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) nustatytas tarp nestabilios grupės

tiriamųjų judesių metu bei jiems keičiant padėtį. Judesių metu skausmo balas siekė 3,4 balus, o

keičiant padėtį – 6,4 balai (23 pav.).

56

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Ramybėje Judant (judesių metu ir

keičiant padėtį)

Judesių metu Keičiant padėtį

Ba

lai


p<0,05

p<0,05

23 pav. Tiriamųjų skausmo kiekybinis įvertinimas pagal skaičių analogijos skalę

57

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Kaip parodė tyrimo duomenys, ligonių amţius svyravo nuo 18 iki 56 metų. Kontrolinės

grupės amţiaus vidurkis buvo 37,1 ± 1,9 tiriamosios grupės amţiaus vidurkis buvo 43,0 ± 3,2 metai.

Nors tarp grupių amţiaus vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), tačiau matome

tendenciją, kad tiriamosios grupės amţiaus vidurkis yra didesnis lyginant su kontrolinės grupės

amţiaus vidurkiu. Kaip nurodo kiti autoriai [23] segmentinis nestabilumas daţniau pasireiškia

vyresniame amţiuje. Šios tendencijos sutampa su mūsų tyrimo rezultatais, tačiau duomenys statistiškai

nėra patikimi (p>0,05).

Didţiąją dalį tiriamųjų sudarė vyriškos lyties atstovai - 60 proc., likusius 40 proc. tiriamųjų

sudarė moterys. Įvertinus tiriamųjų ūgį (cm), statistiško patikimumo tarp duomenų nebuvo gauta.

Kontrolinės grupės ūgio vidurkis buvo 176,0 ± 2,2 cm, o tiriamosios grupės 172,8 ± 2,3 cm. Pagal

kūno masės indekso duomenis grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

Įvertinus tiriamųjų duomenis gautus iš Baeck fizinio aktyvumo klausimyno, statistiškai

reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo pastebėta (p>0,05). Kontrolinės grupės vidutinis fizinis

aktyvumas siekė 7,4 ± 0,4 balo, o tiriamosios grupės 7,7 ± 0,4 balo. Mūsų kontrolinės ir tiriamosios

grupės asmenys pagal fizinį aktyvumą buvo beveik vienodi.

Išanalizavus tiriamųjų atsakymus apie jų atliekamo darbo pobūdį, paaiškėjo, kad jų didţiuma

t.y. 56,7 proc. atlieka sėdimą darbą. 16,7 proc. tiriamųjų dirba sunkų fizinį darbą. Toks pat procentas

tiriamųjų atlieka vidutinio intensyvumo darbą. Lengvą darbą dirbo 6,7 proc. apklaustųjų, o ypač

nedidelė dalis t.y. tik 3,3 proc. dirba labai sunkų darbą.

Tyrimo metu buvo vertinama juosmeninės stuburo dalies aktyvių judesių amplitudė.

Lenkimosi į priekį amplitudė, kontrolinės asmenų grupės, vidutiniškai siekė 54,3±3,5 laipsnius, o

tiriamosios grupės asmenų 55,0±7,7 laipsnius. Tiesimosi atgal judesių amplitudė kontrolinėje grupėje

vidutiniškai sudarė 21,7±1,7 laipsnius, o tiriamoje grupėje 19,4±2,6 laipsniai. Vertinant šoninį

lenkimąsi į kairę, kontrolinė grupė vidutiniškai pasiekė 34,1±2,2 laipsnius, o tiriamosios grupės šis

rodiklis vidutiniškai siekė 32,6±2,6 laipsnius. Išanalizavus gautus duomenis aktyvių judesių metu

(lenkimosi į priekį, tiesimosi atgal, ir šoninio lenkimosi į kairę) statistiškai reikšmingo skirtumo tarp

duomenų nebuvo gauta (p>0,05). Kontrolinės ir tiriamosios grupės aktyvių judesių amplitudės

nesiskyrė. Tik atliekant šoninį lenkimą į dešinę, kontrolinės grupės asmenys pasiekė statistiškai

reikšmingai didesnę (p<0,05) vidutinę aktyvių judesių amplitudę (40,7±2,0 laipsniai), palyginus su

tiriamosios grupės vidutine aktyvių judesių amplitude (31,6±2,7 laipsniai).

Tyrimo metu abiejų grupių tiriamiesiems buvo matuota statinė (nugaros ir pilvo) raumenų

jėgos ištvermė. Kontrolinės grupės nugaros raumenų statinė jėgos ištvermė buvo 195,7±23,9 sekundės,

58

tiriamosios grupės 143,4±35,2 sekundės. Nors skirtumas tarp šių rodiklių nėra statistiškai patikimas

(p>0,05), tačiau kontrolinės grupės tiriamieji išvystė 52,3 sekundėmis ilgesnę nugaros raumenų jėgos

ištvermę. Pilvo raumenų statinės jėgos ištvermė kontrolinėje grupėje buvo 107,4±2 sekundės, o

tiriamosios grupės 79,2±2 sekundės. Skirtumai tarp šių rodiklių taip pat nėra statistiškai patikimi

(p>0,05), tačiau kontrolinės grupės tiriamieji išvystė 28,2±2 ilgesnę nugaros raumenų jėgos ištvermę.

Išanalizavus mokslinę literatūrą pastebėjome, kad trūksta duomenų apie liemens raumenų jėgos

ištvermę tarp tiriamųjų turinčių skausmą be segmentinių nestabilumo poţymių ir tiriamųjų su

juosmeninės stuburo dalies skausmu ir segmentiniais nestabilumo poţymiais. Tačiau vertinant statinę

liemens raumenų jėgos ištvermę tarp pacientų be juosmeninės stuburo dalies skausmų ir pacientų

turinčių juosmeninės stuburo dalies skausmus, gauti duomenys rodo, kad pacientų statinė liemens

raumenų ištvermė statistiškai reikšmingai (p<0,05) skiriasi nuo pacientų kurie turėjo juosmeninės

stuburo dalies skausmus [3,38].

Mūsų tyrime buvo vertinamos testo nutraukimo prieţastys (nuovargis arba skausmas).

Tiriamiesiems atliekant statinį nugaros raumenų ištvermės testą kontrolinės grupės tiriamųjų testo

nutraukimo prieţastis buvo nuovargis (61,1 proc.). Likusieji 38,9 procentai tiriamųjų šį testą nutraukė

dėl skausmo. Vertinant tiriamosios grupės statinę nugaros raumenų ištvermę testo nutraukimo

prieţastys buvo pasiskirsčiusios vienodai t.y. pusė tiriamųjų (50 proc.) testą nutraukė dėl nuovargio,

likusioji pusė (50 proc.) testą nutraukė dėl skausmo. Abiejų grupių tiriamųjų testo nutraukimo

prieţasčių skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

Atliekant pilvo raumenų statinės ištvermės testą didţioji dalis kontrolinės grupės tiriamųjų šį

testą nutraukė dėl nuovargio. Tai sudarė 83,3 procentus šios grupės tiriamųjų. Dėl skausmo šį testą

turėjo uţbaigti 16,7 proc. tiriamųjų. Šio testo nutraukimo prieţasčių skirtumas yra statistiškai

reikšmingas (p<0,05). Vertinant tiriamosios grupės asmenis, pagrindinė statinio pilvo raumenų

ištvermės testo nutraukimo prieţastis taip pat buvo nuovargis (66,7 proc.). Likusieji 33,3 proc.

tiriamųjų šį testą nutraukė dėl skausmo. Skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Išanalizavus

mokslinę literatūrą kai kurie autoriai teigia: tiriant asmenis su juosmeninės stuburo dalies

problemomis , vienas iš judesius ribojančių veiksnių yra skausmas, t.y. liemens raumenų jėgos

ištvermės testas greičiau yra skausmo toleravimui nei raumenų silpnumui įvertinti [43].

Tyrime naudotas standartizuotas judėjimo pajėgumo testų rinkinys (angl., „physical

performance task batterie“, Lee et al., 2000; Simmonds J.M. 2006; Simmonds J.M. et al., 2000), į kurį

įeina: „360 apsivertimo gulint dešinėn ir kairėn“ testas, „lenktis-tiestis“ testas ir pasikartojantis

„stotis-sėstis“ testas. Jie gali būti naudojami apibūdinant ir kiekybiškai įvertinant įvairius funkcinius

sutrikimus ir ligas, bei kineziterapinį poveikį, taip pat tobulinant gydymą ir sistemingai tiriant

keičiamų (pvz.: skausmo) ar nekeičiamų (pvz.: amţiaus) veiksnių poveikį judesiui ir funkcijai

(Simmonds J.M. 2006). Analizuojant visų judėjimo pajėgumo testų rodiklių („360 apsivertimo gulint

59

dešinėn ir kairėn“, „lenktis-tiestis“,ir „stotis-sėstis“,) duomenis, apsivertimas per dešinę pusę

statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p<0,05). Kontrolinės grupės šis rodiklis siekė 5,1±0,5

sekundţių, o tiriamosios grupės – 8,4±1,2 sekundţių. Atliekant apsivertimą per kairę pusę, kontrolinės

grupės tiriamieji šį testą atiko per 5,2±0,4 sekundţių. Tiriamosios grupės testo laikas buvo statistiškai

patikimai ilgesnis t.y. siekė 7,2±0,5 sekundes. Kontrolinės grupės tiriamųjų apsivertimo per dešinę ir

kairę puses trukmė praktiškai nesiskyrė. Šios grupės tiriamųjų lenktis-tiestis testo atlikimo trukmė

siekė 8,3±0,6 sekundţių. Tiriamosios grupės asmenų šio testo atlikimo trukmė buvo ilgesnė t.y

11,4±1,5 sekundės. Skirtumas tarp šių rodiklių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05). Stotis-sėstis testo

atlikimo rodiklių skirtumas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės yra statistiškai reikšmingas (p<0,05).

Kontrolinės grupės šio testo atlikimo laikas yra 8,7±0,6 sekundės. Tiriamosios grupės minėto testo

atlikimo trukmė vidutiniškai siekė 12,0±1,5 sekundţių. Kontrolinės tiriamųjų grupės visų vykdytų

atliekties testų trukmės vidurkis sudarė 6,8±0,5 sekundės. Tiriamosios grupės asmenų visų atlikties

testų trukmės vidurkis buvo didesnis ir siekė 9,7±1,0 sekundes. Šių rodiklių skirtumas yra statistiškai

reikšmingas (p<0,05).

Galima teigti, kad pacientams turintiems juosmeninės stuburo dalies skausmą ir segmentinio

nestabilumo poţymius reikėjo daugiau laiko atlikti judėjimo pajėgumo testus lyginant su pacientais

kurie turėjo juosmeninės stuburo dalies skausmą, be segmentinio nestabilumo poţymių.

Tyrimo metu pacientai atliko du siekimo į priekį testus su skirtingais svoriais (2,5kg ir 5kg).

Pirmojo testo metu, abiejų grupių tiriamieji atliko testą su 2,5 kg svoriu. Siekimo skirtumas tarp

kontrolinės ir tiriamosios asmenų grupės buvo statistiškai reikšmingai patikimas (p<0,05). Pirmosios

grupės šis rodiklis buvo 76,4±1,7centimetrai, o antrosios 71,6±3,6 centimetrai.

Antrojo testo metu visi tiriamieji atliko siekimo testą su 5 kg svoriu. Šio testo rezultatai

taipogi kontrolinės grupės tiriamųjų buvo geresni nei tiriamosios grupės. Testo metu kontrolinės

grupės tiriamųjų rezultatai siekė 74,6±1,9 centimetrus, o tiriamosios grupės 68,4±3,9 centimetrus.

Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingai patikimas (p<0,05).

Vertinant pirmojo ir antrojo testavimo metu kontrolinės grupės testų rezultatus, duomenys yra

statistiškai reikšmingi (p<0,05). Pirmojo testo metu jie siekė 76,4±1,7 centimetrus, o antrojo 74,6±1,9

centimetrus. Mūsų gauti duomenys sutampa su kitų autorių duomenimis [13].

Abiejų grupių tiriamieji atliko baimės judėti palyginimą pagal TAMPA kinezifobijos

klausimyną ir uţpildė funkcinės negalios pagal Roland – Morris klausimyną. Kiekvienas teigiamas

atsakymas buvo paverstas procentine išraiška.

Vertinant kontrolinės ir tiriamosios grupės asmenų TAMPA kinezifobijos klausimyno

rezultatus, statistiškai reikšmingo patikimumo nebuvo gauta (p>0,05). Pirmos grupės rezultatai

vidutiniškai buvo 38,0±3,5proc., o antrosios grupės 38,6±3,6 proc.

60

Įvertinus Roland – Morris funkcinės negalios klausimyno duomenis, skirtumas tarp grupių

rezultatų nėra statistiškai patikimas. Kontrolinės grupės funkcinė negalia siekė 41,1±3,8 proc., o

tiriamosios 45,2±5,9 proc.

Skausmo kiekybinis įvertinimas tiriamiesiems buvo atliekamas ramybėje, judant (judesių

metu ir keičiant padėtį), judesių metu ir keičiant padėtį. Ramybėje abiejų tiriamųjų skausmo jutimo

balas buvo labai artimas: stabilios grupės 4,1 balas, o nestabilios - 3,9 balai. Šis skirtumas statistiškai

nereikšmingas (p>0,05). Judant didesnis skausmo pojūtis uţfiksuotas nestabilios grupės tarpe. Jis

įvertintas 4,9 balais. Šioje būsenoje stabilios grupės skausmo pojūtis siekė 4,2 balus. Skirtumas

statistiškai nėra patikimas (p>0,05).

Judesių metu abiejų tiriamųjų grupių skausmo įvertįs nesiekė 4 balų. Stabilios grupės jis buvo

įvertintas 3,8 balais, tuo tarpu nestabilios grupės – 3,4 balais.

Statistiškai reikšmingas skausmo pojūčių skirtumas (p<0,05) tarp kontrolinės ir tiriamosios

grupių, nustatytas padėties keitimo metu. Pirmosios jis buvo 4,7 balai, antrosios – 6,4 balai.

Taip pat statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) nustatytas tarp nestabilios grupės

tiriamųjų judesių metu bei jiems keičiant padėtį. Judesių metu skausmo balas siekė 3,4 balus, o

keičiant padėtį – 6,4 balai.

Kontrolinės ir tiriamosios asmenų grupės juosmeninės stuburo dalies aktyvių judesių

amplitudė bei statinė liemens raumenų jėgos ištvermė statistiškai reikšmingai nesiskyrė, taip pat

nesiskyrė ir tiriamųjų fizinis aktyvumas pagal Baecke fizinio aktyvumo klausimyną ir pacientai turėjo

vienodą negalią (pagal Roland-Morris klausimyną), tačiau tų pačių tiriamųjų atlikties testų trukmės

skirtumai buvo statistiškai reikšmingai patikimi.

Todėl tiriant pacientus su lėtiniu juosmens skausmu ir segmentiniu nestabilumo poţymiais

labai svarbu įvertinti tiriamųjų judėjimo sistemos funkcinę būklę atlikties testais, o ne tik juosmeninės

stuburo dalies aktyvių judesių amplitudę ir liemens raumenų statinės jėgos ištvermę.

Analizuojant mokslinę literatūrą, nepavyko rasti tyrimų, kuriuose būtų vertina pacientų

judėjimo sistemos funkcinė būklė tarp grupių su juosmeninės stuburo dalies skausmu be segmentinio

nestabilumo poţymiu ir grupės su juosmeninės stuburo dalies skausmu su segmentinio nestabilumo

poţymiais.

61

IŠVADOS

1. Tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenų juosmens aktyvių judesių amplitudė lenkiantis,

tiesiantis, atliekant šoninį lenkimą į kairę statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), o

kontrolinės grupės šoninio lenkimo į dešinę judesių amplitudė buvo statistiškai reikšmingai

didesnė (p<0,05).

2. Tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenų statinė liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos

ištvermė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

3. Tiriamosios grupės asmenų funkcinių atlikties testų atlikimo laikas buvo statistiškai

reikšmingai didesnis nei kontrolinės grupės (p<0,05), išskyrus „lenktis-tiestis“ testą (p>0,05).

4. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų skausmas ramybėje ir judant statistiškai reikšmingai

nesiskyrė (p>0,05). Skausmas keičiant padėtį buvo statistiškai reikšmingai didesnis tiriamojoje

grupėje, taip pat šiojė grupėje skausmas buvo statistiškai reikšmingai didesnis keičiant padėtį

nei judesių metu (p<0,05).

62

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Svarbu kompleksiškai įvertinti paciento griaučių raumenų sistemos funkciją, nes kaip parodė

atliktas tyrimas, tradicinis judėjimo funkcijos vertinimas tarp tiriamųjų grupių skirtumo neatskleidė.

Funkciniai atlikties testai leidţia ypač tiksliai atskirti pacientus turinčius juosmeninės dalies

segmentinį nestabilumą, nes vertina viso organizmo, o ne atskiros griaučių raumenų sistemos funkciją.

63

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Abenhaim L, Rossignol M, Gobeille D, Bonvalot Y, Fines P, Scott S. The prognostic

consequences in the making of the initial medical diagnosis of work-related back injuries.

Spine; 1995. p. 791-795.

2. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, ed. The adult spine:

principles and practice. NY: Raven Press, Ltd.;1991; 107-46.

3. Alaranta H, Luoto S, Heliovaara M, Hurri H. Static back endurance and the risk of low-back

pain. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10:323-324.

4. Anneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, Dankaerts WDe,

Cuyper HJ. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the

lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med.

2001;35:186-191.

5. Assendelft WJ, Morton SC, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low

back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med.

2003;138:871-881.

6. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic

low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Spine. 2003;28:525-531;

discussion 531-522.

7. Barr KP, Griggs M, Cadly T. Lumbar stabilization. American Journal of Physical Medicine and

Rehabilitation. 2005; 6,473-480

8. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: core concepts and current literature, part 1.

Am J Phys Med Rehabil 2005;84473–80

9. Bratton RL. Assesment and managemant of acute low back pain. Am Fam Physician. 1999; 60: 2299-

308.

10. Cairns MC, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization

exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine. 2006;31: E670-

681

11. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy,

chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients

with low back pain. N Engl J Med. 1998;339:1021-1029.

12. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto AA. Clinical

prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal

manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141:920-928.

64

13. Cholewicki J, McGill SM. Lumbar posterior ligament involvement during extremely heavy

lifts estimated from fluoroscopic measurements. J Biomech 1992;25:17–28

14. Coste J, Paolaggi J, Spira A. Classification of nonspecific low back pain II. Clinical diversity

of organic forms. Spine. 3992; 17(9): 1038-1042.

15. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, et al. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health

of the public. Annu Rev Public Health 1991; 12: 141-56.

16. Delitto A, Cibulka MT, Erhard RE, Bowling RW, Tenhula JA. Evidence for use of an

extension- mobilization category in acute low back syndrome: a prescriptive validation pilot

study. Phys Ther. 1993;73:216-222; discussion 223-218.

17. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back

syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470-

485;

18. Delitto A. Research in low back pain: time to stop seeking the elusive “magic bullet”. Phys

Ther. 2005;85:206-208.

19. Dixon A, St J. Diagnosis of low back pain 1976. 2-3

20. Dofferhof ASM, Vink P. The stabilising function of the mm. iliocostales and the mm. multifidi

during walking. J Anat 1985;140:329–36.

21. Dreyfuss P, Dryer S, Griffin J, Hoffman J, Walsh N. Positive sacroiliac screening tests in

asymptomatic adults. Spine. 1994;19:1138-1143.

22. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. The value of medical history and

physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21:2594-2602.

23. Elam B, Stanhope D. Segmental instability of the lumbar spine and its managemant. The

journal orthopedic and sports physical therapy 1982; 4: 3-5.

24. Flynn T, Fritz J, Whitman J, Wainner R, Magel J, Rendeiro D, Butler B, Garber M, Allison S.

A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-

term improvement with spinal manipulation. Spine. 2002;27:2835-2843.

25. Fidler MW, Jowett RL, Troup DG. Myosin ATPase activity in multifidus muscle from cases of

lumbar spinal derangement. J Bone Joint Surg [Br] 1975;57:220–7.

26. Frymoyer JW, Selby DK. Segmental instability. Rationale for treatment. Spine. 1985;10:280-

286.

27. Godfrey CM, Morgan PP, Schatzker J. A randomized trial of manipulation for low-back pain in

a medical setting. Spine. 1984;9:301-304.

28. Goldby LJ, Moore AP, Doust J, Trew ME. A randomized controlled trial investigating the

efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder.

Spine.2006;31:1083-1093

65

29. Haxby Abbott J, Brendan McCane, Peter Herbison, et al. Lumbar segmental instability: a

criterion-related validity study of manual therapy assessment. BMC Musculoskeletal Disorders

2005

30. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction

rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise

program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1753-1762

31. Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus recovery is not automatic following resolution of

acute first episode of low back pain. Spine. 1996; 21(23):2763-2769.

32. Hodges, P. W., Changes in motor planning of feedforward postural responses of the trunk

muscles in low back pain. Exp Brain Res. 2001;141:261-266.

33. Hodges PW, Jull G. „Motor relearning strategies for rehabilitation of intervertebral control of

the spine". 2003.

34. Hodges PW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes

feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res. 2003;151:262-271.

35. Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain

with upper limb movement at different speeds. Arch Phys Med Rehabil (1999) 80:1005–1012.

36. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low

back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998;11:46-56.

37. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated

with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine.1996;21:2640-

2650.

38. Holmstrom E, Moritz U, Andersson M. Trunk muscle strength and back muscle endurance in

construction workers with and without low back disorders. Scand J Rehabil Med. 1992;24:3-

10.

39. Kalimo H, Rantanen J, Viljanen T, et al. Lumbar muscles: Structure and function. Ann Med

1989;21:353–9.

40. Kapandji I. A: Physiology of the Joints, New York: Churchill Livingstone. Vol 3. p 78. 1974.

41. Kent P, Keating J. Do primary-care clinicians think that nonspecific low back pain is one

condition? Spine. 2004;29:1022-1031.

42. Kim HJ, Chung S, Kim S, Shin H, Lee J, Song MY. Influences of trunk muscles on lumbar

lordosis and sacral angle. Eur Spine J 2005.

43. Lee CE, Simmonds MJ, Etnyre BR, Morris GS, Jones SC. Ground reaction forces pattern of

walking in individuals with and without low back pain. Cleveland: International Society for the

Study f the Lumbar Spine; 2002.

66

44. McGill SM, Cholewicki J. Biomechanical basis for stability: an explanation to enhance clinical

utility. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31:96-100.

45. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure

stability of the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13:353-359.

46. McGill SM. Low back disorders: evidence based prevention and rehabilitation. United States of

America: Sheridan books. 2002, 29-45,203-265.

47. McGill SM. Low back stability: From formal description to issues for performance and

rehabilitation. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:26–31

48. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Saunders Elsevier, 2005, pp 494-495.

49. Nachemson A. Lumbar spine instability. A critical update and symposium summary. Spine.

1985;10:290-291.

50. O‟Sullivan PB, Burnett A, Alexander N, Floyd, et al. Lumbar Repositioning Deficit in a

Specific Low Back Pain Population. Spine 28:1074–1079

51. O‟Sullivan PB. Lumbar segmental „instability‟: clinical presentation and specific stabilizing

exercise management. Man Ther. 2000;5:2-12.

52. O‟Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise

in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or

spondylolisthesis. Spine. 1997;22:2959-2967.

53. Panjabi MM, Goel VK, Takata K. Physiologic strains in the lumbar spinal ligaments: an in

vitro biomechanical study. Spine. 1982; 7:192-203.

54. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine: Part 1. Function, dysfunction, adaptation, and

enhancement. J Spinal Disord 1992;5:383–89; discussion, 397

55. Patton HD, Fuchs A, Hille B, et al. Textbook of physiology, vol 1. 21st ed. Philadelphia: WB

Saunders, 1989.

56. Pavilionis S, Stropus R, Tamašauskas K ir kt. Ţmogaus anatomija. Vilnius, 1972. p. 94-95.

57. Polianskis R. Ūminis strėnų skausmas šeimos gydytojo praktikoje. Nugaros skausmai 1999;2

(6):102-112.

58. Powers CM, Kulig K, Harrison J, Bergman G. Segmental mobility of the lumbar spine during a

posterior to anterior mobilization: assessment using dynamic MRI. Clin Biomech. 2003;18:80-

83.

59. Richardson CA, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for liumbopelvic

stabilization.Churchill Livingstone: Harcourt Publishers. 2005. p. 12.

60. Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe?

Man Ther. 1995;1:2-10.

67

61. Richardson CA, Jull GA, Hodges P, at el. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental

Stabilization in Low Back Pain. Churchill Livingstone. 1998, pp 4-50

62. Sahrmann SA. Movement impairment syndromes of the lumbar spine, in: Diagnosis and

treatment of movement impairment syndromes. St. Louis, Mosby, 2002, pp 51–119

63. Samėnienė J, Morkevičius T, ir kt. Nugaros skausmo įtaka pacientų funkcinei būklei ir

gyvenimo kokybei bei jo vertinimas reabilitacijoje. Skausmo medicina 2005;2 (11):4-6.

64. Schiphorst Preuper H.R, Renaman M.F, Boonstra A.M et al. Relationship between

psychological factors and performance-based and self-reported disability in chronic low back

pain. Spine. 2008;17:1448-1456.

65. Shaughnessy M, Caulfield B. A pilot study to investigate the effect of lumbar stabilisation

exercise training on functional ability and quality of life in patients with chronic low back pain.

Int J Rehabil Res. 2004;27:297-301.

66. Stuge B, Veierod MB, Laerum E, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing

on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of

a randomized clinical trial. Spine. 2004;29: E197-203.

67. Sung PS. Multifidi muscles median frequency before and after spinal stabilization exercises.

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003, September, 84(9), 131-138.

68. Tamošauskas R. Lėtinio juosmens skausmo gydymas: minimali invazinių gydymo metodų

apţvalga ir palyginimas. Vilnius, 2002. p. 34 – 38.

69. Vitaraitė A, Šiupšinskas L, Zaveckas V, ir kt. Kineziologija. Kaunas, 2008. p.45-49.

70. Wreje U, Nordgren B, Aberg H. Treatment of pelvic joint dysfunction in primary care-a

controlled study. Scand J Prim Health Care.1992;10:310-315

71. Wilke HJ, Wolf S, Claes LE, Arand M, Wiesend A. Stability increase of the lumbar spine with

different muscle groups. A biomechanical in vitro study. Spine 1995;20(2):192–8.

72. Zachovajevas P. Stuburo patologija. Kineziterapija 2003; 1 (4): 27-28.

68

PRIEDAI

69

PRIEDAS NR. 1

Objektyvūs duomenys

Skausmo trukmė ________ savaitės / mėn. / metai (pabraukti)

Skausmas ramybėje judant

Juosmens aktyvios judesių amplitudės tyrimas:

Aktyvi JA stovint, ° L dalies

Flex Ext Lat Flex dex Lat Flex sin

Liemens raumenų jėgos ištvermės tyrimas:

Izometrinės jėgos

testas, sek. Be skausmo Skaudant Nutraukimo prieţastis

Nugaros r. ištvermė Nuovargis / skausmas

Pilvo r. ištvermė Nuovargis / skausmas

Funkcinis judėjimo pajėgumo tyrimas:

Nr. Testas Reikšmės

1. „360° apsivertimas“

(gulint) dešinėn ..........sek.

kairėn

..........sek.

2. „Lenktis-tiestis“

(5kartus)

..........sek.

3. „Stotis-sėstis“

(5kartus)

..........sek.

70

PRIEDAS NR. 2

Roland-Morris funkcinės negalios klausimynas

Kai kuriuos darbus ir veiksmus, kuriuos įprastai atliekate, riboja nugaros skausmas. Apveskite

apskritimu visus tuos teiginių numerius, kurie labiausiai apibūdina Jūsų būklę šiandien.

Skausmas Nugaroje ir gyvenimo veiklos sutrikimas (RM nugara)

1. Taip Ne Dėl nugaros skausmo didesnę laiko dalį būnu namuose.

2. Taip Ne Aš daţnai keičiu padėtį, bandydamas parinkti nugaros patogesnę pozą.

3. Taip Ne Dėl nugaros skausmo vaikštau lėčiau nei įprastai.

4. Taip Ne Dėl nugaros skausmo negaliu atlikti įprastų namų ruošos darbų.

5. Taip Ne Dėl nugaros skausmo lipdamas laiptais, naudojuosi porankiu.

6. Taip Ne Dėl nugaros skausmo daţnai guliu ir ilsiuosi.

7. Taip Ne Dėl nugaros skausmo tenka ko nors įsitverti, kad atsistočiau nuo kėdės.

8. Taip Ne Dėl nugaros skausmo tenka prašyti kitų ţmonių pagalbos, kad galėčiau

apsitarnauti.

9. Taip Ne Dėl nugaros skausmo rengiuosi lėčiau negu įprastai.

10. Taip Ne Dėl nugaros skausmo tik trumpą laiką galiu stovėti tiesiai.

11. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš negaliu pasilenkti arba atsiklaupti.

12. Taip Ne Dėl nugaros skausmo man labai sunku atsikelti nuo kėdės.

13. Taip Ne Man nugara skauda beveik visą laiką.

14. Taip Ne Dėl nugaros skausmo man sunku apsiversti lovoje.

15. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš praradau apetitą.

16. Taip Ne Dėl nugaros skausmo man sunku uţsimauti kojines.

17. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš galiu nueiti tik trumpą atstumą.

18. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš maţiau miegu.

19. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš apsirengiu tik kito ţmogaus pagalbos dėka.

20. Taip Ne Dėl nugaros skausmo didesnę dalį dienos praleidţiu sėdėdamas.

21. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš vengiu sunkaus darbo namuose.

22. Taip Ne Dėl nugaros skausmo aš tapau nervingesnis ir nepakantesnis kitų ţmonių

atţvilgiu, negu anksčiau.

23. Taip Ne Dėl nugaros skausmo laiptais lipu lėčiau nei įprastai.

24. Taip Ne Dėl nugaros skausmo didesnę dalį laiko praleidţiu lovoje.

71

PRIEDAS NR. 3

Kinezifobijos įvertinimo klausimynas (TAMPA) (Miller, Kori ir Todd 1991m.)

Kiekvienam teiginiui paţymėkite kryţeliu tik vieną atsakymą (apskritimą).

Teiginys Visiškai

nesutinku Nesutinku Sutinku

Visiškai

sutinku

1 Mankštindamasis bijau susiţeisti.

2 Jei pasistengčiau įveikti baimę, mano skausmas padidėtų.

3 Mano kūnas man sako, jog manyje yra kaţkas pavojingai negero.

4 Mano skausmas turbūt atlėgtų, jei mankštinčiausi.

5 Ţmonės į mano sveikatos būklę ţiūri nepakankamai rimtai.

6 Po mano fizinio susiţalojimo, mano kūnui grės pavojus visą

gyvenimą.

7 Skausmas visuomet reiškia tai, jog suţalojau savo kūną.

8 Tai, jog dėl kaţkokių prieţasčių mano skausmas didėja, dar

nereiškia, kad jis yra pavojingas.

9 Bijau, jog galiu netyčia susiţeisti.

10 Paprasčiausiai būdamas atsargus, nedarydamas bereikalingų judesių, galiu apsaugoti save nuo skausmo didėjimo.

11 Man taip stipriai neskaudėtų, jei kaţkas potencialiai pavojingo mano

kūne nevyktų.

12 Nors man ir skauda, manau, kad jausčiausi geriau, jei būčiau fiziškai aktyvesnis.

13 Skausmas man leidţia suprasti, kada turiu liautis mankštinęsis, kad

nesusiţeisčiau savęs.

14 Labai nesaugu ţmogui, su tokia sveikatos būkle kaip mano, būti

fiziškai aktyviam.

15 Negaliu daryti normaliam ţmogui įprastų dalykų, nes galiu lengvai susiţeisti.

16 Nors man kaţkas sukelia daug skausmo, bet aš nemanau, kad tai iš

tikrųjų yra pavojinga.

17 Niekam nederėtų mankštintis, jei ką nors skauda.

pacientų su lėtiniu juosmens skausmu turinčių stuburo ... · 1.2 juosmeninės stuburo dalies...

Documents