PACIENTE AGITADO:VALORACION Y

MANEJOJuan Camilo Aguirre Cardona

Residente de Psiquiatría

EPIDEMIOLOGIA

• Mas del 50% del personal prestador de servicios de salud son víctimas de violencia alguna vez durante sus carreras• 78% de los médicos de urgencias experimentaron un lugar de

trabajo violento en el ultimo año• Una encuesta entre residentes de psiquiatría revelo que el

73% reportaron haber sido amenazados, y el 36% haber sido físicamente atacados durante su residencia• Dos terceras partes declararon haber recibo entrenamiento

inadecuado o ninguno entrenamiento en el manejo del paciente combativo

ETIOLOGIA

• Comportamiento violento no esta bien entendido• Se involucran múltiples factores desde biológicos hasta

sociales• Siempre buscar por potenciales causas orgánicas• La intoxicación y la abstinencia alcohólica es el diagnostico

mas común en los pacientes combativos• La enfermedad psiquiátrica de base es una factor de riesgo

para la conducta violenta• Esquizofrenia, desordenes de personalidad, manía, depresión

psicótica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

F funcional ( enfermedad psiquiátrica)I infeccionesN neurológicosD drogasM metabólicoE endocrino

PREVENCION DE VIOLENCIA

• Personal de seguridad• Guardias de seguridad bien entrenados. Uso de armas? Dispositivos

no letales?• Sistemas de alarma

• La meta es obtener asistencia rápida y minimizar las falsas alarmas. • Botones de pánico, líneas de comunicación directas con personal de

seguridad, códigos verbales• Acceso limitado

• Control de la entradas• Educación del personal

EVALUACION DEL PACIENTE

• Preparación de la entrevista y el lugar• El paciente siempre debe estar desarmado, realizar búsqueda de

armas en todos los pacientes, el lugar de la entrevista privado pero no aislado, nunca ubicar al paciente entre la salida y el medico, idealmente 2 puertas, evitar objetos que potencialmente puedan convertirse en armas en el consultorio

• Valoración del paciente• Identificación temprana de pacientes potencialmente violentos• Buscar signos de inminetes de violencia como: conducta

provocativa, comportamiento irascible, discurso agresivo y en voz alta, posturas tensas, cambios frecuentes de posición, actos agresivos

MANEJO

• TECNICAS VERBALES• Todo paciente agitado pero cooperador es candidato a

técnicas de desescalamiento verbal • Mantener una actitud honesta y sencilla• Gestos amistosos (ofrecer una silla, comida o líquidos)• Mantener una postura no-confrontacional, atenta y

receptiva a las necesidades que expresa el paciente• Usar un tono de voz suave y firme, y evitar el contacto

visual

LAS 10 CLAVES DE LA DESESCALACION VERBAL• Respetar el espacio

personal• No provocar• Establecer contacto verbal• Usar leguaje simple y

conciso• Identificar deseos y

sentimientos del paciente

• Escuchar atentamente al paciente• Acordar o acordar el

desacuerdo• Establecer limites claros• Ofrecer opciones y ser

optimista• Retroalimentar al paciente

y al personal

MANEJO

• CONTENCION FISICA• Aplicar cuando al paciente a paer del acercamiento y las

técnicas verbales persiste combativo • El uso de sujeciones es una medida humanitaria porque

previene al del paciente a si mismo y su entorno• Facilita el diagnostico• Nunca se usan por conveniencia o como castigo• Se debe retirar lo antes posible

COMO APLICAR LA SUJECION

• El protocolo inicia una vez el examinador abandona el cuarto• El equipo de contención debe tener al menos 5 personas• El líder debe ser el único en dar ordenes • al entrara el equipo al cuarto debe instruir al paciente para cooperar• No negociar con el paciente• Si el uso de la fuerza es necesario, cada miembro del equipo debe

sujetar una extremidad preasignada y controlarla por su articulación mayor

• Sujeciones idealmente de cuero, nunca de gaza

MANEJO

• Sedación química• Se disponen básicamente de 3 grupos de medicamentos: las

benzodiacepinas, los antipsicóticos de primera generación y los de segunda generación

• Para los pacientes severamente agitados que requiere sedación inmediata dar un antipsicótico típico o una benzodiacepina o la combinación de ambos

• Para pacientes agitados por intoxicación o abstinencia dar benzodiacepinas

• Para pacientes con agitación de origen desconocidos se prefieren las benzodiacepinas

• Pacientes agitados con enfermedad psiquiátrica conocida, se prefieren los antipsicóticos de primera generación

ALGORITMO DE MANEJO

MEDICAMENTOS

• BENZODIACEPINAS• se prefieren en general para el paciente con agitación de causa

desconocida• Las mas usadas son el lorazepam (0.5 – 2 mg) y el midazolam (2.5

a 5 mg)• Pueden causar depresión respiratoria, somnolencia, y desinhibición

paradójica• Especialmente útiles en pacientes agitados por drogas, alcohol o en

abstinencias• Menos útiles en casos de psicosis agudas• Son mas efectivas que los neurolépticos para reducir el delirium y la

mortalidad asociada a este

MEDICAMENTOS

• ANTIPSICOTICOS DE PRIMERA GENERACION (TIPICOS)• El mas usado es el haloperidol• Dosis usual de 2.5 a 10 mg y se puede repetir a los 30 min• Efectos cardiovasculares de tipo quinidina-like (prolongación del QT)• Debe evitarse en los síndromes de abstinencia, pacientes con

convulsiones y toxicidad anticolinérgica

También se dispone de droperidol a dosis de 2.5 a 5 mg

MEDICAMENTOS

• ANTIPSICOTICOS DE SEGUNDA GENERACION (ATIPICOS) • Producen menos efectos extrapiramidales• Menor sedación• Aun faltan estudios en relación al control del paciente agitado• Los mas usados olanzapina IM 10 mg, risperidona de 1 a 2 mg

• La combinación de BZD con antipsicóticos ha demostrado mas repidez para la sedación y reducción de los efectos adversos

• Ketamina ( 1 a 2 mg/kg IV), • útil cuando los tratamiento iniciales han fallado• Puede exacerbar la esquizofrenia, se debe evitar en esta patología

CUIDADOS POST-CONTENCION

• Monitorizar al paciente• Realizar cambios de posición• Vigilar y prevenir lesiones neuro-musculares• Investigar la causa de la agitación• Todo paciente que sufre episodio de agitación debería ser

valorado por psiquiatría