paciente de 33 años que consulta por pérdida transitoria del conocimiento... paciente de 33 años...
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Paciente de 33 años que Paciente de 33 años que consulta por pérdida consulta por pérdida transitoria del transitoria del conocimiento... conocimiento...
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1er ingreso1er ingreso: :
AF:AF: Madre diabética y con sospecha de patología sistémica en estudio (amiloidosis vs PMR), padre fallecido a los 39 años por IAM, hermana hipotiroidea, hijo fenilcetonúrico.
AP: AP: - Soldador/encargado de obra.- Fumador (15 cig/d), bebedor ocasional.- No HTA ni DM conocidas. Hipertrigliceridemia.- 1 único episodio sincopal hace 10 años que no fue estudiado.- No cardiopatía ni otra patología conocida.I.qxs: astigmatismo, implante dental.Situación basal: vive con esposa e hijos, vida activa con alta carga de
trabajo, roncador+pausas de apnea+hipersomnia diurna.Tratamiento domiciliario: no.
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EA: EA:
-Mientras almorzaba (sedestación) en el domicilio perdió bruscamente el conocimiento sin presentar síntomas prodrómicos, cayendo al suelo.
-Traumatismo en zona supraorbitaria izquierda y occipital.-Duración: 1 minuto.-Pérdida del control del esfínter urinario.-Dolor abdominal tipo cólico con 1 episodio de despeño
diarreico posterior.-Recuperación progresiva ad integrum.-Intensa astenia posterior.
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Acude a Urgencias...Acude a Urgencias...
EF sin hallazgos.
PPCC: Hg: 3 series normales. Bq: glu 179; función renal, iones y troponinas
normales. GSV: ph 7'39. Orina: 1-5 hematíes/c, 1-5 leucos/c, glucosuria
50mg/dl, no proteinuria significativa, cuerpos cetónicos 25mg/dl.
ECG: ritmo sinusal, eje a 45º, PR normal. Rx de tórax y cráneo normales.
Se cursa ingreso en MIN...
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MIN:MIN:
EF:-BEG. COC. BHP. Normocoloreado. Eupneico en reposo.-TA: en decúbito, 120/70; en sedestación; 122/75; en
bipedestación, 115/72.-No soplos carotídeos, no IY.-ACP: rítmico a 71 lpm, no soplos ni extratonos. MVC sin
estertores.-Abdomen: mínima hepatomegalia de 1-2 traveses.-MMII: sin edemas ni signos de TVP, pulsos pedios palpables.-Neurológica: PC normales, PINLA, MOEC, no nistagmo, no
dismetría ni adiadococinesia, marcha sin alteraciones, Romberg -, reflejo cutáneo plantar flexor, fuerza 5/5 bilateral, sensibilidad conservada y simétrica, ROTs + .
JC: PÉRDIDA TRANSITORIA DELJC: PÉRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO
(¿SÍNCOPE DE PERFIL (¿SÍNCOPE DE PERFIL CARDIOGÉNICO?)CARDIOGÉNICO?)
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PPCC en planta: PPCC en planta: - Bq: glu 179, CT 153, LDL 89, HDL 25, TG 195; HbA1c
5'4%. Hormonas tiroideas normales.- ECG en planta: ritmo sinusal a 90lpm, eje normal, PR 0'2,
intervalo QT corregido 0'33s, no datos de isquemia aguda, no ondas Q patológicas, no alteraciones de la repolarización.
- ETT: cavidades cardíacas, válvulas, FE y pericardio normales, no se aprecian trombos intracavitarios.
- HolterEKG 24h: algunos episodios de bradicardia y pausas sinusales menores de 2 segundos, todo ello únicamente durante el período nocturno, coincidiendo con el sueño.
- Telemetría: ( - )- Ergometría: clínica y eléctricamente negativa a alta carga.
Respuesta cronotrópica y hemodinámica normales.
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JC AL ALTA (4/3/11):JC AL ALTA (4/3/11):
- Episodio sincopal único con pruebas cardiológicas normales. Probable etiología deglutoria.
- Glucemia basal alterada.- HipoHDL.
TTMTO:TTMTO:- Recomendaciones higienico-dietéticas (abandono
del tabaco, evitar alcohol, dieta equilibrada...).- Glu en ayunas 1 vez al mes, HbA1c cada 6 meses.- Control por MAP y observación domiciliaria.
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5 días más tarde...5 días más tarde...
2º ingreso2º ingreso: :
EA:EA: Nuevo episodio de pérdida de conciencia de similares características al previo: brusco, sin pródromos, sedestación, segundos de duración, tx occipital y en rodilla derecha, recuperación espontánea sin pérdida del control esfinteriano.
Posteriormente, episodio transitorio de desorientación t-e y confusión.
Reinterrogamos al paciente (y esposa, testigo presencial) sobre el primer episodio: destacan intensa astenia y tendencia al sueño...
¿estupor postcrítico? ¿crisis atónica?
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¿Qué hicimos?: ¿Qué hicimos?:
Se enfoca el caso desde el punto de vista neurológico ante la sospecha de crisis comicial.
- EEG: sin alteraciones.- TAC craneal: engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal
izquierdo (sinusopatía). Probable otomastoiditis crónica izquierda.
Hay que tener en cuenta que: a) 30-40% de EEG intercríticos de pacientes epilépticos son
normales b) RMN sería la técnica de elección (mayor S para detectar
alteraciones estructurales del SNC).
Comentamos el caso con Neurología...Neurología... “El síncope nunca “El síncope nunca es neurológico”.es neurológico”.
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...SEGUIMOS POR LA VÍA CARDIOLÓGICA......SEGUIMOS POR LA VÍA CARDIOLÓGICA...
- RMN cardíaca: normal, sin datos de displasia arritmogénica de VD.
- Se programó test de flecainida, para descartar Síndrome de Brugada con ECG normal...
Presenciamos nuevo episodio durante el ingreso!!!: decúbito, sensación de malestar previa a la pérdida de conciencia, torpeza motora con las manos, desconexión del medio con mirada fija durante segundos y recuperación posterior completa, astenia.
TELEMETRÍA: bradicardia sinusal extrema a 35lpm. ¿DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL?¿DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL?
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Se comenta el caso con Cardiología: Cardiología:
- Implantación de marcapasos definitivo DDDR.- Se comprueba normofunción y normocolocación tras
intervención.
JC al alta (28/3/11):JC al alta (28/3/11): ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL SINTOMÁTICA.
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Ese mismo día por la noche...Ese mismo día por la noche...
Episodio de pérdida de conciencia de instauración súbita
(bipedestación, no pródromos) con caída al suelo y movimientos tonico-clónicos (más de 3 minutos) + estupor postcrítico. No mordedura de lengua. No incontinencia esfinteriana.
- DCCU traslada al paciente al Hospital de Jerez.- EF: algo desorientado a su llegada con rápida recuperación.
Neurológica normal.- Pasa a Observación: GSV con acidosis metabólica. ECG a
ritmo de marcapasos. Se comprueba normofuncionamiento del MP.
- Ingreso en Neurología y evolución: el paciente es dado de alta con tratamiento anticonvulsivante (levetiracetam 500mg/8h) ¿Síncope convulsivo?
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Se nos plantean las siguientes dudas...Se nos plantean las siguientes dudas...
a)¿Bradicardia sinusal 2aria a la crisis epiléptica, es decir, se trataba de una bradicardia ictal?
b)¿Astenia/confusión: estupor postcrítico vs bajo gasto?
c)¿Hay algo más que no hayamos visto? (RM cerebral, EEF...)
d)¿Podrá continuar con su trabajo?e)¿Momento de retirada del marcapasos? (antes
de los 6 meses...).
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ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO&EPILEPSIA:ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO&EPILEPSIA:
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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
- Importancia de la anamnesis rigurosa: papel de los testigos.
- Huir de los dogmas en Medicina: “ El síncope nunca es neurológico”.
- Importancia de los internistas en los casos frontera.- Planteamiento sistemático...la mejor forma de no
dejar nada atrás.- Prudencia. No ceder a presiones por parte de
pacientes.- Alteraciones del ritmo cardíaco & epilepsia.
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¿Y desde marzo 2011, qué ha ¿Y desde marzo 2011, qué ha ocurrido con el paciente?ocurrido con el paciente?
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BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:-ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm
abnormalities.-Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Rev Esp Cardiol
(2009).-Autonomic alterations and cardiac changes in epilepsy. Cristian Sevcencu, Johannes
J. Struijk. Epilepsia, 51 (5): 725-737, 2010.-Generalized tonic-clonic seizures detected by implantable loop recorder devices:
diagnosing more than cardiac arrhytmias. Reginald T. Ho, Tammi Wicks, Dale Wyeth, Maromi Nei. Heart Rhythm, 3 (7), 2006.
-Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective long-term study.-Crisis convulsivas: concepto, clasificación y etiología. A. Yusta Izquierdo.
Emergencias 2005; 17: 68-73.-Miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho:revisión de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Raul J. Francés. Rev Fed Arg
Cardiol 2001; 30: 334-343-Manual de diagnóstico y terapéutica médica (H.Univ. 12 de Octubre). MSD. 6ª
edición.-Principios de Medicina Interna. Harrison. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser et al.
Mc GrawHill. 16ª edición.-Neurología Clínica: diagnóstico y tratamiento. Jamie Weir, Walter G. Bradley et al.
Elsevier. 2005.-Recursos electrónicos (bases de datos): uptodate, pubmed, embase.-Páginas web: www.fisterra.com, www.revespcardiol.org.
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- Lara Domínguez Hidalgo (R2).- Patricia Martínez Posada (R2).- Luis Mª Martín Rodríguez (R5).- Alberto Romero Alonso (Médico Adjunto).
Servicio de Medicina Interna.HUV Valme (Sevilla).
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