paciente vih con infección oportunista iv encuentro gesida alicante, 15-17 de noviembre de 2007 dr....
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Paciente VIH con Infección Oportunista
IV encuentro GESIDA
Alicante, 15-17 de noviembre de 2007
Dr. Sergio ReusUnidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital General Universitario de Alicante
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Enfermedades asociadas a SIDA:a propósito de un caso
Historia Natural de la infección por VIH
Manejo conjunto de infecciones oportunistas y TARGA: Interacciones
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Paciente con infección por VIH estadio B3 con pancitopenia
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• Infección VIH B3– Homosexual– CD4 < 200 durante los últimos 3 años– Herpes genital, Moluscum contagiosum– Rechazo de tratamiento
• Pancitopenia grave,
megalias, adenopatías y
placas cutáneas violáceas
2005
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Pruebas diagnósticas
• Linfocitos CD4: 30/mm3
• CVP-VIH 6.000.000 cop
• Serología de leishmania: 1/640
• Aspirado de médula ósea
• PAAF de adenopatía
• Biopsia cutánea
Leishmaniasis
Kaposi
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• DIAGNÓSTICO
Leishmaniasis
Sarcoma de KaposiEstadio T0I1S1
Infección VIH C3
• TRATAMIENTO
GlucantimeR
Profilaxis 2ª
TARGA (FTC-TDF-EFV)
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EVOLUCIÓN4-6º mes
• Empeoramiento de las citopenias
• Progresión del sarcoma de Kaposi:– Piel: linfedema, afectación oral
– HDA (melenas), HDB, anemia ferropénica
– Afectación pulmonar
• Fracaso inmunovirológico del TARGA:– CD4 69
– CVP 100.000 cop (descenso < 2 log)
Conveniencia de test de resistencias en pacientes naive
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Pruebas diagnósticas
• Aspirado de médula ósea y biopsia
– Inflamación granulomatosa
• Colonoscopia Kaposi + leishmanias• Gastroscopia• TC• Broncoscopia
• Test de R R a 3TC/EFV
Ausencia leishmanias
M. avium
Kaposi
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Biopsia colon
Pólipo hiperplásico
Histiocitos con leishmanias Kaposi
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TC tórax
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro+ETB+Levo/RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
¿?
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• MAI
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
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Leishmaniasis visceralEfecto la profilaxis secundaria sobre recidivas
Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411
RR 0.85
P=0.01
Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
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Sarcoma de Kaposi
Cutáneo, ganglionarCutáneo agresivo
VisceralSíntomas sistémicos
Quimioterapia(antraciclinas liposomales)
+ TARGATARGA sólo
RESCATE:Paclitaxel, Docetaxel, Irinotecan
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Sarcoma de Kaposi: respuesta a doxorrubicina liposomal (+ HAART)
6%
4%12%
38%
40%
Respuesta completa
Respuesta parcial
Enfermedad estable
Progresión
No evaluable
Nuñez et al. HIV Clin Trials 2001
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
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M. avium complex bacteriemia en VIHTratamiento
Benson CA et al. CID 2003
Supervivencia
Claritro-Etambutol-Rifabutina
P=0.02
Claritro-Etambutol
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• DIAGNÓSTICO
• Leishmaniasis– Fracaso GlucantimeR
• Kaposi– Progresión
• M. avium
• VIH avanzado mal controlado
• TRATAMIENTO
• Amfotericina B liposomal– Profilaxis 2ª
• Doxorrubicina liposomal– Con G-CSF
• Claritro/Azitro+ETB+RFB
• ¿TARGA ÓPTIMO?
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TARGA óptimo del paciente problema
• Evitar mielotóxicos (AZT)
• Considerar resistencias
• Considerar interacciones con IP e no análogos:– Claritromicina– Rifabutina
• Utilizar un fármaco s.c. por problemas frecuentes con la ingesta (HDA): T20
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Interacciones Efavirenz
Con Claritromicina:• 35% AUC Efavirenz• 40% AUC Claritro• 40% Exantema
• Con Rifabutina:
• = AUC Efavirenz• 35% Rifabutina
CONTRAINDICADO
www.interaccioneshiv.com
Ajustar dosis RFB (450-600 mg/d)
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Interacción LPV/r - Rifabutina
• Disminuir dosis de Rifabutina: 150 mg/48h
• Variabilidad interindividual alta: monitorizar niveles plasmáticos de rifabutina.
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Tratamiento del paciente
Amfotericina B liposomal 4 mg/kg /2 semDoxorrubicina liposomal 20 mg/m2 /2-3 sem
Pentamidina inhalada mensual
Ddi
LPV/r
T20
Azitromicina
Etambutol
Levo Rifabutina (/48h)
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Seguimiento18 meses
• CD4+ 100-180/mm3
• Ausencia de Leishmania y M. avium en médula ósea
• Kaposi en remisión:– Mejoría lesiones cutáneas y desaparición de las orales– Ausencia de hemorragias digestivas / a. ferropénica– Desaparición infiltrados pulmonares
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Respuesta a Doxorrubicina liposomal (+ TARGA) Kaposi cutáneo
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Respuesta a Doxorrubicina liposomal Kaposi Pulmonar
Pre-QT PostQT
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¿Cuál es el pronóstico del paciente?VIH C3 que no recupera CD4+
¿Aparecerán nuevas enfermedades definitorias
de sida? ¿Progresarán las que ya tiene?
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Probabilidad de enfermedad definitoria de sida tras 6 meses de TARGA según CD4 y CVP al 6º mes
Ledergerber B et al. JAMA 1999
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Leishmaniasis visceralEfecto del TARGA sobre recidivas
TARGA
No TARGA
Tortajada et al. JAIDS 2002; 30: 364
Tiempo libre de recidiva tras primer episodio de LV
Cohorte retrospectiva
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Leishmaniasis visceral:Recidivas durante profilaxis secundaria con Ambisome®
No recidivan los que recuperan CD4+
Molina I et al. JAC 2007; 60, 837–842
Recidivan (CD4<100)
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Effect of HAART on survivalamong HIV-associated Kaposi
HAART
Pre-HAART
Int J Cancer 2002
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AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era
SK pulmonar
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003
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M. avium complexInterrupción del tratamiento/profilaxis 2ª
• La interrupción del tratamiento del MAC es segura con 2 condiciones:
Tras > 1 año de tratamiento antimicobacteriano
Tras TARGA con >100 CD4+ y CVP-VIH indetectable
Aberg JA et al. JID 2003
Shafran SD et al. Ann Intern Med 2002
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Planteamiento general de la enfermedades oportunistas
• TARGA eficaz (CVP-VIH suprimida)
• ¿Y si no suben los CD4? ¿IL-2?
ACTG 328. Mitsuyasi R et al, Arch Intern Med 2007
IL2 sc
TARGAsólo
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CONCLUSIONESTratamiento de enfermedades asociadas al sida
• Hay que luchar por los pacientes que debutan con sida por muy deteriorados que estén
Sarcoma de Kaposi
M. avium
Leishmaniasis visceral
+ Tratamiento antirretroviral
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Riesgo de sida y muerte en el paciente con
inmunodepresión grave
Mi paciente llevaba 3 años con < 200 CD4+ y sin tratamiento:
¿Qué riesgo tenía de sida y muerte?
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Probabilidad acumulada de SIDA en pacientes
con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
Años
70%
3
CD4<200 y CVP
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Probabilidad acumulada de MUERTE en pacientes
con < 200 CD4 según CVP: pre-HAART
JAMA. Vlahov D et al Vol. 279 No. 1, 1998
Años
40%
3
CD4<200 y CVP
![Page 40: Paciente VIH con Infección Oportunista IV encuentro GESIDA Alicante, 15-17 de noviembre de 2007 Dr. Sergio Reus Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061303/54f7e9154a7959ee5f8b47e7/html5/thumbnails/40.jpg)
¿Cuáles son las enfermedades definitorias de sida más frecuentes y
con qué cifras de CD4+ se presentan?
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Mocroft A et al. Ann Intern Med 1998
Incidencia de enfermedades definitorias de SIDA en homosexuales (pre-TARGA)
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Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124: 633-642
CD4+ count at the time of the development of opportunistic disease
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¿Cuál es el pronóstico tras unaInfección Oportunista si no utilizo
TARGA?
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Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642
Survival after Opportunistic Diseases in HIV: pre-HAART
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Leishmaniasis Visceral en VIH:Supervivencia
Supervivencia media: 1 año
Pasquau et al. EJCMID 2005; 24: 411
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¿Cuál es el efecto del tratamiento antirretroviral sobre:
• Linfocitos CD4+• Riesgo de Infecciones oportunistas• Mortalidad
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TARGA: evolución de CD4+ con CVP suprimida
Moore RD. CID 2007; 44: 441
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Survival After AIDS-Defining Opportunistic Infection by Year of Diagnosis, United States
Lee ML et al. JAMA, vol. 285 No. 10, March 14, 2001
TARGA
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Incidencia de enfermedades oportunistas tras inicio de TARGA
Ledergerber B. et al JAMA 1999; 282: 220
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Probabilidad acumulada de enfermedad definitoria de sida tras inicio de TARGA según CD4 basal
Ledergerber. JAMA 1999
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Clasificación pronóstica del SKACTG Oncology Committee
T T0:
piel y/o ganglios y/o oral leve
T1
Ulceración/edema piel
Oral extensa, visceral
I I0:
CD4>150-200
I1:
CD4 <150
S S0:
No historia de infec oportunista
No síntomas B
Karnosfsky > 70
S1
¿Es válida con TARGA?
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AIDS related Kaposi’s Sarcoma:New Prognostic Factors in HAART era
T1S1
Nasti G et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2876:
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Prognostic index for AIDS-associated KaposiHAART era
• Escala pronóstica:
– Edad > 50 años
– Otras IO
– Kaposi como enfermedad definitoria de sida
– Incremento CD4 con TARGA
Stebbing J et al. Lancet 2006; 367: 1495
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Moore, R. D. et. al. Ann Intern Med 1996;124:633-642
Incidence of and CD4+ Associated with Opportunistic Infection and Cancer in HIV-Infected Patients*