PACJENT URAZOWY W SZPITALNYM ODDZIALE

RATUNKOWYM

MIEJSCE SOR W CENTRUM URAZOWYM

lek. med. Maciej Błaszczyszyn, ppłk dr n. med. Krzysztof Karwan

Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON WIM VII Konferencja Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Ratunkowego; 06.04.2016 r.

SOR W CENTRUM URAZOWYM - PRAWNE UWARUNKOWANIA FUNKCJONOWANIA

1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym z późn. zm

2. Rozporządzenie MZ z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego

3. Rozporządzenie MZ z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego Szpitalny oddział ratunkowy udziela świadczeń opieki zdrowotnej

polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

(Rozporządzenie MZ z dnia 3 listopada 2011r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego) W szpitalnym oddziale ratunkowym zlokalizowanym w szpitalu, w

którym funkcjonuje centrum urazowe przeprowadza się wstępną diagnostykę pacjenta urazowego oraz jego leczenie w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych. Dalsza diagnostyka i wielospecjalistyczne leczenie pacjenta urazowego w centrum urazowym odbywa się w oddziale wskazanym przez kierownika zespołu urazowego.

(Rozporządzenie MZ z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego )

DEFINICJE CENTRUM URAZOWE — wydzielona funkcjonalnie część szpitala, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, w którym działa szpitalny oddział ratunkowy, w której to części specjalistyczne oddziały są powiązane ze sobą organizacyjnie oraz zakresem zadań, w sposób pozwalający na szybkie diagnozowanie i leczenie pacjenta urazowego, spełniającą wymagania określone w ustawie. PACJENT URAZOWY — osoba w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego spowodowanego działaniem czynnika zewnętrznego, którego następstwem są ciężkie, mnogie lub wielonarządowe obrażenia ciała.

(Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym)

ZESPÓŁ URAZOWY (TRAUMA TEAM) – zorganizowana grupa

specjalistów, którzy dokonują wstępnej oceny i resuscytacji

pacjentów z krytycznymi obrażeniami ciała. (American College of Surgeons Committee on Trauma)

CENTRUM URAZOWE przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i

wielospecjalistycznie leczy pacjenta urazowego, zgodnie z aktualną

wiedzą medyczną w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub

wielonarządowych obrażeń ciała. (Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym)

DEFINICJE – C.D.

CENTRUM URAZOWE - kryteria Rolę i zadania CENTRUM URAZOWEGO określa

rozporządzenie MZ z dnia 18.06.2010, w szczególności - określa kryteria kwalifikowania pacjenta urazowego do leczenia w centrum urazowym.

Są to: 1. występujące co najmniej dwa spośród następujących obrażeń anatomicznych: a) penetrujące rany głowy lub tułowia lub urazy tępe z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha, b) amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia, c) rozległe zmiażdżenia kończyn, d) uszkodzenie rdzenia kręgowego, e) złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów, f) złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy;

CENTRUM URAZOWE – kryteria c.d.

2) towarzyszące co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych: a) ciśnienie skurczowe krwi równe lub poniżej 80 mm Hg, b) tętno co najmniej 120 na minutę, c) częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29 na minutę, d) stan świadomości w skali Glasgow (GCS) równy lub poniżej 8, e) saturacja krwi tętniczej równa lub poniżej 90%.

ŚMIERTENOŚĆ PACJENTÓW URAZOWYCH

• TBI – wiodąca przyczyna zgonów

• KRWAWIENIE – WIODĄCA ODWRACALNA PRZYCZYNA ZGONÓW (ok. 60%)

LETHAL TRIAD Poznanie patomechanizmów rozwijających się u pacjenta z urazem wielonarządowym i masywnym krwawieniem pozwoliło sformułować propozycje nowej strategii postępowania leczniczego z tymi pacjentami.

URAZ WIELONARZĄDOWY

PACJENT URAZOWY

• Niepełny wywiad • Obrażenia wielu

okolic ciała (narządów/układów)

• Masywne krwawienie

• Niestabilny hemodynamicznie

• „Lethal triad” • ???

POSTĘPOWANIE

• Primary survey wczesne rozpoznanie zagrożeń

• Szybkie, agresywne • Wielokierunkowe • Równoczesne • Skoordynowane

„Świadczenia opieki zdrowotnej wykonywane w szpitalnym oddziale ratunkowym polegają na: segregacji medycznej (wykluczeniu lub potwierdzeniu stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i określenia jego stopnia), wstępnej diagnostyce różnicowej oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla przywrócenia i stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, terapii natychmiastowej osoby w nagłym zagrożeniu zdrowotnym w celu szybkiego odwrócenia tego zagrożenia lub szybkiego przygotowania osoby do niezbędnego leczenia specjalistycznego.” J. Jakubaszko, „Szpitalny oddział ratunkowy – organizacja i zadania”; OPM 4/2013

CZĘŚĆ CZERWONA SOR WIM

SOR – CZĘŚĆ CZERWONA

W skład części czerwonej SOR WIM wchodzą obszary:

1) segregacji medycznej, rejestracji i

przyjęć 2) resuscytacyjno-zabiegowy 3) terapii natychmiastowej 4) wstępnej intensywnej terapii

CZĘŚĆ CZERWONA SOR WIM

OBSZAR SEGREGACJI I REJESTRACJI

Obszar segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć lokalizuje się bezpośrednio przy wejściu i wjeździe do oddziału w celu zapewnienia: 1) przeprowadzenia wstępnej oceny osób,

które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i bezkolizyjnego transportu tych osób do innych obszarów oddziału

2) jednoczesnego przyjęcia i segregacji

medycznej co najmniej czterech osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego

3) warunków niezbędnych do

przeprowadzenia wywiadu od zespołów ratownictwa medycznego oraz od osoby, która znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i jej rodziny

OBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆ

W warunkach typowych dokonuje się tu przejęcia pacjenta od ZRM, jego wstępnej oceny w procedurze segregacji wewnątrzszpitalnej oraz określa priorytety postępowania, w tym – kwalifikuje się pacjenta do postępowania w stosownym obszarze SOR. Szczególna rola !!! ZDARZENIA MASOWE

OBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆ

OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY

Obszar resuscytacyjno-zabiegowy składa się co najmniej z dwóch sal resuscytacyjno-zabiegowych z jednym stanowiskiem resuscytacyjnym w każdej z tych sal albo jednej sali resuscytacyjno-zabiegowej z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi. Wyposażenie i urządzenie obszaru resuscytacyjno-zabiegowego zapewnia co najmniej: • monitorowanie i podtrzymywanie funkcji

życiowych • prowadzenie resuscytacji krążeniowo-

oddechowo-mózgowej • prowadzenie resuscytacji okołourazowej • wykonywanie podstawowego zakresu

wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów.

OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY

W obszarze resuscytacyjno – zabiegowym wszystkie stanowiska są „łóżkami gorącymi”. Czas przebywania pacjenta w ORZ - zależny od niezbędnego postępowania diagnostyczno – terapeutycznego (do 1-2 godz.) 1.Ocena wstępna wraz z badaniem urazowym; 2.Leczenie zaburzeń bezpośrednio zagrażających życiu

(w tym resuscytacja okołourazowa, ew. zainicjowanie MT)

3.Niezbędna diagnostyka POC, w tym FAST; 4.DECYZJA: blok (Damage Control)? / trauma-scan?

/ oddział docelowy

OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY

OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY

• „Wyposażenie SOR w rozbudowany, wieloparametrowy przyłóżkowy analizator parametrów krytycznych pozwala uzyskać niemal natychmiastowe wartości wybranych parametrów laboratoryjnych krwi, takich jak gazometria tętnicza i żylna, poziom hemoglobiny, hematokrytu, hemoglobiny tlenkowęglowej, elektrolitów, glukozy czy mleczanów.” *

• Ze względów praktycznych analizator taki winien się znajdować w obszarze resuscytacyjno – zabiegowym.

• Tutaj również winien znajdować się przenośny aparat USG oraz przenośny aparat RTG (diagnostyka Point of Care).

• Pompa do szybkich przetoczeń z możliwością ogrzewania przetaczanych płynów (FMS2000)

• …??? TEG/ROTEM TIC/ACoTS

* „Wyposażenie w sprzęt medyczny szpitalnych oddziałów ratunkowych”; dr n. med. R. Gałązkowski, dr n. med. G. Michalak, dr n. med. S. Pilip; Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11-12/2014

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ

00:12:54

„better to cure in more phases to kill in one”

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ

Obszar terapii natychmiastowej składa się z: • 1) sali zabiegowej; • 2) sali opatrunków

gipsowych.

Pomieszczenie sali zabiegowej wyposażone jest w wyroby medyczne i produkty lecznicze, umożliwiające wykonanie drobnych zabiegów chirurgicznych u osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ

• W OTN można wykonywać drobne zabiegi chirurgiczne i unieruchamianie zwichnięć i złamań, jednakże tylko takich, które nie opóźnią wykonania nagłej operacji ratującej życie u pacjenta urazowego.

Jest to obszar dedykowany leczeniu pacjentów z ciężkimi wielonarządowymi obrażeniami ciała w ramach Damage Control Surgery.

DAMAGE CONTROL SURGERY • DOTYCHCZASOWE PODEJŚCIE: ER OR ICU • STRATEGIA DAMAGE CONTROL: ER OR ICU OR ICU • ZŁOTA GODZINA (GOLDEN HOUR) • ISTOTĄ CHIRURGII DAMAGE CONTROL JEST ZAOPATRZENIE

OBRAŻEŃ ZAGRAŻAJĄCYCH ŻYCIU W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO PODTRZYMANIA ŻYCIA: – LAPAROTOMIA RATUNKOWA – PACKING, „RAPID”

SPLENEKTOMIA, „RAPID” NEFREKTOMIA, KONTROLA KONTAMINACJI, SZWY, TASIEMKI, PODWIĄZKI ITP.

– TORAKOTOMIA RATUNKOWA – DRENAŻ J. OPŁUCNOWYCH, ODBARCZENIE WORKA OSIERDZIOWEGO, KLEMOWANIE AORTY/DUŻYCH NN. PŁUCNYCH, ZAOPATRZENIE RAN SERCA, TAMPONADA BALONOWA, BEZPOŚREDNI MASAŻ SERCA

– KRANIOTOMIA RATUNKOWA – DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDIC – WYCIĄGI, STABILIZACJA

ZEWNĘTRZNA MIEDNICY, PACKING

DAMAGE CONTROL SURGERY OGÓLNIE: CZASOWE ROZWIĄZANIA DLA POWAŻNYCH USZKODZEŃ

– PACKING, DRENAŻE, OMINIĘCIA, SHUNTY ETC – CZASOWE ZAMKNIĘCIE JAMY CIAŁA

CEL: • Dla doraźnego/tymczasowego opanowania stanów

zagrożenia życia • Podtrzymanie fizjologii • Bez odtwarzania anatomii Za: dr n. med. Robert Brzozowski

OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

Do zadań obszaru wstępnej intensywnej terapii należy: 1) monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych;

2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej;

3) wykonywanie pełnego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia;

4) prowadzenie resuscytacji płynowej także kontunuacja MT;

5) leczenie bólu;

6) wstępne leczenie zatruć;

OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

„W obszarze wstępnej intensywnej terapii lokalizuje się co najmniej jedno stanowisko intensywnej terapii umożliwiające wykonywanie zadań określonych powyżej.” W OWIT prowadzone jest postępowanie mające na celu dalszą stabilizację funkcji życiowych pacjenta urazowego tak, aby umożliwić jego bezpieczny transport do oddziału docelowego do leczenia definitywnego (24 – 48 godz.)

• Odpowiednia organizacja struktur szpitala leczących wstępnie chorych z obrażeniami wielonarządowymi (SOR):

• Obszar resuscytacyjno – zabiegowy

• Obszar terapii natychmiastowej z funkcjonalną salą zabiegową

• Obszar wstępnej intensywnej terapii

• Wyposażenie oddziału w niezbędny sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie diagnostyki POC, w tym rozpoznawania zaburzeń „lethal triad”

• Doświadczona kadra ze znajomością zagadnień dot. leczenia obrażeń wielonarządowych

• „Krótka ścieżka” do interwencji chirurgicznej

• Zabiegi operacyjne w ograniczonym zakresie - Damage Control Surgery

Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych Nasze doświadczenia – niezbędne elementy

• Lekarzem prowadzącym jest lekarz części czerwonej. Podejmuje on decyzje diagnostyczno – terapeutyczne sam lub w porozumieniu z Kierownikiem ZU; jednakże nawet po aktywacji ZU współpracuje z członkami ZU w zakresie podejmowanych czynności medycznych.

• Pacjenci w stanie krytycznym/bardzo ciężkim (wymagający respiratoroterapii, niestabilni krążeniowo – oddechowo itp.), po ewent. uprzednim zaopatrzeniu w OTN, POZOSTAJĄ W OBRĘBIE CZĘŚCI CZERWONEJ SOR (w OWIT) do czasu takiej stabilizacji stanu ogólnego, która umożliwi bezpieczny transport do oddziału docelowego.

• Pacjenci po urazach wielonarządowych/z MOC, którzy nie wymagają postępowania wg procedur DCR są przekazywani do klinik docelowych bez zbędnej zwłoki; jednakże w sytuacjach tego wymagających (np. brak miejsc, zajęty blok operacyjny itp.) mogą być wstępnie leczeni w części czerwonej SOR, jednak nie dłużej niż jest to absolutnie konieczne.

Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych

• Pacjenci nie kwalifikujący się do postępowania doraźnego w ramach części czerwonej SOR są niezwłocznie – po TRIAGE’u, względnie wstępnej ocenie przez lekarza części czerwonej – przekazywani do stosownych obszarów SOR (żółtego lub zielonego).

• W sytuacjach tego wymagających (masowy napływ pacjentów, przywożonych przez ZRM do części czerwonej) personel części czerwonej jest uzupełniany o osoby z personelu obszaru konsultacyjnego wg potrzeb (wg opracowanych procedur – „alerty”). W takich sytuacjach działanie tego obszaru zostaje zawieszone w zakresie koniecznym do zaopatrzenia pacjentów transportowanych przez ZRM do części czerwonej.

• W sytuacjach szczególnych – ZDARZENIA MASOWE – zastosowanie mieć będą stosowne procedury ogólnoszpitalne; w ramach SOR cały dostępny personel zostaje przesunięty do części czerwonej, za wyjątkiem personelu obszaru żółtego.

Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych

DCR – działanie w CU ( SOR) • Aktywacja TT!!! (częściowa?, pełna?) chirurg, anestezjolog,

ortopeda, neurochirurg, ???; • ale też: RTG, bank krwi, OIOM, blok operacyjny… • OCENA WSTĘPNA (Primary Survey) ABCDE 30 sek. (OR-Z)

– Umiera??? – Niekontrolowane krwawienie??? – RESUSCYTACJA OKOŁOURAZOWA – FAST – DECYZJA!!!

• OCENA POWTÓRNA (o ile możliwa…) • OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA

Z „OBSZAREM NAGŁEJ OPERACJI” • OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII • DOBRZE WYSZKOLONY, ZGRANY ZESPÓŁ URAZOWY,

ZDOLNY WDROŻYĆ WŁAŚCIWE, ADEKWATNE, POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNO – LECZNICZE U PACJENTA URAZOWEGO

„W świetle zgłaszanego przez wiele oddziałów ratunkowych w Polsce problemu braku miejsc monitorowanych w oddziałach szpitala, a także wolnych stanowisk intensywnej terapii, ważne jest, aby szpitalny oddział ratunkowy był samowystarczalny, doskonale zorganizowany, z obsadą lekarzy specjalistów, pielęgniarek ze specjalizacją, ratowników medycznych w liczbie wystarczającej do zabezpieczenia działań jednocześnie we wszystkich obszarach SOR. Dodatkowo trzeba zdawać sobie sprawę, że braki wolnych miejsc w szpitalu wiążą się z przedłużonym, niejednokrotnie kilkudniowym pobytem pacjentów w SOR.” „Wyposażenie z sprzęt medyczny szpitalnych oddziałów ratunkowych”; dr n. med. R. Gałązkowski, dr n. med. G. Michalak, dr n. med. S. Pilip; Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11-12/2014, str. 12-13

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

PACJENT URAZOWY W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYMSOR W CENTRUM URAZOWYM - PRAWNE UWARUNKOWANIA FUNKCJONOWANIADEFINICJESlide Number 4CENTRUM URAZOWE - kryteriaCENTRUM URAZOWE – kryteria c.d.ŚMIERTENOŚĆ PACJENTÓW URAZOWYCHLETHAL TRIADURAZ WIELONARZĄDOWYSlide Number 10CZĘŚĆ CZERWONA SOR WIMSOR – CZĘŚĆ CZERWONACZĘŚĆ CZERWONA SOR WIMOBSZAR SEGREGACJI I REJESTRACJISlide Number 15OBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆOBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆSlide Number 18OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWYOBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWYOBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWYOBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWYSlide Number 23OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ�SALA ZABIEGOWAOBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ�SALA ZABIEGOWAOBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJOBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJOBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJDAMAGE CONTROL SURGERYDAMAGE CONTROL SURGERYOBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPIIOBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPIIPostępowanie w obrażeniach wielonarządowych � Nasze doświadczenia – niezbędne elementyPostępowanie w obrażeniach wielonarządowychPostępowanie w obrażeniach wielonarządowychDCR – działanie w CU ( SOR)„W świetle zgłaszanego przez wiele oddziałów ratunkowych w Polsce problemu braku miejsc monitorowanych w oddziałach szpitala, a także wolnych stanowisk intensywnej terapii, ważne jest, aby szpitalny oddział ratunkowy był samowystarczalny, doskonale zorganizowany, z obsadą lekarzy specjalistów, pielęgniarek ze specjalizacją, ratowników medycznych w liczbie wystarczającej do zabezpieczenia działań jednocześnie we wszystkich obszarach SOR. Dodatkowo trzeba zdawać sobie sprawę, że braki wolnych miejsc w szpitalu wiążą się z przedłużonym, niejednokrotnie kilkudniowym pobytem pacjentów w SOR.”��„Wyposażenie z sprzęt medyczny szpitalnych oddziałów ratunkowych”; dr n. med. R. Gałązkowski, dr n. med. G. Michalak, dr n. med. S. Pilip; Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11-12/2014, str. 12-13DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ