pae amputaciÓn
TRANSCRIPT
Universidad Nacional
Santiago Antúnez de Mayólo
Facultad De Ciencias Médicas
Escuela Profesional De Enfermería
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
A PACIENTE CON AMPUTACIÓN DE PIE DIABÉTICO
HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMAN BARRON
SERVICIO : Cirugía
ENFERMERA : LIC. AGUILAR PAREDES, Rosa Lili
INTERNA : NATIVIDAD GARCIA, Leydi Vanessa
NUEVO CHIMBOTE
JULIO - 2013
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
I.- VALORACIÓN
1. Situación Problemática
2. Anamnesis
3. Examen Físico
4. Exámenes de Laboratorio
5. Diagnóstico Médico
6. Tratamiento
II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
III.- PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
IV.- EVALUACIÓN
V.- ANEXOS
Amputación
VI.- BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo
mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida
quirúrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una
enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor maligno o una gangrena.
En ciertos casos, se la realiza en individuos como una cirugía preventiva para este tipo
de problemas.
La amputación puede ser una solución radical a un proceso fisiopatológico que
compromete al miembro afectado y que por su falta de respuesta a los tratamientos
médicos y multidisciplinarios, o por la agresividad del proceso infeccioso o traumático,
y la tardanza en buscar soluciones por parte de algunos pacientes determinan un
cuadro complejo o necesario al momento de inclinarse por la decisión de una
amputación. Las amputaciones que afectan al pie son más frecuentes por la existencia
de dos causas: procesos vasculares e infecciosos tan presente en los pacientes
diabéticos y traumatismos graves por accidentes.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
I.- VALORACION
1. FILIACION:
_ Hospitalización: 07/06/13
_ Nombre: Castillo Viera Darío
_ Sexo: Masculino
_ Edad: 66 años
_ Grado de instrucción: 5º primaria
_ Estado civil: Conviviente
_ Nacimiento: Piura
_ Procedencia: Nuevo Chimbote (José Carlos Mariátegui)
_ Raza: Mestiza
_ Religión: Católica
_ Ocupación: Gasfitero
_ Servicio: Cirugía
_ Institución de salud:Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón
2. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Adulto mayor de 66 años de edad post operado de Amputación supracondilea
de muslo izquierdo. Se encuentra en su unidad en compañía de familiares. Se
le observa despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en posición
decúbito dorsal, piel normo térmica, en regular estado de higiene, preocupado,
de contextura delgada, tolera dieta.
Al examen físico:
Se observa fascie ligeramente pálida, venoclísis permeable con infusión de
metamizol 1gr 3 ampollas vía 16 gotas x´ en miembro superior derecho, se
observa abdomen plano, diuresis conservada, abdomen blando/deprecible no
doloroso a la palpación, presenta muñón en muslo izquierdo con vendaje
manchado con secreción hemática.
A la entrevista adulto maduro refiere dolor a la movilización en zona de
amputación.
Antecedentes:
o Madre: Reumatismo
o Hermanos: diabetes mellitus
Control de funciones vitales:
Funciones biológicas:
_ Apetito: Aumentado
_ Orina: Conservada
_ Sed: Normal
_ Deposiciones: Normal.
_ Sueño: Normal
3. VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES
1° Dominio Promoción de la Salud:
El señor Darío tiene conocimiento de la enfermedad que padece y las
complicaciones que puede tener.
En cuanto a sus estilos de vida, no fuma, ni bebe alcohol.
Funciones
vitales
Valores normales Valores en el paciente
FC 60-80x´ 86x´
FR 16 -20 x´ 19x´
Tº 36.5- 37.5ºC 37ºC
P.A 100-120 (diastólica)
60-80 (sistólica)
110/70mmHg
Sat O2 95-100% 98%
Higiene corporal en regular estado, realiza su aseo diario con ayuda de sus
familiares debido a la amputación de su muslo izquierdo
2° Dominio Nutrición:
Consume los alimentos que se le proporciona. No hay presencia de sonda
nasogástrica.
3° Dominio Eliminación:
- Deposiciones son normales, no presenta diarreas.
- Micción espontánea, no presenta sonda vesical.
4° Dominio Actividad/ Reposo:
No presenta problemas para dormir. En cuanto a la capacidad de autocuidado,
el paciente no puede ir al baño debido a la incapacidad de movimiento que
origina el miembro amputado.
En la actividad circulatoria, su pulso es de 86 X´.
Miembros inferiores sin edema, no presentan cianosis
En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiración regular, no
presenta ayuda respiratoria.
5° Dominio Percepción Cognición:
Despierto durante el día, comunicativo, orientado en tiempo, espacio y
persona. No tiene problemas sensoriales, ni alteraciones en el proceso del
pensamiento.
6° Dominio Autopercepción:
Presenta regular cuidado de su persona, tiene un concepto adecuado sobre sí
misma. Refiere que su hermano mayor cuenta con buenas condiciones
económicas y por eso le pedirá que le compre su prótesis.
7° Dominio Rol/Relaciones:
El señor es conviviente, gasfitero. Refiere mantener adecuada relaciones
familiares.
8° Dominio de Sexualidad
El paciente no presenta problemas de identidad sexual.
9° Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés:
El paciente se muestra tranquilo y optimista en cuanto a su amputación, refiere
“ahora voy a cuidar bien a mi otra pierna y le voy a pedir a mi hermanito que
me compre mi prótesis”, sin embargo se le observa ansioso por el proceso de
cicatrización del muñón de su pierna.
10° Dominio Principios Vitales:
Paciente de religión católica.
11° Dominio Seguridad/Protección:
El paciente manifiesta no tener antecedentes de violencia familiar física,
psicológica o sexual.
12° Dominio de confort:
El paciente refiere dolor de espalda, no se moviliza porque su muñón le duele
al mínimo movimiento.
4. EXAMEN FÍSICO:
- Apariencia general: Paciente AREG, AREN, AREH, LOTEP, posición
decúbito dorsal con venoclisis permeable, regular estado de higiene.
- Signos vitales: FR: 19 x´; FC: 86 x´; P/A: 110/ 70mmHg; Tº: 37
ºC.
- Piel y anexos: normo térmica, turgente, elástica, palidez ligera, tejido
celular subcutáneo distribuido uniformemente.
- Cabeza: normocéfalo, no deformidades, alopecia.
- Cara: simétrica, test trigueña, no vellos en cara, presencia de lunares,
no lesiones en cara.
- Ojos: centrales, ptosis palpebral izquierda, pupilas fotorreactivas,
isocóricos, cejas con buena implantación y distribución.
- Oído: pabellón auricular íntegro, no lesiones en oído, canal auricular
permeable, no hipoacúsia.
- Nariz: mediana, central, recta, permeable, sin secreciones, no lesiones
ni alteraciones, tabique en posición central e íntegro.
- Cavidad oral u orofaringe: no lesiones en labio, mucosa integra e
hidratada, piezas dentarias completas, hidratación no congestiva en
garganta.
- Cuello: simétrico, móvil, piel integra, no se palpa adenopatías ni
adenomegalias.
- Sistema respiratorio: tórax simétrico, no se palpa masas, expansión
torácica conservada, esternón en posición central, columna en posición
central, no deformidades.
- Sistema cardiovascular: piel integra, no hay presencia de edema en
extremidades.
- Sistema gastrointestinal: abdomen plano, blando/deprecible, no
doloroso a la palpación.
- Sistema genitourinario: orina con frecuencia y características
normales.
- Sistema musculoesquelético: movimientos pasivos- activos
conservados, muslo izquierdo doloroso a la palpación por amputación.
- Sistema nervioso: Escala de Glasgow 16 pts., comunicativo, orientado
en tiempo, espacio y persona.
- Sistema hematopoyético: PA= 110/70mmHg.
5. EXÁMENES DE LABORATORIO:
GLUCOSA VALOR NORMAL
Ayunas Después de comer
72-110 mg/dl (4 -7 mmol/l) en ayunas Inferior a 180 mg/dl (10 mmol/l) si se
mide una hora y media después de
las comidas.
GLUCOSA EN EL PACIENTE
09/06/13 10/07/13 11/07/13 12/07/13
151mg/dl 141mg/dl 107 mg/dl 108mg/dl
INTERPRETACIÓN: El nivel de glucosa en la sangre es la cantidad de glucosa
(azúcar) que contiene la sangre. Normalmente, el nivel de glucosa en sangre se
mantienen dentro de límites estrechos a lo largo del día ( 72-145 mg/dl; 4-8 mmol/l).
Sin embargo, sube después de las comidas y es más bajo por la mañana antes del
desayuno.
En las personas diabéticas si el nivel de glucosa en sangre se mantiene dentro de
unas cifras normales, se reduce considerablemente el riesgo de desarrollar
complicaciones de la diabetes. Estas complicaciones (entre otras) consisten en:
Neuropatía (lesión de los nervios de las extremidades y los órganos),
Retinopatía (lesión de la retina en los ojos), Nefropatía (lesión del riñón que puede
ocasionar insuficiencia renal), Enfermedades cardiovasculares tales
como hipertensión e infarto de miocardio o falta de riego sanguíneo en las
extremidades, Enfermedades cerebrovasculares, tales como la trombosis cerebral.
Según el caso de estudio se puede decir que los valores de la glucosa de la persona
se encuentran dentro de los valores normales.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Amputación supracondilea de muslo izquierdo
6. TRATAMIENTO:
- Dieta para diabético : 1300 cal + LAV
- CFV c/6h
- Reposos en cama
- ClNa 9%0 x 1000cc + Metamizol 1gr 3 amp Vía 16 gotas
- Tramal 100mg SC c/12h
- Cefazolina 1 gr EV c/12h
- Curación
- Glicemia
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATO
SELECCIONADOCONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Glicemia
Es la medida de concentración de glucosa libre en sangre, suero o plasma sanguíneo. En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL. Cuando la glucemia es inferior a este umbral se habla de "hipoglucemia"; cuando se encuentra entre los 100 y 125 mg/dL se habla de "glucosa alterada en ayuno", y cuando supera los 126 mg/dL se alcanza la condición de "hiperglucemia". Constituye una de las más importantes variables que se regulan en el medio interno (homeostasis).. Muchas hormonas están relacionadas con el metabolismo de la glucosa, entre ellas la insulina y el glucagón (ambos secretados por el páncreas), la, los glucocorticoides y las hormonas esteroides y las glándulas suprarrenales). La hiperglucemia es el indicador más habitual de la diabetes, que se produce como resultado de una deficiencia de insulina.
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, o se describe en términos de dicho daño”. Sin embargo, para todos nosotros, el dolor es simplemente una sensación desagradable de que algo nos hace daño. Se trata de un sentimiento subjetivo que todos aprendemos a través de nuestras propias experiencias cuando aún somos muy pequeños. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de su alivio.
Dolor R/C intervención
quirúrgica e
inmovilización E/P
expresión facial y
manifestación verbal.
Deterioro de
movilidad física
Es definido por la NANDA como la limitación del movimiento independiente, intencionado, que
padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o más extremidades.
Deterioro de la
movilidad física R/C
dolor y deterioro
musculo esquelético
E/P negativa a intentar
movimiento.
Infección RIESGO DE INFECCIÓNEs el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas.SINTOMASCalor, enrojecimiento e hinchazón localizados., mal olor y dolor al tacto.En caso más grave, los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea y fatiga.
Riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgico y disminución de defensas primarias.
III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PUNTAJE
Riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgico y disminución de
defensas primarias.4
Dolor R/C intervención quirúrgica e inmovilización E/P expresión
facial y manifestación verbal.3
Deterioro de la movilidad física R/C dolor y deterioro musculo
esquelético E/P negativa a intentar movimiento.2
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos
deficientes sobre el manejo de la diabetes.1
IV. PLANIFICACION
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOSINTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍAEVIDENCIA CIENTÍFICA
RESULTADO
ESPERADO
Riesgo de infección
R/C procedimiento
quirúrgico y
disminución de
defensas primarias.
Controlar
riesgo de
infección en el
paciente.
1. Lavado de manos.
2. Técnicas adecuadas de Bioseguridad.
3. Control de funciones vitales.
4. Vigilar presencia de rubor, calor, tumefacción y dolor, acompañados de impotencia funcional.
5. Administración de medicamentos prescritos: antibióticos, antipiréticos.
6. Tramitar y efectivizar curación.
1. El lavado de manos antes y después de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra.
2. Reducen el riesgo de transmisión de microorganismos vinculados a la exposición de sangre y fluidos corporales.
3. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente y detectar signos de alarma.
4. Permite identificar oportunamente signos de infección.
5. Actividad de enfermería que se realizan bajo prescripción médica cuyo objetivo es lograr una acción específica mediante su administración.
6. La curación de una herida elimina los contaminantes que pueden constituir el foco de infección, sin embargo una limpieza vigorosa utilizando una cantidad excesiva de fuerza mecánica, puede producir una hemorragia o una lesión aún mayor.
Control de riesgo de proceso infeccioso en paciente.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOSINTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍAEVIDENCIA CIENTÍFICA
RESULTADO
ESPERADO
Dolor R/C intervención quirúrgica e inmovilización E/P expresión facial y manifestación verbal.
Paciente será capaz de no referir dolor en su estancia hospitalaria con tratamiento médico y cuidados de enfermería.
1. Lavado de manos.
2. Realizar control de funciones vitales.
3. Evaluar el dolor según la escala de EVA (Escala Visual Analógica).
4. Administrar medicamentos: tramal SC c/8h.
5. Revaluar el dolor en la escala de EVA (1 al 10).
6. Brindar comodidad y confort al paciente.
7. Brindar un ambiente tranquilo.
8. Realizar las anotaciones de enfermería.
1. El lavado de manos antes y después de cada procedimiento ayuda a eliminar la flora transitoria de la piel para evitar transmitirlos de una persona a otra.
2. Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales.
3. La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la intensidad del dolor.
4. Es un analgésico cuyo efecto se basa en la acción del fármaco en el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) sobre los receptores específicos del sistema de percepción del dolor.
5. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermería.
6. La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminución del mismo.
7. Evitará perturbar al paciente manteniéndolo tranquilo.
8. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad.
Paciente manifiesta disminución del dolor.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOSINTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍAEVIDENCIA CIENTÍFICA
RESULTADO
ESPERADO
Deterioro de la movilidad física R/C dolor y deterioro musculo esquelético E/P negativa a intentar movimiento.
Paciente tolerará movilidad física.
1. Control de funciones vitales.
2. Valorar motivación la movilidad del paciente.
3. Estimular la ejecución y enseñar ejercicios de miembros inferiores.
4. Cuidados del muñón
1. Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales.
2. Crear un clima de atención, seguridad y respeto, tiende a aliviar las emociones experimentadas por el paciente tiende a reducir la frustración y la tensión de las emociones negativas experimentadas al intentar movilizarse.
3. Hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un estado psicológico oportuno, lo que le desviará de la continua preocupación que tiene por su pérdida.
4. Evitar el roce de superficies con el muñón, aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión, elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto y no flexionar la cadera subiendo el muñón a una almohada, evita contractura de la cadera en flexión.
Paciente tolera movilidad física progresivamente.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOSINTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍAEVIDENCIA CIENTÍFICA
RESULTADO
ESPERADO
Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
Educar al paciente para evitar el nivel de glucemia inestable durante su estancia hospitalaria.
1. Tramitar y efectivizar control de glucosa.
2. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
3. Recomendar al paciente la realización de ejercicios físicos.
4. Educar sobre una dieta adecuada.
5. Educar acerca del cuidado de los pies: uso de calzado y ropa adecuado.
1. Mediante esta prueba podremos saber cuál es el valor de glucosa en sangre del paciente.
2. El paciente diabético debe aprender a relacionar los cambios diarios del nivel de glucosa en sangre con la ingesta, el ejercicio físico y el tratamiento farmacológico con insulina.
3. Los ejercicios físicos mejoran el control glucémico, al ser la glucosa utilizada por el músculo como fuente de energía y potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre.
4. Al mejorar la disciplina dietética con el correcto seguimiento de las normas dietéticas se evitan los cambios bruscos de glucemia y al evitar los cambios bruscos de glucemia se previenen las complicaciones de la diabetes, creando un aumento de la expectativa de vida.
5. Un mal control tendrá como resultado unos malos resultados sanitarios y un aumento de la probabilidad de desarrollar complicaciones. La educación es, por lo tanto, la esencia en la prevención de las complicaciones diabéticas.
Paciente mantiene los niveles de glucosa dentro de los valores normales.
VI. EJECUCION
Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de
cuidados desde el día 09-06-13 hasta el día 12-07-13 priorizando el aspecto
psicológico del paciente; así como impedirle riesgos de infección.
V. EVALUACIÓN
La valoración se llevó a cabo en el servicio de Cirugía cama Nº335, esta
valoración se realizó mediante la observación, la entrevista con el paciente y
recolección de datos de la historia clínica.
Los diagnósticos fueron formulados según dominios de Enfermería para
diagnósticos (NANDA)
La planificación de las intervenciones se llevó a cabo de acuerdo a los
diagnósticos formulados, problemas y/o necesidades del paciente en el día de
la valoración.
Los objetivos planteados se lograron parcialmente.
VI. ANEXO
AMPUTACIÓN
La amputación consiste en la separación completa de una parte del organismo
del resto del cuerpo. La desarticulación es una amputación a través de una
articulación.
ETIOLOGÍA
Hay múltiples causas de amputación que incluyen las enfermedades
vasculares, los traumatismos, las infecciones, los tumores y los defectos
congénitos.
- Enfermedades vasculares: representan la causa más frecuente de
amputación en el paciente geriátrico (aproximadamente un 78-85% del
total de amputaciones), destacando la arteriosclerosis y la diabetes
mellitus como complicación más frecuente. El déficit circulatorio
ocasionado en estas enfermedades conduce a la gangrena de los
tejidos, lo cual obliga a su amputación
- Traumatismos: es el tipo de amputación más frecuente en el joven
debido a accidentes de tráfico, laborales o deportivos. La amputación
traumática da lugar a un segmento de tejido no viable. Además, las
lesiones graves de los vasos sanguíneos pueden impedir la viabilidad
de la parte distal a la lesión aunque dicho segmento continué unido al
cuerpo.
- Infección: la amputación por esta causa puede presentarse en casos
de infecciones potencialmente mortales donde el único modo eficaz de
tratar la infección y salvar la vida del enfermo es apitar la parte
gravemente infectada. Ejemplos de esto lo tenemos en la gangrena
gaseosa, la fascitis necrotizante o en pacientes inmunodeprimidos que
sufren procesos infecciosos. Por otro lado también se pueden
encontrar infecciones que provoquen una necrosis tisular local en la
que es necesario la amputación ara eliminar tejidos necróticos e
infectados.
- Tumores: afectan sobre todo a jóvenes y suelen ser causa de
amputaciones altas, se realizan para eliminar tumores malignos
agresivos así como para evitar metástasis.
- Defectos congénitos:puede faltar toda la extremidad o una parte de
ella. Las malformaciones pueden ser transversas cuando el miembro
de ha desarrollado normalmente hasta un nivel determinado y a partir
de ahí no existen elementos óseos, y longitudinales cuando hay una
reducción o ausencia de un hueso a lo largo del miembro.
En el paciente geriátrico el motivo más común de amputación es el grupo de
las enfermedades vasculares, mientras que en el paciente joven son los
traumatismos, los defectos congénitos y los tumores. La mayoría de
amputaciones de miembro inferior tienen un origen vascular mientras que las
de miembro superior tienen como principal causa los traumatismos. Se puede
distinguir dos tipos de amputación: las amputaciones de miembro superior y las
de miembro inferior, existiendo una proporción de 1:10 respectivamente.
Amputación del miembro inferior
La amputación del miembro inferior tiene como causa más frecuente las
enfermedades vasculares, encontrándose después, entre otras, los
traumatismos, los tumores y las malformaciones congénitas. La mayoría de los
pacientes afectados están en un grupo de edad superior a los sesenta años,
por lo que muchos de ellos cuando son admitidos al hospital presentan un
estado físico inferior al promedio y por lo tanto exigirán un programa
cuidadosamente planeado de tratamiento físico, sin olvidar los aspectos
psicológicos.
Las amputaciones del miembro inferior interfieren en la marcha normal,
produciendo una pérdida de la función física, un cambio en la distribución
física, un cambio en la distribución del peso por la falta del miembro,
alteraciones en la coordinación, propiocepción y equilibrio. Para adaptare a
esos cambios, y en un intento de mantener la estabilidad, el amputado realiza
compensaciones posturales que van a depender del nivel de amputación.
Niveles de amputación: podemos distinguir distintos niveles de amputación:
Amputaciones de los dedos de los pies: con frecuencia se amputa
una parte de la falange distal de un dedo del pie por traumatismo o por
infecciones crónicas. Se produce una alteración mínima en la función
de despegue del pie del suelo, de la fase de apoyo a la de balanceo
durante la marcha.
Amputación de un radio: cuando la lesión afecta a un dedo completo
la resección del radio (el dedo y la cabeza y diáfisis del metatarsiano
correspondiente) puede permitir que se conserve la función del pie,
especialmente en la amputación de uno de los cuatro dedos laterales.
En la extirpación del primer radio también puede obtenerse una buena
función, aunque la potencia del impulso está significativamente
disminuida.
Amputación transmetatarsiana: es una de las amputaciones más
frecuentes por infección del antepié en los pacientes diabéticos y por
traumatismos graves de esta zona. Se trata de la amputación del
antepie mediante la transacción de los metatarsianos. La principal
ventaja de este tipo de amputación es que el pie conserva una longitud
suficiente para permitir usar zapatos normales con un relleno en la parte
anterior. La mayoría de estos pacientes puede caminar sin ayuda de
prótesis especiales.
Amputación de Lisfranc (tarso-metatarsiana): el desequilibrio
muscular es mayor, siendo más difícil de compensar la tendencia al
equinismo. Así, en algunos casos se coloca una bota alta con relleno
anterior o férula antiequino con relleno anterior.
Amputación de Chopart (mediotarsiana): es un nivel de amputación
mediocre, planteándose problemas importantes. Debido al predominio
del tríceps sobre la musculatura dorsiflexora del pie y al corto brazo de
palanca que queda, el muñón siempre evoluciona hacia un equino,
dejando la zona de cierre como apoyo. Esto conlleva a un muñón difícil
de protetizar, doloroso y que dificulta la marcha.
Amputación de Syme (transmaleolar): la principal ventaja es que se
conserva la piel plantar y la almohadilla del talón, lo cual permite apoyar
todo el peso del cuerpo sobre el muñón de amputación sin necesidad
de protección. Aunque la extremidad residual es más corta, el paciente
puede caminar cortas distancias sin usar una prótesis. Este nivel de
amputación fue considerado poco favorable desde el punto de vista de
las prótesis, sin embargo, para algunos pacientes resulta un nivel
satisfactorio de amputación, especialmente para los jóvenes en los que
se da un amplio desarrollo epifisiario.
Amputación transtibial: puede ser considerado como el mejor nivel
funcional para el paciente. Le restan dos articulaciones por encima del
muñón amputado, posibilitándole un buen control de la prótesis y una
marcha más natural.
Desarticulación de rodilla: es un nivel más satisfactorio, sobre todo,
para amputados bilaterales ancianos que contarán con un buen brazo
de palanca para impulsar la prótesis. En estas amputaciones se
conserva la rótula, parte del tendón rotuliano y los ligamentos cruzados.
Amputación transfemoral: es el nivel de amputación más frecuente
que podemos encontrar. Es necesaria a menudo en los casos de
insuficiencia vascular grave, después de haber fracasado los intentos
de reconstruir al árbol vascular. La amputación suele realizarse a nivel
del tercio medio del fémur. La longitud del muñón determina la eficacia
del brazo de palanca, así como la adaptación propioceptiva,
coordinación y gasto energético. El muñón ideal por encima de la rodilla
debe medir unos 25 – 30cm desde el trocánter mayor hasta el extremo
distal del muñón, habiendo sido realizada la amputación con técnica
mioplástica. Este tipo de muñón ofrece una excelente acción funcional
lo suficientemente potente para controlar y mover las prótesis. Es
importante prevenir las contracturas en flexión de cadera. Los muñones
femorales largos son el resultado de amputaciones supracondíleas,
también denominadas amputaciones Gritti-Stokes.
Desarticulación de cadera y amputación de cadera
(hemipelvectomía): los tumores agresivos, las infecciones o las
necrosis pueden requerir a desarticulación de la cadera o la amputación
de la cadera. Si el alineamiento dinámico de la prótesis es correcto, la
marcha puede ser satisfactoria, pero requiere un gran esfuerzo por
parte del paciente. Algunos prefieren caminar sin prótesis, sólo con los
bastones, pues la marcha les resulta menos incómoda, caminar más
rápido y sienten menos limitaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene por objetivo conseguir la adaptación del paciente portador de una
prótesis de manera que pueda desenvolverse en la sociedad con independencia y
seguridad. Asimismo, en aquellos casos en los que esto no sea posible, se les
enseñara el manejo de la silla de ruedas y las transferencias.
El tratamiento eficaz de estos pacientes precisa la colaboración de un equipo
multidisciplinario. Por otra parte, los mejores resultados se consiguen cuando los
afectados en un grupo de amputados en diversas fases de tratamiento.
Tratamiento post-operatorio: El tratamiento desde el momento en que se completa
la amputación hasta que se coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere
obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis
al máximo. La práctica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto
rígido:
Vendaje rígido: Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el
muñón al terminar la cirugía. La deambulación inmediata e incluso precoz
no es esencial en este programa terapéutico post-operatorio. Esta técnica
evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta la cicatrización
de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-
operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con
apoyo.
Ajuste de la prótesis temporal
o Tras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un
pilón y pie protésico unidos puede iniciarse:
o Inmediatamente después de la cirugía
o Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10
días)
o Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)
o Tarde, cuando el muñón es maduro.
o La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con
la prótesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
o Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la
herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en
consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la
herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el
vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida
quirúrgica.
Vendaje blando: Cuando el muñón se trata de manera “convencional” tras
la cirugía, se aplica un vendaje estéril cómodo teniendo cuidado de que
todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas. El muñón se eleva
levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas
48 horas y las suturas a los 10-14 días.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no
debe dejar colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni
sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las
amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los
muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción, ni que
descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son
necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El
vendaje del muñón acelera su cicatrización,
Se pueden distinguir tres fases encaminadas a conseguir que el paciente alcance una
adaptación lo más funcional posible, lo cual le puede permitir una reinserción socio
laboral:
Fase preprotésica: en esta fase es importante que se realice un
tratamiento preoperatorio, lo que es posible siempre que la intervención sea
programada. Este tratamiento incluirá movilizaciones de las articulaciones
suprayacentes, ejercicios de potenciación del miembro superior y ejercicios
respiratorios varias veces al día. Asimismo, en este periodo es esencial la
preparación psicológica del paciente en cuanto al tipo de intervención a
realizar, a la prótesis y al programa de reeducación.
Fase protésica: el objeto de la prótesis es el de proporcionar las funciones
de apoyo del peso, la deambulación y la estética, esta fase se desarrolla de
dos maneras diferentes dependiendo de que la protetización sea inmediata
o diferida.
o Protetización inmediata: la colocación de la prótesis de realiza en
el propio quirófano tras la cirugía, sus ventajas son: mejora de la
configuración del muñón, disminución del edema, rápida
bipedestación y marcha, acortamiento del tiempo de reeducación
postprotésica y efectos psicológicos positivos, a su vez los
inconvenientes serian: dificultad técnica para la confección del
encaje y su alineación con el paciente en decúbito supino, dificultad
para vigilar la herida quirúrgica.
o Protetización diferida: en esta técnica se espera a que el muñón
cicatrice y se estabilice antes de colocar una prótesis. A los 20 – 25
días de la intervención se adapta la prótesis provisional que permite
que el muñón vaya modificándose rápidamente, disminuyendo su
volumen y adquiriendo su configuración.
Fase postprotésica: desde el momento en que se empieza a usar la
prótesis es necesario vigilar la piel del muñón cada noche con la ayuda de
un espejo, de manera que se puedan controlar eventuales problemas
dermatológicos, las áreas de apoyo y la coloración de la piel.
Se comienza con la realización de ejercicios de equilibrio con la prótesis. Al
principio se realizan en las paralelas mediante carga del peso del cuerpo
sobre la prótesis de manera equitativa, cambio de peso de un miembro a
otro, adelante y atrás, balanceos, giros. Después se inician ejercicios de
simulación de marcha como marcar los pasos y andar sin moverse del sitio,
cambio de apoyo del cuerpo dando el paso, balanceo alternado de las
extremidades, apoyo y balanceo combinados, marcha hacia delante, hacia
atrás, marcha con una bases estrecha, marcha lateral. Estos ejercicios se
realizan también con bastones. Posteriormente se enseña ejercicios más
complicados, funcionales y de la vida diaria, como giros de 90º, andar en
círculo, sentarse y levantarse de una silla, subir y bajar escaleras( en
amputados transfemorales se sube con la pierna sana y se baja con la
amputada) subir y bajar pendientes, recoger objetos del suelo, arrodillarse,
levantarse de suelo, salvar obstáculos, etc,, según las posibilidades del
paciente.
COMPLICACIONES
Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
Infecciones: Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a
enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.
Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más
intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.
Contracturas: Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y
ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.
Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El
dolor causado por un neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un
nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente
seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen
en los tejidos blandos normales.
Sensación de miembro fantasma: Después de casi cualquier amputación, el
paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe. Los
pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración
psicológica de paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Dar apoyo psicológico, pues saber a qué atenerse reduce la ansiedad.
- Evitar dar expectativas poco realistas o falsas: el adaptarse a una prótesis
puede ser un proceso lento y doloroso.
- Explicar al paciente que el procedimiento quirúrgico puede considerarse en
algunos casos como reconstructivo, y un primer paso hacia la rehabilitación en
personas que han sufrido durante mucho tiempo de enfermedad vascular
periférica.
- Administrar analgésicos según prescripción.
- Explicarle que seguirá sintiendo el pie durante algún tiempo. Esta sensación
quizá ayuda a la colocación de la prótesis en tanto aprende a usarla.
- Evitar el roce de superficies con el muñón.
- Aflojar vendajes en caso de que estén causando mucha presión.
- Elevar un poco el pie de la cama para tener el muñón en alto. No flexionar la
cadera subiendo el muñón a una almohada, pues se obtendrá una contractura
de la cadera en flexión
- Vigilar síntomas sistémicos de hemorragia.
- Conservar un registro preciso de la pérdida de sangre en los apósitos y
sistemas de drenaje.
- Reforzar el apósito según sea necesario, mediante técnicas de asepsia.
- Aceptar las frustraciones y conducta del enfermo: el paciente ve la amputación
como la muerte de una parte de su cuerpo; es de esperar cierto grado de
depresión y retraimiento.
- Manifestar una actitud positiva combinada con la fisioterapia. Esto mejora la
perspectiva del paciente.
- Envolver el muñón con vendaje elástico para controlar el edema y para formar
un cono firme donde se ajuste la prótesis.
- La envoltura del vendaje va de distal a proximal para conservar el gradiente de
presión y controlar el edema.
- Empezar a vendar con tensión mínima y aumentarla conforme cicatrice la
herida y se quiten los puntos.
- Aplanar la piel en los extremos de la incisión para asegurar una forma cónica
del muñón.
- Repetir el vendaje si el enfermo se queja de dolor más intenso; probablemente
esté demasiado apretado.
- Conservar el muñón siempre vendado excepto durante el baño.
- La prótesis se mide y adapta cuando haya ocurrido el máximo encogimiento.
- Permitir que el paciente participe en el vendaje de su muñón.
- Puede aplicarse una férula cerca al muñón para controlar el edema.
- Alentar los ejercicios para fortalecer los músculos necesarios para caminar:
flexión de cadera, abducción, aducción y extensión.
- Enseñarlo a que evite permanecer sentado tiempos prolongados con la
extremidad.
VI. BIBLIOGRAFIA
_ Editorial MAD. Manual de fisioterapia: Traumatología, afecciones
cardiovasculares y otros campos de actuación. Vol. 3. España: MAD; 2004.
_ Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente.
6º ed. Vol. 1. España: Harcourt/ Océano; 1998.
_ Tucker S, Canobbio M, Paquete E, Wells M. Normas de cuidados del paciente.
6º ed. Vol. 2. España: Harcourt/ Océano; 1998.
_ Saludalia.com. Rehabilitación: amputación del miembro inferior [sede
Web].Madrid: Saludalia.com;2002- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso
28 de junio de 2013].disponible en:
http://www.saludalia.com/rehabilitacion/rehabilitacion-amputacion-miembro-
inferior#Indice
_ Janssen-cilag. Introducción al dolor [sede Web].Madrid: Janssen-cilag.es;2001-
[actualizada el 25 de junio de 2013; acceso 02 de julio de 2013].disponible en:
http://www.janssen-cilag.es/disease/detail.jhtml?itemname=pain_about
_ Janssen. Introducción al dolor [sede Web].Colombia:
nursingservices.com;2008- [actualizada el 10 de enero de 2010; acceso 02 de
julio de 2013].disponible en: http://nursingservices.com.co/index.php?
action=view&module=paemodule&planid=5