Facultad Ciencias de la SaludEscuela de EnfermeraInternado Intrahosoitalario

Aplicacin de PAE:1 Servicio Medicina

Nombre: Docente guia: MEnfermera Clinica: Unidad: MedicinaFecha: 24/06/14

Anamnesis remota:

Nombre: HH Edad: 67 aos Servicio: Medicina Cama: 10 Sala :2 Estado civil: Casado. Numero de hijos: 3 Ocupacin: Pensionado. Comuna : Buin

Antecedentes mrbidos: HTA hace 7 aos aproximadamente, ICC, DM2 hace 5 aos aproximadamente, IRC no se sabe la data, DHC. Medicamentos: Acenocumarol.Digoxina.Zopliclona.Losartan.AAS.Vitamina D.Domperidona Omeprazol

Peso estimado: 77kilos Talla: 1,68 Antecedentes quirrgicos: Sin antecedentes Alergias: (-) Hbitos:-Tabaco: (-)-OH: Consumo suspendido.

Motivo de consulta

Paciente ingresa a la unidad de Urgencia del Hospital de Buin, por segunda instancia en la semana por ascitis a tensin, cuadro de ictericia, tinte urmico, observacin previa de dificultad respiratoria, edema MMII, se deja orden de EKG.

CSV de ingreso 16 de Agosto 2012PA: 100/65 mmHg (Hipotenso diastlica)FC: 44 x (Bradicardia)T: 36,0C (afebril)SAT: 96%FiO2: ambiental HGT: 199mg/dl

Ingreso al servicio de Medicina

Usuario ingresa el da 15 de Junio del 2014, en camilla, acompaada por su esposa del Servicio de Urgencia del hospital de Buin. Con diagnostico DHC CH3 con observacion de IRA sobre IRC.

Examen General

Paciente orientado en tiempo y espacio, tranquilo, sin presencia de encefalopata heptica glasglow 15/15, Hemodinamicamente inestable PA 100/65 bradicardia 44x, afebril de 36,0C, FR no evaluado sin requerimiento de oxigeno, saturacion de oxigeno 96% Refiere molestias en hipocondrio derecho al deprimir abdomen. En posicin flowler, capaz de mantener una conversacin y dar respuesta orientadas a preguntas que se le realizan.Piel y mucosas: Hidratadas, ictericas, seca, con pliegues cutneo mayor a 3 segundos, no presenta signos de ulceras por presin.Cabeza: normo crneo, simtrico, pupilas isocoricas, escleras con tinte icterico leve.Boca: Lengua saburral.Cuello: aspecto normal, con forma, venas yugulares planas.Trax: 2:1 Simtrico, sin presencia de lesiones, dificultad respiratoria a caminar, estertores bilateral, ginecomastia, leve.Abdomen: globuloso, con ascitis a tensin, movimientos peristlticos presentes, sensible a la palpacin.Extremidades superiores: ambas extremidades simtricas, con presencia de pulsos simtricos, con vvp en brazo izquierda # 18 sin signos de flebitis.Extremidades Inferior: Ambas extremidades indemnes, presencia de pulsos distales (++), edema bilateral (+)Genitales: No se evalu al ingreso Diuresis de (+), deposiciones (-) .

EXAMENES ALTERADOS

RECUENTO DE HEMATOCRITO:

13 de Junio Resultado: 39,5% valor referencial: 42- 50%21 de Junio Resultado: 44% valor referencial: 42- 50%

RECUENTO DE HEMOGLOBINA:

13 de Junio Resultado: 13,3 g/dl valor referencial: 14-18 g/dl21 de Junio Resultado: 14,9 g/dl valor referencial: 14-18 g/dl

La posible baja del recuento se asocia a perdidas sanguineas debido a su patologia de base, DHC por el aumento de la hipertension portal se generan varices en el tracto digestivo, otra forma ademas de la perdida digestiva es que el usuario tenga un sindrome hepatorrenal disminuyendo la funcion renal y por ende la hormona EPO por lo que esta mas disminuido el conteo de globulos rojos.

PROTENA C REACTIVA: es una protena de fase aguda sintetizada por los hepatocitos. En respuesta a la infeccin o a la inflamacin en este caso consiste en el dao heptico crnico se eleva por efecto de la inflamacin y remodelacin de la arquitectura de los hepatocitos.

13 de Junio Resultado: 17 mg/L Valores referencial: 0,0-10.21 de Junio Resultado: 43,3 mg/L Valores referencial: 0,0-10.

GLICEMIA: Glucosa en sangre, en este caso el ususario lo tiene elevado por su patologia de base como es la DM2, sumado a estados de estrs como procesos inflamatorio aumenta mas por lo tanto de descompensa.

13 de Junio Resultado: 158 mg/L Valores referencial: 70-100mg/dl.21 de Junio Resultado: 146mg/dl Valores referencial: 70-100mg/dl.

CREATININA: El anlisis de depuracin de creatinina mide el nivel de creatinina en la sangre as como cunta creatinina se elimina en la orina durante varias horas. Esto les brinda a los mdicos informacin sobre el funcionamiento de los riones, el aumento en este paciente indica posible sndrome hepatorrenal.

13 de Junio Resultado 1,38 mg/dL valor referencial: 0,70-1,2021 de Junio Resultado 2,39 mg/dL valor referencial: 0,70-1,20

NITROGENO UREICO: BUN (por sus siglas en ingls) corresponde a nitrgeno ureico en sangre. El nitrgeno ureico es lo que se forma cuando la protena se descompone, valores alterados en paciente con dao heptico indica posible sndrome hepatorrenal.

21 de Junio Resultado 34 mg/dL valor referencial: 9,0-20,0

UREMIA: En general es un parmetro que indica la funcin renal, aunque puede estar alterado en enfermedades del hgado o en la deshidratacin.

21 de Junio Resultado 73 mg/dL valor referencial: 10,0-50,0

ASAT / GOT: Transaminasas (GOT, GPT): Son enzimas del metabolismo de los aminocidos presentes en el hgado principalmente y en el msculo, corazn, pncreas y cerebro. Al aumentar refleja destruccin de estos tejidos (hepatitis, infarto de miocardio, miopatas, dao heptico crnico, etc.).

13 de Junio Resultado 110 u/L valor referencial: 17 59 21 de Junio Resultado 32 uL valor referencial: 17- 59

ASAT / GPT:

13 de Junio Resultado 100 u/L valor referencial: 21- 72 21 de Junio Resultado 39 uL valor referencial: 21- 72

FOSFATASA ALCALINA: Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas cuya funcin es hidrolizar steres de fosfato a un pH ptimo alcalino. Las fosfatasas alcalinas circulantes en sangre derivan primariamente de 3 tejidos: hgado, hueso, intestino, en el paciente que tiene dao heptico crnico claramente se ve aumentado por dao de la via biliar extrahepatica.

13 de Junio Resultado 147 u/L valor referencial: 38- 146 21 de Junio Resultado 123 uL valor referencial: 38- 146

BILLIRUBINA TOTAL: La hiperbilirrubinemia se asocia a enfermedades hepticas debido a una insuficiente capacidad de excrecin. La elevacin de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caractersticos de los cuadros colestsicos y se acompaa de elevacin defosfatasas alcalinas yGGT. Su aumento puede estar dado por varias causas dentro de ellas se encuentra el dao heptico crnico, se destaca que la elevacin de bilirrubina es un fenmeno relativamente tardo en las enfermedades hepticas crnicas y refleja un dao importante de la funcin heptica.

13 de Junio Resultado directo 1,10 mg/dL valor referencial: 0,0-0,30 Resultado indirecto 1,20 mg/dL valor referencial: 0,0-1,00 Resultado TOTAL 2,30 mg/dL

21 de Junio Resultado directo 1,20 mg/dL valor referencial: 0,0-0,30 Resultado indirecto 1,30 mg/dL valor referencial: 0,0-1,00 Resultado TOTAL 2,50 mg/dL

TIEMPO DE PROTROMBINA SEG:

El tiempo de protrombina evala la funcin de la va extrnseca y comn de la coagulacin, dada por los factores VII, V, X, II, I y XIII, mediante la adicin de tromboplastina (factor tisular) al plasma. En este caso se altera debido al dao heptico.

13 de Junio Resultado 18,4seg valor referencial: 13- 14,8 21 de Junio Resultado 17 seg valor referencial: 13-14,8

TIEMPO DE PROTROMBINA %:

13 de Junio Resultado 44,3% valor referencial: 70- 100 21 de Junio Resultado 51,8% valor referencial: 70-100

INR

13 de Junio Resultado 1,54 valor referencial: 0-121 de Junio Resultado 1,39 valor referencial: 0-1

ECOGRAFIA ABDOMINAL

17 de Junio Resultado: Esteatosis hepatica moderado, derrame pleural bilateral, y ascitis.

Indicacin medica

Reposo relativo: Paciente puede levantarse y deambular para ir al bao, pero tiene que ser asistido por el riesgo de cada que este pueda sufrir, adems por su hemodinmica alterada puede sufrir sincope.

Rgimen hiposodico e Hipoproteico: ingesta reducida de sal 0,5 a 2gr de sal al dia, debido que el sodio aumenta la retencin de lquidos por ende aumentara mas su cuadro asctico, ademas la ingesta de proteinas aumentaria el nitrogeno ureico agudizando mas su cuadro base.

Omeprazol 20 mg / da V.O: Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gstrico.

Furosemida 20mg 2 veces cada 12hrs, E.V: La furosemida pertenece al grupo de los diurticos de asa. Su mecanismo de accin es el bloqueo del sistema de cotransporte especfico Na+-K+-2Cl- situado en la rama ascendente del asa de Henle, con lo que produce un rpido e intenso incremento de la eliminacin urinaria de sodio y cloro. Adems, provoca una notable eliminacin de potasio, hidrogeniones, calcio y magnesio. A pesar de su potente efecto natriurtico, en los pacientes cirrticos la furosemida slo produce natriuresis satisfactoria en el 50% de los casos.

Espironolactona 25 mg / da V.O: La espironolactona acta a nivel del tbulo contorneado distal y tbulo colector inhibiendo de forma competitiva la unin de la aldosterona a su receptor mineralocorticoide, con lo que impide el intercambio Na+-K+. El efecto farmacolgico es un aumento de la eliminacin de sodio y una disminucin de la eliminacin de potasio, este diurtico se emplea en conjunto con furosemida debido que es un ahorrador de potasio y se mantiene el equilibrio hidroelectroltico de sodio y potasio.

Propanolol 40 mg dosis, c/12 hrs. V.O: Es un frmaco de la familia betabloqueadores selectivo que se utiliza principalmente como antihipertensivo, antiarritmico y antianginoso, en patologas como las arritmias cardacas (supraventriculares), taquicardias y arritmias debidas a tirotoxicosis. Intoxicacin digitlica (taquiarritmia como monitoreo cuidadoso). Angina de pecho. Feocromocitoma (diagnstico), en este caso se usa especialmente por la hipertensin portal a consecuencia del dao heptico crnico, ademas como tratamiento de base de la ICC.

Lactulosa 15 ml c/8 hrs. V.O: Es un laxante que se utiliza en la constipacin en el posparto y el posoperatorio, especialmente de la hemorroidectoma. Adems en la retencin baritada, perodo terminal de enfermedades malignas y en la constipacin severa en nios. Prevencin y tratamiento de la encefalopata portal sistmica, incluyendo las etapas de pre-coma y coma heptico, en este caso de dao heptico, la lactulosa permite evitar la absorcin intestinal de amonio y estimular el trnsito intestinal. Es muy importante evitar la estitiquez o estreimiento, ya que este factor puede ser el precipitante de la encefalopata..Medir diuresis: Se debe medir la cantidad de orina que el paciente orine para evaluar el efecto del tratamiento depletivo, y la reduccin de la progresin de la ascitis a tensin, adems comprobar si hay hemorragia evidente en orina.

BHE.

Peso diario.

Paracentesis

Diagnostico y evolucin medico:

23/06/14: DHC Child C, Sd Hepatorrenal, Observacin de Encefalopata heptica.

Paciente estable aunque, desorientado durante el fin de semana, diuresis (+), al examen fsico, orientado sin agitacin psicomotora, con ritmos cardiacos normales, pulmonar con murmullo pulmonar disminuido en las bases, abdomen globuloso depresible indoloro a la palpacin, asicitis, EEII edema bilateral (++).

Plan medico: Mantener diurticos para depletar, mejorar el manejo con lactulosa, hasta tener dos deposiciones al da de aspecto pastoso.

Paracentesis realizado el dia 17/06/14 se extrajo 1000ml de aspecto amarillo traslucido, se enva muestra a citoquimico, mantener BHE y medir diuresis.

Visita de Enfermera del da 23 de Junio 2014

Paciente en el octavo da de hospitalizacin en la unidad de medicina del hospital de Buin, siendo las 22hrs de la noche, con diagnostico DHC CHD C y SD Hepatorrenal, consciente, lucido orientado en tiempo y espacio en regulares condiciones, refiere molestia al sentarse en la cama por la acumulacin de liquido asctico, HMD estable normotenso, normocardico 86 latidos por minuto, con, eupneico de 18 rpm, afebril ,con saturacin 96 % fio2 ambiental, al examen fsico destaca: piel y mucosa hidratada, , con test de pliegue cutneo < 3 segundos, sin ictericia, sin uso de musculatura accesoria al respirar, al conversar no evidencia dificultad respiratoria, auscultacin , paciente en semi fowler. Abdomen globuloso, ascitis en disminucin (++), telangectacia (-), doloroso a la palpacin, matidez leve a la percusin. En extremidades superior vvp. #18 en ATBI sin signos de flebitis, extremidad inferior edema bilateral en disminucin (+), pulsos presentes, con reposo relativo con deambulacin asistida.Con rgimen liviano, blando e hiposodico e hipoproteico, con diuresis (++) en colector de orina donde se retira 1500 cc de orina de 24 hrs y deposiciones pastosa abundante y frecuente, que es normal debido que el paciente esta con lactulosa, sangrados (-).

SIGNOS VITALES 23 de Junio del 2014 7:00 14:00PA: 120/85 Normotenso PA: 112/83 NormonotensoFC: 107x Taquicardico leve. FC: 67x NormocardicoT: 36 Afebril T: 36 hipotermia leveSat. o2: 96% Sat. o2: 96%

19:00PA: 120/85 Normotenso FC: 107x Normocardico T: 36 Afebril Sat. o2: 96%

Aclaracin: La Paracentesis es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a evacuar lquido de la cavidad peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis en este caso la funcin es drenar el liquido que no se consigue eliminar con terapia depletiva, la paracentesis masiva induce cambios hemodinmicos tanto esplcnicos como sistmicos. A nivel esplcnico, provoca descenso de la presin supraheptica. En la evolucin de los cambios hemodinmicos sistmicos se distinguen claramente dos fases. Inicialmente, se produce un aumento de gasto cardiaco, cada de las resistencias vasculares sistmicas y tendencia, ms o menos acusada, al descenso de la tensin arterial media y de la presin venosa central, por lo tanto se evidencia una hipotensin arterial en los controles de signos vitales.

Valoracin de Enfermera Segn Virginia Henderson

1.- Respiracin Circulacin: Paciente Normotenso, con presencia de pulsos y rtmicos (+), normocardico, va area permeable sin uso de oxigenoterapia eupneico (19x), saturacin 96% fio2 ambiental, sin secreciones, sin uso de musculatura accesoria.

2.- Beber, comer y alimentarse: Paciente con rgimen liviano, hiposdico sin dificultad al comer ni al deglutir, con restriccin en la ingesta de liquido, y proteico

3.- Eliminacin: Paciente se encuentra con la eliminacin alterada ya que hay secuestro de liquido plasmtico al tercer espacio, se realizo paracentesis para drenar 1000 cc de liquido asctico con aspecto transparente, incoloro, con diuresis de 24 hrs (+++) con 1200 cc de orina con aspecto concentrado y amarillo, sin presencia de hematuria, paciente deposiciones abundantes y frecuentes siendo normal debido que esta con tratamiento lactulosa para prevenir complicaciones como encefalopata, sin sangrados en deposicione ni orina.

4.- Movimiento: en posicin semi fowler 30 con limitacin y dificultad para moverse o cambiar de posicin o sentarse para levantarse requiere de ayuda, se moviliza en silla de ruedas para ir al bao con ayuda del personal y familiar.

5.- Necesidad de dormir y descansar: Paciente haber pasado mala noche, en la visita noctura se observa agitado, tambien refiere que a veces no puede dormir por que siente dolor debido al abdomen asctico, o por lo que existe mucha ruidos en la sala, no obstante se evidencia al paciente somnoliento posible sntomas de encefalopata heptica.

6.- Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales: la temperatura esta normal, sin sudoracin. 7.- Higiene: Paciente aseado pero con ayuda del personal, el mismo se cambia la ropa sin dificultad, a la exploracin fsica se evala turgencia de la piel y se encuentra hidratadas en el abdomen se observa un apsito seco, limpio sin exudado.

8.- Comunicacin: Paciente se expresa de buena forma, refiere aburrirse que espera que lo den de alta, responde correctamente lo que se pregunta muy cooperador y mantiene conversacin activa con su esposa la cual es su apoderada, y el usuario es colaborador con el personal de enfermera.

10.- Seguridad: se utiliza el test de riesgo de cada en lo cual tiene riesgo moderado, con lo cual el paciente debe tener su cama con barandas en alto, debe deambular o levantarse con ayuda del personal de enfermera, se evala posible riesgo de hemorragias, con lo cual se le pregunta si ha sangrado ltimamente, se evala orina, deposiciones, y apsitos de la paracentesis

Fisiopatologa del Dao Heptico crnico por OH

Etapificacin del dao heptico segn escala Child-Pugh

La escala o clasificacin de Child-Pugh es un sistema de estadificacin usado para evaluar el pronstico de una enfermedad heptica crnica, principalmente la cirrosis. Aunque originalmente se us para predecir la probable mortalidad asociada a la ciruga, se usa ahora para determinar el pronstico, as como la fuerza requerida por el paciente en su tratamiento y la necesidad de un trasplante de hgado.La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clnicos de la enfermedad heptica, cada criterio medido del 1-3, siendo el nmero 3 el que indica el dao ms severo.Medicin1 punto2 puntos3 puntosunidades

Bilirrubina (total)3)mol/l (mg/dl)

Albmina srica>3.52.8-3.5 2.20 /