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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL
“SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN
SERVICIO : Medicina
ENFERMERA : LIC. CHALÁN
TEMA : Proceso de Enfermería aplicado al paciente con
Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.
INTERNO DE ENF. : LÓPEZ SALAZAR, Richart Gabriel
Nuevo Chimbote - 2013
INTRODUCCIÓN
El profesional de enfermería ayuda de manera directa al paciente a recuperar la salud
durante el proceso de curación y dirige los cuidados integrales de este, incluyendo la
ayuda al paciente y a su familia para restablecer el bienestar personal, social y emocional.
Para ello se hace uso del proceso enfermero, el cual es un método racional y sistemático
de planificar y proporcionar cuidados de enfermería. Una de las características esenciales
del proceso de enfermería es que es cíclico, es decir, sus componentes o acciones siguen
una secuencia lógica obteniendo al final del primer ciclo cuidados concluidos, alcanzando
los objetivos planteados y de no ser así el ciclo puede continuar o iniciar a partir de una
nueva valoración o simplemente modificando el plan de cuidados establecidos en el
primer ciclo del proceso enfermero; teniendo en cuenta la
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería al paciente
con Hemorragia Digestiva Alta y Cirrosis Hepática, cuyo propósito fue detectar e
identificar problemas reales o potenciales en el Recién Nacido y así evitar posibles
complicaciones.
Se utilizó la taxonomía NANDA para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros
basados en la valoración previa del paciente y las interrelaciones NIC-NOC para establecer
los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención de enfermería
en el paciente con Hemorragia Digestiva Alta y Cirrosis Hepática.
OBJETIVOS:
A. GENERAL:
Contribuir a mejorar la calidad del cuidado del paciente con Cirrosis Hepática y
Hemorragia Digestiva Alta durante el proceso de su enfermedad y, orientados al
bienestar óptimo.
Brindar un cuidado de enfermería con calidad y calidez humana al paciente con Cirrosis
Hepática y Hemorragia Digestiva Alta, en el servicio de Medicina del Hospital Regional
Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote.
B. ESPECÍFICOS
Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería del paciente con Cirrosis
Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.
Elaborar el Diagnóstico de Enfermería del paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia
Digestiva Alta.
Planificar y brindar los cuidados de enfermería en forma precoz, oportuna y óptima al
paciente con Cirrosis Hepática y Hemorragia Digestiva Alta.
Evaluar los cuidados de enfermería brindados al paciente con Cirrosis Hepática y
Hemorragia Digestiva Alta.
I. VALORACIÓN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente : M.V.A.
Edad : 72 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Fecha de Nacimiento : 16/07/41
Lugar de procedencia : Coishco
Lugar de Nacimiento : Coishco
Grado de instrucción : Secundaria completa
Servicio : Medicina
Nº Cama : 212
Fecha de hospitalización : 17/03/2013
B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
Estado de salud actual:
Adulto mayor, en posición Semifowler, en mal estado general, piel fría
y seca, mucosas ligeramente secas e ictericia generalizada, se
encuentra con cánula binasal a 4 litros x, saturación de oxigeno 89 -
91%, abdomen globuloso blando y distendido a la palpación (ascitis).
Con tratamiento indicado por vía endovenosa para hidratación.
Presenta edema en miembros inferiores y superiores, presencia de
Deposiciones tipo melena (100 cc en 6 horas).
Hematocrito 18% HB: 6 gr/dl.
PA = 100/60 mmHg, FC = 80 x’, FR = 24 x’, T°=36.9°C
Enfermedades y/o hospitalización recientes:
Familiar refiere que paciente fue operado de hernia inguinal hace dos
meses, le diagnosticaron diabetes mellitus hace 5 años, el cual tuvo un
tratamiento regular.
2. PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO:
Peso: 65k Talla: 1.70cm
Familiar refiere que paciente ha bajado de peso más o menos 5 kilos.
Desde hace cinco días sentía sensación nauseosa, dolor abdominal y no
tenía apetito.
Consumía una dieta para paciente diabético (tres comidas al día), sus
horarios y su Alimentación es:
- Desayuno: 7.30 a.m. avena con pan o pan con leche
- Almuerzo: 1.00 p.m. guiso de verdura acompañado de refresco.
- Comida: 7.00 p.m. leche acompañado con pan, ingiere poco líquido al día.
Actualmente se encuentra en NPO, con vía periférica recibiendo CLNA 9%o AD
x 1000 cc a 30 gotas por minuto para tratamiento endovenoso, presenta
dentadura incompleta, piel fría y seca, mucosas ligeramente secas, ictericia
generalizada piel. Se observa abdomen globuloso (ascitis) y edema en
miembros inferiores y superiores, piel húmeda en glúteos, con melena en poca
cantidad 200cc en 6 horas. Hematocrito 18% Hemoglobina: 6.
3. PATRON DE ELIMINACION:
Paciente actualmente se encuentra con pañal descartable.
No controla esfínteres vesical ni intestinal.
Eliminación vesical: Durante el turno: 800ml aproximadamente según peso del
pañal en 24 horas. Antes de su ingreso miccionaba orina de color ámbar, 5-6
veces al día de características normales (refiere la hija).
Eliminación intestinal: Actualmente se encuentra con abdomen globuloso,
realiza dos deposiciones semi-blandas tipo melena (100 cc en 6 horas) con
miedo de ir al baño.
4. PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO:
F.C: 80 X R: 25 x P.A.: 80/50 mmHg T: 37.4 ºC
Se encuentra en reposo en mal estado general, con dificultad para respirar, se
observa retracción torácica, abdomen globuloso con incapacidad para las
necesidades básicas y actividades diarias, presenta oxigenoterapia por cánula
binasal a 4 litros x’. Con saturación de oxígeno de 89-91 %
5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO
Paciente adulto mayor, en mal estado general, en reposo.
6. PATRON COGNITIVO - PERCEPTUAL
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: Puntaje: 15 pts.
7. PATRÓN AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO
Su familia refiere que es una persona responsable, dedicado a su familia,
y comunicativo. Se encuentran preocupados por el estado de Salud del
paciente.
8. PATRÓN ROL – RELACIONES
Según referencia de los familiares, el paciente vive con su esposa, hijos y
nietos en casa, manteniendo una buena relación a nivel familiar.
9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
Padre de cuatro hijos, vive con su esposa quien también es adulta mayor.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Se ha producido cambios importantes en su vida por la Enfermedad que
presenta. Para afrontar la situación ingresa a la religión evangélica,
porque cree en la ayuda de Dios. Hace cinco días cambia su estilo de
alimentación, no puede tolerar todos los alimentos. Sus familiares se
encuentran preocupados por su estado de salud y tratamiento.
11. VALORES Y CREENCIAS
Religión: evangélico.
C. VALORACIÓN FISICA:
1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 65.Kg. Talla:......1.70 cm.
2. CONSTITUCIÓN:
Paciente de contextura mediana.
3. SIGNOS VITALES:
T: 36.4.C F.C:80 x F.R: 24 x PA: 80/50 mmHg.
4. PIEL:
Tez trigueña, con ictericia marcada, piel fría, y seca con edema en miembros
inferiores y superiores.
5. CABEZA:
Normocéfalo, no se palpa masa, ni tumoraciones, con buena implantación de
cabello de color negro y opaco; en mal estado de higiene.
6. OJOS:
Grandes, color negro, no hay respuesta ocular.
7. OÍDOS:
Pabellón auricular integro, simétrico, no presencia de secreciones.
8. NARIZ:
Simétrica, con presencia de catéter binasal para Oxigeno a 4 litros x’. SpO2: 91%
que tiende a disminuir a 89%.
9. CAVIDAD ORAL U ORO FARINGE:
Mucosas orales ligeramente secas, con falta de algunas piezas dentales, dientes
cariados, en mal estado de higiene.
10. CORAZON:
Ruidos cardiacos rítmicos, de características normales. FC: 80x’ PA.: 80/50
mmHg.
11. ABDOMEN:
Globuloso (Ascitis) blando y distendido a la palpación.
12. SISTEMA ESQUELÉTICO:
Sistema óseo en buenas condiciones.
13. SISTEMA MUSCULAR:
Postrado.
14. SISTEMA GENITOURINARIO
Con presencia de pañal descartable, no controla esfínteres.
15. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
Grupo sanguíneo “O”
Factor RH (+) hto: 18% Hb: 6 gr/dl.
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS
Respiración rápida y superficial (25 x’)
Oxigenoterapia 4 litros x’
Retracción torácica
Disnea
SatO2: 89-91 %
Hb: 6 gr/dl
Melena
Vía parenteral
Piel fría
Mucosas ligeramente secas
Hematocrito 18%
Abdomen globuloso (ascitis)
Edema en miembros inferiores y superiores
Disminución del apetito
Dolor abdominal
Náusea
Actualmente en NPO
Hidratación parenteral
Presencia de vía periférica.
B) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:
(GRUPO 01)
1. DATOS SIGNIFICATIVOS:
- Respiración rápida y superficial (25 x’)
- Oxigenoterapia 4 litros x’
- Retracción torácica
- Disnea
- SatO2: 89-91 %
- Hb: 6 gr/dl
2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:
Normalmente el oxígeno llega al cuerpo a través del aire que se respira. La correcta
función celular requiere un suministro adecuado de oxigeno que satisfaga las
necesidades metabólicas. El objetivo de la administración de oxigeno es proporcionar la
suficiente concentración de oxigeno inspirado que comparte el uso completo de la
capacidad de transporte de oxigeno arterial y de esa manera permite la oxigenación
tisular adecuada.
La disnea puede ser producida por una estrechez en las vías aéreas que impida el paso
libre de aire, bien sea el de inspiración, o espiración, o bien, por alteración o lesión del
tejido pulmonar, con repercusión en el sistema alvéolo capilar, La hemoglobina
transporta oxigeno de los pulmones a los tejidos y bióxido de carbono de los tejidos a
los pulmones, cuando se reduce la capacidad de transporte se produce una disminución
de la liberación de oxigeno que conlleva a una dificultad respiratoria evidenciado en el
usuario con la disnea y uso de oxigenoterapia.
3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Perfusión tisular inefectiva: cardio respiratorio R/C deterioro del transporte de oxigeno
M/P disminución de la hemoglobina (Hb=6 gr/dl)
(GRUPO 02)
1. DATOS SIGNIFICATIVOS:
- Melena
- Vía parenteral
- Piel fría
- Mucosas ligeramente secas
- Hematocrito 18%
- Abdomen globuloso (ascitis)
- Edema en miembros inferiores y superiores
2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:
En circunstancias normales el cuerpo conserva un equilibrio y electrolito muy preciso
tanto su volumen como su constituyente de los líquidos del cuerpo, diversos problemas
de salud puede causar desequilibrio grave de líquidos y electrolitos, su naturaleza puede
ser una carencia o un exceso de líquidos.
Si el desequilibrio es considerable ocurre un colapso de las defensas del cuerpo y
sobreviene la postración como cuando hay una pérdida de líquidos en forma continúa
sin restitución a una eliminación considerable muy repentina como una hemorragia
masiva
En pacientes con cirrosis avanzada las complicaciones más frecuentes son las varices
esofágicas, hay una alteración de la función hepática, obstruyendo los vasos y aumenta
la presión si se rompen puede sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva en la
parte superior del estómago o el esófago, si esto ocurre la vida del paciente corre
peligro.
Cuando hay una hemorragia digestiva uno de los síntomas es la melena, son
deposiciones negras y viscosas debido a la presencia de sangre degradada procedente
del esófago, estómago o duodeno, aunque lesiones en el yeyuno íleon e incluso colon
ascendente puede ocasionar melena, siempre que el tiempo de transito intestinal este
bastante prolongada, se requiere aproximadamente 60 ml de sangre para producir una
sola deposición negra, una perdida aguda de sangre superior a esta puede producir
melena hasta durante 3 días , la piel fría es un síntoma de hemorragia digestiva ,si la
pérdida de sangre de aproximadamente 30’% del volumen sanguíneo,. El paciente
puede estar en shock como consecuencia de un proceso descompensativo (pérdida del
volumen intravascular), después de producirse una hemorragia, el hematocrito
desciende como consecuencia del paso de líquidos del espacio extravascular al
intravascular.
La retención de líquidos es un trastorno metabólico que consiste en la acumulación de
agua u otras sustancias en el organismo, cuando los vasos sanguíneos vierten
demasiado liquido están retenidos en los tejidos y no vuelven a los vasos sanguíneos, el
acumulo de líquidos en las piernas (edema) abdomen (ascitis).
Uno de los síntomas principales de la cirrosis es el edema (espacio intersticial) y ascitis
(Tercer espacio), cuando disminuye la función hepática menos proteína es producida
por el organismo, se produce menos albúmina que es una sustancia que produce el
hígado que resulta que los fluidos corporales se acumulen en los tejidos.
En la cirrosis hepática existe producción excesiva de aldosterona, lo cual causa
retención de sodio y agua y excreción de potasio.
El paciente tiene un riesgo de sufrir una disminución o un aumento de líquidos
Presenta edema (espacio intersticial) y ascitis, lo que le conlleva a una acumulación de
líquido en el tercer espacio y también tiene pérdida de sangre tipo melena que le
condiciona a tener un hematocrito disminuido. Se aprecia piel fría y mucosas
ligeramente secas, que justifica el requerimiento urgente de líquidos para restaurar el
volumen intravascular por lo que se administró por vía parenteral para reponer líquidos
con cristaloides cloruro de sodio al 9% AD por 1000 a 30 gotas por minuto a través de
una vía periférica; por lo expuesto se concluyó con el siguiente diagnóstico.
3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C proceso de la enfermedad M/P
melena y ascitis.
(GRUPO 03)
1. DATOS SIGNIFICATIVOS:
- Disminución del apetito
- Dolor abdominal
- Náusea
- Actualmente en NPO
- Hidratación parenteral
2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:
El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo, es necesario para el
crecimiento, la conservación de huesos y otros tejidos para regular todos los procesos
corporales, para que una persona funcione en su nivel óptimo debe consumir las
cantidades adecuadas de alimento, que contengan los nutrientes esenciales para la
vida humana.
Hay diversas enfermedades agudas o transitorias que producen la disminución del
apetito. Cuando hay una hemorragia digestiva alta, la mucosa gástrica se encuentra
lesionada e irritada producto de la digestión del ácido y la pepsina se vuelve vulnerable
a ellas, esto deja una zona desnuda de la mucosa susceptible a la digestión posterior.
Cuando hay una pérdida de apetito la ingesta de alimentos está disminuida sobre
todo cuando existe carencia en la alimentación del aporte calórico básico. La pérdida
de apetito y disminución de aporte calórico adecuado suele generar la disminución
del peso corporal como consecuencia de náuseas y dolores abdominales.
El paciente actualmente se encuentra en NPO, presento su apetito disminuido lo que
condiciona a una ingesta insuficiente de nutrientes y que dificulta la satisfacción de
sus necesidades metabólicas como consecuencia de las náuseas y dolores
abdominales. Por lo que se encuentra recibiendo hidratación parenteral, para
mantener una adecuado aporte de líquidos y electrolitos.
3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para ingerir y absorber
nutrientes.
(GRUPO 04)
1. DATOS SIGNIFICATIVOS:
- Presencia de vía periférica.
2. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA:
Una Infección intrahospitalaria es toda condición sistémica o localizada que resulta
de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas.
Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en
incubación al momento del ingreso del paciente al hospital.
Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infección
usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación) o más, luego
de la admisión al hospital.
Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de
persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infección nosocomial (15).
La prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de
todo el personal de salud, las causas más comunes de infecciones son los
microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los gérmenes capaces
de producir infecciones implican una amenaza constante y grave, ya que el paciente
promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general.
La presencia de un agente patógeno se desarrolla a través de un proceso cíclico otro
de los factores de riesgo de infección es cuando los usuarios ingresan a centros
hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos
diagnósticos e invasivos a que se ven sometidos.
Los traumatismos de la piel ya sea por un catéter endovenoso (abocath) son una
puesta de entrada para la invasión de microorganismos patógenos que invaden y
provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las
normas de asepsia.
Toda persona que sufre de hemorragia digestiva tiene un número reducido de
eritrocitos y con una concentración más baja de la normal de hemoglobina.
Los factores que lo hacen más susceptibles a las infecciones oportunistas que
compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la vía periférica, y su
hemoglobina disminuida.
Por consiguiente la función básica de enfermería tiene por objetivo interrumpir la
cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los
mecanismos de transmisión
3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Riesgo de infección R/C presencia de vía periférica.
B. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
ENCONTRADOS PRIORIZADOS
1. Perfusión tisular inefectiva: cardio
respiratorio R/C deterioro del
transporte de oxigeno M/P
disminución de la hemoglobina (Hb=6
gr/dl).
2. Riesgo de desequilibrio de volumen de
líquidos R/C proceso de la enfermedad
M/P melena y ascitis.
3. Riesgo de desequilibrio nutricional por
defecto R/C incapacidad para ingerir y
absorber nutrientes.
4. Riesgo de infección R/C presencia de
vía periférica
1. Perfusión tisular inefectiva: cardio
respiratorio R/C deterioro del
transporte de oxigeno M/P
disminución de la hemoglobina
(Hb=6 gr/dl).
2. Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquidos R/C proceso de la
enfermedad M/P melena y ascitis.
3. Riesgo de desequilibrio nutricional
por defecto R/C incapacidad para
ingerir y absorber nutrientes.
4. Riesgo de infección R/C presencia
de vía periférica
III. PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico de
enfermería Objetivo Intervención de enfermería Fundamento científico Evaluación
Perfusión tisular
inefectiva: cardio
respiratorio R/C
deterioro del
transporte de
oxigeno M/P
disminución de la
hemoglobina
(Hb=6 gr/dl).
Paciente no
presentará
perfusión tisular
inefectiva.
1. Valorar frecuencia respiratoria,
profundidad.
2. Valorar SatO2
3. Mantener las vías respiratorias
permeables.
4. Colocar al paciente en posición
semifowler.
1. Permite evaluar el flujo de aire
por el árbol bronquial y la
presencia de obstrucciones
liquidas y sólidas en los
pulmones.
2. La saturación arterial de oxigeno
refleja la cantidad de oxigeno
que permanece en la sangre.
3. Para que la función respiratoria
sea normal es esencial que las
vías respiratorias estén.
4. La posición semifowler está
indicado en pacientes con
Paciente no presenta
perfusión tisular
inefectiva.
5. Administrar oxigeno
suplementario según indicación
6. Observar la coloración de la piel
(palidez, cianosis)
problemas respiratorios porque
permite la expansión del tórax
asegurando una respiración
optima
5. La administración de oxigeno
mejora el intercambio gaseoso y
reduce el trabajo respiratorio y
cardiaco.
6. Es un registro visible del estado de
salud del usuario. La palidez en
ocasiones manifiesta anemia y la
cianosis patológico.
Diagnóstico de
enfermería Objetivo Intervención de enfermería Fundamento científico Evaluación
Riesgo de
desequilibrio de
volumen de líquidos
R/C proceso de la
enfermedad M/P
melena y ascitis.
Paciente no
presentará
riesgo de
desequilibrio de
volumen de
líquidos
1. Observar , identificar y controlar
los riesgos relacionados al déficit
de volumen de líquidos (piel fría y
pálida)
2. Mantener al paciente en posición
semi fowler.
3. Control de funciones vitales
especialmente presión arterial,
frecuencia cardiaca.
1. Los datos de la observación sirven
como baso de comparación
interrumpida para la identificación
de cambios y evaluar
intervenciones. Las características
de palidez y piel fría son
indicadores que el paciente puede
estar perdiendo volumen de
líquidos.
2. Disminuye la sobre carga
circulatoria y ayuda a que el
volumen minuto cardiaco bombee
mayor cantidad de sangre por el
ventrículo derecho a la arteria
pulmonar.
3. Los valores de la presión arterial y
la frecuencia cardiaca cuando
ocurre una pérdida de sangre
Paciente no presenta
riesgo de
desequilibrio de
volumen de líquidos
4. Hidratación con soluciones.
Cloruro de sodio 9%
5. Realizar la administración de
transfusión de paquete globular
considerable, el corazón como
mecanismo condensador empieza
a bombear más de lo normal y la
frecuencia cardiaca se ve
aumentada, en el caso de la
presión arterial como hay una
disminución del volumen
sanguíneo ocurre una hipotensión
4. Para compensar la pérdida de
líquidos las soluciones isotónicas
suelen utilizarse en choque
hipovolémico se administran
grandes cantidades de líquidos, se
desplazan libremente entre los
compartimientos de líquido
corporal y no permanece en el
sistema vascular
5. La transfusión de sangre tiene
como objetivo principal reponer o
sanguíneo según prescripción
médica.
6. Coordinar con el médico de turno
para que se repita análisis de
laboratorio post transfusión
(hematocrito, hemoglobina).
7. Apertura hoja de balance hídrico
estricto
corregir una pérdida de sangre
considerable y mantener la
estabilización hemodinámica del
paciente
6. Los controles de hemoglobina y
hematocrito, luego de una
transfusión sanguínea se puede
hacer después de 6 horas, porque
el organismo se va
complementando y hay un
aumento de gramo por paquete
de sangre total.
7. El balance hídrico nos da como
resultado ganancia o pérdida de
acuerdo a la patología del
paciente.
La diuresis en exceso puede dañar
la perfusión renal y desencadena
encefalopatía portal sistemática.
8. Colocar sonda nasogástrica para
drenaje si es necesario.
9. Valorar el edema en cada cambio
de turno.
10. Pesar diariamente al paciente si
fuera posible
8. Sirve para vaciar el estómago y
determina si la hemorragia
procede del esófago, estómago es
duodeno, si el aspirado naso
gástrico inicial es claro debe
dejarse colocada la sonda durante
varias horas ya que puede haber
una hemorragia duodenal activa y
un aspirado nasogástrico
inicialmente claro.
9. Se vigila cambios en la formación
de edema, ascitis y la acumulación
de líquidos.
10. Permite estimar mejor el estado
de líquidos y vigilar la retención
hídrica y perdida desde los tejidos
El peso diario detecta perdida o
acumulo de líquidos.
Diagnóstico de
enfermería
Objetivo Intervención de enfermería Fundamento científico Evaluación
Riesgo de
desequilibrio
nutricional por
defecto R/C
incapacidad para
ingerir y absorber
nutrientes.
Paciente no
presentará
riesgo de
desequilibrio
nutricional por
defecto.
1. Identificar y controlar factores
de riesgo para desequilibrio
nutricional. Valorar el estado
nutricional del paciente.
2. Coordinar con el medico de
turno para administrar una
alimentación parenteral
(formula especial)
3. Realizar el balance hídrico en
forma estricta.
1. La valoración permite determinar
cualquier alteración que se pueda
producir en las necesidades
nutricionales o que entorpecen sus
procesos digestivos
2. La hidratación parenteral tiene
como finalidad proporcionar los
líquidos y nutrientes necesarios
compensando la perdida y
manteniendo hidratado al paciente.
3. Es necesario el registro en forma
precisa, la ingestión y excreción de
líquidos sobre todo en la fase
aguda, esto ayuda a detectar los
primeros signos de desequilibrio
hídrico.
Paciente no presenta
perfusión tisular
inefectiva.
4. Transfundir paquete globular
sanguíneo a temperatura
adecuada y lentamente según
prescripción medica
4. La administración de sangre al
usuario supone prever
complicaciones y ayudara a
prevenir consecuencias.
Diagnóstico de
enfermería
Objetivo Intervención de enfermería Fundamento científico Evaluación
Riesgo de infección
R/C presencia de vía
periférica
Paciente no
presentará
riesgo de
infección.
1. Monitorizar funciones vitales.
2. Mantener bioseguridad.
3. Observar si en la piel existe signos
de infección sensibilidad,
inflamación, enrojecimiento y
dolor.
1. Las funciones vitales son parámetros
que ponen en alerta a la enfermera,
una detección a tiempo permite
indicar como prevenir la infección
2. Son un conjunto de acciones
universales que tienen como
objetivo proteger al personal
asistencial y al paciente de la
exposición de los patógenos
3. La observación directa de la
enfermera es de gran importancia
para identificar y prevenir
infecciones
Paciente no presenta
riesgo de infección.
4. Mantener una asepsia estricta en
el cuidado de la zona del catéter
5. Cambiar la vía periférica cada 3
días
6. Vigilar la permeabilidad y fecha
de colocación de la vía periférica
7. Administrar antibióticos con
previa prescripción médica
4. El paciente hospitalizado fácilmente
contrae infecciones dado que hay
disminución de las defensas .El
mantenimiento de la asepsia
estricta disminuye el riesgo de
exposición del paciente a
microorganismos.
5. Evitar la colonización
microorganismos al ser una puerta
de entrada para la infección
6. La obstrucción causaría molestias y
se correría el riesgo de flebitis y
extravasión en el área de inserción
del catéter endovenoso
7. Los mecanismos de acción de estos
medicamentos es actuar inhibiendo
el ADN-girasa bacteriana lo que
causa interferencia evitando así la
trascripción y replicación bacteriana
el cual lleva a la lisis y elongación del
microorganismo.
IV. EJECUCIÓN:
El presente proceso de enfermería, se realizó por designación de la enfermera de turno del
Servicio de Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote.
Las actividades fueron planificadas según los problemas reales y potenciales que presentó el
paciente se cumplieron efectivamente, para lo cual se contó con la colaboración de los
familiares, al igual que con el equipo de enfermería del Servicio de Medicina y con el personal
de salud del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de la ciudad de Chimbote.
PREPARACIÓN:
Las intervenciones planificadas y realizadas en el paciente son necesarios para la
satisfacción de sus necesidades y problemas identificada en la valoración; propiciando una
favorable evolución de su salud, recuperación y rehabilitación.
INTERVENCIONES:
De acuerdo a la situación encontrada, se pudo intervenir realizando las actividades
programadas en el paciente, además educando a los familiares sobre los cuidados y
precauciones que debe tener en casa para evitar recaídas y/o complicaciones que pongan
en riesgo la salud del paciente.
DOCUMENTACIÓN:
La observación y la recolección de datos se realizaron mediante la valoración del paciente,
el control de signos vitales, nota de enfermería, resultados de laboratorio e identificación
de los diagnósticos; éstos permitieron seleccionar y realizar correctamente las
intervenciones de enfermería.
V. EVALUACIÓN
VALORACION:
En la recopilación de datos se contó como fuentes primerias: la observación, el examen
físico, la entrevista a los familiares y personal de salud que labora en el servicio. Entre los
datos obtenidos de la fuente secundaria tenemos la historia clínica.
Se hizo uso de técnicas de valoración como: la observación y la entrevista a los familiares. El
examen físico se desarrolló mediante la observación, la palpación, la percusión y la
auscultación.
DIAGNÓSTICO:
La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del
paciente, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo.
PLANIFICACIÓN:
Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el
paciente en el desarrollo del trabajo.
EJECUCION:
Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería del Servicio de
Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón.
VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:
1. BRAVO M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA, NOC Y NIC por
especialidades. 2da edición marzo de 2010.
2. NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009 - 2011. Barcelona España 2009.
3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Edición. Madrid: Mosby. Bulechek
G.M, McCloskey J. (1999).
4. CARPENITO J. L. (2008) Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería. 9na Edición
en Español. Editorial McGraw – Hill, España.
5. DR. JULIO ALEJANDRO MURRACA SACA. Cirrosis Hepática: 2004
http://www.murrasaca.com/nt25.htm
6. Dr. JOSE CARLOS SUBTIL IÑIGO. Especialista en Digestivo: 2006
http://www.viatusalud.com/Documento.asp?id=54
VII. ANEXOS:
HEMORRAGIA DIGESTIVA .Actualización Enero 2004.
1. Definicion:
Se denomina hemorragia digestiva a la eliminación de sangre fresca o desnaturalizada a
través del vómito o las deposiciones de un paciente.
Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen
intestinal. Entre estas se consideran la deglución de sangrados de rinofaringe, muy
frecuentes en pediatría, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por
alteraciones en la coagulación, o por lesiones de cavidad oral, como ginigivorragias,
alteraciones dentales. En el caso de niños amamantados puede darse la situación de que
ingieran sangre materna debida mastitis, grietas del pezón u otras lesiones de su madre.
Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por ingestión de alimentos con
colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas,
etc.
2. Localización del sangrado en tubo digestivo:
Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratará de clasificar la hemorragia según
el sitio de sangrado.
2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aquélla cuyo lugar de sangrado abarca
desde el esófago hasta el ángulo de Treitz – duodeno distal-.
Los sangrados más frecuentes de localización alta son debidos a esofagitis
secundaria a reflujo gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica,
úlcera por estrés, pólipo gástrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera
gástrica o duodenal, ingestión de cuerpo extraño, duodenitis hemorrágica, ingestión
de medicación irritante, como aspirina, eritromicina, antiinflamatorios no esteroides
– AINE- o cualquier otra medicación en pacientes susceptibles. El Síndrome de
Mallory-Weiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el vómito
espontáneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalías
del tubo digestivo alto, como ser páncreas ectópico sobre mucosa gástrica,
duplicación gástrica, tumores, linfomas, etc.
2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo origen se halla
ubicado entre el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal. Sus causas más probables
son : divertículo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis o pólipo
aislado, enfermedad de Crhon, duplicación intestinal, ingestión de cuerpo extraño,
obstrucción intestinal como la invaginación o vólvulo de intestino, parasitosis
irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, púrpura de Schonei Henoch
- vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ileón terminal -
Sindrome de Golden- .
2.3. Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la válvula
ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, pólipos benignos juveniles
hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis, medicaciones
abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas,
tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraños, prolapso rectal,
síndrome urémico hemolítico, colitis linfofolicular.
Es de destacar que en el caso de enfermedades sistémicas, los orígenes de sangrado
pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Síndrome urémico hemolítico,
enfermedades hematológicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en
período de enteritis, neoplasias, mal rotaciones o duplicaciones intestinales.
3. Diferentes presentaciones clínicas de las hemorragias digestivas:
Hematemesis: así se denomina a la emisión del contenido gástrico con sangre roja u
obscura, a veces en grumos comparado con borra de café, que puede contener o no
alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un período de calma. Su origen
generalmente es alto y en la mayoría de los casos el sangrado es de importancia. El origen
duodenal de sangrado muchas veces no se acompaña de hematemesis exteriorizándose
simplemente por sangre en las deposiciones.
Melena: deposición negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre
desnaturalizada y en la mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recién
nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede
exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad y al fenómeno osmótico de
arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre más
frecuentemente luego del año de edad del paciente.
Hematoquezia o proctorragia: pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones. Indica
localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o colónico. Generalmente la causa se
localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o
después de la deposición, mezclado o no con la misma, cubrir con estrías o líneas la
deposición, o puede ser independiente de la misma.
Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con coágulos. En el caso
de primera infancia la causa puede deberse a patología del tracto digestivo superior debido
al factor osmótico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En niños mayores
la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta mezclada con melena.
4. Etiologías probables de las hemorragias digestivas
Clasificación etiológica según las edades.
Recién nacido:
Sangre ingerida, alteración de la coagulación, stress perinatal, sepsis, diarrea infecciosa,
enterocolitis, mal rotación, vólvulo
Lactantes:
Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginación, gastritis
hemorrágicas, esofagitis, ulcera gástrica, divertículo de Meckel, duplicación intestinal,
vasculitis, hemangiomas.
Niños:
Esofagitis, gastritis, ulcera gástrica, ulcera duodenal, Síndrome de Mallory Weiss, varices
de esófago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y Síndrome de Shonelei Henoch,
Síndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos abdominales, hematoma duodenal,
duodenitis, Síndrome de Zollinger Ellison, medicación, enfermedades inflamatorias
intestinales.
Adolescentes:
Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias, medicación,
tóxicos son las más destacadas.
Todas las causas anteriores pueden aparecer a esta edad.
Diferenciación según la urgencia de la hemorragia
Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se observa en casos de
Síndrome Mallory-Weiss o desgarro esofágico posterior a vómitos, várices esofágicas.
Úlcera péptica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, duplicación gástrica,
síndrome urémico hemolítico, síndrome de Schonlei Henoch, infarto intestinal,
enterocolitis necrotizante, pólipos colorectales, hemorroides, fisuras.
Cuadro clínico crónico y situaciones que permiten armar estrategia diagnóstica en forma
programada:
Gastritis, enterocolitis,enfermedades inflamatorias intestinales, hemangiomas, Síndrome
de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del nevo azul elástico,
telangiectasias hereditarias, esofagitis,alergias.
5. Sugerencias para arribar al diagnóstico de las hemorragias digestivas
En primera instancia deberemos realizar un breve examen clínico a los fines de descartar
la veracidad,urgencia y magnitud del sangrado.
Interrogatorio
En el recién nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la
posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos.
Posteriormente al período neonatal es conveniente interrogar sobre ingestión de
medicamentos, como ser ácido acetil salicílico o similares, antiinflamatorios no esteroides,
uso prolongado de esteroides, cuerpos extraños, cáusticos, alteraciones hematológicas,
antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relación a hipertensión portal
prehepática con posterior desarrollo de várices esofágicas o hemorroidales.Es importante
tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de reflujo gastroesofágico sin
resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su sintomatología.
Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas se
deben considerar las alteraciones de la coagulación, poliposis, síndrome ulcero péptico,
hipertensión portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc.
Examen clínico
Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del paciente. La
presencia de taquicardia, palidez, sudoración, alteración del sensorio, hipotensión arterial.
En general se estipula que si la pérdida sanguínea es del 10-20% de la volemia, con caída
de menos de 10 Mm de mercurio de la tensión arterial sistólica, el paciente se presenta
con palidez y frialdad.
Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoración, taquicardia, hipotensión,
astenia, alteración del sensorio, soplo sistólico y hematocrito de menos 30, o con oliguria
y o hipoxia. El shock hipovolémico se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de
su volumen de sangre.
El examen de cavidad oral, nos dará signos directos del estado de las encías, amígdalas,
dientes. El examen de la piel, nos brindará información sobre angiomas, hematomas,
nevus, máculas, ectasias, elasticidad cutánea, vasculitis, etc. Se deberán realizar un
examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc.
6. Criterio de internación
Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnóstico presuntivo de
patología con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo según lo descripto
anteriormente.
7. Terapéutica de las hemorragias digestivas
Se debe siempre colocar sonda naso gástrica a los fines diagnósticos. Dicha sonda nos
guiará sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la magnitud del
mismo en caso de localización alta de la lesión.
Se debe colocar vía venosa central o periférica para suministro de substitutos de volemia y
extracción de muestras para análisis clínicos de laboratorio de urgencia y programados.
Se deberá monitorear en forma continua en lo posible, la tensión arterial, presión venosa,
pulso, oxígeno en sangre. Se solicitarán estudios de medio interno, glucemia, hemograma,
plaquetas, grupo y factor sanguíneo, uremia.
Frente a una caso de gran volumen de pérdida, masiva o continua, con sospecha de
hipertensión portal o várices de esófago, se aconseja tratar al paciente por vía endovenosa
con somatostatina, o algunos de sus derivados. En el caso de contar con somatostatina se
aplicará la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante 24 horas. Su derivado
más adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento en frío, es la terlipresina la
cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensión
arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirse las primeras 24 horas.
Frente a antecedentes o sospecha clínica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa
digestiva se debe medicar con dosis máximas de medicacion inhibidora de la bomba de
protones como los omeprazoles por vía endovenosa ya que han demostrado suma utilidad
en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa.
8. Conceptos sobre métodos diagnósticos según el nivel topográfico de la hemorragia
A menudo no es fácil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos con
diagnóstico incierto, aún manejados por profesionales con reconocida experiencia. En
muchos de estos casos la exploración quirúrgica aparece como la última chance diagnóstica
aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan espontáneamente sin
haber podido dar tiempo al diagnóstico previo y sin secuelas o recaídas. De todos modos
con fines orientativos para el diagnóstico se presenta el siguiente esquema:
8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta
a) Radiología tóraco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrínsecas o
extrínsecas del tubo digestivo o respiratorio.
b) Colocación de sonda nasogástrica
c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente
lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas del cese del
sangrado.
d) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio
radiológico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo medio
a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones de la
rotación del intestino.
e) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco celíaco
y ambas mesentéricas a los fines de localizar el sangrado y observar anomalías
vasculares.
8.2. Hemorragia digestiva media.
a) Radiología simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades intrínsicas o
extrínsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio.
b) Compensado el paciente, estudio de cámara gamma con Tecnecio 99 a los fines de
detectar mucosa gástrica ectópica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas no
asociadas a Meckel.
c) De ser negativo esto último se puede plantear en período ínter hemorrágico la
realización de enteroclisis: estudio radiológico específico para intestino delgado con
doble contraste con intubación hasta ángulo de Treitz.
d) De no hallarse claramente la causa se solicitará centello grama con azul coloidal o
glóbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante.
e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopía digestiva alta y
baja, se realizará la misma con anestesia general.
f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo posible
digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celíaco arterias mesentérica superior e
inferior
g) Si el caso los permite se debería elegir Endocápsula -metodo fotográfico automático
enteral-
h) Finalmente en el caso de no tener diagnóstico se realizará la exploración laparoscópica
simultánea con endoscopía digestiva.
8.3. Hemorragia digestiva baja: La secuencia de procedimientos podría ser la siguiente:
a) Anoscopía y tacto rectal
b) Endoscopia digestiva baja.
c) De no encontrar hallazgos, se pedirá centellograma con azul coloidal o glóbulos
rojos marcados.
d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco
celíaco, arterias mesentérica superior e inferior
e) Exploracion laparoscópica simultánea con endoscopia.
9. Tratamiento de las hemorragias digestivas altas.
En el caso de oportunidad de abordaje endoscópico, actualmente existen varios métodos
de inhibición de la hemorragia que son resorte del endoscopista
Cada centro endoscópico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente más
cómodo o entrenado para la inhibición del sangrado
Las posibilidades terapéuticas endoscópicas son entre otras: esclerosis de várices de
esófago, ligadura de várices de esófago, inyección de substancias inhibidoras de
hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solución fisiológica combinada
con adrenalina, glucosado hipertónico, etc.. También en centros terapéuticos con
posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulación mono o bipolar, dispositivos
de polipectomía, rayo láser, heater probe - sonda caliente multipolar-.