PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

PATRONES DE MARJORY GORDONEvento vascular cerebral isquemico

MARJORY GORDON • Fue una teórica y profesora estadounidense, que creó una 

teoría de valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de salud de Gordon (Fue líder internacional en esta área de conocimiento en enfermería Y primera directora de la N.A.N.D.A.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El cerebro consta de dos hemisferios, cuatro lóbulos y forman parte del sistema central

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

IRRIGACION

EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

Es la interrupcion del suminitro de sangre en una zona especifica del cerebro e interrupcion de la nutricion de oxigeno nesesariis para el funcionamiento de las celulas nervosas.

FISIOPATOLOGIA

isquemia

hipoxia (tiempo)

deterioro neurologico

cecuelaspresencia de

signos y sintomas

CLASIFICACION DE LA ISQUEMIA

focal: se reduce el flujo de sangre a un region especifica.

global: cuando se suspende el rigo sanguinio de forma masiva ( para cardio repiratorio).

FACTORES DE RIESGO

congenito

trumas craniocefalico cevero

taquicardia supra ventricular

problemas de cuagulacion

debilidad o paralisis parecias y paletecias dificultad para tragar MODIFICARtrastornos de la vistamareo vomitodislexia cefalea intensa confucion desmayo

signos y sintomas

PRESENTACIÓN

Se trata de paciente masculino de 27 años de edad el cual ingresa el día 2 de enero por presentar cefalea intensa hasta llegar al vomito de contenido gástrico y mareo, con un gasglow de 14, a su ingreso inicia con deterioro neurológico hasta un gasglow de 7 motivo por el cual se instala tubo endotraqueal, catéter central, sonda nasogástrica y sonda vesical, con el diagnostico medico de evento vascular cerebral isquémico.

VALORACIÓN POR PATRONES

Patrón No. 1: Apego a la salud Su familiar refiere que es una persona con buenos hábitos higiénicos y alimenticios, niega toxicomanías y tabaquismo

PATRÓN NO. 2: NUTRICIÓN

El día 9 de enero del año presente se encuentra con un déficit nutricional importante por el ayuno prolongado, inicia con dieta enteral por sonda nasogástrica mediante gastroclisis.Se califica un Braden 9 cursando con riesgo alto de ulceras por presión, mucosas resecas y presencia de edema en miembros torácicos y pélvicos

PATRÓN NO 3ELIMINACIÓN

Urinario presenta oliguria a razón de 0.5 ml/kg/hrTegumentos palidos.Gastroinntestinal normal con pedisatales presentes

PATRÓN NO 4EJERCICIO/ACTIVIDAD

Se encuentra postrado inmóvil, bajo sedación con un Ramsay de 5-6, ventilación mecánica, presenta abundantes secreciones amrilla verdosa por canula endotraqueal y por boca, a la auscultación presenta estractores bilaterales apicales

PATRÓN NO 5SUEÑO/DESCANSO

Se encuentra bajo sedación profunda con un Ramsay de 5-6

PATRÓN NO 6COGNITIVO PERCEPTUAL

Precenta afacia derecha.Hemiplejia derecha.Estos síntomas los presenta en su deseabo dia de internamienrto ya que en este momento se necuentra conciente y sin apoyo mecanico ventilatorio

Patrones 7, 8 , 9 10, 11 sin datos relevantes para el proceso

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIADominio: 11 Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO

(NOC) INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA 1 2 3 4 5

Etiqueta (problema) (P): Limpieza ineficaz de la vía aérea Factores relacionados (causas) (E) Mucosidad excesiva, retención de las secreciones Vía aérea artificial Características definitorias (signos y síntomas) (S) Excesiva cantidad de secreción respiratoria Estertores bilaterales.

Estado respiratorio Permeabilidad de la vía aérea

Capacidad de eliminación de las secreciones Tos Acumulación de flemas Ruidos respiratorios patológicos

X X X

X X X

X X X

MANTENER EN 4 AUMENTAR A 5 MANTENER EN 4 AUMENTAR A 5

MANTENER EN 4 AUMENTAR A 5

TOTAL 12

AUMENTAR A 15

INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de secreciones de la vía aérea INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la via aerea

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Determinar la necesidad de aspiración oral y por cánula Auscultar los sonidos respiratorios y después aspirar Controlar y observar las características de las secreciones.

Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante la succiòn de las mismas. Fomentar una respiración lenta y profunda. Enseñar al paciente a toser de manera efectiva. Administrar inhaloterapia para humidificar las secreciones.

Dominio: 2 nutricion Clase: 5 hidrataciòn

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

RESULTADO

(NOC) INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

DIANA 1 2 3 4 5

Etiqueta (problema) (P): Déficit de volumen de líquidos Factores relacionados (causas) (E) Compromiso de los mecanismos reguladores (sistema urinario y respiratorio ) Características definitorias (signos y síntomas) (S) Sequedad de la piel Sequedad de la mucosas Edema en miembros pélvicos y torácicos.

Integridad tisular Piel y mucosas Hidratación

Hidratación Palidez textura ingesta de líquidos perfusión tisular

X X X X

X X X X

X X X X

Mantener en 3 aumentar a 5 Mantener en 3 aumentar a 5 Mantener en 3 aumentar a 5 Mantener en 3 aumentar a 5 TOTAL 12 AUMENTAR 20