Vesikel Berkelompok pada Telinga Luar

Dauri Prayogo

102011085

dauricity@yahoo.com

Fakultas Kedokteran

Universitas Krida wacana

Jl. Arjuna No.6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

Telp: 021-569422061

Pendahuluan

Setiap orang mungkin mengenal apa itu yang dinamakan cacar air dan mungkin juga pernah mengalaminya terutama pada masa kanak-kanak. Tapi tidak semua orang mengetahu apa penyebab dari cacar air. Penyebab dari cacar air adalah virus Varicella zoster yang merupakan kelompok dari herpes irus bersamaan dengan herpes simplek. Penyakit ini bisa didapatkan dari kontak langsung atau melalu kontak udara. Penyakit ini memberikan keluhan demam yang tinggi pada awal onset dan timbul lesi kulit berupa vesikel yang dalamnya berisi cairan jernih. Cairan jernih dalam vesikel tersebut sangatlah infeksius dan dapat menularkan ke individu-individu. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya, namun penyakit ini bisa menyebabkan kekambuhan yang timbul pada umur dewasa, penyakit ini disebut herpes zoster dimana tingkat kesakian lebih tinggi dibandingkan dengan infeksi awal. Lesi timbul biasanya pada telinga, lidah, mukosa mulut maupun kulit wajah.

Pada kesempatan kali ini kita dapatkan bahwa pasien laki-laki berumur 27 tahun datng keluhan dengan nyeri telingan ditemukan adanya vesikel pada bagian telinga luar. Keluhan lain-lain tidak diketahui dan hasil pemeriksaan sementara juga tidak lengkap dalam arti, apakah pasien mengalami penurunan pendengaran, pusing berputar, keluarnya cairan dari liang telinga atau mungkin hilangnya pengecapan dan lumpuhnya otot wajah. Diagnosis sementara kami adalah herpes zoster oticus. Untuk mengetahui bagaimana perjalanan penyakit dan tatalaksana penyakit ini mari ikuti pembahasan berikutnya secara seksama.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam dan lebih luas keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga dapat berupa gangguan pendengaran, suara berdenging, rasa pusing yang berputar atau vertigo, rasa nyeri dalam telinga (otalgia0 dan kelua cairan dari telinga (otore).1

Bila ada keluhan gangguan pendengaran, perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama menderita. Adaah riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik sebelumnya oernah menderita penyakit infeksi seperti virus parotitis, influensi berat dan meningitis. Apakah gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi sehingga terdapat juga gangguan bicara dan komunikasi. Pada orang dewasa tua perlu ditanyakan apakah gangguan ini lebih terasa ditempat yang bising atau ditempat yang lebih tenang. 1

Keluhan telinga berbunyi dapat berupa suara berdengung atau berdenging yang dirasakan dikepala atau ditelinga. Apakah tinitus ini disertai dengan gangguan pendengaran dan pusing berputar. Keluhan rasa pusing berputar merupakan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai rasa mual, muntah, rasa penuh ditelinga, telinga berdenging yang kemungkinan ada kelainan di labirin. Bila vertigo disertai dengan kelainan neurologis seperti disatrii, ganggua penglihatan kemungkinan letaknya ada disentral. Bila ada keluha nyeri didalam telinga perlu ditanyakan apakah pada telinga kiri atau kanan dan sudah berapa lama. Nyeri alih ketelinga (referred pain) dapat berasal dari gigi molar atas, sendi mulut, dasar mulut, tonil atau tulang servikal karena telinga dipersarafi oleh sarah sensoris yang berasal dari organ organ tersebut. 1

Pemeriksaan Fisik

Aurikulus

Lakukan inspeksi aurikulus dan jaringan di sekitarnya untuk mencari kelainan yang jelas berupa deformitas, benjolan atau lesi kulit. Jika pada telinganya terdapat rasa nyeri, pengeluaran sekret, atau inflamasi, aurikulus harus ditarik ke atas dan ke bawah, menekan tragus dan menekan dengan kuat daerah tepat di belakang daun telinga. 2,3

Kanalis Auditorius dan Membran Timpani

Untuk melihat kanalis audiotirus dan membran timpani digunakan otoskop. Atur posisi kepala pasien agar dapat melihat dengan nyaman melalui otoskop. Untuk meluruskan kanalis auditorius, pegang daun telinga pasien dengan kuat tetapi hati-hati, dan tarik daun telinga ke arah atas belakang serta agak menjauhi kepala. 2,3

Pegang tangkai otoskop di antara ibu jari dan jari-jari tangan, tumpangkan tangan pada wajah pasien agar otoskop tersebut tidak goyang. Dengan demikian tangan dan alat yang digunakan akan mengikuti gerakan pasien yang tidak terduga. 2,3

Gambar 1: Pemeriksaan Otoskop pada Liang Telinga.4

Inspeksi kanalis auditorius dengan memperhatikan setiap sekret yang ada, benda asing, kemerahan pada kulit, atau pembengkakan. Serumen yang warna dan konsistensinya bervariasi dari kuning serta menyerupai serpihan hingga cokelat dan lengket atau bahkan hitam dan keras dapat menghalangi sebagian atau seluruh pandangan.

Inspeksi membran timpani, perhatikan warna dan konturnya. Pantulan cahaya berbentuk kerucut pada membran timpani ketika membran tersebut disinari biasanya mudah dilihat dan akan membantu untuk mengenali arah. 2,3

Gambar 2: Membran Timpani dan Refleks Cahaya (Cone of Light). 2

Ketajaman Pendengaran (Akuitas Auditorius)

Untuk memperkirakan kemampuan pendengaran, lakukan pengujian pada setiap telinga satu per satu. Minta pasien untuk menutup salah satu lubang telinganya dengan jari telunjuknya sendiri. Jika terdapat perbedaan ketajaman pendengaran pada kedua sisi, gerakkan jari tangan dengan cepat, tetapi hati-hati dalam saluran telinga yang tersumbat. Bunyi yang ditimbulkan akan membantu mencegah agar telinga yang tersumbat tidak melakukan pekerjaan dari telinga yang hendak diperiksa. 2,3

Kemudian berdiri 0,3 atau 0,6 meter dari pasien, hembuskan udara napas seluruhnya (untuk mengurangi intensitas suara) dan berbisik dengan perlahan ke arah telinga yang tidak tersumbat. Pilih bilangan atau kata-kata dengan dua suku kata yang beraksen sama seperti dua tiga atau sepak bola. Untuk memastikan pasien tidak membaca gerak bibir, tutupi mulut atau halangi penglihatan pasien. 2,3

Hantaran Udara dan Tulang

Jika pendengaran berkurang, perlu dibedakan antara gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural. Diperlukan kamar periksa yang sunyi dan sebuah garpu tala, sebaiknya 512 Hz atau 1024 Hz. Frekuensi suara ini terdapat dalam kisaran suara percakapan manusia (300-3000 Hz) yang secara fungsional merupakan kisaran bunyi yang paling penting.

Getarkan garpu tala untuk menghasilkan vibrasi ringan dengan mengetukkannya secara cepat antara ibu jari dan jari telunjuk, atau dengan mengetukkannya pada buku-buku jari tangan. 2,3

Tes untuk lateralisasi (tes Weber)

Letakkan dengan kuat ujung tangkai garpu tala yang bergetar ringan pada puncak kepala pasien atau bagian tengah dahinya. Tanyakan kepada pasien di mana bunyinya terdengar, apakah pada satu sisi atau kedua sisi. Normalnya bunyi akan terdengar pada garis tengah atau sama kerasnya pada kedua telinga. Jika tidak terdengar bunyi apa pun, coba sekali lagi dengan menekankan garpu tala tersebut secara lebih kuat pada kepala pasien. 2,3

Gambar 3: Tes Lateralisasi (Tes Weber). 3

Membandingkan hantaran udara dengan hantaran tulang (tes Rinne)

Letakkan dengan kuat ujung tangkai garpu tala yang bergetar ringan pada tulang mastoideus yaitu di belakang telinga dan sejajar dengan saluran telinga. Ketika pasien sudah tidak lagi mendengar bunyinya, cepat-cepat tempatkan garpu tala tersebut di dekat saluran telinga dan pastikan apakah bunyinya dapat didengar kembali. Bagian U dari garpu tala harus menghadap ke depan dan dengan demikian membuat bunyinya terdengar maksimal oleh pasien. Normalnya bunyi akan terdengar lebih lama lewat hantaran udara dibandingkan lewat hantaran tulang. 2,3

Gambar 4 : Tes Hantaran Udara dan Hantaran Tulang (Tes Rinne). 4

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting dalam kaus ini. Pada pewarnaan apusan kerokan atau bilasan dasar vesikel (apusan Tzanck), terlihat sel raksasa berinti banyak. Sel tersebut tidak ada pada vesikel nonherpetik. Antigen virus intraseluler dapat diperlihatkan dengan pewarnaan imunoflorenssi dari hapusan yang sama. Prosedur yang cepat secara klinis berguna untuk varicela zoster. Antigen spesifik virus atau DNA virus dapat diditeksi pada cairan vesikel, pada kerokan kulit dan bahan biopsi. Herpesvirus dapat dibedakan dari poxirus berdasarkan gambaran morfologi partikel dalam cairan vesikel yang diperiksa dengan mikroskop elektron. Virus dapat diisolasi dari cairan vesikel pada awal perjalanan penyakit yang menggunakaln kultur sel mansuia dalam 3-7 hari. Virus varisela zoster dalam cairan vesikel sangat labil dan kultur sebalinya diinokulasi dengan tepat. Peningkatan titer antibodi sesifik dapat diditeksi pada serum pasien dengan berbagai tes, termasuk antibodi flourensi, aglutinasi lateks, dan immunoassay enzim. Pilihan pemeriksaan yang digunakan bergantung pada tujuan tes dan fasilitas laboratorium yang tersedia. Imunitas selular penting, tetapi sulit untuk diperhatikan.5

Herpes Zoster Otikus

Etilogi

Varisela adalah penyakit ringan, sangt menuar teutama pada anak-anak, ditandai secara klinis dengan erupsi vesikular generalisata kulit dan membran mukosa. Penyakit dapat berat pada oang dewasa dan anak-anak imunokompromitais. Zoster (ruam saraf) adalah suatu penyakit sporadis dan melemahkan yang menyerang orng dewasa dan orang imunokompromais yang ditandai dengan ruam dengan distribusi terbatas pada kulit yang dipersarafi ganglion sensorik tunggal. Lesi serua dengan lesi varisela. Kedua penyakit disebabkan oleh virus yang sama. Varisela adalah penyakit akut yang terjadi seteah konak primer dengan virus, sedangkan zoster adalah sebagian respons imun pejamu terhadap reaktivasi irus varisela dalam benuk laten di neuron pada ganglion sensorik.5

Epidemiologi

Varisela dan zoster terdapat diseluruh dunia. Varisela sangat menukar dan merupakan penyakit epidemik yang sering terjadi pada masa kanak-kanak sebagian besar pada anak dibawah usia 10 tahun. Kasus dewasa dapat terjadi. Penyakit paling sering terjadi pada musim dingin dan semi daripada musim panas pada daerah iklim sedang. Zoster terjadi sporadis, terutama pada orang dewasa tanpa prevalensi musim. Sepuluh sampai 20% orang dewasa akan mengalami sekurang-kuruangnya satu serangan zoster selama hidup. Biasanya setelah usia 50 tahun. Varisela menyebar dengan cepat melalui droplet udara dan kontak angsung. Pasien varisela mungkin infeksius secara cepat sebelum timbulnya ruam sampai beberapa hari pertama timbulnya ruam. Infeksi kontak jarang pada zoster,mungkin karena virus tidak terdapat pada saluran nafas atas pada kasus tipikal. Pasien zoster dapat menjadi sumber varisela pada anak rentan. 5

Patogenesis

Lesi kulit zoster secara histopatologis identik dengan lesi pada varisela. Terdapat juga peradangan akut saraf dan ganglia sensorik. Sering kali hanya mengenai satu ganglion. Biasanya distribusi lesi pada kulit sangat berhubungan dengan area inervasi setiap ganglion radiks dorsalis. Pencetus reaktivasi infeksi virus varisela zoster laten diganglia tidak jelas. Dianggap bahwa penurunan imunitas memungkinkan terjadinya replikasi pada ganglion, yang menyebabkan peradangan dan nyeri hebat. Virus berjalan kebawah saraf hingga kulit dan menginduksi terbentuknya esikel. Imunitas seluler mungkin merupakan pertahanan pejamu yang paling penting untuk menahan virus varisela zoster. Reaktivasi bersifat sporadis dan jarang kambuh. 5

Manifetasi Klinik

Herpes zoster adalah penyakit sporadik yang dihasilkan dari reaktivasi varicella zoster laten yang berada di akar ganglia dorsal. Kebanyakan pasien dengan herpes zoster tidak mempunyai riwayat berkontak dengan individu dengan infeksi VZV. Herpes zoster terjadi terjadi pada semua umur tetapi inciden tertinggi adalah individu yang berada pada dekade keenam dan selebihnya. Perkiraan data bahwa 1.2 juta kasus terjadi di USA. Rekurensi herpes zoster sangatlah jarang terkecuali pada individu dengan imunodefisiensi, terutama pada pasien AIDS.6

Herpes zoster mempunyai ciri khas dengan adanya erupsi vesikel dermatom yang unilateral, sering disertai dengan nyeri berat. Dermatom yang sering terlibat adalah dari torakal 3 sampai lumbal 3. Jika cabang ophtalamikus dari nerus trigeminal yang terkena dihasilkan zoster ophtalmicus. Penyebab terjadinya reaktiasi dari VZV tidak diketahui. Pada anak-anak, reaktivasi biasanya terjadinya ringan, pada orang dewasa, hal tersebut menyebabkan kelemahan karena nyeri. Onset dari penyakit dimulai dengan nyeri dermatom, dimana lesi akan timbul dalam 48-72 jam; makulapapular eritomatous akan berkembang cepat menjadi vesikel. Pada orang normal, lesi tersebut akan menetap jumlahnya dan terus membentuk untuk 3-5 hari. Durasi total dari penyakit ini secara umum adalah 7-10 hari. Namun hal tersebut mungkin akan memakan waktu 2-4 minggu untuk kulit menjadi normal kembali. Pasien dengan herpes zoster dapat menularkan infeksi ke indivisu dengan seronegativ, dengan konsekuensi chickenpox. Pada beberapa pasien, karateristik nyeri yang terlokalisasi pada dermatom dengan bukti serologi dari herpes zoster telah dilaporkan dengan ketidakhadiran lesi kulit dan hal tersebut dikenal dengan zoster sine herpetica. Disaat cabang dari saraf trigeminal terlibat, lesi mungkin didapatkan pada wajah, didalam mulut, di mata, dan dilidah. Zoster ophtalmicus sering memperparah kondisi dengan hilangnya penglihatan tanpa pengobatan antivirus. Pada Ramsay Hunt Syndrome, nyeri ditemukan pada kanal auditori eksterna dan hilangnya sensasi pengecapan pada 1/3 anterior lidah sewaktu berkembangnya facial palsy ipsilateral. Ganglion geniculata dari nervus fasialis juga terlibat. 6

Diantara pasien normal dan imunodefisiensi, komplikasi terbanyak dari herpes zoster adalah postherpetic neuralgia. Postherpetic neuralgia adalah tidak umum pada individu remaja, namun, setidaknya 50% dari pasien zoster dengan umur 50 tahun dilaporkan beberapa derajat nyeri dermatom setelah sembuh dari lesi yang ada dikulit. 6

Sindroma Ramsay Hunt

Herpes Zoster Oticus adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella zoster. Irus ini menyerang satu atau lebih dermatom saraf kranial. Dapat mnegenai saraf trigeminus, ganglion genikulatum dan radiks servikalis bagian atas. Keadaan ini disebut juga sindroma Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit yang vesikuler pada kulit didaerah muka sekitar liang telinga, otalgia dan terkadang disertai oleh paralisis otot wajah. Pada keadaan yang berat ditemukan gangguan pendengaran yang berupa tuli sensorineural.7

Gambar 5: Sindroma Ramsay Hunt.8

Tatalaksana

Alumunium asetat dalam penanganan herpes zoster dapat meberi kesejukan dan sebagai pembersih. Terapi antivira oral memberikan manfaat pada pasien herpes zoster, seperti buktinya percepatan penyembuhan lesi dan nyeri dengan asklovir, valasiklovir dan famsiklovir. Sekarang, asiklovir telah diakui penggunaanya dengan dosis 800 mg lima kali seharu untuk 7-10 hari. Famsiklovir, prodrug dari pensiklovir , efeksnya hampir sama dengan asiklovir dan mungkin lebih , dosis yang diberikan adalah 500 mg oral tiga kali sehari selama 7 hari. Valasiklovir, prodrug dari asiklovir dan telah diakui juga mempercepat resolusi penyembuhan lebih dari ekek asikloir. Dosis valasiklovir adalah 1 gram oral tiga kali sehari untuk 5-7 hari. 6

Untuk pasien dengan imunokompromise, chicken pox dan herpes zoster seharusnya terobati dengan intravena asiklovir dimana ini dapat mengurangi kejadian komplikasi viseral tapi tidak berefek pada penyembuhan lesi kulit dan nyeri. Dosisnya adalah 10 mg/kg setiap delapan jam untuk 7 hari.6

Pencegahan

Vaksin varisela hidup yang dilemahkan ditemukan tahun 1995 untuk digunakan secara umum di Amerika Serikat. Vaksin serupa telah telah berhasil juga digunakan dijepang selama sekitar 30 tahun. Vaksin sangat efektif untuk menimbulkan perlindungan terhadap varisela pada anak (85 persen efektif), tetapi kurang melindungi pada orang dewasa (70%). Sekitar 5 persen mengalami ruam ringan yang disebabkan ole 1 bulan setelah vaksin. Transmisi virus vaksin jarang terjadi bila orang yang divaksin mengalami ruam.5

Kesimpulan

Setelah melihat pembahasan diatas kita telah mengetahui bahwa pasien memang benar menderita herpes zoster otikus, namun untuk mengetahui apakah ada komplikasi lain seperti sindroma Ramsay Hunt perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Untuk menegakan diagnosis dari herpes zoster sebenarnya cukup dengan manifestasi yang sudah ada, namun untuk memastikan kita bisa gunakan pulasan Tzanck. Secara umum pengobatan herpes zoster berespon baik dengan pemberian asiklovir, namun juga tersedia obat-obat lain seperti famsiklovir, valasiklovir yang juga mempunya efek yang hampir sama dengan asiklovir. Pencegahan terjadinya herpes zoster sulit untuk dilakukan bagi pasien yang sebelumnya sudah menderita cacar air namun pada pasien yang terkena cacar air sebaiknya mendapatkan vaksin virus Varicella zoster yang dilemahkan. Pada pasien ini didapatkan prognosis yang baik.

Daftar Pustaka

1. Soepardi AE. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & tenggorok. Pemeriksaan Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit FKUI; 2011.h.1-2.

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005.h.46.

1. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.159-62.

1. George L. Boeis: buku ajar penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997.h.78.

1. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawatz, melnick, & adleberg mikrobiologi kedokteran. Edisi ke-23. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. H.448-452.

1. Whitley RJ. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam harrison. Infeksi Varicella-zoster Virus. Edisi ke-18. New York: Mc Graw Hill; 2012.h.1464-5.

1. Hafil FA, Sosialisman, Helmi. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & tenggorok. Kelainan Telinga Luar. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit FKUI; 2011.h.54.

1. Gambar 5. Sindroma Ramsay Hunt. Diunduh dari http://jnnp.bmj.com/content/71/2/149.full. Tanggal 15-maret-2014. Pukul 23:00.

8