HALLAZGOS CLINICOS, BACTERIOLOGICOS Y RADIOGRAFICOS BUCALES EN PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. SERVICIO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA. CIUDAD HOSPITALARIA ENRIQUE TEJERA. VALENCIA 1996/1999.

Jorge Oliveros Dorta Profesor Asociado, Barthyde Vielma Ríos Profesora Agregada, Raiza Márquez

Profesora Contratada de la Facultad de Odontología U.C., y Luis F. Domínguez Profesor Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud U.C.

Resumen

La investigación propuesta tuvo como objetivo fundamental: Determinar los hallazgos clínicos, bacteriológicos y radiográficos bucales de los pacientes con insuficiencia renal crónica, que acudieron al Servicio de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera de Valencia, durante los años 1996-1999. El estudio fue de tipo transaccional correlacional/causal, la población estuvo conformada por 19 pacientes, igualmente para controlar la influencia de otras variables se conformó un grupo de control de 19 pacientes, sin enfermedad sistémica. Los datos se obtuvieron a través de una historia clínica, diseñada para tal fin. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: La edad promedio de los pacientes fue de 11,94, el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue de 52,6% y masculino 47,4%, la enfermedad caries dental sólo estuvo presente en 31,5% de los mismos, 94,7% presentó maloclusiones, el 52,6 alteraciones dentarias, 52,6% alteraciones de los tejidos blandos, siendo las más comunes lengua saburral y palidez de piel y mucosas con 52,2% cada una, 94,7% presentó algún tipo de hábito, se encontró que de las muestras de saliva 52,6% correspondió a estreptococos no viridans y 47,4% a estreptococos viridans, el pH de la saliva tuvo una media de 8,2. Dentro de los hallazgos radiográficos se observó que 89,2% tenía un trabeculado óseo débil, 57,8% una mineralización dentaria escasa y 15,8% taurodoncia. Se concluye que la insuficiencia renal crónica como enfermedad sistémica no genera manifestaciones patognomónicas en la cavidad bucal. La manifestaciones bucales reportadas en esta investigación son producto de las afecciones secundarias que se presentan en la IRC. Palabras Claves: Nefrología , Caries Dental, Microbiología

Abstract

The main objective of this work, was determine the oral clinics, bacteriology and radiographic find in patient with chronic renal failure, zin the Servicios de Nefrología Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera de Valencia, during 1996-1999. The study type was transactional, correlational/causal. This study was constituted for 19 patients with out any disease. Date were obtained from the clinical history of patients. The results were: The middle age was 11,94 years. 52,6% were women and 47,4% men. Only 31,5% had dental caries. 94,7% had maloclussion, 52,6% dental alterations, 52,6% hard tissue lesion, and the most common were saburral tongue and pale of the skin and mucous membrane with 52,2%. 94,7% had habit. In the saliva of patients were founded 52,6% streptococcus no viridans and 47,4% streptococcus viridans. The saliva pH was 8,2. In the radio graphics manifestations: 89,2 had reduction or loss in the maxillary bones, 57,8% loss of the dental hard tissue, 21,1% calcifications in the dental pulp and 15,8% taurodontia. We concluted that the RCF with sistemical disease it not produced patognomonics oral manifestations, the reports in this study were produced for secondary affections of RCF.

Key Words: Renal Failure, Dental, Caries, Microbiology

1. INTRODUCCION

En los últimos años se le ha exigido a la odontología una visión del proceso salud / enfermedad más integral, capaz de percibir al paciente como un grupo de sistemas íntimamente unidos, de allí la necesidad de orientar el quehacer odontológico con una perspectiva más amplia. Bajo esta premisa surge la necesidad de establecer parámetros de diagnóstico y tratamientos relacionados con ciertas enfermedades sistémicas que tienen una íntima vinculación con el componente bucal del organismo y viceversa. La insuficiencia renal crónica es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de la función renal, Ewald y Mckenzie (1.996) y trae consigo una variedad de patologías secundarias tales como la desnutrición, anemia, alteraciones óseas, las cuales son las que van a originar las manifestaciones bucales de la enfermedad. Las debilidades en el conocimiento sobre el manejo de un paciente con insuficiencia renal crónica pudieran ir, desde la falta de detección y recolección de signos y síntomas lo cual debilita el diagnóstico, hasta severos daños que se le puede ocasionar a estos pacientes por la prescripción de algunos medicamentos que en ellos estén proscritos. Los resultados de una investigación realizada en el año 1.993, sobre manifestaciones bucales en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica, en el Servicio de Nefrología Infantil del Hospital Central de Valencia generaron una serie de interrogantes, que a través de esta nueva investigación se pretende dar respuesta. La primera de ellas tiene que ver con la necesidad de precisar un perfil de las características bucales más resaltantes en los pacientes urémicos, conocimiento que es fundamental para establecer un protocolo de diagnóstico integral en los mismos ya que, en los actuales momentos el equipo multidisciplinario que los atiende carece de suficientes elementos teóricos para tal fin, originando un vacío al respecto lo cual lleva a suponer la posibilidad que existan elementos del sistema estomatognático que pudieran ser influyentes en el comportamiento de la uremia. Otra interrogante que surge de la investigación anterior tiene que ver con las maloclusiones las cuales se presentaron en 28,57% de los casos estudiados Oliveros y Vielma (1.993), al respecto surge la inquietud de determinar ¿Cómo se expresan estas maloclusiones en el macizo cráneo facial en los pacientes urémicos?, ¿Qué alteraciones óseas y dentarias se presentan en los mismos?. Otra interrogante y quizás la de mayor significación es la relacionada con el comportamiento de la enfermedad caries dental en estos pacientes, ya que solamente 50% de la población estudiada presentó caries, en contraposición con el grupo control que presentó 92,85% de caries, 0liveros y Vielma (1.993); la situación planteada obliga a un razonamiento científico que por supuesto genera una serie de incógnitas a las que hay que darle respuesta: ¿Qué fenómenos ejercen influencias para provocar tal situación? sobre todo considerando que a los pacientes con afecciones renales se les incluye en la dieta, altas cantidades de carbohidratos en sustitución a las restricción de proteínas a los cuales son sometidos. Isselbacher y col (1.994). Por último, ¿Hasta qué punto los posibles cambios en la microflora bucal de estos pacientes pudiera ser la causa de complicaciones infecciosas a distancia en los mismos?

2. MANIFESTACIONES BUCALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Los trabajos de investigación relacionados con las manifestaciones bucales en pacientes portadores de IRC, son escasos o en su mayoría han sido ejecutados varios años atrás, sin embargo, se acepta que la manifestaciones bucales están relacionadas con la expresión de las principales consecuencias de 1a IRC, tales como la anemia, desnutrición, detención del crecimiento y desarrollo, osteodistrofia renal y la alta susceptibilidad a las infecciones, más que a la misma enfermedad. Entre las principales manifestaciones bucales que se presentan en estos pacientes se reportan:

a.- A nivel de las mucosas: Aliento amoniacal, xerostomía, engrosamiento de la lengua, gusto metálico, estomatitis, agrandamientos gingivales, susceptibilidad a las infecciones. MeCreary y col (1.997); Ray KL(1.989). b.- A nivel dentario: Hipoplasias del esmalte, coloración marrón de los dientes, retardo en la erupción, maloclusiones y baja incidencia de caries. Bublitz y col (1.981); Peterson, S y col (1.985); Scheutzel, P y Ritter W (1.989), Bordoni (1.995). c.- A nivel de saliva: Bajo recuento de estreptococos mutans y pH alcalino, Bordoni (1.995). El pH de la cavidad bucal oscila, en condiciones normales, entre 6,7 y 7,5, que es el pH óptimo para el desarrollo de la mayor parte de los microorganismos relacionados con el hombre. Sin embargo este pH está sometido a numerosas variaciones, en el caso de los pacientes urémicos, el pH se hace alcalino por las altas concentraciones en saliva de úrea nitrogenada que tienen estos. Liébana (1.995). d.- A nivel radiográfico: Formación incompleta y anormal de los dientes y conductos radiculares, dientes ausentes y supernumerarios, total desaparición de la lámina dura del hueso, falta de diferenciación del hueso cortical que delinea la fosa nasal y el seno maxilar, trabeculado óseo débil y calcificación de la pulpa dental. Carl, W (1.998) Levy, Menni, y col, citados por Oliveros y Vielma, (1.993); Scutellari, PN y col (1.996). Abraham, L y Schuurs, A (1.990).

3. METODO

La investigación fue de tipo descriptivo y explicativo. Descriptiva ya que se seleccionaron variables tales como las manifestaciones bucales, la insuficiencia renal crónica, las cuales fueron sometidas a una medición de manera tal de conocer su expresión en los pacientes; y explicación ya que se esclarecieron los fenómenos encontrados, así como también la causa de las relaciones que se establecieron en las variables investigadas Hernández, R. (1.991). Esta investigación, cuyo objetivo fundamental fue el de establecer el efecto de la insuficiencia renal crónica sobre la: estructuras y procesos de la cavidad bucal, se aplicó un diseño de investigación de tipo transeccional correlacional/causal, ya que se describieron las relaciones entre la variables a investigar, en un momento determinado Hernández, R (1.991). La población estuvo formada por los nuevos pacientes con insuficiencia renal crónica que acudieron al Servicio de Nefrología Infantil de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera, entre los períodos de enero de 1.997 hasta julio de 1.999, que de acuerdo a los datos epidemiológicos del referido servicio son de 9,3 casos nuevos / millón de habitantes menores de 16 años, para un área de influencia de 1,25 millones de personas del mismo grupo etario. (Orta, N y col; 1.994; p 24-25). Dadas las características de la población pequeña y finita, se tomaron como unidades de estudio e indagación a todos los individuos que la integraron, que en este caso fue de diecinueve pacientes. Por consiguiente en esta investigación no se aplicaron criterios muestrales, a objeto de extraer una muestra reducida de 1a población. (Balestrini M. 1.997); lo que indica que la misma fue de tipo censal. Para controlar la influencia de otras variables en la investigación, que pudieran alterar la determinación de la insuficiencia renal crónica sobre las variables dependientes antes descritas, se procedió a conformar un grupo control, (Hernández, R; 1.991); el cual estuvo conformado por diecinueve pacientes sin antecedentes de

enfermedades sistémicas que acudieron al Servicio de Odontopediatría II del Centro de Medicina Integral El Boquete de la Universidad de Carabobo, los cuales fueron equivalentes en sexo y edad con los pacientes con IRC, evaluados. El instrumento utilizado fue una historia clínica diseñada para la recolección de las variables presentes en la investigación. La validez y la confiabilidad del instrumento fue determinada por un juicio de expertos. Posterior a 1a planificación del procedimiento a seguir, el cual incluyó reuniones con el personal de la Unidad de Nefrología Infantil de la CHET, personal de la Clínica Radiográfica Cepanox y del Laboratorio Clínico Cesar Sánchez Font a través de las cuales se establecieron las pautas a seguir en la investigación; a cada paciente se le realizó un examen clínico bucal, tomando en cuenta los siguientes elementos: anamnesis, exploración y exámenes complementarios. Se procedió a hacer una revisión de la historia general de los pacientes, las cuales fueron proporcionadas por el médico tratante, con la finalidad de determinar las características sistémicas y epidemiológicas de los pacientes, luego se hizo un interrogatorio directo a fin de establecer la historia personal de cada uno de ellos, se realizó una exploración clínica de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, y se les practicaron exámenes bacteriológicos y de pH de la saliva, para este último se procedió a indicarle al paciente que tratara de almacenar la mayor cantidad de saliva en su boca y posteriormente en un recipiente Ad-Hoc, se depositó la muestra en cuestión para ser remitida al laboratorio en una cava refrigerada. Las muestras fueron procesadas a través de métodos bacteriológicos y micológicos para la siembra. Se procedió a realizarles Gram y KOH, los medios de cultivos utilizados fueron: agar sangre de carnero, agar achocolatado enriquecido y Saboraud en caldo de dextrosa a 30°C por una parte y a temperatura ambiente (21°C a 25°C) por la otra. Se hicieron aislamientos primarios, secundarios y terciarios para obtener cepas puras, sembrándolos con métodos de agotamiento por cuadrante. Las muestras se encubaron en estufas a 37°C por 24 a 48 horas, tanto en aerofilia como microfilia, se sembraron dos muestras por cada medio, una en aerobiosis y otra en microfilia con un C02 al 5%. Para la identificación se realizaron reaislamientos de cepas puras en agar sangre de carnero y Sabouraud, por último para la identificación propiamente dicha se utilizó el procedimiento mecanizado del Sensident ® (Merck).

Análisis e Interpretación de los Resultados. Una vez recopilados todos los datos se procedió a clasificarlos, codificarlos y tabularlos, posteriormente se establecieron los valores absolutos y relativos de cada una de las variables estudiadas, para ser expresadas a través de cuadros y gráficos de barra y torta.

4. RESULTADOS.

A continuación se describirán los resultados encontrados en las evaluaciones clínicas, radiográficas y bacteriológicas realizadas en los pacientes portadores de IRC. La edad de los pacientes con IRC, observándose que la edad media de estos fue de 11,94 con una desviación estándar de 3,7. Las frecuencias absoluta y relativa del sexo de los pacientes con IRC, evidenciaron que el femenino fue un poco mayor que el masculino, con 52,6% y 47,4% respectivamente. Con respecto a la enfermedad caries dental en el grupo de pacientes con IRC, sólo 31,5% de éstos la presentaron, mientras que el resto del grupo (68%) no la padecieron. Las maloclusiones se presentaron en 94,7% de los pacientes con IRC, según el sólo 1 paciente ósea 5,3% no presentó maloclusión. Los pacientes con IRC, presentaron alteraciones dentarias, y 47,4% no. De las alteraciones presentes se encontraron: Hipoplasias en 15,8% (figura 2) y manchas dentarias (figura 2) 36,8%. Las alteraciones de tejidos blandos se presentaron en los pacientes en 52,6%, 47,4% no presentaron alteraciones. De las alteraciones presentes, se observó con mayor frecuencia la lengua saburral y palidez de la

piel y las mucosas con 52,2% cada una, seguidas de hiperqueratosis friccional con 10,5% y las lesiones verrugosas, leucoplasia idiopática, lengua escrotal y gingivitis se presentaron en 5,3% de los pacientes examinados. En cuanto a los hábitos de los pacientes se pudo evidenciar que 94,7% de los mismos presentó algún tipo de hábito, y sólo 5,3% no refirió hábito alguno. De los hábitos presentes 84,2% correspondió a deglución atípica, y 15,8% a succión de dedo.

La microflora encontrada a nivel de las muestras de saliva de los pacientes 52,6% correspondió a estreptococos no viridans y 47,4 a estreptococos viridans.

El hongo cándida albicans, al igual que los lactobacilos fueron aislados en una sola muestra de saliva de los pacientes respectivamente, lo que constituye 5,3%. El estrectococo mutans, no fue aislado en ninguna de las muestras de saliva de los pacientes.

El pH de la saliva de los pacientes urémicos tuvo una media de 8,2 con una desviación estándar de 1,2 lo que indica que los datos están dispersos alrededor de la media de la población. En cuanto a los hallazgos radiográficos, se evidenció que 89,2% de los pacientes, presentó un trabeculado óseo débil, 57,8% una mineralización dentaría escasa, 21,1% calcificaciones pulgares, y 15,8% taurodoncia. (Figura 3 y 4).

5. DISCUSION Y CONCLUSIONES.

Discusión

Una vez presentados los resultados de esta investigación se procede a realizar una discusión con los fundamentos teóricos reportados en la introducción, con el propósito de establecer las coincidencias y discrepancias a través del cual se generan los aportes científicos de este trabajo. Dentro de las alteraciones de los tejidos duros, uno de los hallazgos más importantes reportados en esta investigación es el bajo porcentaje de caries presentes en estos pacientes (31,5%), en contraposición con el grupo de control cuyo porcentaje de caries fue de 100% (Gráfico #2), lo que no difiere con investigaciones anteriores Bordoni (1.995); estos resultados pueden ser debidos a el efecto de las sales de hierro que consumen estos pacientes, tal como 1o reporta el estudio de Miguel y col (1.997), donde se demuestra que la ingesta de sales de hierro disminuye la incidencia de caries. En cuanto a las maloclusiones, esta se presentó en 94,7% de los pacientes examinados, este resultado concuerda con otras investigaciones Peterson y col (1.985). A nivel del grupo control se presentó que 47,3% de los pacientes tenían maloclusiones, lo que demuestra la gran diferencia que existe entre uno y otro grupo y hace suponer la existencia de un factor que la determina, en este caso, esta afección pudiera estar asociada a las múltiples alteraciones óseas que presentan estos pacientes, asociadas a la osteodistrofia renal. Carlini y col (1.997). El gran porcentaje de hábitos en los pacientes portadores de IRC pudiera estar asociado a la persistencia de alimentación artificial con biberón, característica fundamental en la dieta que estos pacientes reciben de sus progenitores, sobre todo si se toma en consideración las restricciones proteínicas a las cuales están sometidos desde el mismo inicio de la enfermedad. Por otra parte se debe considerar también el componente psicológico el cual pudiera influir significativamente en la aparición y reforzamiento de los hábitos de succión. Contrariamente en el grupo control los hábitos fueron significativamente menores; sobre todo la deglución atípica, la cual fue de 21,1 % en comparación con 84,2% presentado por los pacientes urémicos. Las manchas dentarías encontradas en 36,8% se reportan igualmente en otras investigaciones, Oliveros-Vielma (1.993). Estas manchas están asociadas al tratamiento con hierro que reciben estos pacientes por la anemia. Es de hacer notar que en el grupo control no se encontró ningún paciente con manchas dentarías.

Las hipoplasias encontradas en 15,8% de los pacientes, han sido igualmente reportadas por Scheutzel y Ritter (1.989). No fueron encontradas hipoplasias del esmalte en el grupo control. En cuanto a las alteraciones de tejidos blandos de la cavidad bucal, se reportó que 68,5% de los pacientes examinados presentaron alguna patología a nivel de los tejidos blandos, a nivel del grupo control, no se observaron ningún tipo de alteración de estos tejidos. La patología que se encontró con mayor frecuencia fue la palidez de las mucosas, patología asociada a la anemia de estos pacientes, tal como lo reportaron Oliveros-Vielma (1.993), la lengua saburral, encontrada igualmente en un alto porcentaje (52,2%), es originada por el alto grado de desnutrición que sufren estos pacientes, tal como lo reportan Behrman (1.997); Edwals y Mckenzie (1.996). Las otras alteraciones de los tejidos blandos tales como: Lesión verrugosa, leucoplasia idiopática, hiperqueratosis friccional, lengua escrotal y gingivitis, no han sido reportadas, quizás por su poca relevancia clínica, asociadas a la insuficiencia renal. Es de hacer notar que las patologías reportadas en investigaciones anteriores como aliento amoniacal, xerostomía, engrosamiento de la lengua, gusto metálico, y estomatitis, no fueron encontradas en esta investigación; esto podría estar asociado a que los pacientes examinados, están bajo tratamiento médico, siendo controlada la acidosis, la cual es causante de las patologías arriba mencionadas, con la diálisis en sus diversas modalidades. En lo referente a la microflora bucal, los resultados obtenidos demuestran un mayor porcentaje de estreptococos no viridans en las muestras de saliva de pacientes con IRC (52,6%) este, es quizás el hallazgo más importante de la investigación, ya que las cepas de estreptococos no viridans, no son aisladas con frecuencia a nivel de la cavidad bucal. Liébana (1.995) Este tipo de estreptococos se encuentran frecuentemente en procesos postinfecciosos, y pudiera ser esta la causa de la alta susceptibilidad a infecciones que presentan los pacientes con IRC. En el grupo control solo se aislaron a nivel de las muestras de saliva estreptococos viridans. El hongo cándida albicans a nivel de las muestras de saliva, de los pacientes con IRC, se presentó en un bajo porcentaje, esto es debido posiblemente a que este género de cándida no degradan la úrea, Liébana (1.995), por tanto no tienen un hábitat apropiado para su crecimiento a nivel de la cavidad bucal de estos pacientes. Por el contrario a nivel de las muestras de saliva del grupo control se encontró un porcentaje de 31,6% de cándida albicans. En cuanto a la presencia de estreptococos mutans y lactobacilos en las muestras de saliva de los pacientes portadores de IRC y en los pacientes del grupo control, estos no fueron aislados, posiblemente debido a factores no controlados en el procedimiento bacteriológico realizado.

El pH de las muestras de saliva de los pacientes con IRC, fue básico, en contraposición con el pH de las muestras de saliva del grupo control fue mayoritariamente ácido (Gráfico # 3), este resultado concuerda con lo reportado por Bordoni (1.995), y podría estar en concordancia con los altos niveles de úrea nitrogenada que presentan estos pacientes. Este hallazgo también pudiera ser la causa de la baja incidencia de caries que estos presentan. Dentro de los hallazgos radiográficos, estos se presentaron en un alto porcentaje de los pacientes estudiados, siendo el más` importante el trabeculado óseo deficiente, lo que ha sido reportado por Scutellari y col (1.996), y está relacionado con la osteodistrofia renal. Otro hallazgo importante lo constituyó la escasa mineralización dentaría, reportado por Abraham y col (1.990), donde igualmente es atribuido este hallazgo a la osteodistrofia renal. La calcificación pulgar, encontrada en estos pacientes, reportado por Carl (1.988), se debe a que en ellos, los minerales migran de los huesos a los tejidos blandos, con la posterior calcificación de los mismos. Se encontraron tres pacientes con taurodoncia lo cual no ha sido reportado anteriormente en las fuentes bibliográficas consultadas. En el grupo control no se apreciaron hallazgos radiográficos anormales.

CONCLUSIONES

.-La insuficiencia renal crónica como enfermedad sistémica no genera manifestaciones patognomónicas en la cavidad bucal. Las manifestaciones bucales reportadas en esta investigación son producto de las afecciones secundarias que se presentan en IRC. .-La mayoría de los pacientes portadores de IRC, presentaron estreptococos no viridans en sus muestras de saliva, lo cual constituye un factor importante a tomar en cuenta en la terapéutica médica de los mismos. .-Dada la gran diversidad de manifestaciones bucales que los pacientes con IRC presentan y la repercusión fisiopatológica que los mismos generan, los procedimientos clínicos odontológico de estos pacientes deben ser realizados tomando en consideración estas patologías.

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