páll krisztina pályázata
TRANSCRIPT
1
Replant-Cardo Kft.
Részére
PÁLYÁZAT
Az aktív és passzív párásítás összehasonlítása
Pályázó: Páll Krisztina
Fővárosi Önkormányzat
Károlyi Sándor Kórház és
Rendelőintézet
Budapest 1041 Árpád út
126.
06/30/301-0337
2
AZ AKTÍV ÉS PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS ÖSSZEHASONLÍTÁSA
1869-ben az első endotracheális narkózist F. Trendelenburg végezte tracheotómián keresztül.
1900-tól Heidelbergben F. Kuhn dolgozta ki az intubálás technikáját. A módszer bevezetésével és
elterjedésével azonban szükségszerűen együtt járt a szövődmények jelentkezése. Ezek
elkerülésére pedig újabb és újabb technikák alakultak ki.
A LÉGUTAK ANATÓMIÁJA
Légút részei:
--Felső légutak :
Orr
Melléküregek
Száj és szájüreg
Garatüreg
Gége
3
--Alsó légutak:
Légcső (trachea)
Tüdőkapu (hilus)
Hörgők (bronchusok)
Hörgőcskék (bronchiolusok)
Léghólyagocskák (alveolusok)
A felső légutak belső felszínét borító mucosa igen erezett és folyamatosan nedves.Ezt részben a
mirigyek secretuma, részben az erekből történő transsudatio biztosítja.
Az orr szerepe jelentős, mivel itt vannak legnagyobb sűrűségben a váladékmirigyek, amik a
megfelelő hő- és páracserét biztosítják.A pharynx hámja eltér a légút többi részétől, itt ugyanis
squamosus epithel található .Ennek párásítóképessége messze alulmarad, így ez a legelső terület,
ahol a párásítás insufficiensé válhat.
A felső légutak szerepe a belélegzett levegő melegítése, párásítása, szennyeződésmentesítése.
A levegő csak ezek után jut le az alsó légutakba a tracheán keresztül, ami a két tüdőfél felé, két
főhörgőre oszlik.Majd a tüdőbe belépve kisebb ágakra, bronchiolusokra ágazik, amik végén
találhatók a léghólyagocskák, az alveolusok.Az alsó légutak belső felszínét -kivéve a
bronchiolusokat- csillószőrös hengerhám béleli.Szerepe a váladék és kórokozók, törmelékek
eltávolításában van. A légzőfelületet az alveolusok rendszere képezi, amik száma felnőttkorban
300-500 millió.Belsejüket surfactant tölti ki.
Az orrunkon keresztül belélegzett levegő felmelegszik 37°C-ra, párásítódik, filtrálódik, miközben
a nyálkahártya kihűl (31°C) a párolgás miatti hőveszteség következtében. Kilégzésben a meleg,
100%-ban párásított levegő hűl és folyamatosan kondenzálódik a víztartalma, ezzel mintegy
visszamelegítve és rehidrálva a nyálkahártyát. A mirigyek által termelt higroszkópos váladék
segít a pára megkötésében.
A szabályosan működő légutak tehát úgy működnek, mint egy hő- és páracserélő filter.
Káros tényezők, mint dohányfüst, bizonyos betegségek (COPD), stb., megváltoztatják a
nyákréteg összetételét és ezáltal romlik a funkciója is. A kislégutakba jutó hideg, száraz levegő
bronchoconstrictiot okoz.
Az endotracheális tubus behelyezésével az orr és a felső légutak hőszabályozó, párásító és szűrő
funkciója kiesik.
4
Ennek következtében
:a légúti váladék besűrűsödik, pörkösödik
a csillószőrök tisztító feladatukat nem tudják ellátni
a nyálkahártyán fekélyek keletkezhetnek
a bronciolusok összeesnek.
Az invazív lélegeztetés ideje alatt fokozott gondot jelent a tracheaváladék felülfertőződése. A
nozokómiális pneumonia a 2. leggyakoribb az intezív osztályon és mintegy 80%-a intubált
betegeken jelentkezik.
A ma elfogadott definíció szerint lélegeztetéssel összefüggő pneumóniáról (Ventilator Associated
Pneumonia, VAP) akkor beszélünk, ha az infekció megjelenésekor a beteget már legalább 48
órája lélegeztetik.
Ezért minden lélegeztetett betegnél szükség van megfelelő párásításra.
A váladék mennyiségét, minőségét és szívhatóságát figyelembe véve megállapíthatjuk ,hogy
mennyire adekvát a párásításunk.
1. Nincs szívható váladék
2. Vizes, könnyen szívható váladék
3. Normál secretum, de a leszívókatéter falán marad és csak öblítéskor távozik
4. Masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a leszívókatéterből
A nem adekvát párásítás komplikációkhoz vezethet.
5
Túlpárásításról akkor beszélünk, ha a vizes, könnyen szívható váladékot óránkánt minimum
kétszer kell leszívni, 2 órán át.
Hatásai:
nyálkahártyasérülés
tüdőödéma
hőpangás
vízmérgezés
károsodik a mucociliáris funkció is, ugyanis a pára feloldja a váladékfilmet, ineffektív
lesz a clearance, s a váladék visszacsorog az alveolusok felé
károsítja a surfactantot részben az atelectasiák kialakulásával,részben direkt(hígító)
hatásával
Alulpárásításról beszélünk, ha a masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a
leszívókatéterből, legalább 2 órája fennáll.
Hatásai:
légutak kiszáradása
hővesztés
ciliáris funkció csökken
trachea- és bronchusepithel károsodása
váladékretentió, atelectasia
csökkent surfactant aktivitás
Az ideális párásító:
amelyiknél a célérték teljesül (36-37°C, 95-100% páratartalom)
a beállított hőmérséklet stabil
egyszerű a használata
a párásítás bármilyen gázkeverék esetén jó
spontán és kontrollált lélegeztetésnél is alkalmazható
sterilitása tartható
jó biztonsági rendszerrel és riasztással rendelkezik
A párásítás lehet aktív és passzív.
6
AKTÍV PÁRÁSÍTÁS
Aktív párásítás az, amelynek során a szervezeten kívül felmelegített és párásított gázzal
lélegeztetünk
Előnyei:
manuálisan szabályozható a hőfok
melegít és párásít
nem növeli az anatómiai holtteret
Hátránya:
beállításához, felügyeletéhez a személyzet folyamatos odafigyelése szükséges
nagy anyagigény, drága fenntartás
baktériumszűrő közvetlenül nem alkalmazható, így nozokómiális fertőzés
kiindulópontja lehet.
kellemetlen kondenzációt okoz, szükséges páracsapda
bonyolultságánál fogva nagyobb a hibalehetőség
pl:fűtőszál-meghibásodás, tömítetlenség,
7
PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS
Passzív párásításkor a beteg által a tubuson kilélegzett levegő páratartalmának nagy részét
speciális filter segítségével felfogjuk. Belégzéskor az ezen keresztül bejutó levegő párásodik.
Előnye:
o nincs elektromos veszély
o visszajuttatja a pára és az energia 75%-át , melyet a beteg a légzés során
egyébként elveszítene.
o alacsony áramlási ellenállás
o kis súlyú, ezért kisebb a körre nehezedő nyomás, így csökken a a tubus
elmozdulásának veszélye
o egyszer használatos, így véd a keresztfertőzések kialakulása ellen
Hátránya:
o magasabb rezisztencia
o extra holttér
o nincs lehetőség plusz pára és hő hozzáadására
Filtertipusok:
-BVF(Barr-Vent Filter)
Hő- és páracserére nem alkalmas, csak baktérium- és
vírusfilter.Hidrofób szűrőt tartalmaz, amely mechanikusan és
elektrosztatikusan hat.
8
-HME(Heat Moisture Exchanger)
A piacon található termékek nagy része kiválóan alkalmas az anesztéziához és a rövidtávú
posztoperatív lélegeztetéshez.
Belső térfogata kicsi, így nem növeli a holtteret. Közvetlenül a tubus vagy a Flextub után
kerüljön, különben a párásítás hatékonysága csökkeni fog.
Fajtái:-Kondenzációs
Jó hővezetés, gyors hőkiegyenlítődés jellemzi.
-Higroszkópos
Gázból a vizet abszorbeálja, de rossz hővezető. 2. generációs fajtájának
már elektrosztatikus rétege is van.
Ebben pozitív és negatív töltésű szálakat tömörítenek össze egyenlő
arányban. Mivel mind a szerves, mind a szervetlen partikulák tartalmaznak
elektromos töltés, nem tudnak áthatolni a filterben generálódott
elektromos mezőkön.
-Hidrofób
Dupla rétegű, sűrű redőbe hajtogatott anyag, mely a párát nem engedi át.
A nagyobb részecskék nem férnek át a mikroporózus hálón, a kisebbek pedig
szétszóródnak a rostok között.
Így a baktérium mellett a vírus méretű részecskék jelentős százaléka is a
szűrő anyagába ragad és nem jut el a légutakig.
9
-HME-F(Heat Moisture Exchanger Filter)
Hő- és páracserélő filter, az első két szűrő funkcióját kombinálva. A beteg által kilégzett
36-37°C-os, 100% páratartalmú levegő víztartalmát közvetlenül a tubusnál megfogja a Na,
Ca, Li-klorid tartalmú vékony szivacsréteg.A belélegzett levegő ezen áthaladva meleggé és
páradússá válik.
Egy filter szűrőképességét a mikrobiális penetrációs érték (MPV) írja le. Minél kisebb ez az érték
, annál effektívebb a szűrőfunkció.Jó MPV értéke a HEPA (High Efficiency Particular Air)
szűrőknek van, 100 alatti ,ami azt jelenti,hogy a kórokozó méretű részecskék 99,999%-át
kiszűrik.
Randomizált tanulmányok sora bizonyította, hogy a HME-k használata csökkenti a baktérium
szám növekedését, ezen felül a folyadék lecsapódását és összegyűlését a légzőkörben.
A HME filterrel való kombinációja ezen felül a baktériumok/virusok átvitelének
megakadályozásával fokozza a páciens biztonságot, a fertőzések/szövődmények megelőzésével
csökkentik az ápolási napok számát és a költségeket.
Filterek ellenjavallatai:
-nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot
-súlyos légúti obstrukció
-vékony tubuson át történő lélegeztetés
-súlyos fokú izomgyengeség
10
HYGROVENT GOLD (BOOSTER)
Egyesíti a filterek egyszerű használatát az aktív párásítás előnyeivel. Limitálja a beteg hő- és
páraveszteségét hatékony, biztonságos és felhasználóbarát módon.
Részei: -önszabályozó, hálózatba csatlakoztatható fűtőalkatrész, ami újrahasználható
-légzőkörbe integrálható rész ami egy adapterrel ellátott BVF/HME filterből áll,
ehhez csatlakozik egy vékony katéter szár, amin keresztül a párásításhoz szükséges
víz adagolódik.
A rendszert egyszerű felállítani. Csatlakoztatható a légzőkör és a tubus közé,akkor is ha zárt
rendszerű szívás van.
Párásítófolyadéknak csak desztilláltvíz használható. Ezt a rendszer 3 ml/h-val adagolja. A
fűtőben termosztát szabályozza a beállított hőmérséklet elérését,ami mindig 37°C.Ha a fűtő leáll,
a szűrő felszínére jutott víz nem párolog, ami azt jelenti, hogy a beteg nem kap extra hőt és párát,
de a filter még biztosítja a szükségeset.
A szűrő pórusmérete 0,2 um, ami megállítja a baktériumokat és a vírusokat is, illetve a magas
hőmérsékletnek sterilizáló hatása van.
Előnyei:-kevesebb emberi erőforrásra van szükség
-nincs szükség az eszköz beállítására
-összeszerelés után azonnal használható
-méretei miatt a beteg sokkal jobban hozzáférhető
-egyszerű váltási lehetőséget jelent a passzív és az
aktív párásítás között
11
Belgiumban és Walesben készítettek egy tanulmányt, amiben összehasonlították a párásítási
módokat.Biztosítottak egy 20°C-os külső hőmérsékletet és egy 34°C-os tüdőhőmérsékletet.A ki-
és belélegzett levegő vízveszteségét és hőmérsékletváltozását mérték.
1.táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén
Vízveszteség g/h Belégzési
hőmérséklet (°C)
Kilégzési
hőmérséklet (°C)
Hő- és páracserélő
filter (HME)
8.9 21.3 34
Booster 4.5 29 34.3
Aktív párásító
(Fisher Paykel)
(33°C)
3.3 33.2 35.4
Aktív párásító
(Fisher Paykel)
(36°C)
2.3 34.8 36.6
A készített táblázat alapján látható, hogy a Boosterrel történő párásítás csökkenti a vízveszteséget
a körből és magasabb hőmérsékletet biztosít, szemben a filterekkel. Az aktív párásítók előnye
ebből a szempontból tagadhatatlan.
De az alábbi, 114 betegen végzett vizsgálat alapján látható, hogy alulpárásítás megegyező
számban fordult elő az aktív módszerekkel történő párásítás esetén. Túlpárásítást viszont csak a
Fisher-Paykel alkalmazásánál észleltek.
2. táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei
Hő- és páracserélő
filter
Booster Aktív párásító
Párásítások száma 40 39 35
APACHE II score 19 (5-35) 17.5 (8-39) 19 (7-35)
Alulpárásítás 18 4 4
Túlpárásítás 0 0 1
12
A laboratóriumi és klinikai eredmények alapján tehát megállapítható, hogy a Boosterrel való
párásítás elegendő .Használata egyszerűbb, költségkímélőbb és biztonságosabb.
Osztályunkon 2006 óta használjuk a Boostert aktív párásításra.. Azóta jelentősen csökkent az
általunk okozott nozokomiális felülfertőződések száma. A jelen vizsgálat 2008.01.01-től
2008.10.01. közötti időszakban ápolt betegekre terjed ki. A vizsgálat alatt osztályunkon 216
beteg került ápolásra. Ebből 177-en szorultak gépi lélegeztetésre.155 esetben endotracheális
tubussal érkezett a beteg osztályunkra, 20 alkalommal mi intubáltunk ugyanígy, 1 betegnél
azonnali tracheostoma készült és 1 beteg tartós gégekanüllel érkezett meg a páciens.
A legtöbb eset 3-5 napos, de 54 esetben olyan betegségeket kezeltünk (ARDS, Pneumonia,
traumás tüdőcontusio), melyben tartós gépi lélegeztetésre volt szükség ,amely 7-23 napig tartó
időintervallumot jelent.
25 beteget aktívan (Booster használatával), 29-et passzívan (HME) párásítottunk.
Összesen 77 db tracheaváladék mintát vettünk tenyésztésre.
A váladék eltávolítása minden esetben vákummal, steril végszívókatéterrel, egyszerhasználatos
kesztyűben, a sterilitás szigorú betartásával történik .Minden leszívókatéter csak egyszer
használható.
Tracheaváladék mintavétele zárt rendszerű, csíramentes tartályban történik, ugyanolyan
körülmények között, mint a váladékleszívás.
A levett mintákból visszaérkező pozitív tenyésztésekbn megjelenő leggyakoribb kórokozók a
Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa és az MRSA. Elenyésző számban megjelentek
még egyéb kórokozók is, mint pl.:Escherichia Coli, Stenotrophomonas Maltophilia, Klebsiella
Pneumoniae.
13
1.Diagramm : Nozokómiális felülfertőződések száma a párásítás során.
24
4 3 3 4
22
5 5 4 3
0
5
10
15
20
25
db
Aktív párásítás Passzív párásítás
Tenyésztési eredmények
n=77db
Negatív Staphylococcus Aureus Pseudomonas Aeruginosa MRSA Egyéb
Az összehasonlító diagrammból jól látszik, hogy mindkét betegcsoportnál egyformán
megjelentek ugyanazok a kórokozók, de aktív párásítás esetén valamivel kevesebb volt a számuk.
Mivel a felülfertőződések száma csökkent, az ápolási napok száma is jelentősen megrövidült.
Más országok összehasonlító vizsgálatai és a saját tapasztalatunk alapján megállapítható, hogy a
klinikai eredmények tekintetében a Boosterrel való aktív párásítás ugyanolyan hatékony,mint a
Fisher.Paykel használata. Gazdasági szempontból , éves viszonylatot tekintve, viszont a Booster
használata jóval költséghatékonyabb.
A Booster fűtő-adapterének egyszeri megvásárlási ára : 50.000 Ft , a filter ára : 2944 Ft /2 nap.
A Fisher-Paykel fűthető-párásító adapter egyszeri megvásárlási ára : 655.000 Ft , a hozzá
szükséges filter ára :6838 Ft / 7 nap (+ egyéb járulékos költségek :lélegeztetés egyéb tartozékai
,sterilezési költség).
14
15
Táblázatok jegyzéke:
1.Táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén……………….11. oldal
2.Táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei………………………..11. oldal
Ábrajegyzék:
1. Diagramm : Nozokómiális fertőzések száma különböző párásításoknál……13. oldal
Irodalmi jegyzék:
Szentágothai János – Dr Réthelyi Miklós (2008) :Funkcionális Anatómia
Medicina, Budapest
Dr Ormai Sándor (2005) :Élettan-Kórélettan
Semmelweis Kiadó,Budapest
Pénzes István-Lorx András (2004) :A lélegeztetés elmélete és gyakorlata
Medicina,Budapest
Pénzes István ( 1995 ) :Az Aneszteziológia és Intenzív Terápia Tankönyve
Semmelweis Kiadó,Budapest
Patricia A. Potter – Anne G. Perry (1996) : Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai
Medicina,Budapest
J M Anthony Tomtec Vogelkerslaan 20, 2950 Kappellen, Belgium (b) A R Wilkes University of
Wales College of Medicine, Cardiff, South Glamorgan, Cf 14 4XN, Wales