palliativmedizinischen situation - skg-ev.de inhalte/pdf/palliativtherapie... · ( pruritus ,...
TRANSCRIPT
1Dateiname / Kürzel
„ Übelkeit und Erbrechen in derpalliativmedizinischen Situation
bei Tumorpatienten“
Priv.-Doz . Dr . med . habil. D . Quietzsch
Chemnitz
2Dateiname / Kürzel
Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen in der
palliativen Situation
Übelkeit ( Nausea ) und Erbrechen (Emesis,Vomitus) sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorkrankheit häufige Symptome , die genauso gefürchtet werden wie Schmerzen oder Luftnot .
Übelkeit > Erbrechen
Opioidtherapie – unabhängige Häufigkeit :
40 – 70 %
3Dateiname / Kürzel
Beschwerden bei fortgeschrittenen Tumorkrankheiten
(Grond S. et al. 1994 ) Metaanalyse aus 10 Studien , n = 12 438 Patienten
Schmerzen 70 % Schluckbeschwerden 23 %
Mundtrockenheit 68 % Miktionsbeschwerden 21 %
Anorexie 61 % Neuropsychiatrische Symptome 20 %
( Unruhe , Schwindel , Krämpfe )
Schwäche 47 % Hauterscheinungen 16 %
( Pruritus , Infektion , Dekubitus , Allergie)
Obstipation 45 % Dyspepsie 11 %
Dyspnoe 42 % Diarrhoe 8 %
Übelkeit , Erbrechen 36 %
Schlaflosigkeit 34 %
Schwitzen 25 %
4Dateiname / Kürzel
Tumor – und nichttumorbedingte Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei
Patienten mit fortgeschrittenen Tumorkrankheiten ( Palliativmedizin )
5Dateiname / Kürzel
Anatomische Strukturen für Auslösung und
Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen
Afferente Impulse
Vagale Afferenzen von Chemo – und Mechanorezeptoren ( Darm , Leber )
Vagale Afferenzen von Mechanorezeptoren ( Kopf , Hals ,Thorax , Abdomen , Becken )
Vestibularapparat Cerebraler Cortex
Chemorezeptorentriggerzone ( CTZ )
Brechfunktionszentrum
Das Brechzentrum koordiniert komplexe reflektorische Vorgänge , die
über motorische und vagale Efferenzen zum Erbrechen führen
6Dateiname / Kürzel
Anatomische Strukturen / Patho –Physiologie von Nausea und Emesis
7Dateiname / Kürzel
Mögliche Wege der Vermittlung chemo -
therapie – induzierter Nausea und Emesis
8Dateiname / Kürzel
Begleitsymptome bei Übelkeit und Erbrechen
Die unmittelbare anatomische Nachbarschaft vegetativer Zentren zur CTZ und zum Brechzentrum führt zu weiteren Symptomen :
Verstärkter Speichelfluß Hyperventilation
Verstärkter Tränenfluß Blutdruckabfall
Schwitzen Unwillkürlicher Urin-, Stuhlabgang
Blässe
Mydriasis
Tachykardie
9Dateiname / Kürzel
Komplikationen von akuter und chronischer Nausea und Emesis
Elektrolytentgleisungen Dehydration mit Exsikkose
Metabolische Alkalose Oesophagitis , Stomatitis
Anorexie / Kachexie Mallory- Weiß – Syndrom
Boerhaave – Syndrom Aspiration ( Pneumonie )
Psychische Folgen :
Angst vor Verhungern ,Depression
Verlust bzw. Verminderung von Medikamentenwirkungen
( z.B. geringere Heilungschancen der Chemotherapie )
10Dateiname / Kürzel
Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen
AnamneseHäufigkeit , Dauer , Umstände ( Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme , Arzneimitteln ) Aussehen , Farbe , Geruch , Menge des Erbrochenen
Klinische UntersuchungInspektion von Mundhöhle , Rachen
Abdominale incl. rektaler Untersuchung ( Ascites , Hepato-Splenomegalie , intraabdominelle Raumforderung , Ileussymptome )
11Dateiname / Kürzel
Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen
Laboruntersuchungen
Kreatinin , Kalzium ( Hyperkalzämie – Syndrom )
Arzneimittelspiegel im Blut ( Digoxin , Carbamazepin )
Apparative Untersuchungen
Abdomen – Sonographie
Endoskopische Untersuchungen
Ggf . Radiologische Diagnostik z. B. cranielles CT
12Dateiname / Kürzel
Grundlagen der Therapie von Übelkeit und Erbrechen
Therapieziele in der palliativen Situation
Deutliche Linderung der Übelkeit
Verminderung der Frequenz des Erbrechens
Viele Patienten tolerieren es , ein – bis zweimal am Tag zu erbrechen !
Kausale Therapie
Allgemeine Maßnahmen
Symptomatische Pharmakotherapie
13Dateiname / Kürzel
Kausale Therapie von Übelkeit und Erbrechen in der palliativen Situation
Wenn immer möglich, für den Patienten zumutbar , richtet sich auch in der palliativen Situation die Therapie nach ätiologischen Faktoren .
1 . Prüfung der Pharmakotherapie ( Opioide )
2 . Therapie erhöhten Hirndrucks
3 . Behandlung einer Hyperkalzämie
4 . Palliative invasive Eingriffe
Bougierungen , Stents , Lasertherapie bei Stenosen ,
Endoskopie zur Blutstillung , Punktionen ( Ascites )
Operative Anlage von Umgehungsanastomosen
5 . Therapie belastender Symptome ( Schmerz , Angst , Husten )
14Dateiname / Kürzel
Allgemeine Maßnahmen - Pflege
• Absetzen aller verzichtbaren Medikamente
• Diätberatung ( keine diätetischen Einschränkungen )
viele kleine , appetitliche Mahlzeiten , Lieblingsspeisen , kalte Speisen ,
Essen in entspannter Atmosphäre , Vermeidung von zu starken Essens –
Gerüchen od. Gerüchen , die Übelkeit verursachen ( z.B.exulc. Tumoren )
• Unterstützende Maßnahmen : autogenes Training , Maltherapie , psychi –
sche Begleitung
• Maßnahmen nach dem Erbrechen : Mundspülung , Hände und Gesicht
erfrischen , für Ruhe sorgen , Entspannungsübungen , Berührung
15Dateiname / Kürzel
Symptomatische Pharmakotherapie von
Übelkeit und Erbrechen
Wirkmechanismen der Antiemetika :
Antiemetika wirken über die Blockade von Neurotrans-mittern an verschiedenen Rezeptoren
Magen – Darm – Trakt
Vestibularapparat
CTZ
Brechfunktionszentrum
16Dateiname / Kürzel
Wirkgruppen / Wirkmechanismen
Antihistaminika ( H1 – R A )
Anticholinergika ( m Ach – R A )
Prokinetika ( D2 – R A , 5 HT4 – Agonist )
Neuroleptika ( D2 – R A , H1-R A , mAch – R A , 5HT2 – R A )
Setrone ( 5HT3 – R A )
Substanz P – Antagonisten ( NK-1- R A )
Glukokortikoide
Cannabinoide ( CB – R A )
Benzodiazepine ( GABA – Chloridkanal – R – Komplex )
17Dateiname / Kürzel
Antiemetika und ihre Wirkweise
18Dateiname / Kürzel
Grundsätze für die Pharmakotherapiein der palliativen Situation
Für die antiemetische Therape existieren in der palliativmedizinischen Situation keine durch Studiengesicherten Leitlinien .
Therapieempfehlungen basieren auf pathophysiologi –schen Überlegungen und klinischen Erfahrungen .
Bei Palliativpatienten ist die Therapie oft schwierig , weil mehrere Ursachen Übelkeit / Erbrechen auslösen.
Kombination von Antiemetika mit verschiedenen Rezeptoransatzpunkten .
19Dateiname / Kürzel
Basisantiemetika und Hauptwirkort in der palliativmedizinischen Situation
Antiemetika Wirkort
MCP , Domperidon GI – Trakt
Haloperidol CTZ
Dimenhydrinat Brechzentrum Cyclicin ( über internationale Apotheke ) ( weniger sedierend )
20Dateiname / Kürzel
Praktisches Vorgehen der Antiemese
1 . Rezeptorspezifisches Antiemetikum der 1 . Wahl :
Einsatz nach jeweiliger Pathophysiologie von Übelkeit / Erbrechen
2 . Applikation nach Zeitschema entsprechend Wirkdauer Antiemetikum
3 . Bedarfsmedikation zur Dosisanpasung bereithalten
4 . Initial rektale , s.c. , i.v. Applikation
5 . Keine wesentliche Besserung nach 24 Stunden :
Antiemetikum der 2 . Wahl zur Erweiterung des Wirkspektrums
6 . Versuch der oralen Gabe , wenn Ü / E nach 3 Tagen unter Kontrolle
7 . Therapierefraktarität : Steroide , Levomepromazin , Cannabinoide
21Dateiname / Kürzel
Spezielle klinische Situationen
Empfehlungen
zur medikamentösen Therapie von
Übelkeit und Erbrechen
22Dateiname / Kürzel
Therapie unstillbaren Erbrechens und metabolischer Störungen
Hyperkalzämie , Hyponatriämie , Leber - , Nierenversagen
Parenterale Ernährung
Flüssigkeitssubstitution
Ausgleich von Elektrolytverlusten und Korrektur des Säure –Basen – Haushalts
Antiemetika : Haloperidol s.c. , i.v.
Levomepromazin ( Neurocil ) s.c.
23Dateiname / Kürzel
Pharmakotherapie bei Gastritis , Ulkus , gastraler Stase
Protonenpumpenhemmer ( Säureblocker )
Propulsiva ( Prokinetika )
MCP ( s.c. , i.v. , Suppositorien )
Domperidon ( kaum zentrale unerwünschte Effekte )
24Dateiname / Kürzel
Pharmakotherapie bei erhöhtem Hirndruck
Glukokortikoide ( Dexamethason ) p.o. , s.c. , i.v.
Dimenhydrinat ( Vomex ) p.o. , Supp. , i.v. , s.c.
Angriff am Brechzentrum ( H1 – R A )
5 HT3 – R A p.o. , i.v.
Levomepromazin p.o. , s.c.
Breitbasis – Antiemetikum mit zentraler Blockade von
D2 - , H1 - , muskarinergen Ach - , 5 HT2 - Rezeptoren
25Dateiname / Kürzel
Gastrointestinale Obstruktion und Ileus in der
palliativmedizinischen Situation
Passagebehinderung des Gastrointestinaltraktes
partieller oder kompletter Verschluß
des Darmlumens ( mechanischer Ileus )
26Dateiname / Kürzel
Ursachen GI – Obstruktion / IleusTumor - und therapiebedingt
1. Tumorbedingt
25 % Kolorektale Karzinome , 40 % Ovarialkarzinom
2 . Therapiebedingt
Adhäsionen nach Operation , Strahlen- und Chemotherapie
Unerwünschte Wirkungen
Opioide , Anticholinergika , Neuroleptika
DD .: Benigne Veränderungen ( 30 % )
Briden , Adhäsionen , Entzündungen
Obstipation !
27Dateiname / Kürzel
Klinische Symptome bei GI – Obstruktion / Ileus
Symptome entstehen meist über Tage und Wochen , zunächst meist intermittierend , mit Fortschreiten der Krankheit persistierend .
Symptome :
Übelkeit , Erbrechen
Kolikartige oder kontinuierliche Bauchschmerzen
Diarrhoe
Obstipation
Singultus
Meteorismus
28Dateiname / Kürzel
Symptomatik bei GI – Obstruktion / Ileus
in Abhängigkeit von der Lokalisation
Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen
Magenausgang / +++ + 0 Duodenum unverdaute Nahrung
_________________________________________________________
Dünndarm + ++ +
epigastrisch , umbilical
_________________________________________________________
Kolon ( ++ ) + +++
Miserere paraumbilikal , Unterbauch
29Dateiname / Kürzel
Diagnostik bei GI – Obstruktion / Ileus
Das Ausmaß der Diagnostik ist von der therapeutischen Konsequenz abhängig .
Kritische Prüfung : Operabilität / Inoperabilität
Abdomen – Sono : pendelnde , gesteigerte oder redu –zierte Peristaltik , flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen
Abdomenübersicht : Spiegel !
Dünndarmdoppelkontrast
Kontrasteinlauf : bei Dickdarmileus
30Dateiname / Kürzel
31Dateiname / Kürzel
Chirurgische Therapie
Kriterien für Op. – Indikation
Guter Allgemeinzustand Kein Ascites
Umschriebene Obstruktion Keine ausgeprägte Tumor-
infiltration
Kein größerer Bauchtumor keine abdom. Radiatio
Präoperativ Magensonde zur Sekretableitung und Entlastung des GI – Traktes
I.V. Flüssigkeitssubstitution zum Ausgleich von Dehydration und Elektrolytstörungen
32Dateiname / Kürzel
Symptombezogene Pharmakotherapie bei Inoperabilität
von gastrointestinaler Obstruktion und Ileus
1 . Medikamentöse Therapie von Übelkeit / Erbrechen
Metoclopramid 60 – 240 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei
(D2– R A , 5HT4 –Agonist) 10 – 20 mg / 6 h rektal inkompl. Obstruktion
Haloperidol 2,5 – 15 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei (D2 -R A ) kompl. Obstruktion
Dimenhydrinat 50 – 100 mg rektal Sedierung ( H1 – R A ) 100 – 200 mg / 24 h s.c.
Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c. antiödematös
Levomepromazin 5 – 10 mg / 24 h s.c, Breitspektrum –
( mAch - , D2 - , H1 - , 5HT2 – RA ) Antiemetikum
33Dateiname / Kürzel
Verminderung der Sekretion imGI - Trakt
N – Butylscopolamin 40 – 120 mg / 24 h s.c. (Anticholinergikum)
Scopolamin 1,8 – 6,0 mg / 24 h s.c. (Anticholinergikum)
Octreotid 0,05 – 0,1 mg 12 stdl. (Somatostatinanalogon) 0,3 – 0,6 mg / 24 h s.c.
Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c.
34Dateiname / Kürzel
Zusätzliche Maßnahmen
Bei Übelkeit / Erbrechen s.c.( selten i.v. ) Applikation , bei guter Kontrolle ( nach 3 Tagen) orale Gabe möglich
Keine diätetischen Einschränkungen ( Wunschkost )
Korrekte Mundpflege
Bei Durstgefühl Eiswürfel zum Lutschen geben
Wenn kein anhaltendes Erbrechen besteht , ist keine zusätzliche parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig
35Dateiname / Kürzel
Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus
2 . Abdominelle Schmerzen
• Absetzen von Prokinetika und Laxanzien
bei komplettem Ileus und intestinalen Koliken
• Adäquate Schmerztherapie
Metamizol 1000 – 6000 mg /d s.c. od i.v.
Butylscopolamin 40 – 80 ( 380 ) mg /d s.c.
Morphin 10 -20 mg /d s.c. ( Titration )
kontinuierliche Applikation über Spritzpumpe
36Dateiname / Kürzel
Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus
3 . Procedere bei Versagen der Pharmakotherapie und
schwer kontrollierbarem Erbrechen
Ursache : hohe gastroduodenale Obstruktion oder
Magenausgangsstenose
Ableitung von Magensekret bei gastroduodenalem Verschluss durch
PEG ( Perkutane endoskopische Gastrostomie )
Parenterale Flüssigkeitssubstitution
37Dateiname / Kürzel
Opioidinduzierte Nausea und Emesis( OINE )
Ca. 20 % aller Patienten , die im Verlauf chronischer Krankheiten infolge Schmerzen Opioide benötigen , leiden initial unter OINE :
v.a. beim Anfluten , bei niedrigen Dosen
unabhängig von der Applikationsart
Pathophysiologie : Direkte Stimulation der CTZ , vestibulärer Afferenzen ; Hemmung der gastrointestinalen Motilität
Toleranzentwicklung auf Opioide in folgenden 8-12 Tagen , weil dann Dämpfung des Brechzentrums überwiegt
38Dateiname / Kürzel
Therapie opioidinduzierter Nausea und Emesis
Es gibt bisher keine offiziellen Leitlinien bzw. allg . anerkannten Therapie – Richtlinien .
Antiemetische Prophylaxe od. stand by – Therapie mit D2 – R A in Initialphase :
Haloperidol ; MCP , Domperidon
Auslaßversuch nach 8 – 12 Tagen
Ultima ratio : Dimenhydrinat , Glukokortikoide, Opioidwechsel
DD. andere Ursachen ausschließen ( Hirndruck , Hyperkalzämie)
39Dateiname / Kürzel
Stufenschema der antiemetischen Pharmakotherapie bei OINE
1 . Haloperidol0,5 – 1,0 mg alle 8h oral ; 5 – 20 mg / 24h s.c.
2 . Metoclopramid10 -20 mg / 4-6h ; 40 – 100 mg / 24h s.c. ; 10 – 20 mg / 6h rektal
3 . Haloperidol + Metoclopramid
4 . Haloperidol + Domperidon ( 10 – 20 mg / 6-8h oral )
5 . Haloperidol + Domperidon + Ondansetron (8mg i.v.)
40Dateiname / Kürzel
41Dateiname / Kürzel
Ergebnisse der PASQOC – Studie 2004 ( Patient Satisfication and
Quality in Oncology Care ) bei 4.615 Pat. in 49 onkolog . Praxen
42Dateiname / Kürzel
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in
der Palliativmedizin
Gastrointestinale Funktionsstörungen :
Entzündungen , Ulcerationen im oberen GI – Trakt , Gastrostase , Obstruktion , Ileus
Pharyngeale Krankheiten : Candidainfektion , exulcerierende Tumoren
Hirndrucksteigerung : Hirntumoren , Hirnmetastasen
Unerwünschte AM – Wirkungen : Opioide , NSAID , Antibiotika
Toxische Ursachen : Antineoplastische Pharmaka , Strahlentherapie
Metabolisch : Hyperkalzämie , Urämie , Hyperglykämie , Hyponatriämie
Psychisch : Angst , Schmerzen , Depression
43Dateiname / Kürzel
Symptomatische Pharmakotherapie
44Dateiname / Kürzel
Pharmakotherapie bei Übelkeit und Erbrechen
45Dateiname / Kürzel
46Dateiname / Kürzel
47Dateiname / Kürzel
48Dateiname / Kürzel
Kontraindikationen für Operation
49Dateiname / Kürzel
Ursachen GI – Obstruktion / Ileus1 . Tumorbedingt ( 25 % KRK , 40 % Ovarialkarzinom )