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PALS
Gabriela Peres Melo
Introdução
• Uma abordagem sistemática de avaliação
• Reconhecer situações de emergência e tratar o mais precocemente possível
• Rapidez e eficácia
• Uma vez ocorrida a PCR, mesmo com os esforços ideais de ressuscitação, o resultado geralmente, é ruim. Em ambiente extra-hospitalar, somente 4% a 13% das crianças que sofre PCR sobrevive a alta hospitalar. Essa porcentagem sobe apenas para 33% no ambiente hospitalar.
• Quais as diferenças dos problemas cardíacos da criança em relação ao adulto?
• Por que utiliza-se um protocolo exclusivo para pacientes pediátricos?
• Diferenças de manifestação das causas de
parada cardiorrespiratória nas crianças em relação aos adultos.
• PCRs em crianças normalmente não resultam de causas cardíacas primárias.
• Progressão da insuficiência respiratória e/ou do choque, associada à hipoxemia e acidose.
Em números...
• A PCR súbita relacionada a eventos ventriculares (FV/TV) ocorre em cerca de 5% a 15% dos casos de PCR extra-hospitalar.
• A taxa de sobrevivência é mais alta se a PCR for intra-hospitalar (33%) se comparada com a extra-hospitalar (6% a 8%).
• Se a PCR se apresentar incialmente com ritmos chocáveis a taxa de sobrevivência é de 25% a 34%, já em assistolia essa taxa cai para 7% a 24%.
• Entretanto, se a parada for em AESP (atividade elétrica sem pulso) a sobrevivência vai para 38%, se intra-hospitalar. Curiosamente, se os ritmos chocáveis aparecerem durante a ressuscitação (ou seja, não forem o ritmo de apresentação inicial) a taxa de sobrevivência é menor do que em PCRs com ritmos não chocáveis, 11% contra 24%.
• A maior taxa de sobrevivência está relacionada com a identificação precoce de sintomas como bradicardia e perfusão inadequada, iniciando as compressões torácicas antes mesmo do desenvolvimento da parada cardíaca, tendo uma taxa de 64%.
Portanto, FOCA NA
PREVENÇÃO!
CAUSAS
Insuficiência Respiratória
• Ventilação inadequada, oxigenação deficiente, ou ambos.
• Sinais:
- Aumento da frequência respiratória, com sinais de anormalidade: esforço, ruídos etc.
- Frequência respiratória inadequada, especialmente se a consciência estiver rebaixada
- Cianose com respiração anormal
Choque
• Perfusão sistêmica inadequada devido a um insuficiente fluxo sanguíneo hipóxia, dano celular, necrose.
• Em crianças, o tipo mais comum é o hipovolêmico. (hemorragias, queimaduras, desidratação)
• Progressão do choque Estado compensado x Estado descompensado
Estado compesado
• Mecanismos compensatórios ainda funcionando
• Sinais: - Taquicardia - Extremidades frias e pálidas - Tempo de enchimento capilar prolongado (>2s),
apesar de ambiente quente. - Pulsos periféricos fracos se comparados aos
centrais. - Pressão sistólica normal.
Estado descompensado
• Falha/exaustão de mecanismos compensatórios, perfusão torna-se inadequada
• Sinais:
- Estado de consciência rebaixado
- Diurese diminuída
- Acidose metabólica Taquipneia
- Pulsos centrais fracos
- Hipotensão
Via aérea
• AMBU pode ser tão efetivo, e até mais seguro, quanto IOT na ventilação de pacientes por curto período de tempo
• No pré-hospitalar, é razoável ventilar a criança com o AMBU, especialmente se o transporte for curto
• É necessário treino para o correto uso do dispositivo
AMBU
• Precauções:
- Use somente a força e o volume suficiente para elevar visivelmente o tórax da criança
- Evitar sempre ventilação excessiva durante PCR:
Aumento da pressão intratorácica Diminuição do retorno venoso
Possibilidade de barotrauma em pacientes com obstrução de vias aéreas
Distensão gástrica
Intubação Orotraqueal
• Garante que toda a ventilação vai para os pulmões, evitando distensão gástrica.
• Protege a via aérea contra a aspiração de material vomitado.
• Atropina como pré-medicação para evitar bradicardia?
Indicações
• PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausência de cardiopatia congênita cianó- tica);
• PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenções);
• Obstrução de vias aéreas superiores;
• Fraqueza neuromuscular;
• Ausência de reflexos de proteção de via aérea
• Instabilidade hemodinâmica;
• Ventilação terapêutica controlada:
Hipertensão intracraniana
Hipertensão pulmonar
Acidose metabólica
• Administração de drogas na emergência.
Tubo com cuff x Tubo sem cuff
• Sempre ter um tubo 0,5mm maior e um 0,5mm menor.
• Em tubos com cuff, diminui-se 0,5mm do tubo sem cuff.
• Caso haja resistência na intubação, trocar por um 0,5mm menor.
• Caso haja folga, trocar por um 0,5mm maior, ou por um com cuff, se tiver usado sem cuff previamente.
Localização do TUBO
• Para verificar, pode-se utilizar os seguintes artifícios: • Veja se há elevação bilateral do tórax, assim como se há ruido
ventilatório em ambos os lados • Ausculte o epigástro e veja se há ruído do estômago • Cheque o C02 exalado • Radiografia de tórax • Se ainda houver dúvida, proceda com laringoscopia e veja se o tubo
está entre as cordas vocais. • Se houver algum problema pós intubação, desconfie do seguinte: Deslocamento do tubo Obstrução do tubo Pneumotórax Equipamento falho
Monitorizar!
Monitorização cardíaca
• Identificação de ritmos cardíacos normais ou anormais e delimitação de estratégias de ação
• Acompanhamento da evolução cardiológica do paciente durante o socorro
Acesso Vascular
• Acesso venoso periférico • Acesso intraósseo • Infusão de drogas e colheita de amostras sanguíneas - Quando houver dificuldade em conseguir um AVP,
recomenda-se que se evite a perda de tempo e obtenha-se o AIO.
- AIO é recomendável em crianças, especialmente quando se necessita de agilidade, em emergências.
- Sempre injete um flush salino após cada medicação, para que o fármaco atinja a circulação central.
Ritmos de parada
Assistolia
• Não esquecer: CAGADA.
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Se não tratada: vira assistolia.
• Afogamento e sepse também podem ser causas (hipoxemia e acidose);
Fibrilação ventricular
• É incomum em crianças (prevalência geral pode ser mais alta, porque a FV pode ocorrer cedo e deteriorar-se em assistole rapidamente.)
• A FV sem causa prévia conhecida por ocorrer em adolescentes que parecem saudáveis durante atividade física. Pode ter como causa uma anormalidade cardíaca ou canalopatia não diagnosticada (como síndrome do QT prolongado).
• Commotio cordis: onde o impacto súbito contra um tórax por um objeto em movimento ou em uma colisão (trauma) pode levar a FV.
Taquicardia ventricular sem pulso
Mas e ai?
Como agir?
• O SPBV é condição sine qua non para o sucesso no tratamento da parada cardiorrespiratória (PCR). (SILVEIRA, Lucas).
• Equipe multiprofissional treinada.
• RCP de qualidade
• Diminuir interrupções
• Desfibrilação precoce
Passo 1
• Avaliar responsividade.
• Irresponsivo? Solicitar imediatamente ajuda do carrinho de parada/time de resposta rápida.
• Checar pulso central e respiração simultaneamente.
• Ausente? Iniciar as compressões torácicas.
• Importante: este é o momento de a equipe prover
suporte de oxigênio e de monitorizar o paciente, caso tais ações não tenham ainda sido realizadas.
- Nessa etapa, o mais importante a se fazer é enfatizar seus esforços em uma RCP de ótima qualidade:
Compressões torácicas com a frequência e profundidade corretas
Retorno torácico completo, interrupções minimizadas, ventilação adequada
• Mantenha a RCP até a chegada do desfibrilador
Passo 2 • Checar ritmo e desfibrilar é prioridade!
• À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança
• Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo
Passo 3 (ritmos chocáveis)
• Caso o ritmo encontrado seja chocável (FV ou TV sem pulso), carregue o desfibrilador e continue com a RCP até o momento do choque.
• Lembre de verificar se o “SYNC” está desligado. • Verifique se todos estão afastados do paciente,
inclusive você. • Reiniciar a RCP imediatamente após o choque por
um período de 2 minutos.
• Durante esse intervalo, deve-se obter um acesso venoso de grosso calibre, caso ainda não haja, e continuar monitorizado o paciente.
Aparelhos de choque
• DEA (Desfibrilador Externo Automático) sem atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas
• DEA com atenuador de carga pediátrico - cargas predeterminadas
• Desfibrilador manual - carga ajustada conforme preferência do médico, podendo ser usado em qualquer situação de desfibrilação, desde que a carga e as pás sejam adaptadas conforme a necessidade.
Peso/Idade Carga de energia do DEA
> 25 kg (≥ 8 anos)
DEA adulto convencional com sistema adulto
< 25 kg (≥ 1 ano e < 8 anos)
Preferencialmente DEA com carga atenuada; caso não esteja disponível, utilizar DEA convencional com
sistema adulto
< 1 ano
Desfibrilador manual, se disponível; caso não esteja disponível, utilizar DEA com carga atenuada; por fim, se nenhum dos supracitados estiver disponível, utilizar DEA convencional com sistema adulto
Peso/Idade Tamanho da Pá Manual
> 10 kg (≥ 1 ano)
Pá adultas (8 a 13 cm)
< 10 kg (< 1 ano)
Pás infantis (4,5 cm)
Manual: carga entre 2 J/kg a 4 J/kg, aumentando a carga a cada ritmo chocável não revertido (o segundo choque deve ter no mínimo 4 J/kg). Não exceder 10 J/kg ou a carga adulta máxima Lembre sempre de colocar o gel nas pás manuais antes de aplicá-las no tórax do paciente.
Passo 4 (ritmos chocáveis)
• Continuar RCP durante por aproximadamente 2 minutos
• Caso haja alguém disponível para providenciar acesso vascular, certifique-se que seja feito
• Após os 2 minutos de RCP, cheque novamente o ritmo e aumente a carga do desfibrilador para 4J/Kg.
• Reinicie a RCP.
• Prossiga com o ABCD secundário.
ABCD secundário
Adrenalina
Via Dose
IV/IO Bolus de 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg)
(1:10.000)
ET Bolus de 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg)
(1:1.000)
• Administrar epinefrina a cada 3 a 5 minutos.
Diluição 1. Cada ampola contém 1 mL da adrenalina 1:1.000:
corresponde a 1 mg da mesma.
2. Diluir a ampola de 1 mL em 9 mL de soro fisiológico (SF 0,9%): solução 1:10.000.
3. Desta solução 1:10.000, utiliza-se 0,1 mL/kg que corresponderá a 0,01 mg/kg de adrenalina para cada dose.
E se eu fizer via endotraqueal? • Doses maiores do medicamento são utilizadas por
esta produzir concentrações sanguíneas mais baixas.
• Não é necessário diluir.
• Utilizar 0,1 mL/kg da própria ampola (concentração 1:1.000 adequada para uso ET).
Passo 5 (ritmos chocáveis)
• Após 2 minutos: reavaliar o ritmo cardíaco.
• O líder da equipe determina o melhor momento para a obtenção de uma via aérea avançada.
• Persistindo um ritmo chocável: deve-se aplicar o terceiro choque e reiniciar a RCP.
• PCR não revertida com uso de “choque” e “choque + vasopressor”: PCR refratária (utilizar uma droga antiarrítimica)
Medicamento Dose
Amiodarona (De escolha)
Bolus IV/IO de 5 mg/kg (dose única máxima de 300 mg), podendo repetir bolus de 5 mg/kg até dose total de 15 mg/kg
IV por 24 horas
Lidocaína 1 mg/kg IO/IV + infusão contínua de 20 a 50 mcg/kg/min (intervalo menor que 15 minutos).
Sulfato de Magnésio
(Torsades)
25 a 50 mg/kg IO/IV, dose máxima de 2 g
• Reavaliar
• Aplicar choques quando necessário
• Administrar as drogas de acordo com as indicações específicas
• RCE ou decisão, por parte da equipe, por cessar os esforços de reanimação.
Mas e se não for chocável?
Passo 2 • Checar ritmo e desfibrilar é prioridade!
• À chegada do desfibrilador, cheque imediatamente o ritmo cardíaco da criança
• Uma interrupção de alguns instantes nas compressões é necessária para se realizar a checagem do ritmo
Passo 3 (ritmos não chocáveis)
• Retornar imediatamente a RCP.
• Iniciar ABCD secundário: procurar os diagnósticos diferenciais.
• PCR só será revertida se tratada a causa de base.
• Fazer adrenalina de 3 a 5 minutos na dose já citada.
• Repetir conduta até que haja mudança de ritmo (seguir protocolo específico), RCE ou decisão por cessar os esforços.
• O paciente voltou!!!
Cuidados pós-parada
• Oxigenação e ventilação adequada ao paciente
• Suporte à perfusão tecidual
• Corrigir distúrbios de ácido-base e eletrolítico
• Manter uma adequada concentração de glicose
• Assegurar, se necessário, sedação e analgesia;
• Considerar o uso de hipotermia terapêutica.
• Identificar e tratar a doença aguda
• Prevenir lesão em órgãos secundários
• Minimizar o risco de deterioração do estado da criança.
• Entubação eletiva deve ser considerada para um controle da via-aérea do paciente
• Caso esteja sendo ventilado manualmente, considerar transição para ventilação mecânica.
Metas 1. Manter SpO2 adequada (geralmente, acima ou igual a
94% mas inferior a 100%) para reduzir o risco de lesão por reperfusão pós-PCR.
2. Manter ventilação adequada e níveis aceitáveis de PaCO2, isto é, entre 35mmHg e 45 mmHg .
3. Restaurar e manter o volume intravascular (pré-carga).
4. Controlar arritmias. 5. Manter Pressão Arterial e perfusão adequadas. 6. Manter débito urinário adequado: acima de 1ml/kg/h
em bebês e crianças e acima de 30ml/h em adolescentes.
7. Corrigir a acidose lática e aumentar a perfusão renal através da administração de fluidos.
Monitorização e exames:
• Oximetria de pulso e capnografia • Gasometria arterial • Radiografia de tórax (para avaliar o correto posicionamento
do tubo e possíveis lesões pulmonares, como pneumotórax e aspiração);
• Pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco, ECG de 12 eletrodos,
• Débito urinário por meio de uma sonda vesical de demora. • Temperatura • Glicemia • Escala de Coma de Glasgow e respostas pupilares • Solicitar uma TC de crânio caso haja apresentação de
disfunção ou deterioração neurológica.
• Para controle de dor: preferencialmente fentanil ou morfina • Para controle de ansiedade: sedativos, como lorazepam ou midazolam. • O bloqueio neuromuscular (pancurônio ou vancurônio, por
exemplo) está indicado em casos de: assincronia paciente-ventilador; via aérea difícil; pressão de pico alta nas vias aéreas, devido à alta resistência de vias aéreas ou complacência pulmonar diminuída.
• 2 acessos periféricos calibrosos para proceder com a reanimação volêmica (se inicia com solução cristaloide isotônica, 5-20ml/kg, por 5 a 20 minutos, seguido de 5-10ml/kg administrados de 10 a 20 minutos).
• A pressão arterial controlada com fluidos e medicamentos vasoativos, conforme necessário.
• ATENÇÂO: lembrar do DOPE (Deslocamento do tubo, Obstrução do tubo, Pneumotórax, falha dos Equipamentos).
Hipotermia terapêutica
• Para extra-hospitalar: 2 dias de hipotermia (32 a 34) e 3 de normotermia (36 a 37,5) ou 5 de normotermia mostraram a mesma sobrevida em 1 ano.
Bibliografia
Obrigada!