PALUDISME

Cours IFSI 2017

S. Mahy

Département d’Infectiologie

CHU de Dijon

Plan

• Epidémiologie

• Paludisme et Plasmodium

• Tableau clinique et biologique

• Confirmation diagnostic

• Traitement

• Prévention

Epidémiologie du paludisme

Situation mondiale

• 3,2 milliards de personne vivent en zone d’endémie palustre (91

pays)

• 212 millions d’accès palustres /an, 429 000 décès

• Populations les plus à risque

– Populations pauvres

– 90% des décès en Afrique

– Majorité des décès chez les enfants < 5 ans

• Entre 2000 et 2015

– Baisse de l’incidence mondiale -41%

– Baisse de la mortalité -62%

• En revanche entre 2011 et 2015

– Augmentation des cas de paludisme d’importation

– Augmentation des formes graves

Afrique inter-tropicale,

Madagascar, Comores

= 90% des cas mondiaux

Situation en France

WHO, Malaria report, 2012

www.who.int

BEH 16-17, 2014

• Métropole

– disparition depuis environ 1930

– Disparition en Corse depuis les années 1970 (notion de cas sporadique en 2006)

– Actuellement : paludisme d’importation uniquement

• Autochtone en Guyane Française + Mayotte

• Paludisme d’importation

– Environ 4000 cas/an

– 80% des cas d’importations chez des migrants

– Afrique de l’Ouest + Centrale (+++)

– P. falciparum (88%) >>> autres Plasmodium

– 10% de formes graves

– 10-15 décès /an

Paludisme

et

Plasmodium

Paludisme

• Paludisme = malaria

• Maladie potentiellement grave (mortelle)

• Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite)

• Réservoir = homme

• Transmission inter-humaine via un moustique

5 espèces de Plasmodium

Espèces Répartition

géographique Létalité

Cycle de

maturation

intra-

érythrocytaire

Persistance de

formes

hépatiques

P.falciparum

Régions

tropicales et

intertropicales

+++ 48h -

P. vivax

Idem + région à

climat plus

tempéré

+/- (exceptionnelle)

48h +

P. ovale Afrique

intertropicale - 48h +

P. malariae Idem P.vivax,

mais en foyer - 72h -

P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h

Cycle sexué

anophèle femelle

Cycle asexué homme

1. Étape hépatique (exoérythrocytaire)

2. Étape sanguine (érythrocytaire)

Cycle sexué

anophèle femelle

Cycle asexué homme

1. Étape hépatique (1-2 semaines)

Asymptomatique

Libération des parasites

(tous ou seulement une partie)

1. Étape sanguine

Plusieurs cycles érythrocytaires

avec pics fébriles à chaque

libération des parasites

Transmission

Vecteur = anophèle femelle

– Piqûre indolore

– 1 seule piqûre = infectante

– Soir + nuit

Transmissions exceptionnelles :

transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang,

toxicomanie

Tableau clinique et biologique

Cerveau

P.falciparum

Cycle érythrocytaire

dans les capillaires

viscéraux

micro-thrombi,

cytokines, hypoxie

lésions tissulaires

défaillance

multiviscérale

Anémie hémolytique

Thrombopénie

Peau

Reins

Foie

Poumons

Toutes les espèces

Hémolyse

Consommation des

plaquettes

Hyperplasie des

macrophages

Hépato-

splénomégalie

Signes cliniques

• Fièvre +++ (pics) + frissons

• Syndrome algique

– céphalées

– myalgies

• Troubles digestifs +/-

• Hépato-splénomégalie +/-

Délai d’incubation :

– P. falciparum : 7 jours à 2 mois

– Autres espèces : plusieurs mois

Signes biologiques

• Thrombopénie +++

• Anémie +

• Hémolyse :

– Hyperbilirubinémie libre

– Élévation des LDH

– Haptoglobine basse

• Cytolyse hépatique < 10N

• Parfois :

– Hyperleucocytoe, leuconeutropénie

– Syndrome mononucléosique

– Elévation de la CRP

Critères cliniques

Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11

Convulsions répétées

Défaillance respiratoire

Défaillance circulatoire :

PAs<80mmHg, signes périphériques

d’insuffisance circulatoire

Hémorragie

Ictère

Hémoglobinurie macroscopique

Critères biologiques

Anémie: Hb<7g/dl

Bilirubine totale < 50µmol/l

Hypolycémie

Acidose

Hyperlactatémie

Insuffisance rénale : créatinine > 265µmol/l

diurèse < 400ml/24

Parasitémie > 4%

Paludisme grave à P. falciparum

REANIMATION !!!!!!!!!!!!!!!!!!

Arguments épidémiologiques

• notion de voyage en zone d’endémie

• même de courte durée

• même plusieurs mois/années auparavant

• 1er diagnostic à évoquer devant « fièvre +

retour zone d’endémie »

Confirmation diagnostique

FGE

• Goutte épaisse + Frottis sanguin

– En urgence !

– Pas besoin d’attendre un pic fébrile !

– Examen de référence

– Biologiste qualifié+++ (CHU)

– A répéter si négatif

Diagnostic positif de paludisme

Diagnostic d’espèce

Parasitémie

« Nouvelles méthodes » associées

• TDR par détection antigénique

– Diagnostic rapide en urgence

– Pas d’expertise nécessaire

– Diagnostic d’espèce

– Sensibilité meilleure si parasitémie élevée

– Reste positif plusieurs semaines après l’accès palustre

• PCR

– Pas en urgence

– Très bonne sensibilité, même si parasitémie très faible

– Identification d’espèce

Traitement d’un accès palustre

Traitement de l’accès palustre

simple

• En urgence !

• Souvent en hospitalisation

• Peut se discuter en ambulatoire

• Traitement PO si pas de nausées-vomissement

• Molécules à adapter à l’espèce

• Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Traitement de l’accès palustre simple

à P.falciparum (adulte)

• 1ère intention : !! ECG

– arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®)

– dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim®)

• Si nausées-vomissements : quinine (Quinimax®)

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Traitement de l’accès palustre grave

• REANIMATION

• En urgence : Artésunate (Malacef®) IVL 3 jours,

puis si possible relais PO par ttt 1ère ligne

• Si forte suspicion de multirésistance : + doxycycline

• Traitements associés

– G30% si hypoglycémie

– Transfusion CG si anémie profonde

– Traitement de la défaillance multiviscérale : dialyse, O2,

ventilation invasive….

P. falciparum

Signes de gravité ?

OUI

Réanimation En urgence : artésunate IV (quinine IV si pas disponible)

NON

Vomissements ?

OUI

Hospitalisation en urgence quinine IV NON

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

Si tous les critères sont vérifiés Traitement ambulatoire possible

artéméther-luméfantrine dihydroartémisinine-pipéraquine

Si 1 seul critère non vérifié Hospitalisation

•artéméther-luméfantrine • dihydroartémisinine-pipéraquine

Suivi avec frottis-goutte épaisse à J3, J7 et J28

Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte

Traitement si autres espèces de

Plasmodium

• Chloroquine PO (3 jours)

• Si NV : quinine IV

• P.vivax + P.ovale : + primaquine 14j (ATU)

– Si absence de déficit en G6PD

– Éradication des hypnozoïtes hépatiques = évite

récidives

Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Accès à P.malariae sévère au retour d’Asie du Sud-Est

= à considérer comme P.knolewsi

= ttt idem P.falciparum grave (artésumate IV)

Suivi

• Clinique: disparition de la fièvre, des signes digestifs…

• Biologique : Hb, bilirubine, plaquettes…

• Parasitémie : J3, J7, J28

• Si artésunate recherche de signes d’hémolyse à J7

J14 J21 J28

• Déclaration obligatoire à ARS

Prévention

Ne pas être piqué!!!

• Vêtements longs imprégnés de répulsif dès la

tombée de la nuit

• Répulsifs cutanés

• Moustiquaire imprégnée de répulsif

Chimioprophylaxie antipalustre

• But : éviter les accès palustres graves (décès)

• N’empêche pas

– infestation

– manifestation tardive d’un paludisme à P.ovale et P.vivax

• Choix de la molécule

– Zone géographique

– Durée du séjour

– Âge, grossesse

– Co-morbidités (ATCD psychiatriques)

– Tolérance prévisible

• Difficultés en ce qui concerne les enfants

Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

Groupe 3 Groupe 2 Groupe 1

P.vivax

P.vivax

Nombreuses grandes villes en Asie et Amérique latine indemnes de paludisme

Immunisation ?

• Jamais vraiment

• Réinfections périodiques

immunité partielle

formes moins graves

– Parasitémie plus faible

– Signes cliniques modérés

• Portage parasitaire asymptomatique possible

• Disparition si arrêt de l’exposition aux piqûres

• Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone

d’endémie

Conclusion

• Fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie palustre

= accès palustre jusqu’à preuve du contraire

• Accès palustre = potentiellement mortel

= urgence thérapeutique

• Traitement efficace,

mais avec des effets secondaires potentiellement graves

bilan pré-thérapeutique, condition d’administration,

surveillance (ECG)

• Prévention ++++

Sources

• Conférence de Consensus 2017

• PILLY Recommandations OMS

• Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, recommandations

aux voyageurs 2017