pancreatita acuta 2011
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
1/81
PANCREATITA
ACUT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
2/81
DEFINIIE (Atlanta 1992) Proces inflamator acut al pancreasului
PAC definita cand sunt prezente 2 din urmatoarele3 criterii1. Clinic: durere epigastrica cu caracteristica de PAC
2. Biochimic: nivel crescut al enzimelor: lipaza sau
amilaza serica > 3XN3. Modificari imagistice (CT sau RMN) concludente dePAC si care exclud o PCr (cand exista semne de PCr vorbimde o exacerbare a PCr)
Afecteaza atat pancreasul exocrin cat sicomponenta endocrina a glandei
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
3/81
CLASIFICAREA. PAC usoara (edematoasa-interstitiala)
AP - edem, inflamaie Fara disfunctie de organ sistemica
Recuperare de obicei fara complicatii
B. PAC severa (necrotica) Prezinta insuficienta de organsau
Prezinta complicatii locale:
1. NECROTIC AP - necroz
2. SUPURATIV FLEGMON PERIPANCREATIC - AP - difuz, ABCES PANCREATIC - AP - colecie
3. PSEUDOCHISTIC AP - steril sau suprainfectat
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
4/81
EPIDEMIOLOGIE
incidena (SUA), vrsta 3 / 100.000 locuitori < 15 ani
270 / 100.000 locuitori < 45 ani
540 / 100.000 locuitori < 65 ani
rasa negri / albi = 3 / 1
sex 1:1 (femei - litiaz, brbai - alcool)
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
5/81
INCIDENTA PAC Incidenta 4,8 - 38 / 100.000 locuitori in SUA, UK si Danemarca
A crescut in multe tari europene si in Scandinavia datorita: cresterii consumului de alcool
o rata mai buna de diagnosticare Olanda: intre 1985 si 1995 a crescut incidenta PAC cu 28 % fara a
creste mortalitatea
PAC usoara poate ramane nediagnosticata
Cazurile severe pot ajunge la deces inainte de a fi diagnosticate Intr-un raport diagnosticul de PAC s-a pus pt prima data la
necropsie la 30% dintre pacienti cauze: absenta durerii abdominale predominenta altor simptome de gravitate: coma si
insuficienta multipla de organ
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
6/81
Cavallini G; Frulloni L; Bassi C; et.al. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP):results on 1005 patients. Dig Liver Dis 2004 Mar;36(3):205-11.
Studiu multicentric prospectiv pe 1005 pacienti cuPAC, in Italia:
Etiologie: 8,5% alcoolice si 60% biliare
Mortalitate = 5% 17% in PAC severa si 1,5% in PAC usoara
MORTALITATE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
7/81
MORTALITATE
Mortalitatea in PAC variaza: 5% in PAC
3% in PAC interstitiala
17% in PAC necrotica 30% in necroza infectata
12% in necroza sterila
0% cand nu exista insuficienta de organ 3% cand exista insuficienta unica de organ
47% in insuficienta multipla de organ
Banks, PA, Freeman, ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
8/81
Cauzele mortalitatii in PAC: In primele 2 saptamani:
Sindrom de raspuns inflamator sistemic
Insuficienta de organ Dupa 2 saptamani:
sepsisul si complicatiile sale
MORTALITATE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
9/81
ANATOMIE. HISTOLOGIE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
10/81
ETIOLOGIE
FRECVENTE (90%) 40% litiaza biliar
30% alcool
20% idiopatic
RARE (10%) mecanice (obstructie)
tumori, duoden, ERCP,traumatic
externe infectios (VHB, urlian)
toxice (scorpion)
medic (corticoizi, tiazide)
vasculare - aterom, LES, PAN endocrine - hiperPTH, sarcina
metabolice - hiperlipid I, IV, V
imune - hiperSSB, rejet
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
11/81
Etiologia PAC
Mecanice Litiaza biliara, sludge biliar, ascaridioza, diverticul periampular, cancer de
pancreas, cancer periampular, stenoza papilara, stenoza duodenalaToxice Alcool etilic, alcool metilic, venin de scorpion, intoxicatii cu organofosforice
Metabolice Hyperlipidemia (tipurile: I, IV, V), hypercalcemia
Medicamente Didanosine, pentamidine, metronidazole, stibogluconate, tetracyclina
furosemid, thiazide, sulphasalazina, 5-ASA, L-asparaginaza, azathioprina,
acid valproic, sulindac, salicylati, calciu, estrogeni
Infectii Virusi-mumps, coxsackie, hepatitic B, CMV, varicello-zosterian, HSV, HIV
Bacterii-mycoplasma, Legionella, Leptospira, salmonella
Fungi-aspergillus
Parasiti-toxoplasma, cryptosporidium, Ascaris
Traumatisme Traumatisme abdominale penetrante sau nu, sfincterotomia
Congenitale Cholodochocel tip V, pancreas divisum
Vasculare Ischemia, atheroembolism, vasculita (polyarterita nodoasa, SLE)
Diverse Post ERCP, sarcina, transplant renal,deficit de alpha-1-antitrypsina
Genetice CFTR si alte mutatii
Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
12/81
Suspectam o PAC biliara cand: PAC e precedata de colica biliara
Ecografic: litiaza de VB, CBP
Biologic: TGP (>3 X N)
+semne de colestaza extrahepatica
Daca se suspecteaza cauza biliara a PAC pe testele paraclinicesi nu exista istoric de consum de alcool se recomanda
colecistectomie cu colangiografie in cursul aceleiasi internari ERCP se efectueaza dupa colecistectomia laparoscopica dacaexista calcul in CBP si nu s-a putut extrage chirurgical
Din cauza riscului de recurenta se recomanda colecistectomie lapacientii care au avut un episod de PAC si au sludge biliar
Etiologia PACLitiaza biliara 40%
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
13/81
Etiologia PAC
2 Mecanisme posibile prin care pasajul
calculilor determina PAC:
Refluxul bilei in ductul pancreatic datorita obstructieitranzitorii a ampulei de catre calcul
Obstructia ampullei determinata de:
calcul
edemul determinat de pasajul calculului
Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
14/81
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
15/81
Etiologia PAC30% ALCOOLUL
Numai 10% din alcoolicii cronici fac PAC, greu dedeosebit de alte forme de PAC
Alcoolul poate creste sinteza enzimatica la nivelulcelulelor acinare pancreatice, sensibilizeaza acinii lacolecistochinina
nu se stie clar ce factori genetici sau de mediu au rolin declansarea PAC la numai o parte dintre alcoolicicronici.
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
16/81
Etiologia PAC - FUMATUL
3 studii mari au demonstrat ca fumatul este unfactor de risc independent pentru PAC si
pancreatita cronica
Mecanismele nu sunt clare
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
17/81
Etiologia PAC - HYPERTRIGLYCERIDEMIA
Hypertriglyceridemia determina 1.3 -3.8 % dincazurile de PAC
Trigliceridele serice > 1000 mg/dl (11 mmol/L) potprecipita atacuri de PAC
Patogeneza in acest caz nu e clara
Amilazele serice pot sa nu fie crescute, probabildatorita interferentei cu trigliceridele se fac
determinari pe dilutii serice
Tsuang W et.al. Am J Gastroenterol. 2009 Apr;104(4):984-91.
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
18/81
Etiologia PAC - HYPERCALCEMIA
Hipercalcemia de orice cauza poate determina PAC
Mecanism probabil: depunerea de calciu in ductulpancreatic, activarea tripsinogenului, de catre calciu,
in parenchimul pancreatic
Incidenta PAC in hyperparathyroidism e scazuta:1,5%
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
19/81
Etiologia PAC - MUTATII GENETICE
Se recomanda efectuarea de teste genetice pt PAC daca
sunt prezente unul sau mai multe din urmatoarele criterii:
Istoric familial de PAC recurenta
PCr idiopatica pancreatita la copil fara o cauza clara
PAC asociata mutatiilor la rude
PAC idiopatica recurenta
In scop de cercetare
Ellis, I, Lerch, MM, Whitcomb, DC, Genetic Testing for Hereditary Pancreatitis: Guidelines for
indications, counseling, consent and privacy issues. Pancreatology 2001; 1:405.
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
20/81
Etiologia PAC - MEDICAMENTE
Cauza rara, desi in crestere: 0,3-1,4%
Criterii pentru indicarea unui medicament ca ar avea un rol indeterminarea PAC:
PAC apare in timpul tratamentului cu acel medicament
Nu se gasesc alte cauze de PAC
PAC se rezolva la oprirea administrarii medicamentului
PAC reapare daca readminstram medicamentul
Mecanism: idiosincrazie, efect toxic direct, angioedempancreatic (ex la ACE)
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
21/81
Etiologia PAC -ANOMALII CONGENITALE
ANATOMICE
PANCREAS DIVISUM:
Cea mai frecventaanomalie congenitala
pancreatica
Apare la 7% din autopsii
>95% din pacientii cupancreas divisum raman
asimptomatici
un grup < 5% fac PACrepetate
Vege SS, Chari S, Etiology of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
22/81
Etiologia PAC -ANOMALII VASCULARE
Ischemia pancreatica poate determina PAC.
Cauze de ischemie pancreatica:
Vasculitele sistemice (lupus eritematos sistemicsi poliarterita nodoasa)
Ateroembolismul
Hipotensiunea intraoperatorie
Socul hemoragic
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
23/81
Etiologia PAC - alte cauze de PAC
PAC post-ERCP PAC la gravide
PAC idiopatica nu se identifica cauza
PAC din boala celiaca
Etiologia PAC poate fi stabilita in 75% din
situatii (ghid AGA)
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
24/81
FIZIOPATOLOGIE
Nu se stie de ce numai unii pacientifac PAC la alcool, si numai dupa un
consum de mai multi ani.
Nu toti pacientii cu litiaza biliara facPAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
25/81
FIZIOPATOLOGIE - rolul consumului de
alcool
Sensibilizarea cel acinare la activarea prematura CCK
indusa a zimogenilor
Generare de metab toxici: acetaldehida, esteri etil de
acizi grasi Sensibilizarea pancreasului la efectele toxice ale
virusului Coxackie B3
Activarea celulelor pancreatice stelate de catre
acetaldehida si stresul oxidativ si cresterea productiei decolagen si a altor proteine matriceale
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
26/81
FIZIOPATOLOGIE in PAC biliara
Refluxul bilei in ductul pancreatic prin:
Obstructia tranzitorie a ampulei prinpasajul calculului
Obstructia ampulei prin calcul
Edemul papilar datorat pasajului calculului
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
27/81
FIZIOPATOLOGIE in hipertrigliceridemie
Acizii grasi sunt eliberati din trigliceridele serice, in
concentratii toxice, prin actiunea lipazei
pancreatice in capilarele pancreatice
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
28/81
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
29/81
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
1. Activarea intraacinara a enzimelor proteoliticepancreatice autodigestia glandei
Se genereaza cantitati mari de tripsina in glanda, invacuolele instabile din celulele acinare
Vacuolele se rup eliberarea tripsinei active Mecanismele normale pancreatice de inactivare a acesteia
sunt depasite Tripsina activa intrapancreatic determina:
Activarea unor noi cantitati de tripsina Activarea altor enzime pancreatice:phospholipaza,
chymotrypsina si elastaza
Activarea unei cascade enzimatice ce include: complementul,kallikrein-kinina, coagularea si fibrinoliza
Activarea enzimatica intrapancreatica autodigestiapancreasului eliberarea de noi cantitati de enzime
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
30/81
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
2. Injuria microcirculatiei
Enzimele pancreatice afecteaza endoteliul vascular,interstitiul si celulele acinare:
Apar modificari microcirculatorii precoce: Vasoconstrictie
Staza capilara
Scaderea saturatiei in oxigen
Ischemie progresiva.
Modificarile circulatorii determina: cresterea permeabilitatii vasculare tumefierea glandei
(pancreatita edematoasa sau interstitiala)
insufcienta circulatorie locala amplificarea injuriei pancreatice
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
31/81
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
2. Injuria microcirculatiei
Rolul leziunilor de reperfuzie postischemie (mecanism binedefinit la alte organe ca: cord, intestin, muschi scheletic);
Reperfuzia tesutului ischemic duce la eliberarea in circulatie
de radicali liberi si citochine inflamatorii cu determinarea altorinjurii;
Importanta afectarii microcirculatiei poate fi apreciata prineficienta administrarii de fluide in PAC pentru restabilirea
echilibrului hidric minimalizarea acestei injurii .
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
32/81
MODIFICARI ACUTE PRECOCE
3. Eliberarea de mediatori ai inflamatiei:
Chemotactismul leucocitar, eliberarea de citochine si
stresul oxidativ
Acumularea si activarea granulocitelor si a macrofageloreliberarea de: Citochine proinflamatorii (TNF, IL 1, 6 si 8) Metaboliti de acid arachidonic (prostaglandine, factor activator
plachetar, leucotriene)
Enzime proteolitice si lipolitice,
Radicali liberi care depasesc capacitatea sistemului antioxidantendogen
Efect si asupra microcirculatiei pancreatice creste permeabilitateavasculara tromboze si hemoragii necroza pancreatica
Posibil implicate: Proteina de soc termic (singurul factor protectiv),angiotensina II, subst. P, COX2
RASPUNS SISTEMIC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
33/81
RASPUNS SISTEMIC PAC severa Complicatii sistemice:
Febra
Insuficienta respiratorie acuta (fosfolipaza A care digera lecitina,component al surfactantului)
Pleurezie Insuficienta renala acuta (hipovolemia si hipotensiunea) Soc (peptidele vasoactive)
Deprimare miocardica (factor deprimant cardiac)
SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS)mediat de:
enzimele pancreatice activate (phospholipase, elastase,trypsina, etc) si cytokine (TNF: tumor necrosis factor, PAF: platelet activating
factor)
Acestea sunt eliberate in circulatie de pancreasul inflamat
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
34/81
RASPUNS SISTEMIC
Complicatii metabolice:
Hypocalcemia (formarea sapunurilor de calciu,tulburari hormonale - PTH, calcitonina, Glucagon,
translocatie intracelulara),
hyperlipidemia,
hyperglycemia, hypoglycemia, si cetoacidozadiabetica.
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
35/81
RASPUNS SISTEMIC
Translocatia bacteriana
In PAC bariera intestinala este compromisatranslocatie bacteriana infectie sistemica
Cauza alterarii barierei ischemia datoratahipovolemiei si suntului arteriovenos intestinal indus
de pancreatita
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
36/81
Mecanismul patogenic al atacurilor de PAC
in pancreatitele ereditare
Se datoresc unor mutatii genetice
Acestea determina activare prematura a zimogenului
intrapancreatic Forma autozomala dominanta = mutatiile N291 (exon
2) si R122H (exon 3) a serinei genei proteazei 1
PRSS1(tripsinogen cationic)
R122H Tripsina mutanta rezistenta la liza, ramanemult timp activaautodigestia pancreasului PAC
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
37/81
Alte mutatii in PAC ereditara
Mutatii ale inhibitorului pancreatic al secretiei de tripsina(PSTI or SPINK1); mutatia SPINK1 apare la 2% dinpopulatie
Mutatie a regulatorului conductantei transmembranare afibrozei chistice (CFTR).
Mutatia CFTR apare cel putin la nivelul unei alele la2-37% din pacientii pancreatita acuta si cronica
idiopatica, si PAC din pancreas divisum
Prevalenta mutatiei CFTR e similara in PAC biliara sialcoolica si in populatia generala (0-5%)
Au fost identificate la pacienti cu si fara istoric familial depancreatita
Vege SS, Chari S, Pathogenesis of acute pancreatitis, UpToDate ianuarie 20, 2010
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
38/81
FIZIOPATOLOGIE
PH 7
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
39/81
FIZIOPATOLOGIE
CONSECINE proteoliz
activare chinine
degradare mastocite ieliberare de histamin
radicali liberi
necroze esut adipos cufixare Ca2+
EFECTE local: edem, inflamaie,
necroz, hemoragie,tromboz, hemoliz
regional: pete decitosteatonecroz
sistemic: AV, TA,durere, ileus, Ca2+
AMILAZA = marker inocent
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
40/81
FIZIOPATOLOGIE
OBSTRUCIE - SECREIE litiaz, bride, calcul, tumor, ascarizi
presiunea n amonte
REFLUX din duoden prin relaxare Oddi
din cai biliare (OBSTRUCIE)
ALCOOL leziuni acelule acinoase, steatoz
secreia, vscozitateadop (OBSTRUCIE)
ISCHEMIE disfuncie mecanism secreie
LIPIDE prnz lipidic
INFECIOS bacterian, viral (oreion, VHB)
DIAGNOSTICUL PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
41/81
PAC biliara apare mai frecvent la femei
PAC alcoolica e mai frecventa la barbati
Incidenta PAC creste cu varsta Debutul in prima decada sugereaza:
PAC ereditara (hyperlipidemia, PCr ereditara),
PAC infectioasa (ex. parotidita epidemica),
PAC traumatica.
DIAGNOSTICUL PAC
DIAGNOSTICUL PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
42/81
DIAGNOSTICUL PAC
CLINIC:
Dureri in abdomenul superior, cu iradiereposterioara,
Greturi Varsaturi
Meteorism
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
43/81
MANIFESTRI CLINICEDEPIND DE TIPUL HISTOPATOLOGIC
DEBUT brutal, obezi, prnz hiperlipidemic plus alcool
DIGESTIV durere abd sup, n bar, iradiat posterior
vom, ileus
echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)
HDS
EXTRADIGESTIV
febr (piretogen - proteaze, bacterii) tahicardie / bradicardie (PIC), TA, oc
detres respiratorie, pleurezie (stnga)
tetanie ( Ca2+)
encefalopatie (enzime, alcool)
MANIFESTRI CLINICE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
44/81
MANIFESTRI CLINICE
Semnul CULLEN
GRAY TURNER
Semnul GRAY TURNER
DIAGNOSTICUL PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
45/81
DIAGNOSTICUL PACBIOCHIMIC:
Cresterea nivelului seric si urinar al enzimelor pancreatice:
Amilaze, izoamilaza pancreatica nivelul nu se coreleaza cuseveritatea bolii
Lipaza, co-lipaza
Carboxylester lipaza, phospholipaza
Carboxypeptidaza Trypsin, trypsinogen-2 (in PAC post ERCP)
Creste nivelul seric al secretiei pancreatice nonenzimatice
Proteina asociata pancreatitei (proteina de soc termic)
Activarea tripsinogenului (PAC la debut)
Alti markeri serici:
Proteina C Reactiva >150 mg/dl la 48 h = dg dif formasevera/forma usoara de PAC
TNF (Tumor necrosis factor)
Elastaza PMN (Polymorphonuclear elastase)
LABORATOR
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
46/81
LABORATOR
AMILAZA
AMILAZEMIE 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy
>23XN pana la 100 - 1000 ori,
creste in 6-12 ore si persista pana la 5 zile
85% sensibilitate = necroz, nu se coreleaz cu gravitatea
fals+ : insuf renal, ocl intest, UD perforat, salivar, PAC cuhipertrigliceride
fals - : 5 zile, fulminant, PC parenchim redus
AMILAZURIE x 3
LICHID PLEURAL, ASCIT = semn cert
LIPAZA x 3, 10 zile, 85-100% sensibilitate, 99% specificitate
ELASTAZA 10 zile, RIA, n fecale
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
47/81
LABORATOR
AST, ALT x 2-5 N Fosfataza alcalina, bilirubina, pot fi
LDH > 200 UI
leucocitoz 10 - 16000 necomplicat, > 16000supuraie
Ca2+ , Mg2+
Glicemia poate fi sau , lipidemie uree (polipeptid pancreatic)
PCR ( IL6)
DIAGNOSTICUL PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
48/81
Radiologic abdominal:
Exclude alte cauze de durere abdominala: perforatie,ileus
Poate fi normal
Ileus de intestin subtire
Ansa sentinela Colon transvers dilatat - colon amputat
Ecografie abdominala: util pentru evaluarea prezenei dilatrilor de cibiliare intrahepatice, a litiazei biliare i a formelorsevere de PAC (chiste, coleciiintraabdominal)
DIAGNOSTICUL PAC
Ecografie abdominala: litiaza VB
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
49/81
IMAGISTIC
Ecografie abdominal, Ecoendoscopie criterii de pancreatit acut, colecii, litiaz
Calcul coledocian
RADIOLOGIC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
50/81
RADIOLOGIC Rx torace
ARDS (Acuterespiratory distress
syndrom)
lichid n baza stng
Rx abdominal pe gol
ansa santinel colon amputat
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
51/81
CT si RMN
Tumefierea pancreasului
Arii de necroza
Inflamatie peripancreatica
Colectii lichidiene acute Pseudochiste
Abcese
Hemoragii intrapancreatice si peripancreatice
Chirurgical/histologie
Laparatomie
DIAGNOSTICUL PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
52/81
IMAGISTIC - CTTomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast:
metoda cea mai util n diagnosticul imagistic al pancreasului indicat n situaiile cnd pancreasul nu este evaluabil
ecografic sau n formele severe de PA: persistent MOSF,semne de sepsis, alterarea strii generale la 6-10 zile de lainternare.
permite evidenierea ariilor de necroz - pacienii care au >50% necroz au risc crescut de suprainfecie i evoluie grav importanta examinarea CT n dinamic.
Momentul examinrii CT n PA: cel puin 4 zile de la debutul
procesului pancreatitic (cnd extinderea ariei de necroz estemaxim).
Se indic evaluarea modificrilor CT conform cu CT SeverityIndex (scorul Balthasar)
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
53/81
IMAGISTIC - CT
pancreatit acut interstitiala pancreatit acut necrotica
(necroza
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
54/81
IMAGISTIC - CT
CT complicatii
Pseudochist pancreatic Abces pancreatic
IMAGISTIC RMN
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
55/81
IMAGISTIC - RMN
Colangiografia RMN: -
metodneinvaziv pentru investigarea cilorbiliopancreatice; nu necesit administrarea de SDC. Se utilizeaz cnd nu se poate folosi ERCP sau acesta a euat(?????)
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP): - metod de
elecie pentru extracia calculilor coledocieni Indicaii:
- pacienii cu litiaz coledocian, complicat cu PA,-n cazul prezenei icterului obstructiv sau angiocolitei.
ERCP Nu se foloseste doar in scop diagnostic, datoritariscurilor!!!
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
56/81
HISTOPATOLOGIE
PANCREATIT NECROTIC
COMPLICAII ale PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
57/81
COMPLICAII ale PAC
LOCALE
~ digestive
abces pseudochist perforaie
HDS
Complicatii splenice (infarct,ruptura, hematom)
Fistulizare sau obstructie prin
compresie - intestinsubtire/colon
GENERALE
~ extradigestive
Insuficiena respiratorie Insuficiena renal Soc Encefalopatie Coagulopatie (CID) Necroza grasimilor (noduli
subcutanati)
retinopatie ... ale MSOF
PSIHOZA
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
58/81
MANAGEMENT
PAC reprezinta o urgenta medicala!!!
Suspiciune
Diagnostic diferenial (eliminare alte diagnostice)
Diagnostic pozitiv (confirmare)
Evaluare cauz: biliar sau non-biliar
Evaluare severitate
Tratament adecvat cauzei i severitii
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
59/81
MANAGEMENT
Suspiciune debut brusc prnz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)
APP litiaz biliar (FAT, FEMALE, FIFTY) durere "n bar"
lichid n baza stng
Severitatea PAC
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
60/81
Severitatea PACdupa prezenta SIRS si a insuficientei de organ
SIRS = SINDROM DE RASPUNS INFLAMATOR SISTEMICeste definit de prezenta a 2 din 4 criterii:
1. Puls > 90 batai/min
2. Temperatura rectala < 36C sau > 38C;3. Leucocite < 4000 sau > 12,000/mm3;
4. Frecventa respiratorie > 20/minute sau Pco2 < 32 mm Hg.
Prezenta SIRS de la internare si persistenta la 48 de orereprezinta criteriu de severitate
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
61/81
MANAGEMENT
Diagnostic diferenial(eliminare alte diagnostice)
(DURERE, HDS, AMILAZE, ...) DIGESTIV Abdomen acut chirurgical
Ulcer gastric/duodenal perforat, colangita, colecistita, litiazabiliara, hemoragie digestiva superioara (RX, EDS, EUS), ...
Ocluzie intestinala mecanica Infarct mezenteric
Sindrom de intestin iritabil Tumora de pancreas - (EUS)
EXTRADIGESTIV Abdomen acut "medical"
Infarct miocardic inferior, anevrism disecant de aorta, ulcergastric/duodenal, colic renal, saturnin, criz Addison,porfirie acut intermitent, pneumonie, sarcina ectopica etc ...
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
62/81
MANAGEMENT
Diagnostic pozitiv(confirmare) clinic (durere) laborator (amilaze, lipaze)
imagistic (modificri pancreas ECO, CT)
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
63/81
MANAGEMENT
Evaluare cauz: biliar sau non-biliar
80 % din PAC sunt biliare (45%) sau alcoolice (35%); Scor Blamey scor de risc in PAC biliara (ssb 60%, spec 90%)
sex feminin (FEMALE) vrsta > 50 ani (FIFTY) scor biochimic:
fosfataza alcalin > 300 UI ALAT precoce > 100 UI amilaze foarte > 4000 UI/L
ecografia abdominala
0 factori - 5%, 5 factori - 100%
IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
64/81
MANAGEMENT
Evaluare severitate clinic funcii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)
PCR
scor RANSON (clinic + laborator) ssb 70%, spec 70%
scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)c
criterii APACHE II, ATLANTA
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
65/81
LA INTERNARE
> 55 ani leucocite > 16000/mmc
glicemie > 200 mg/dl
LDH > 350 ui/L(1,5 x N)
ASAT > 250 ui/L (6 x N)
LA 48 DE ORE
scdere Ht >10% cretere uree >5mg/dl
dupa pev cu fluide
pO2 arteral < 60 mmHg Ca2+ < 8 mg/dl
scdere bicarbonat >4mEq/l
sechestrare fluide >6l
Evaluare severitate
Criteriile RANSON pt PAC nonbiliara(fiecare 1pct, max 11)
0-2 pct - PA usoara, 2,5% Mortalitate,
> 3 pct - PA sever, 62% Mortalitate
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
66/81
LA INTERNARE
> 70 ani leucocite > 18000/mmc
glicemie > 220 mg/dl
LDH > 400 ui/L(1,5 x N)
ASAT > 250 ui/L (6 x N)
LA 48 DE ORE
scdere Ht >10%
cretere uree >2mg/dl dupapev cu fluide
pO2 arterial < nu se aplica
Ca2+ < 8 mg/dl
scdere bicarbonat >5 mEq/l
sechestrare fluide >4 l
Evaluare severitate
Criteriile RANSON pt PAC biliara(fiecare 1 pct, max11)
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
67/81
1. Temperatura
2. AV
3. Frecventa respiratorie
4. TA5. pO2 arterial
6. pH arterial
7. K+ seric
8. Na+ seric
9. Creatinina10. Hematocrit
11. Nr. Leucocite
12. Scor Glasgow al comei
Evaluare severitateCriteriile APACHE II iau in considerare varsta, comorbiditatile si 12
variabile fiziologice:
Scor APACHE II 9 in primele 48 h
majoritatea supravietuiesc
Scor APACHE II 9 la 48 h
probabilitate mare de deces
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
68/81
MANAGEMENT
Insuficienta de organ Socul: TA sistolica < 90 mmHg Insuficienta respiratorie: PaO2 60 mm Hg Insuficienta renala : creatinina serica > 2 mg/dL dupa rehidratare
Sangerare gastrointestinala > 500 mL/24 h Complicatii locale
Necroza pancreatica > 30% din parenchim sau > 3 cm Abces pancreatic: colectie circumscrisa de puroi continand sau
nu o cantitate mai mica necroza pancreatica
Pseudochist de pancreas (colectie de suc pancreatic delimitatade un perete de tesut fibros sau tesut de granulatie) Semne precoce de prognostic nefavorabil
Ransons score 3 APACHE II score 8
Evaluare severitateCriteriile ATLANTAinclud semnele de prognostic nefavorabil:
Evaluare severitate scorul BALTAZAR
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
69/81
Evaluare severitate scorul BALTAZARSeveritatea PAC dupa aspectul CT la 48 h
Gradul Semne CT ScorGrad A Pancreas normal 0
Grad B Pancreas marit de volum, darfara infiltrarea grasimii
peripancreatice
1
Grad C Modificari din B + infiltrareagrasimii peripancreatice
2
Grad D Modificari din C + o colectiefluida lichidiana
3
Grad E Modificari din C + 2 sau maimulte colectii fluide lichidiene
sau gaz in pancreas sau
retroperitoneal
4
Procentul necrozeila CT ( cu contrastvascular)
Scor
0 0
50 6
Indexul de severitate CT: se
aduna cele 2 scoruri: Maximum 10 6 : boala severa
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
70/81
MANAGEMENT
Tratament adecvat cauzei i severitii
Nu exista tratament patogenic cunoscut
PAC biliar severa cu colangita ascendenta (icter + febra) ERCPde urgenta sfincterotomie in 24 ore.
Daca nu se poate face sfincterotomie (risc hemoragic, etc) se
efectueaza drenaj biliar prin amplasare de stenturi
PAC biliar severa cu obstructie biliara persistenta, severa, cudeteriorarea probelor hepatice ERCP in primele 72 de ore
ulterior obligatoriu colecistectomie laparoscopic preferabil in cursulaceleiasi spitalizari, datorita riscului de recidiva al PAC
PAC sever - transfer i management n ATI
MANAGEMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
71/81
MANAGEMENT Stabilirea severitiise recomand utilizarea clasificrii Atlanta a PA: PA sever:form asociat cu disfuncii multiple de organe i/sau complicaii
locale (necroz cu suprainfecie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltrii necrozei pancreatice. Apare n 10- 20% din cazuri
PA uoarmodificri pancreatice minime i evoluie fr probleme sprerestitutio.
80% din PA sunt uoare i autolimitate cu rezoluie n 3-5 zile, cu mortalitate 150 mg/l sugernd puseu sever.
ERCP Cateterizarea papilei si efectuarea
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
72/81
ERCP- Cateterizarea papilei si efectuarea
papilosfincterotomiei
ERCP - Litiaza de CBP
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
73/81
ERCP - Litiaza de CBP
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
74/81
TRATAMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
75/81
TRATAMENT
Complicatii metabolice Hiperglicemie atentie cu insulina!
Hipocalcemie se adm gluconat de Calciu. Atentie la K+ si ladigitala!
Hipomagneziemie se adm saruri de Mg
Infectiile: Locale, pancreatice: cu AB care penetreaza in pancreas: Imipenem,
fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), si
metronidazol
Nu se folosesc profilactic antibiotice in necroza pancreatica Sistemice: penumonii, infectii urinare, sepsis, etc
TRATAMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
76/81
TRATAMENT
post alimentar, alimetaie parenteral / enteral parenteral in caz de ileus, enteral dup reluare tranzit necesar suplimentar pt PA sever (stare catabolic)
alimentatia p.o., pe sonda nazogastrica sau pe sonda enterala seincepe imediat ce starea pacientului o permite
realimentare dup 48 ore fr durere i lipaze < 3 xN
tratamentul durerii durerea are i efect ocogen
Nu morfin (spasm sfincter Oddi)
tramadol, mialgin, xilin, fentanyl vom incorecibil sond nasogastric
Nu de rutin
TRATAMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
77/81
CHIRURGICAL Colecistectomie - obligatoriu in litiaza
1/3 din pacientii cu necroza pancreatica se infecteaza
profilaxie antibiotic ???nu se indica la toti pacientii cuPAC severa (AGA AB la cei cu necroza la CT > 30%)
Colecii puncie percutan ghidata ECO, EUS sau CTpt diagnosticul diferential al necrozei sterile de ceainfectata:
Necroza sterila: tratam conservator
Necroza infectata: necrozectomie, Cu drenaj nchis,
Cu irigare continua pe cateter
chirurgie limitat
TRATAMENT
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
78/81
TRATAMENT
Interventiile chirurgicale precocecresc mortalitatea
temporizarea cat se poate
chirurgia majora cu rezecii largiare rezultate nefavorabile
(Mortalitate i Morbiditatecrescute)
Se prefera chirurgia limitata,
chirurgia laparoscopica, drenajulendoscopic, etc.
CHIRURGICAL
ALTE MSURI
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
79/81
ALTE MSURI
INHIBAREA SECREIEIPANCREATICE:
INDIRECT (nu stimul)
ALIMENTE - sond ng
ACID - anti H2, IPP
DIRECT
GLUCAGON- efect??
CALCITONIN
SOMATOSTATIN(Sandostatin) ?
INHIBITORII DE PROTEAZEPANCREATICE Gabexate mesylate: a
redus incidentacomplicatiilor
APROTININA (Trasylol) inhib enzimele (tripsina,
chemotripsina, kalicreina)dar nu influeneaz necroza
ANTIFIBRINOLITICE EACA
ANTI FOSFOLIPAZA A EDTA
ALTE MSURI
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
80/81
ALTE MSURI
Perfuzie intraarteriala regionala continua a inhibitorilor deproteaze si a antibioticelor in functie de aria de necroza, in
arterele celiaca, splenica, pancreaticoduodenala
inferioara, arterele hepatice comune
ANTIINFLAMATOR ANTAGONIST PAF (Lexipafant): eficienta nu e clara
ANTIOXIDANI
vitamina E
Superoxid dismutaza (SOD)
EVOLUIE
-
7/30/2019 Pancreatita acuta 2011
81/81
EVOLUIE
PA edematoas infecie 1%
mortaliatae 1%
PA necrotic infecie 30 - 50%
mortalitate 30% caz necroz infectat