pancréatite aigue ludovic grech desar desc2 chu nice
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Pancréatite Aigue
Ludovic GRECH
DESAR DESC2
CHU Nice
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Problématiques en Réanimation
Critères d’hospitalisation en Réanimation
La Nutrition
Les Infections des coulées de nécrose
Les Pancréatites Aigues Biliaires
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Pancréatite Aigue Sévère
Défaillance d’organeChocDétresse respiratoireDéfaillance rénaleHémorragie digestive > 500cc
Complication localeNécrose pancréas > 30%Abcès pancréatiquePseudokyste
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Facteurs pronostiques
TerrainAgeObesité (BMI>25kg/m2)
Suazo-Barahona 1998 Am J Gastroenterol
De Waele 2006 Pancreas
Martinez 2006 Pancreatology
Epanchement pleural
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Scores clinicobiologiques
Sensibilité Spécificité
APACHE II 75% 92%
RANSON 75% 85%
IMRIE 61% 89%
Larvin 1989 Lancet
Ranson 1974 Surg Gynecol Obst
Blamey 1984 Gut
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BISAP score
Dans les 24 premières heures 5 critères
Urée > 25mg/dLAltération de la conscienceSIRSAge>60ansEpanchement pleural
Wu 2008 GUT
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Critères pronostiques
Score TDM de Balthazar Protéine C Réactive
>210mg/l à J2>120mg/l à J7
Wilson 1989 Br J Surg
Balthazar 1985 Radiology
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Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4
Malades à risque•Terrain•CRP>150 mg/l•Ranson>3•TDM>4
Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000
Défaillance viscérale•Créatinine > 170•PAS < 90•PaO2<60•Glasgow<13•Plaquettes<80000
Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol
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Nutrition
Hypercatabolisme protéique Augmentation de l’uréogenése Intolérance au glucose Augmentation de la lipolyse Besoins énergétiques
Jusqu’à 1,5x besoins de base
Nutrition artificielle diminue la mortalité
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Nutrition entérale vs parentérale
Nutrition entéraleMaintien de la muqueuse intestinale et de ses
villositésDiminution de la translocation bactérienneMeilleur équilibre glycémique
Nutrition parentéralePas de limitation des apports due à
l’intolérance digestive
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Nutrition entérale vs parentéraleTalukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol
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SI Nutrition artificielle commencée dans les 48heures :NE diminue la mortalitéNE diminue le risque de SDMVNE diminue les complications infectieuses
Nutrition artificielle : QuandPetrov 2009 Br J Nutr
Risque infectieux
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NE : gastrique vs jéjunale
2 études randomisées et 1 méta-analyse
MAIS non recommandée car :Manque de donnéesSonde duodénale plutôt que jéjunaleNutrition débutée après le 7eme jourDéfaut de puissance par manque de patients
Petrov 2008 JOP
Intolérance digestive
Mortalité
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Seuil de 1,8 ng/ml Sens 94% Spé 91%
Infection de nécrose
Mortalité x3 Diagnostic
CliniquePCT
Rau 1997 Gut Olah 2005 Hepatogastroenterology
Sensibilité 75% Spécificité 83%
TDM
Faisceau d’argument
Ponction guidée avec bacteriologie + mycologie
Rau 1997 Gut
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Flore = flore digestive des patients (E Coli++)Staphylocoque ; levures
Infection : Antibiothérapie
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ATB probabiliste
Bonne pénétrationMauvaise : aminosides Bonne : Ofloxacine, Ciprofloxacine, Imipénème,
Métronidazole Absence d’ATB préalable
ImipénèmeQuinolonesCéfotaxime + Metronidazole
ATB préalable (+ hospitalisation prolongée, manœuvre endoscopique, nécrosectomie)
Imipénème + Vancomycine + Fluconazole
Conf Expert SFAR SRLF 2004
Buchler 1992 GastroenterologyBassi 1994 Antimicrob Agents
Chemother
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ATB prophylaxie
Talukdar 2009 Clin Gastroenterol Hepatol
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Les études randomisées, double aveugle, contre placebo
Ciprofloxacine + MetronidazoleIsenmann 2004 Gastroenterology
MeropenemDellinger 2007 Ann Surg
Dellinger 2007, Ann Surg
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Traitement instrumentaux
Infection de nécrose = DRAINAGEChirurgicalRadiologiqueEndoscopique
Nécrose stérile : S’ABSTENIR
Rau 1997 Worls J Surg
PANTER Trial 2006 BMC surg
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Pancréatite biliaire
Diagnostic Score de Blamey âge>50ans sexe féminin ALAT>2N Phosphatase alcaline>2,5N amylasémie>13N
Hyperbilirubinémie : obstacle cholédocien PEC spécifique
Sphinctérotomie si angiocholite ou ictere obstructifPA grave : SE PEUT être réalisée < H72
Blamey 1983 Ann Surg
Consensus 2001 Gastroenterol Clin Biol
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Conclusion Où hospitaliser :
Réanimation si défaillance d’organeSurveillance +++ si terrain à risque
NutritionEntérale > ParentéraleSonde Naso Jéjunale
InfectionRechercher encore et encorePonction puis ATB et drainagePas de prophylaxie
Sphinctérotomie que si calcul enclavé